Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук

Существующие психопатологические концепции, интерпретирующие ассоциации болезней кожного покрова и психики (модель нозогенных психических расстройств [Волель Б.А., 2009], коморбидности [Harth A. et al., 2009], реактивной лабильности [Locala J.A., 2009; Walker C., Papadopoulos L., 2005], общих циркадианных ритмов [Gupta M.A., Gupta A.K., 2014], расстройств образа тела [Матюшенко Е.Н., 2013; Gupta M.A., Gupta A.K., 2013] и т.п.) не в состоянии объяснить факт избирательного накопления психической патологии в дерматологической клинике, а соответственно не обеспечивают клинической интерпретации механизмов вовлечения кожного покрова в психопатологический процесс.

В этой связи целесообразным представляется изучение психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза – диагностированного кожного заболевания (патология sine materia). Несмотря на множество приводимых в литературе обозначений такой патологии («психические расстройства с преимущественной проекцией в кожные покровы» [Смулевич А.Б., 2004], «первичные психические расстройства, ответственные за самоиндуцированные кожные нарушения» [Koo J.Y., Lee C.S., 2003], «психические расстройства с дерматологическими симптомами» [Jafferany M., 2007; Tareen R.S. et al., 2012].), до cих пор не сформулирована единая дефиниция нарушений этого круга. Соответственно в настоящем исследовании вводится понятие «психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова». Это определение отражает аффинитет некоторых психопатологических расстройств к коже как органу, который в ситуации болезни начинает объективироваться не в качестве «субъективно очевидной поверхности, имеющую только одну внешнюю сторону», а по аналогии с другими системами организма как объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные «патологические события» [Тхостов А.Ш., 2002, 2014].

Предложенная дефиниция позволяет объединить целый ряд клинически гетерогенных расстройств, выделяемых исследователями в дерматологической сети, включая «вегетоневроз кожи» [Кожевников П.В., 1966]; «психогенный/идиопатический зуд» [Rosenbaum M., 1944; Horn A. 1947; Kretzmer G. et al., 2008; Niemeier V., Höring C.M., 2013]; «кожную дизестезию» [Hoss D., Segal S., 1998]; «аутоэкскориации», «психогенные/невротические экскориации» [Иванов О. Л. , Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Herzberg J., 1977; Arnold L. M. et al., 1998, 2001], «дерматотилломанию» [Wilhelm S. et al., 1999], «патологическое расчесывание кожи» [Bloch M. R. et al., 2001; Neziroglu F., et al. 2008]; «ограниченную – circumscripta – ипохондрию» [Смулевич А.Б. , 1987, 2004, 2009; Фролова В.И., 2006; Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K. , 1941], «дерматозойный/зоопатический бред» [Ekbom K.A., 1938; Levy H., 1906;], «коэнестезиопатическую паранойю» [Фролова В.И., 2006].

Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, являются актуальной междисциплинарной проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии. Несмотря на предпринимаемые рядом авторов попытки [Koblenzer C.S., 1987, 1992; Van Moffaert M., 1992; Koo J.Y., Lee C.S., 2003; Harth W. et al., 2007, 2009; Tareen R.S. et al., 2012], систематика психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, релевантная как для психиатров, так и для дерматологов, не разработана. В этой связи необходимо преодоление противоречий, обусловленных междисциплинарными различиями в клинической оценке наблюдаемой исследователями различных медицинских специальностей патологии. Соответственно облигатным условием рационального исследования психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, является создание систематики, отражающей клинико-патогенетические соотношения между перекрывающимися психическими и дерматологическими расстройствами. Такая систематика должна быть «билингвальной», т.е. двуединой и приемлемой как для дерматологов, так и для психиатров.

Актуальность проблемы вытекает и из неопределенности положения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в официальной классификации МКБ-10, где отсутствует единая рубрика, которая бы объединяла эти нарушения. В МКБ-10 обсуждаемая патология распределена между категориями различных классов (класс V – «Психические расстройства и расстройства поведения»; класса XII – «Болезни кожи и подкожной клетчатки»; класс XXI – «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»; класс XVIII – «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях…») и представлена «остаточными» категориями, обозначаемыми как «другие», «неуточненные», «не классифицированные в других рубриках». При подобном подходе, не предполагающем аффирмативных критериев распознавания и систематики обсуждаемых расстройств, фактически речь идет о постановке диагноза методом исключения.

Таким образом, актуальной представляется разработка психопатологической концепции, которая бы учитывала, с одной стороны, факт клинической гетерогенности расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, а с другой стороны, в основу которой был бы положен единый принцип систематики указанных нарушений.

В качестве предпосылки к такому унифицированному подходу могут рассматриваться публикации, посвященные психопатологической оценке структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, с учетом зависимости их формирования от патологических телесных сенсаций – коэнестезиопатий. Роль последних как облигатных психопатологических феноменов обосновывается лишь в работах, посвященных ограниченной ипохондрии и дерматозойному бреду (коэнестезиопатической паранойе [Смулевич А.Б., 2004; Фролова В.И., 2006]). Хотя в немногочисленных публикациях, приводятся феноменологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах более легких психопатологических регистров (при кожном неврозе [Damon H.F., 1868; Musaph H., 1968; Robinson P., et al., 1984; Halvorson H. et al., 2008], невротических экскориациях [Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Gupta M.A. et al., 1986, 1987; Neziroglu F. et al., 2008]), позиции исследователей относительно психопатологической квалификации таких телесных сенсаций далеки от единства, а клинический смысл коэнестезиопатий, как правило, остается за пределами целенаправленного анализа.

Интегративная систематика обсуждаемых расстройств, в основу которой был бы положен единый классификацинный принцип, до сих пор не разработана, чем обусловлена необходимость дальнейших исследований в соответствующем направлении. Такая типология может способствовать значительной оптимизации диагностических алгоритмов.

Эпидемиологические показатели распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, по данным немногочисленных эпидемиологических исследований, выполненных в дерматологической сети, в значительной степени варьируют – от 2 до 9,6% [Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011], что определяет необходимость получения формализованных данных, отражающих реальную ситуацию в обсуждаемом контингенте больных.

Учитывая противоречивость сведений терапевтических исследований [Терентьева М.А., 2008; Keuthen N.J. et al., 2007; Ständer S. et al., 2009; D.P. Schwartz et al., 2013], разработка лечебных рекомендаций для больных дерматологической сети, нуждающихся в психиатрической помощи, является значимой задачей. так как по имеющимся данным [Андрющенко А.В., 2011] потребность в терапии среди них высока, а неадекватное лечение психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, – не редкое явление. При этом терапевтические алгоритмы требуют сочетания принципов комбинированного (психофармако-, психотерапия, дерматотропные средства) и дифференцированного лечения, опирающихся на типологические характеристики соответствующих расстройств.

1. 
   Построение концептуальной теоретической модели психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляющих собой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;
   
2. 
   Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных расстройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психопатологических проявлений, а также дерматологических симптомов;
   
3. 
   Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезиопатий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе анализа структуры словарей интрацептивных ощущений;
   
4. 
   Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности), как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференцированно по отдельным клиническим категориям;
   
5. 
   Определение основных принципов организации помощи и разработка методов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная терапия) лечения, дифференцированного в соответствии с предложенной систематикой изученных расстройств;
   

Впервые показано, что широкий круг психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову, формируется при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных психопатологических образований. Впервые установлено, что психические расстройства реализующиеся в пространстве кожного покрова, представляют собой психопатологически гетерогенные состояния, клиническая структура которых определяется соотношением типологически неоднородных коэнестезиопатий и соответствующих им психопатологических феноменов идеаторного круга. Впервые предложена учитывающая как психопатологические (с учетом вклада коэнестезиопатий), так и дерматологические характеристики унифицированная клиническая систематика обсуждаемых расстройств, представляющая собой континуум ранжированных по степени тяжести от невротического/конституционального к бредовому полюсу психодерматологических синдромов. Впервые установлены основания, определяющие клиническую гетерогенность психодерматологических синдромов, относящихся к бредовому полюсу континуума (дерматозойный бред), объединенных в пределах единой психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Впервые с использованием интрацептивных словарей верифицированы психологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах, обнаруживающих тропизм к кожному покрову. Впервые сформулированы и верифицированы в результате интервенционного исследования принципы психофармакотерапии, дополняемой психотерапевтическими воздействиями и дерматотропным лечением, дифференцированными в соответствии с категориями разработанной систематики.

Определение вклада как коэнестезиопатических, так и идеаторных (невротических, сверхценных, бредовых) расстройств в структуре обсуждаемой патологии не только решает значимую проблему теоретической психопатологии, но и открывает новые возможности для диагностики и терапии изученных состояний.

Разработка и апробация в рамках проведенного психопатологического, патопсихологического, эпидемиологического и терапевтического исследования систематики обсуждаемых расстройств имеет высокую практическую значимость – позволяет решить проблему дифференциальной диагностики психодерматологических симптомокомплексов, тем самым облегчая своевременное распознавание и определение их клинического прогноза. Такая классификационная система способствует оптимизации методов комбинированой терапии, поскольку предлагаемый дифференцированый подход может эффективно применяться в дерматологической сети при повседневной клинической работе не только психиатров-консультантов, но и врачей-дерматологов.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование, посвященное проблеме психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову, выполнено в период с 2009 по 2014 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор – акад. РАН, проф. А.С. Тиганов) и на кафедре психиатрии и психосоматики ИПО (заведующий – акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор – член-корр. РАН, проф. П.В. Глыбочко).

Общая выборка настоящего исследования, объединяющая клиническую (n=193) и эпидемиологическую (n=1545), сформирована из числа обратившихся за амбулаторной помощью пациентов, обследованных на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев), часть которых в дальнейшем была дообследована и проходила стационарное лечение в клинике ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН.

1. 
   Психические расстройств, обнаруживающие аффинитет к кожному покрову и манифестирующие при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза, имеют структуру бинарных психопатологических образований и формируются при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними проявлений идеаторного круга – вторичных или производных психопатологических образований.
   
2. 
   Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, клинически гетерогенны и образуют континуум психодерматологических синдромов, ранжированных по степени тяжести от невротического к бредовому полюсу;
   
3. 
   Каждый из выделенных типов психодерматологических синдромов формируется при интеракции психопатологически неоднородных коэнестезиопатий и соответствующих им производных идеаторных образований.
   
4. 
   Типологическая дифференциация изученных расстройств соотносится с психологическими характеристиками патологических телесных сенсаций – структурой интрацептивных словарей.
   
5. 
   Верифицированный эпидемиологический показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, отражает значительную частоту обсуждаемой патологии в дерматологической сети.
   
6. 
   Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с психическими расстройствами, реализующими в пространстве кожного покрова, может осуществляться на основе разработанного организационного и терапевтичесого подхода, предполагающего комбинированное лечение, дифференцированное в зависимости от типологической принадлежности изученных расстройств в пределах предложенной систематики.
   

Основные положения диссертации были представлены на 5 Международной конференции по зуду (5th International Workshop for the Study of Itch) 25-28 октября 2009 г. (г. Токио, Япония); на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 15 апреля 2011 г. (г. Москва); на 14 Конгрессе Европейского общества дерматологов и психиатров (14 ESDaP Congress) 18 марта 2011 (г. Сарагоса, Испания); на IV Всемирном конгрессе по кожному зуду (6th World Congress on Itch), 4-6 сентября 2011 г (г. Брест, Франция); на XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов 26-28 июня 2012 г. (г. Москва); на Школе профессоров Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатрической Ассоциации «Aктуальные проблемы психосоматических и аффективных расстройств» 14-16 марта 2013 (г. Москва); на 10 симпозиуме Европейской академии дерматологов и венерологов (10th European Academy of Dermatology and Venereology - EADV - Spring Symposium) 23–26 мая 2013 г. (г. Краков, Польша); на 3 Российской междисциплинарной научно-практической конференции «Функциональные расстройства в общей медицинской практике» 19-20 сентября 2013 г. (г Москва); на Школе для профессорско-преподавательского состава и врачей специализированных психиатрических учреждений Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные аспекты аффективных и психосоматических расстройств» 22-23 ноября 2013 (г. Москва);

Апробация диссертации состоялась 07.02.2014 на совместной конференции отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук и кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Федерального государственного бюджетного учреждения Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.