Методическая разработка для студентов V курса

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней №1

Гомель, 2009

Заболевания прямой кишки и перианальной области
ВВЕДЕНИЕ.
Относительно частая заболеваемость, сочетание различных заболеваний прямой кишки и их этиопатогенетическая связь позволили выделиться спе­циальной отрасли хирургии в виде проктологии, что произошло в конце XIX века.

В настоящее время отмечается рост заболеваний прямой кишки. Так, за­болеваемость раком прямой кишки за последние 20 лет по официальным дан­ным увеличилась в 3,5 раза. Велик процент неопухолевых заболеваний пря­мой кишки. Частота их выявления при профилактических и целевых осмотрах населения достигает 25-36%, причем чаще других обнаруживаются геморрой, проктиты, свищи и анальные трещины прямой кишки. Почти в 30% случаев выявленных при профилактических осмотрах заболеваний прямой кишки тре­буется лечение, в том числе и хирургическое.

Изучить:

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Клинические проявления заболеваний прямой кишки (геморрой, анальная трещина, эпителиальный копчиковый ход, выпадение прямой кишки, анальный зуд) и их осложнения.

2. Методы обследования (инструментальные, лабораторные) больных с заболе­ваниями прямой кишки.

3. Cовременные подходы к выбору лечебной тактики при данных заболеваниях, способы оперативных вмешательств и их исходы.

4. Вопросы профилактики и врачебно-трудовой экспертизы при заболеваниях прямой кишки.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. На основании клинико-анамнестических данных и физикальных методов ис­следования диагностировать заболевания прямой кишки (геморрой, анальная трещина, эпителиальный копчиковый ход, выпадение прямой киш­ки, анальный зуд) и их осложнения.

2. Составить алгоритм обследования больного с подозрением на заболевание прямой кишки.

3. Провести дифференциальную диагностику заболеваний прямой кишки.

4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с клинико-анамнестическими особенностями течения заболе­вания.

5. Определить тактику ведения больного с различными заболеваниями прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Пальцевое исследование прямой кишки.

2. Исследование прямой кишки с помощью ректального зеркала.

3. Ректороманоскопия.

4. Ассистирование при операциях.

4. 
   ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.
   

1. 
   Этиопатогенез геморроя, классификация. Симптоматический геморрой.
   
2. 
   Клиника геморроя и его осложнений. Методы физикального и специального обследования при геморрое.
   
3. 
   Лечебная тактика, показания и методы хирургического лечения геморроя. Профилактика.
   
4. 
   Анальная трещина. Этиопатогенез,классификация, диагностика и диффдиаг­ностика, лечебная тактика, способы оперативного лечения.
   
5. 
   Выпадение прямой кишки. Этиопатогенез, патологоанатомическая картина, клиника,диагностика. Лечение (консервативное и оперативное).
   
6. 
   Эпителиальный копчиковый ход. Этиопатогенез, клиника, диагностика и диффдиагностика. Лечение.
   
7. 
   Полипы прямой кишки.Новообразования анального канала и переходной складки.
   

ГЕМОРРОЙ.

Расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней части прямой кишки. До 60% населения отмечают как минимум однок­ратно признаки геморроя. Геморроидальные узлы образуются из трех ра­дикально расположенных артериовенозных образований (пещеристых тел прямой кишки, чаще на 3, 7 и 11 часах) при их врожденной или приобретенной ги­пертрофии. Они состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Классификация.

1. По этиологии:

- врожденный (или наследственный);

- приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

2. По локализации:

- внутренний (подслизистый);

- наружный (подкожный);

- межуточный (под переходной складкой).

3. По клиническому течению:

- острый (осложненный:кровотечением,воспалением узлов,тромбозом, выпа­дением - три степени, ущемлением, некрозом узлов, воспалением окру­жающей клетчатки);

- хронический (неосложненный).

Клиническая картина. Симптомы: перианальный зуд, кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или нес­колькими каплями в унитазе), боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Диагностика.

1. Наружный осмотр.

2. Пальцевое исследование прямой кишки.

3. Осмотр в зеркалах.

4. Ректороманоскопия для искючения сопутствующих заболеваний, в т.ч. проявляющихся кровотечениями.

5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение.

- щадащая диета;

- сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия;

- новокаиновые параректальные блокады по А.В.Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов;

- свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами;

- микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и т.д.;

- физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой;

- при отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его пос­ле проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течении 5-6 дней.

II. Оперативное лечение. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматри­вают при осложненном течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпаде­нии внутренних геморроидальных узлов.

1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внут­ренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ.

2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить

хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают воз­можности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лиги­рование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ е дает радикального излечения.

3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровоте-

чениями, не поддающимися консервативному лечению, показано опера­тивное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция, которую предложили Миллиган и Морган: удаление сна­ружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевяз­кой сосудистых ножек.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА.

Дефект стенки анального канала линейной илеит реугольной формы дли­ной 1-2 см, расположенной вблизи переходной складки, несколько выше ли­нии Хилтона и доходящей до прямокишечно-заднепроходной линии или распрос­траняющейся выше нее.

Занимает второе место по частоте среди аноректальных заболеваний, встречается в 60% случаев у женщин. Происхождение трещины связывают со многими причинами, но важнейшим фактором является травма слизистой обо­лочки анального канала каловыми массами, инородными телами, повреждение ее во время родов. Острая трещина имеет щелевидную форму, гладкие ровные края, дно ее составляет мышечная ткань сфинктера. При длительном течении патологического процесса происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, дно ее покрывается грануляциями и фибринозным налетом. В области наружного края трещины избыточная ткань формирует анальный (сто­рожевой) бугорок.Таким образом острая трещина превращается в хроническую, которая по сути дела представляет собой язву.

Наиболее частая локализация трещин ( на 12 по задней стенке и 6 ча­сах по передней) объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и 12 ч - худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой при прохождении каловых масс.

Для клинической картины анальной трещины характерна триада симпто­мов: боль во время во время и, особенно после акта дефекации; спазм сфин­ктера; скудное выделение крови. При осложнении хронической анальной тре­щины краевыми свищами появляются гнойные выделения, зуд, раздражение пе­рианальной кожи.

Дифференциальный диагноз.

- тромбоз внутренних геморроидальных узлов;

- острый криптит;

- хронический парапроктит;

- прокталгия;

- кокцигодиния;

- рак прямой кишки;

- туберкулезные и сифилитические язвы.

Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолоч­но-растительного характера с искючением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;сидячие ванночки со слабым раствором перманга­ната калия; свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт,микрок­лизмы с облепиховым маслом.

Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки.При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую под­кожную сфинктеротомию.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (prolapsus recti) встречается в любом возрасте. Этиология и патогенез. Причины выпадения прямой кишки делятся на

предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят анато­мо-конституционные особенности, атонию мышц промежности, к производящим ­факторы,ведущие к повышению внутрибрюшного давления, дистрофию, травмы.

Существуют две теории развития выпадения: грыжевая и хронической

идиопатической инвагинации.

Классификация.

Различают четыре вида выпадения прямой кишки:

1. Выпадение заднего прохода - prolapsus ani.

2. Выпадение прямой кишки - prolapsus recti.

3. Выпадение заднего прохода и прямой кишки - prolapsus ani et recti.

4. Выпадение инвагинированной ободочной кишки - prolapsus coli invaginati.

Клиническая картина.Основная жалоба больных - выхождение прямой киш­ки во время дефекации, при физической нагрузке, ходьбе, кашле. В на­чальных стадиях заболевания после прекращения нагрузок кишка вправляется самостоятельно; в последующем ее приходится вправлять рукой. При выпаде­нии всех слоев прямой кишки развивается слабость запирательного аппарата и отмечается недержание газов и кала. При осмотре наблюдается зияние анальной щели, мацерация кожи промежности.Натуживание приводит к выпаде­нию прямой кишки. Длина выпавшего отрезка кишки иногда превышает 15 см, он может иметь различную форму: цилиндрическую, конусовидную, шарообраз­ную, неправильную. Иногда может возникнуть ущемление выпавшей кишки, соп­ровождающееся сильными болями и явлениями непроходимости. Длительное ущемление опасно развитием некроза кишечной стенки.

Диагноз ставится на основании клинических признаков, выявляемых при наружном осмотре и натуживании. Определяется выпадение слизистой по всей окружности или в каком-то одном сегменте. Поперечные складки слизистой свидетельствуют о выпадении всех слоев стенки кишки, если выпадает только слизистая, то складчатости почти нет. Характерным признаком при выпаде­нии слизистой оболочки прямой кишки является непосредственный переход ее в кожу. Дополнительно проводят ректороманоскопию, сфинкрерометрию, рен­тгенографию крестца и копчика.

Дифференциальный диагноз проводят с:

- пролабированием внутренних геморроидальных узлов;

- геморроем в стадии ущемления и воспаления;

- выпадением полипов прямой кишки или доброкачественных опухолей;

- выходящей из анального канала раковой опухолью прямой кишки.

Лечение выпадения прямой кишки у взрослых только оперативное. Извес­тные способы направлены на сужение заднего прохода, укрепление тазовой диафрагмы, внебрюшинную и чрезбрюшинную фиксацию прямой кишки. Наиболее эффективной операцией в настоящее время считается ректопексия по Зерени­ну-Кюммелю и ее модификации.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД.

Врожденный дефект развития кожи крестцово-копчиковой области. Пред­ставляет собой узкий канал, расположенный в межягодичной складке, нес­колько выше копчика, который слепо заканчивается в подкожной клетчатке. Он открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями, че­рез которые выделяются слущенные клетки эпителия, продукты деятельности желез, волосы. Канал никогда не имеет сообщения с прямой кишкой, крес­тцом и копчиком.

При инфицировании, закрытии наружных отверстий возникает воспали­тельный процесс, который переходит на жировую клетчатку. Сформировавший­ся гнойник вскрывается на кожу с образованием вторичных гнойных свищей.

Заболевание встречается в 3-5% случаев, отмечается чаще у мужчин,чем

у женщин.

Клиническая картина. При неосложненном эпителиальном копчиковом хо­де по средней линии крестцово-копчиковой области определяются отверстия хода в виде воронкообразных углублений кожи от точечных до 2-5 мм в диа­метре. Нередко из одного из них выступают пучки тонких волос, иногда от­мечается скудное серозное отделяемое, боли возникают редко.

При воспалении эпителиального хода боли выражены, движения, физичес­кая нагрузка их резко обостряют. В межягодичной складке определяется при­пухлость и гиперемия кожи, пальпаторно - инфильтрат, в дальнейшем форми­руется абсцесс. После спонтанного вскрытия гнойника при осмотре выявляет­ся свищ с гнойным отделяемым. Процесс протекает хронически, с обострения­ми при нарушении опорожнения свища. При этом формируются множественные добавочные свищи и развивается значительная воспалительная инфильтрация крестцово-копчиковой области.

С целью диагностики эпителиальных копчиковых ходов и исключения дру­гой патологии данной области применяют: исследование ходов пуговчатым зондом, введение в них красящих веществ, пальпацию через прямую кишку, ректоскопию, рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, фистулографию.

Дифференциальный диагноз.

- острый парапроктит;

- фурункул или карбункул крестцово-копчиковой области;

- флегмона данной области;

- дермоидная киста;

- свищи прямой кишки;

- остеомиелит крестца и копчика.

Лечение только оперативное. Эпителиальный копчиковый ход подлежит иссечению в пределах здоровых тканей с последующим дренированием или на­ложением глухого шва.

НОВООБРАЗОВАНИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА И ПЕРЕХОДНОЙ СКЛАДКИ.

I. Новообразования переходной складки (ниже прямокишечно-заднепроходной линии):

1. Плоскоклеточный рак.

2. Базально-клеточная карцинома.

3. Перианальная болезнь Педжета.

4. Болезнь Боуэна.

II.Новообразования анального канала(выше прямокишечно-заднепроходной ли­нии) гистологическое строение:

1. Пласкоклеточная карцинома.

2. Мукоэпидермоидный рак.

3. Клоакогенный (из переходного эпителия) рак.

4. Аденокарцинома.

5. Злокачественная меланома.

4. 
   МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
   

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. 
   При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы: 1) запоры; 2) кро­вотечения; 3) тенезмы; 4) лентовидный кал; 5) зуд в области заднего прохода. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2,3 и 4; б) 1,2 и 5; в) 1,4 и 5; г) 1 и2; д) 3 и 4.
   
2. 
   Типичные осложнения геморроя: 1) анальная трещина; 2) кровотечение; 3) тромбоз геморроидальных узлов; 4) малигнизация; 5) выпадение узлов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2 и 3; б) 2 и 3; в) 2,3 и 5; г) 3,4 и 5; д) все верно.
   
3. 
   Какие заболевания анальной области являются показанием к операции: 1) параректальный свищ; 2) хроническая экзема анального канала; 3) ос­трый парапроктит; 4) анальная трещина; 5) полип анального канала. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,3 и 4; б) 2,3 и 5; в) 1,4 и 5; г) 2,3 и 4; д) 1,3,4 и 5.
   
4. 
   У больного сильнейшие боли в анальной области после акта дефекации, кровотечение в виде 2-3 капель крови после стула, стулобоязнь, хрони­ческие запоры. Ваш предварительный диагноз? а) геморрой; б) рак пря­мой кишки; в) острый парапроктит; г) трещина анального канала; д) па­рактальный свищ.
   
5. 
   У больного сильнейшие боли в анальной области после акта дефекации, кровотечение в виде 2-3 капель крови после стула, стулобоязнь, хрони­ческие запоры. С какого метода исследования вы начнете обследование больного? а) аноскопии; б) пальцевого исследования прямой кишки; в) ректоскопии; г) ирригоскопии; д) колоноскопии.
   
6. 
   При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы, кроме: а) лентовид­ного кала; б) запоров; в) выпадения узлов; г) кровотечений; д) зуда в области заднего прохода.
   
7. 
   У больного жалобы на боли спустя 15-30 мин после стула, незначи­тельное кровотечение после акта дефекации, запоры, стулобоязнь. Ваш предварительный диагноз? а) геморрой; б) параректальный свищ; в) тре­щина анального канала; г) рак прямой кишки; д) хронический папиллит.
   
8. 
   Больной жалуется на кровотечение после акта дефекации в виде струйки или брызг по унитазу, периодический зуд в области анального отверстия. Ваш предварительный диагноз? а) параректальный свищ; б) геморрой; в) рак прямой кишки; г) полип прямой кишки; д) трещина анального канала.
   
9. 
   Развитию геморроя способствуют: а) септические заболевания; б) трещи­ны анального канала; в) полипы прямой кишки; г) хронические запоры; д) параректальные свищи.
   
10. 
    Хирургическое лечение анальной трещины включает: а)растяжение сфинкте­ра прямой кишки; б) диатермокоагуляцию трещины; в) иссечение трещины и рассечение наружного сфинктера; г) ушивание трещины.
    
11. 
    Какой метод наиболее рационален при лечении острого тромбоза геморрои­дальных вен: а) анальгетики; б) антикоагулянты; в) пресакральная бло­када; г) склеротерапия; д) оперативное вмешательство.
    
12. 
    Какой метод исследования достаточен для подтверждения диагноза "трещи­на анального канала"? а) аноскопия; б) пальцевое исследование прямой кишки; в) колоноскопия; г) ректоскопия; д) ирригоскопия.
    
13. 
    Развитию геморроя способствует все, кроме: а) хронического воспаления анального канала; б) наследственной предрасположенности; в) сидячей работы; г) двухмоментного акта дефекации; д) гиперплазии ректальных и анальных кавернозных тел.
    
14. 
    Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала являются: а) запор; б) хронический парапроктит; в) недостаточность сфинктера; г) криптит; д) папиллит.
    
15. 
    Противопоказанием к оперативному лечению геморроя являются: 1) гипер­тоническая болезнь с частыми кризами; б) язвенная болезнь желудка; в) хронический панкреатит; г) портальная гипертензия; д) хроническая бронхит. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 3; б) 1 и 4; в) 1,3 и 5; г) 2,3 и 4; д) все верно.
    
16. 
    Назовите основные симптомы трещины анального канала: 1) резкие боли после акта дефекации; 2) стулобоязнь; 3) кровотечение в виде полоски крови на каловых массах; 4) тенезмы с выделением крови; 5) постоянные боли в анальном канале с иррадиацией в крестец. Выберите правильную комбинацию ответов:а) 1,2 и 3; б) 2,4 и 5; в) 2 и 5; г) 2,3 и 5; д) правильной комбинации нет.
    
17. 
    Прямая кишка имеет все перечисленные отделы, кроме: а) ректосигмоидно­го; б) ампулярного; в) крестцового; г) анального.
    
18. 
    Больная жалуется на резкие боли в области заднего прохода во время и после акта дефекации, запоры. Наиболее вероятный диагноз? а) геморрой; б) парапроктит; в) трещина заднего прохода; г) рак прямой кишки; д) полип прямой кишки.
    
19. 
    Какие перечисленные симптомы характерны для геморроя: 1) жгучая боль после акта дефекации; 2) наличие крови на поверхности кала в виде по­лоски; 3) выделение крови в виде капель или струей в конце акта дефе­кации; 4) кровь перемешана с калом; 5) выделение крови и слизи в нача­ле акта дефекации. Выберите правильную комбинацию ответов:а)1,2,3; б) 1,2 и 4; в) 3; г) 3,4 и 5; д) 4 и 5.
    
20. 
    Назовите вид операции, используемый при лечении геморроя: а) метод Ре­камье; б) операция Миллиган-Моргана; в) операция Габриэля; в) опера­ция Кеню-Майлса; г) операция Кюммеля-Зеренина; д) операция Гартмана.
    
21. 
    Укажите какие признаки характерны для выпадения геморроидальных уз­лов I стадии: 1) требуется вправление выпавших узлов рукой; 2) узлы выпадают при незначительной физической нагрузке и самостоятельно не вправляются; 3) вправляются самостоятельно; 4) выпадают только во время акта дефекации и вправляются самостоятельно; 5) выпадают во время акта дефекации и больших физических нагрузках и самостоятельно не вправляются. Выберите правильную комбинацию ответов:а) 1,3,4; б) 3 и 4; в) 4; г) 4, 5; д) 3,4,5.
    
22. 
    Укажите какие признаки характерны для выпадения геморроидальных уз­лов II стадии: 1)требуется вправление выпавших узлов рукой; 2) узлы выпадают при незначительной физической нагрузке и самостоятельно не вправляются; 3) вправляются самостоятельно; 4) выпадают только во время акта дефекации и вправляются самостоятельно; 5) выпадают во время акта дефекации и больших физических нагрузках и самостоятельно не вправляются. Выберите правильную комбинацию ответов:а) 1,3,4; б) 1,5; в) 1,2,5; г) 3 и 5; д) 1,2,5.
    
23. 
    Укажите какие признаки характерны для выпадения геморроидальных уз­лов III стадии: 1)требуется вправление выпавших узлов рукой; 2)узлы выпадают при незначительной физической нагрузке и самостоятельно не вправляются; 3) вправляются самостоятельно; 4) выпадают только во время акта дефекации и вправляются самостоятельно; 5) выпадают во время акта дефекации и больших физических нагрузках и самостоятельно не вправляются. Выберите правильную комбинацию ответов:а) 1,2,3; б) 1,2,4; в) 1 и 2; г) 1,2 и 5; д) 5.
    
24. 
    Кровоснабжение прямой кишки осуществляется артериями:1) непарная вер­хняя прямокишечная; 2) парная средняя прямокишечная; 3) парная нижняя прямокишечная; 4) парная задняя прямокишечная. Выберите правильную комбинацию ответов:а) 1,2,3; б)1,3; в) 2,4; г)4; д) все правильно.
    
25. 
    Признаками геморроя являются: 1) зуд и неприятные ощущения в области ануса; 2) кровотечения во время акта дефекации; 3) выпадение геморрои­дальных узлов; 4) боль во время акта дефекации; 5) тенезмы. Выберите правильную комбинацию ответов:а)1,2,4; б) 1,3,5; в) 1,2,3; г) 3,4,5; д) 1,4,5.
    
26. 
    Наиболее частые симптомы рака прямой кишки: 1) кровянистые выделения из прямой кишки; 2) рвота; 3) профузные поносы; 4) упорные запоры; 5) неприятные ощущения в области прямой кишки. Выберите правильную комбинацию ответов:а) 1,2 и 3; б) 3,4 и 5; в) 1 и 5; г) 1 и 4; д) 1,4,5.
    
27. 
    Что неверно в отношении вторичного геморроя? а) является осложнением основного заболевания (рака прямой кишки, портальной гипертензии); б) его лечение может быть эффективным только после устранения причины (основного заболевания); в) при его лечении можно упустить благоприят­ное время для терапии основного заболевания; г) он может скрывать вызвавшее его заболевание; д) требует проведения оперативного лечения при безуспешности консервативного лечения основного заболевания.
    
28. 
    Назовите наиболее частые жалобы больных, имеющих патологические про­цессы в прямой кишке, кроме: а) боли или непрятные ощущения в прямой кишке; б) мелена; в) зуд в области заднего прохода; г) наличие выделе­ний из прямой кишки (кровь, слизь, гной); д) нарушение акта дефекации.
    
29. 
    Что неверно в отношении лечения,применяемого при наружном геморрое? а) диета; б) медикаментозная терапия; в) физиотерапевтическое лечение; г) оперативное лечение; д) сидячие ванны.
    
30. 
    Симптомами анальной трещины являются все, кроме: а) жгучая боль при дефекации; б) повышенный тонус анального сфинктера; в) наличие крови на поверхности кала в виде полоски; г) выделение крови и слизи в нача­ле акта дефекации; д) стулобоязнь.
    

ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течении 7 лет. Сос­тояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При иссле­довании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной об­ласти и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморрои­дальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ни­ми. Гемоглобин 107 г/л. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необ­ходимы? В чем состоит лечебная тактика?

2. Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем прохо­де, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 су­ток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд в мин, температура тела нормальная. Кожные покровы анальной области гипере­мированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, раз­мером до 3-2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы нап­ряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Каков диагноз заболевания? Нуждается ли больной в дополнительных ис­следованиях для уточнения диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

3. Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает перио­дическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В пос­ледние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постанов­ки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

4. У больного 66 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутрен­ние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемог­лобин крови 76 г/л. Какова тактика хирурга?

5. У больного 39 лет, страдающего запорами, в течении последнего ме­сяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной области патологии не обнаружено. При анос­копии и ректоскопии, произвести которые удалось только после периа­нальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0-0,8 см, покрытая пленкой фибрина.

Поставьте диагноз. какое лечение будете рекомендовать больному?

6.Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после нго завершения, выделения слизисто-гнойного харак­тера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течении последних 4 месяцев. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

7. У больного с геморроем появились пульсирующие боли в области зад­него прохода, высокая температура, отек и гиперемия промежности и внут­ренних ягодичных областей. Каковы Ваш диагноз и тактика?

8. Больной поступил с явлениями кровоточащего геморроя. В анамнезе была желтуха. Обективно отмечается асцит. Каковы Ваши диагноз и тактика лечения?

9. При осмотре у больного определяются 12 геморроидальных узлов. Ваша оперативная тактика?

10.Больной 53 лет около 20 лет страдает геморроем с практически пос­тоянными необильными геморроидальными кровотечениями. В течении последне­го года трижды был тромбоз геморроидальных узлов. От предложенной опера­ции отказался. В связи с нарастающей слабостью и снижением работоспособ­ности обратился к хирургу. Общее состояние относительно удовлетвори­тельное. Бледен. Гемоглобин - 68 г/л. Ваш диагноз? Лечение?

VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.

Цель работы:

• 
  углубление основных теоретических знаний по данной теме;
  
• 
  практическая отработка полученных знаний, совершенствование ма­нуальных умений и навыков по диагностике заболеваний прямой кишки;
  
• 
  индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифференциальной диагностики и выборе тактики лечения больных с заболеваниями прямой кишки.
  

Варианты заданий для самоподготовки.

1. 
   Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного кровото­чащим с геморроем и хронической постгеморрагической анемией. Для этого:
   

• 
  обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении;
  
• 
  ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование больного, обоснуйте свой ответ;
  
• 
  обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;
  
• 
  ответьте на вопрос, достаточно ли полно проводилась предоперационная подготовка и в каком объеме.
  

• 
  обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть состояния на момент госпитализации;
  
• 
  составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
  
• 
  определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
  
• 
  составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения.
  

• 
  проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;
  
• 
  обоснуйте причину перевода;
  
• 
  оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения; - оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
  

5. Проведите анализ истории болезни больного с анальной трещиной. Укажите возможную причину заболевания и способы консервативного лечения.

6. Составьте алгоритм обследования больного с кровотечениям из прямой кишки.

7. Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.

8. Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с кровотечениями из прямой кишки, ос­ложнениями геморроя.

9. Подготовьте реферативные сообщения на темы:

- "Ректоцеле";

- "Дифференциальная диагностика кровотечений из прямой кишки";

- "Анальный зуд".

10. Решение ситуационных задач.

1. 
   Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
   
2. 
   Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
   
3. 
   Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с.
   
4. 
   Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
   
5. 
   Конспект лекций по хирургическим болезням.
   

1. 
   Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.
   
2. 
   Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.
   
3. 
   Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.
   
4. 
   Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
   
5. 
   Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.
   
6. 
   Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.
   
7. 
   Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007.
   
8. 
   Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972.
   
9. 
   Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендици­те. М., 1980.
   
10. 
    Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.
    
11. 
    Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
    
12. 
    Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.
    
13. 
    50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. – 752 с.
    
14. 
    Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.
    
15. 
    Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.
    
16. 
    Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.
    
17. 
    Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
    
18. 
    Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21^st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
    
19. 
    Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.
    
20. 
    Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.
    
21. 
    Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3^rd Ed. Appleton and Lange, 1988. — 438 p.
    
22. 
    Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9^th Ed.–1991.