Т. И. Козарезова с соавт. Мн.: Белмапо, 2006

Учебно - методическое пособие

Минск 2006

УДК 616.42-006.441-053.2(075.8)

ББК 54.3я7

Л 58
Рекомендовано в качестве учебно – методического пособия учебно – методическим советом ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (ректор профессор Хулуп Г.Я.)

Синдром лимфаденопатии (ЛАП) встречается при большой группе различных заболеваний и представляет собой увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов (ЛУ) в основном за счет гиперплазии фолликул лимфоидной ткани. Это может быть начальным симптомом как реактивных состояний, так и местом первичной локализации злокачественных процессов. На современном этапе недостаточно поставить диагноз ЛАП, необходима тщательная его расшифровка с целью не только определения генеза и принятия единственно правильного решения по ведению больного, но и нахождения первичного патологического процесса - идентификация ЛАП. В настоящее время вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, тактики лечения, диспансеризации больных становятся особенно значимыми в современной экологической обстановке Республики Беларусь. Это обусловлено тенденцией к увеличению детей с ЛАП различной этиологии и возрастанием риска неопластических заболеваний на фоне неблагоприятных экологических условий, неспецифичностью и полиморфизмом клинических симптомов и лабораторных показателей, сложностью дифференциальной диагностики реактивных состояний от специфического патологического процесса лимфоидной ткани, требующих от педиатра значительной осведомленности и соответствующих диагностических возможностей.

Синдром лимфаденопатии в детском возрасте представляет достаточно распространённую проблему. Например, результаты эпидемиологических исследований в Голландии выявили ЛАП неустановленного генеза у 0,6 % населения [Ferrer R., 1998]. В повседневной практической деятельности детский врач постоянно встречается с заболеваниями, сопровождающимися увеличением той или иной группы ЛУ. Традиционно при обнаружении увеличенных ЛУ, не учитывая другие составляющие этого синдрома (анамнез, общую клиническую картину, местную симптоматику), педиатр думает об онкогематологическом заболевании, вследствие чего эта дифференциально – диагностическая группа составляет около 40 % всех пациентов онкогематологов [Чернов В. М. с соавт., 1992], что представляется неоправдано высоким процентом. Частота впервые выявленных случаев онкогематологических заболеваний, возможно протекающих с синдромом ЛАП, невелика: заболеваемость острыми лейкозами составляет 4,0 — 4,2 случая на 100 000 детского населения в год, неходжкинскими лимфомами — 0,9 — 1,1, лимфогранулематозом – 1,8 – 2,0. И в структуре онкологических и гематологических заболеваний эти патологические состояния составляют до 25 %. По данным ВОЗ при ЛАП в 3,2 % случаев требовалась открытая биопсия и только у 1,1 % пациентов ЛАП имела злокачественную этиологию [Ferrer R., 1998]. Таким образом, подавляющая масса детей с увеличенными ЛУ не является пациентами онкологов и гематологов. Как правило, синдром ЛАП представляет собой реактивное состояние на фоне инфекционных, иммунных и других заболеваний. В детской популяции синдром ЛАП обнаруживается примерно в 3,4 % случаев, из которых лимфадениты и реактивные ЛАП составляют 1,86 % и 1,49 % соответственно. [Тарасова И. С., 1997].

В своей практической деятельности при обнаружении увеличенных ЛУ врачи часто пользуются термином «лимфаденит». Между тем, далеко не всегда патологический процесс в ЛУ в своей основе является воспалительным. Поэтому в случаях достоверно не установленной этиологии увеличения ЛУ правильнее использовать термин «лимфаденопатия». Кроме того, врач значительно чаще встречается с вторичными реактивными ЛАП, которые представляют собой самые разнообразные по своей природе заболевания. В литературе имеются единичные статистические сведения о структуре ЛАП, из которых видно, что хронические гиперпластические реактивные ЛАП составляют 16,6 % и встречаются у детей, имеющих склонность лимфоидной системы к гиперплазии вследствие функционального дефекта или конституциональной особенности (лимфатико – гипопластические диатезы, иммунодефициты, тимомегалия и др.), дизиммунные, связанные с инфекцией, реактивные ЛАП – 41,5 % (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные инфекции), гетероиммунные реактивные ЛАП – 3,2 % (поствакцинальные – вакцины против полиомиелита, кори, гепатита В, БЦЖ), иммунобластные реактивные ЛАП – 4,8 % (при инфекционном мононуклеозе, иерсиниозе, хламидиозах и др.), аллергические реактивные ЛАП – 1,9 % (медикаментозные, при сывороточной болезни, атопическом дерматите и др.), специфические неопухолевые ЛАП – 20 % (системные заболевания соединительной ткани, сифилис, туберкулез, саркоидоз, амилоидоз и др.), специфические опухолевые ЛАП – 10 - 12 % (лимфомы, гистиоцитарные синдромы, лейкозы) [Потапова; Беликова Л.Ю. с соавт., 1994; Махонова Л.А. с соавт., 1996].

Основу учебно – методического пособия составил первичный материал, опубликованный в методических рекомендациях (1996 г.) и используемый в течение 10 лет на кафедре педиатрии БГМУ и курсе детской гематологии БелМАПО. Стремительное развитие медицины, особенно в области онкогематологии, эпидемиологии и иммунологии, появление новых форм заболеваний и методов диагностики привело к необходимости переиздания данного пособия.

Переработанное и дополненное пособие включает новый подход к классификации, интерпретацию целого рада заболеваний, внесение новых нозологий, сопровождающихся ЛАП, современные подходы к диагностике и ведению больных. Важность переиздания пособия обусловлена и тем, что дифференцировка причин ЛАП представляет немалые трудности, требует достаточной диагностической базы и зачастую приводит к недооценке полученных клинико – лабораторных данных и врачебной ошибке.

В настоящем учебно - методическом пособии не ставилась задача дать характеристику различных форм злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, поскольку эта проблема широко освещена в специальных руководствах. Хотелось бы привлечь внимание клиницистов различного профиля (педиатров, инфекционистов, отоларингологов, гематологов, онкологов и др.) к проблеме неопухолевых ЛАП в плане их дифференциальной диагностики не только с наиболее распространенными лимфопролиферативными заболеваниями, но и пограничной с ними патологией. Для более глубокого понимания процессов, связанных с изменениями лимфоидной ткани, авторы сочли целесообразным остановиться на некоторых вопросах формирования и функционирования ЛУ в норме и при патологии, интерпретации состояния проблемы на современном этапе. Необходимость ознакомления широкого круга клиницистов с современной сконцентрированной информацией по этому актуальному, но недостаточно освещенному в литературе вопросу, способствовала созданию данного учебно - методического пособия.

глава 1

структурно – функциональная характеристика

лимфатических узлов

1.1. Развитие и возрастные особенности лимфатической системы

У человека на 6-й неделе развития из мезодермы обособленно от кровеносной системы, но вблизи формирующихся крупных вен образуются щелевидные пространства, ограниченные мезенхимными клетками, превращающимися в дальнейшем в эндотелиальные клетки. Путем слияния щелевидных пространств формируется система каналов, разрастающихся и превращающихся в лимфатические мешки. Первыми появляются правый и левый яремные лимфатические мешки, несколько позже - подключичные лимфатические мешки. Цепочка мешков, расположенных возле дорсальной стенки тела зародыша, дает начало главному лимфатическому сосуду - грудному протоку, который на 9-й неделе развития открывается в левый яремный мешок. Расположенные справа и слева яремные и подключичные лимфатические мешки соединяются с венами в области шеи. Из парных подвздошных лимфатических мешков развиваются лимфатические сосуды таза и нижних конечностей.

Лимфатические узлы закладываются возле формирующихся сплетений кровеносных и лимфатических сосудов, начиная с 6-й недели жизни эмбриона, и продолжают развиваться в разных областях тела человека в различные периоды вплоть до рождения и даже после него. ЛУ образуются в результате накопления мезенхимных клеток вокруг кровеносных сосудов. Наружный слой мезенхимы дифференцируется в соединительно-тканную капсулу, от которой внутрь узла отходят трабекулы - перегородки. В процессе развития узла просвет лимфатического сосуда превращается в краевой синус. Промежуточные синусы развиваются на основе разветвленного лимфатического сплетения, между сосудами которого врастают тяжи эмбриональной соединительной ткани. Сюда поселяются клетки лимфоидного ряда. Начиная с 19-й недели, в отдельных лимфатических узлах можно видеть намечающуюся границу между корковым и мозговым веществом. Лимфоидные узелки в ЛУ начинают формироваться уже во внутриутробном периоде, однако центры размножения в лимфоидных узелках появляются незадолго до рождения и в первый месяц жизни. Лимфоидная масса устойчиво увеличивается после рождения до возраста 8-12 лет. Основные возрастные формообразовательные процессы в лимфатических узлах заканчиваются к 10 - 12 годам. Затем в течение пубертатного периода лимфоидная ткань претерпевает прогрессивную атрофию, которая продолжается во время жизни.

У детей лимфатический аппарат развит лучше, чем у взрослых, при чем под влиянием антигенной стимуляции в процессе становления иммунитета организм ребенка обладает способностью вновь формировать ЛУ. Повышенная активность лимфоидной системы в детском возрасте (особенно первые 7 лет жизни) связана с особенностями обмена веществ и состоянием нейро - эндокринной системы, в частности со значительным влиянием на него тимуса, как основного органа формирующейся иммунной системы. Лимфатические капилляры у новорожденных детей, а также в подростковом и юношеском возрасте имеют сравнительно больший диаметр, чем у людей зрелого возраста; контуры капилляров ровные. Лимфатические капилляры образуют густые, мелкопетлистые сети. У взрослого человека лимфатические капилляры имеют меньший диаметр, становятся уже, часть капилляров превращается в лимфатические сосуды. В лимфатических сетях появляются незамкнутые петли, а также выпячивания, вздутия стенок капилляров. В пожилом и старческом возрасте явления редукции лимфатических капилляров выражены более четко.

Лимфатические сосуды у новорожденных и детей первых лет жизни имеют характерный четкообразный рисунок вследствие наличия перетяжек (сужений) в области клапанов, которые еще не полностью сформированы. Клапанный аппарат лимфатических сосудов достигает своей зрелости к 13-15 годам жизни. В детском и подростковом возрасте рядом расположенные лимфатические сосуды соединяются друг с другом многочисленными поперечными и косо ориентированными анастомозами, в результате чего вокруг артерий, вен, протоков желез формируются лимфатические сплетения. У людей 40-50 лет появляются признаки редукции лимфатических сосудов. Контуры сосудов становятся неровными, местами появляются выпячивания стенок, уменьшается число анастомозов между лимфатическими сосудами, особенно между поверхностными и глубокими. Некоторые сосуды запустевают. Стенки лимфатических сосудов у людей пожилого и старческого возраста утолщаются, просвет их уменьшается.

Грудной проток у новорожденных и более старших детей имеет соответственно меньшие размеры, чем у взрослого человека, стенка его тонкая. Максимального развития грудной проток достигает в зрелом возрасте. В пожилом и старческом возрасте в стенке грудного протока при некоторой атрофии гладкой (непроизвольной) мускулатуры разрастается соединительная ткань.

В первый год жизни ребенка реакции со стороны ЛУ наблюдаются редко вследствие их слабой барьерной функции, поэтому инфекция более часто может принимать генерализованный характер. В возрасте 2 – 8 лет синдром ЛАП наблюдается наиболее часто, а после 8 – 10 лет увеличение ЛУ в ответ на патологические процессы снова уменьшается в связи со стабилизацией и окончательной организацией барьерной функции ЛУ и иммунной системы.
1.2. Строение лимфатических узлов

Лимфатические узлы являются лимфоидными образованиями и структурной единицей лимфатической системы, которая формируется из лимфоидных органов и лимфатических сосудов. К лимфоидным органам, кроме ЛУ, относятся тимус, селезенка, лимфоидные образования желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Лимфатические фолликулы пищеварительной и дыхательной системы служат главными «входными воротами» для антигенов. Они содержат многочисленные лимфатические фолликулы, сходные построению с таковыми селезенки и ЛУ. Лимфатическими элементами этих трактов являются миндалины (небные, язычная, глоточная, трубные), лимфоидная ткань дыхательного тракта и кишечника, включая пейеровы бляшки и аппендикс. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, образует особую секреторную систему, в которой циркулируют клетки, синтезирующие IgA и IgG.

Размеры ЛУ у человека в условиях нормы колеблются от 3 до 10 мм. Обычно ЛУ формируют группы, в которой может быть два и более, а иногда несколько десятков узлов (рис. 1). Например, группа верхних брыжеечных узлов насчитывает от 66 до 404, подмышечных 12 - 45, поверхностных паховых от 4 до 20 узлов.

Лимфатические узлы (nodi lymphatic) располагаются по пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов (обычно в местах их разветвления) и через них принимают лимфу от тех тканей, органов или участков тела, в которых сосуды берут начало. Поэтому они называются областными, или регионарными, лимфатическими узлами. В лимфатическом узле различают лимфатические сосуды, вступающие в узел, и лимфатические сосуды, выходящие из него. Первые носят название приносящих сосудов, vasa afferentia, вторые - выносящих сосудов, vasa efferentia.

Рис. 1 Группы лимфатических узлов и лимфатические сосуды

Таким образом, лимфатические сосуды в лимфатических узлах прерываются, что является одной из характерных особенностей лимфатической системы. Лимфа, поступающая в узел по приносящим сосудам, омывает лимфоидную ткань узла, освобождается здесь от инородных частиц (бактерии, клетки опухоли и др.) и, обогатившись лимфоцитами, оттекает от узла по выносящим сосудам.

Лимфатические узлы могут иметь разнообразную форму (округлые, продолговатые и др.) и различную величину. Каждый узел имеет капсулу, которая представляет собой плотную соединительно-тканную оболочку с примесью гладких мышечных волокон, что обеспечивает узлу возможность сокращаться и активно продвигать лимфатическую жидкость. От капсулы в толщу узла отходят отростки - перекладины, trabeculae, которые, соединяясь между собой, образуют остов узла (рис. 2). То место узла, где из него выходит выносящий лимфатический сосуд и проникают сосуды и нервы, носит название ворот, hilus.

Паренхиму лимфатического узла разделяют на корковый слой и мозговое вещество (рис. 2, 3). Более светлое мозговое вещество (medulla) располагается ближе к воротам узла и занимает центральную его часть. Мозговое вещество представлено относительно слабо упакованными лимфоцитами, плазматическими клетками, свободными макрофагами и ретикулярными клетками стромы. Паренхима мозгового вещества представлена тяжами лимфоидной ткани — макетными тяжами (chordae medullares). Они простираются от внутренних отделов коркового вещества до ворот лимфатического узла, соединяясь друг с другом, в результате чего создаются сложные переплетения.

Корковый слой (cortex) находится ближе к капсуле, занимает периферические отделы узла и на окрашенных гистологических срезах выглядит темнее центральных отделов вследствие плотной упаковки клеточных элементов, которые собраны в округлые образования диаметром 0,5—1,0 мм — лимфоидные узелки (noduli lymphoidei) или первичные и вторичные фолликулы. Первичные фолликулы представляют собой естественные гистологические структуры органа. Вторичные фолликулы или зародышевые центры, центры размножения (герминтативный центр, centrum germinale) отличаются наличием светлой центральной части, состоящей из активно пролиферирующих бластных клеток, и образуются в ответ на проникновение антигена. Корковый слой узла является местом концентрации В - клеток. Это, так называемая, тимуснезависимая зона, или В - зона.

Вокруг лимфоидных узелков располагается диффузная лимфоидная ткань. В ней выделяют корковое плато, которое включает участки лимфоидной ткани между узелками — межузелковую зону. В состав коркового плато входит также ткань, находящаяся между лимфоидными узелками и капсулой. Внутрь от узелков, непосредственно на границе с мозговым веществом, выделяется полоска лимфоидной ткани (паракортикальная зона), содержащая преимущественно Т-лимфоциты, в силу чего она получила название тимусзависимой зоны, или Т-зоны (paracortex, zona thymodependens). Т-лимфоциты этой зоны являются зрелыми тимуспроизводными клетками с ярко выраженной способностью к киллерной функции.

В этой зоне находятся выстланные кубической формы эндотелием посткапиллярные венулы, через стенки которых лимфоциты мигрируют в периферическую кровь.

Лимфатический узел, с его высокой концентрацией лимфоцитов и антигенпредставляющих клеток, является идеальным органом для взаимодействия с антигеном, который получает доступ через кожу или желудочно-кишечный тракт. ЛУ имеют значительную способность пролиферации и изменения клеточного состава. Размер ЛУ зависит от возраста человека, местоположения ЛУ в теле и вида иммунологического события.

ЛУ можно распределить на поверхностные (периферические) и глубокие (рис. 4). Для исследования у здорового и больного ребенка наиболее доступны многочисленные группы периферических ЛУ, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, по ходу мышц и крупных сосудов. Различают следующие зоны (области, регионы) периферических ЛУ:

шейная – формируется подчелюстной, шейными, надключичной, заушной, затылочной группами ЛУ;

подмышечная – группа подмышечных ЛУ;

локтевая (кубитальная) – группа кубитальных ЛУ;

торакальная – группы ЛУ по краю большой грудной мышцы;

паховая – группа паховых ЛУ;

подколенная – группа подколенных ЛУ.



Рис. 4 Группы лимфатических узлов с наиболее частой локализацией патологического процесса

Глубокие ЛУ доступны пальпации только при их значительном увеличении и для их исследования необходимы инструментальные методы. В грудной клетке главными из них являются: межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные ЛУ. В брюшной полости расположены: брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, парааортальные. В малом тазу находятся наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные. Лимфатические узлы грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза находятся на пути тока лимфы от лежащих рядом органов. В зависимости от положения глубокие лимфатические узлы подразделяются на висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные).

Информация о локализации поражения ЛУ помогает клинически правильно определить направление распространения патологического процесса по лимфатическим сосудам (табл. 1).

Таблица 1

Для унифицированной оценки состояния ЛУ разными специалистами (педиатром, гематологом, инфекционистом и др.) необходимо пользоваться общепринятой характеристикой, которая включает следующие моменты:

1. 
   Локализацию увеличенных ЛУ – название группы и сторона поражения (одно – или двустороннее).
   
2. 
   Размеры и формы ЛУ – величина описывается только в метрических единицах - сантиметры или миллиметры - (нельзя сравнивать ЛУ с фруктами, ягодами, орехами, зерном и т.п.). ЛУ имеет два размера – поперечный и продольный, отсюда определяется и форма ЛУ – округлая, когда продольный размер равен поперечному (может быть указан один размер - диаметр), или овальная, когда продольный размер больше поперечного (указываются оба размера).
   
3. 
   Количество – если в каждой группе пальпируется не больше 2-х ЛУ, то принято говорить о единичных ЛУ, если пальпируется 3 ЛУ и более, то говорят о множественных ЛУ.
   
4. 
   Консистенция – ЛУ может быть эластичный, плотный, мягкий, наличие флюктурации.
   
5. 
   Болезненность – определяется в покое и при пальпации.
   
6. 
   Связь с окружающими тканями – нормальные ЛУ не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, подвижны.
   
7. 
   Состояние кожных покровов над ЛУ – возможны гиперемия, отечность (симптомы воспаления), наличие венозной сети (свидетельствует о дополнительном шунтовом кровотоке, что характерно для специфического процесса), выраженность капиллярной сети (сопутствуют хроническим очагам инфекции), свищи.
   
8. 
   Наличие компрессионного синдрома – сдавление крупных венозных стволов, в первую очередь, верхней полой вены - синдром верхней полой вены за счет нарушения оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки, повышение центрального венозного давления, тахикардия, нарушение сердечного ритма; сдавление трахеи и крупных бронхов - кашель и одышка; сдавление пищевода – дисфагия (нарушение прохождения пищи).
   

Морфологический состав клеток паренхимы ЛУ однороден и представлен в основном лимфоидными элементами, которые составляют 85 - 95 % всех клеток (лимфоциты, пролимфоциты), тогда как на остальные клеточные элементы (ретикулярные клетки, макрофаги, липофаги, плазматические клетки, тканевые базофилы, нейтрофилы, эозинофилы, моноциты) приходится 2 – 5 %. Около 70% клеток лимфатических узлов представлено Т-клетками, среди которых около 30% составляют CD8+ лимфоциты и около 40% CD4+ лимфоциты. На долю В-клеток приходится около 28 % от общего количества всех лимфоцитов узла.

Обе популяции лимфоцитов развиваются из лимфоидных предшественников костного мозга, однако иммунокомпетентными они становятся только после созревания в лимфоидных органах.

Т-лимфоциты дифференцируются в тимусе, где создается особое микроокружение за счет тимического эпителия, влияющее на дифференцировку Т-лимфоцитов. Предшественники Т-лимфоцитов заселяют вилочковую железу, пролиферируют и превращаются в Т-лимфоциты, а затем мигрируют в тимусзависимые зоны периферических органов иммунной системы, где приобретают способность к специфической активации. Под влиянием стромальных элементов лимфоциты становятся способными реагировать на стимулы микроокружения, т.е. на тимические факторы, и синтезировать специфические маркеры Т-лимфоцитов. У всех иммунокомпетентных Т-лимфоцитов антигенный рецептор нековалентно, но достаточно прочно связан в комплекс с молекулой Т3, состоящей из пяти пептидных цепей, которая участвует в передаче сигнала от узнающего антиген гетеродимера внутрь клетки. Таким образом, рецептор Т-лимфоцитов представляет собой комплекс, образованный гетеродимером и Т3 (или СD3).

Периферические Т-клетки подразделяются на различные субпопуляции. Т-хелперы (помощники, индукторы) – запрограммированы индуцировать размножение и/или дифференцировку клеток других типов. Т-хелперы активируют эффекторные, а Т-индукторы – регуляторные клетки, хотя различие между ними оказывается искусственным. Эта субпопуляция активируется антигенами, ассоциируемыми с продуктами генов МНС класса II – молекулами класса II, представленными преимущественно на поверхности В-клеток и макрофагов. Существует как минимум три класса Т-хелперов: Т-хелперы, распознающие антигены МНС (обладают специфичностью к антигену, презентированному в комплексе со своими молекулами МНС класса II, пролиферируют в ответ на комплекс «антиген+молекулы МНС класса II», индуцируют пролиферацию В-клеток, связавших данный антиген и имеющих на своей поверхности молекулы МНС II класса), Т-хелперы, узнающие иммуноглобулины (обладают специфичностью как к антигенам, так и к собственным идиотипическим детерминантам, активируют В-клетки, имеющие такие же идиотипические детерминанты, узнают собственные идиотипы в комплексе со своими молекулами МНС класса II и могут активировать В-клетки в отсутствие антигена и других Т-клеток), Т-хелперы, секретирующие лимфокины (осуществляют свою функцию через освобождение лимфокинов, которые активируют или способствуют активации других Т- или В-клеток, узнавая антиген в комплексе с собственными белками МНС класса II, могут индуцировать реакции гиперчувствительности замедленного типа).

Супрессорные Т-клетки генетически запрограммированны для супрессорной активности, отвечают преимущественно на продукты генов МНС класса I. В настоящее время описано большое количество супрессорных Т-клеток, имеющих отличительные особенности. Супрессорные эффекторные Т-клетки связывают антиген и секретируют факторы, инактивирующие Т-хелперы. Ts3 (supressor T cells) являются антигенсвязывающим несущим идиотипом эффекторного Т-супрессора, вызывающего супрессию реакций ГЗТ. Т-супрессоры, узнающие молекулы (продукты) МНС класса II и предотвращающие пролиферацию клеток в ответ на антиген или супрессирующий секрецию антител антигенсвязывающими В-клетками. Т-супрессоры, узнающие идиотип и связывающиеся с ним и тем самым супрессирующие секрецию антител В-клетками, несущие соответствующие антигенные детерминанты.

Цитотоксические Т-клетки или Т-киллеры узнают антиген в комплексе с собственными МНС-молекулами класса I. Описаны также Т-киллеры, специфические к МНС-молекулам класса II. Они секретируют цитотоксические лимфокины.

Контрсупрессорные Т-клетки предотвращают инактивацию Т-хелперов и Т-индукторов супрессорными эффекторными Т-клетками. Об этих клетках известно немного: они специфичны по отношению к антигену и играют важную роль в развитию иммунологической памяти при активной супрессии.

В целом, на сегодняшний день выделяют уже более 10 типов Т-клеток, а в будущем предстоит обнаружить еще большее их разнообразие. Однако в любом случае следует помнить о том, что у различных классов Т-клеток антиген узнают разные рецепторные молекулы. Используя современные методы биохимического, серологического и молекулярно-генетического анализа клонированных популяций Т-клеток, можно выявить различия между этими рецепторными молекулами [Ефименко М.В., 2006].