Первичное (системное) поражение ЛУ

Реактивное (вторичное) поражение ЛУ

При возросшем потенциале медицинской техники и внедрении новых технологий перед клиницистами стоит задача необходимости выбора оптимального набора диагностических методик на каждом этапе обследования. Не вызывает сомнений необходимость создания диагностического модуля с применением определенной последовательности оптимально эффективных методик в каждом конкретном клиническом случае. В настоящее время в литературе широко обсуждаются вопросы диагностики ЛАП у детей [Козарезова Т.И. соавт., 1997; Дмитриев В.В. с соавт., 2004; Мацеха Е.П. с соавт., 2004]. Спектр диагностических методов при ЛАП широк и включает клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования ребенка.

Диагностически направляющим может быть четкий анамнез пациента. Кратковременное увеличение лимфатических узлов указывает на острую инфекцию или специфическое поражение лимфатического узла. В то время как длительно текущая ЛАП наблюдается в рамках хронических заболеваний, таких как аутоиммунные процессы, болезни накопления или хронические вирусные инфекций (например персистирующей EBV, ВИЧ-инфекция).

Следует обратить внимание на возраст ребенка, поскольку каждой возрастной группе присущи свои наиболее часто встречающиеся возбудители:

Дети до 1 года	S. aureus
	Стрептококки группы В
2-4 года	S. aureus
	β-гемолитический стрептококк группы А
	Атипичные микобактерии
5-15 лет	Анаэробные бактерии
	Токсоплазма
	Хламидии
	Туберкулёзная палочка

Важным отличительным признаком между реактивными и злокачествеными изменениями ЛУ является симптоматика боли. В то время как при инфекциях в большинстве случаев присутствует болезненность при пальпации ЛУ, при злокачественном поражении ЛУ безболезненны.

Информацию о возможном генезе увеличения лимфатических узлов можно получить в ответе на вопрос о контактах с животными. Так, инфицирование токсоплазмозом может произойти после контакта с кошками. Увеличение лимфатических узлов, вызываемое боррелиями, появляется через 4-6 недель после укуса клеща. Также и семейный анамнез может многое прояснить об имеющихся инфекционных заболеваний в окружении пациента (например, туберкулез).

Вид и частота инфекций, сопровождающихся синдромом ЛАП, могут говорить и о наличии иммунного дефекта. Рецидивирующие кожные инфекции с ЛАП могут быть следствием нарушения интрацеллярного уничтожения возбудителей при наличии дефекта образования кислородных радикалов в макрофагах и гранулоцитах. Чаще всего подобные инфекции вызываются энтеробактериями, стафилококками и аспергиллами. Также для гипер-IgE-синдрома характерны рецидивирующие стафилококковые инфекции кожи, которые могут протекать с ЛАП.

Наконец, причина увеличения лимфатических узлов может быть выяснена из текущего медикаментозного анамнеза. Различные препараты такие как гидралазин, фенитон или аллопуринол через иммунологические механизмы приводят к активации иммунной системы и вместе с этим к генерализированному увеличению ЛУ.

Осмотр больного. Проведение полного физикального обследования необходимо для получения клинических диагностических критериев. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам необходимо обратить пристальное внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры ЛУ должны оцениваться только объективно: в миллиметрах или сантиметрах. Необходимо фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и по периферии от него ЛУ меньшего диаметра) типично для туберкулезного лимфаденита. ЛУ могут быть эластичными, плотными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывается спаянность ЛУ с соседними узлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ: затылочных, подчелюстных, передних и задних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных.

Для каждой группы региональных ЛУ должны быть определены точная величина, консистенция и подвижность. Оценка изменений ЛУ предполагает при этом наличие определенного опыта исследователя. Нет абсолютных правил, которые бы устанавливали показания для инвазивных методов диагностики (например, биопсии). Необходимо выяснить, когда ЛУ превысили размеры в 1 см или появились в нетипичных местах например супраклавикулярно, медиастинально, абдоминально или аксиллярно, учитывая отсутствие инфекционного поражения соответствующего региона дренирования и когда антибактериальная терапия оказалась безуспешной. Увеличение задних шейных ЛУ развивается при инфекциях кожи головы, токсоплазмозе или краснухе. Массивная шейная ЛАП в редких случаях является проявлением лимфопролиферативного заболевания. Увеличение передних шейных ЛУ наблюдается при инфекции глазных век и коньюнктивы.

Наряду с определением локализации и величины ЛУ помощь в постановке диагноза оказывает и их состояние при пальпации. При инфекциях чаще всего отмечаются мягкие, болезненные при надавливании иногда спаянные друг с другом ЛУ. Кожа над ними часто покрасневшая. При лимфомах или метастазах ЛУ плотные, неподвижные и безболезненные.

Клинически возможно выявление симптомов поражения и глубоких ЛУ (средостения и брюшной полости). Синдром верхней полой вены проявится одышкой, отечностью и синюшностью лица, верхней половины туловища, набуханием вен шеи и грудной клетки, тахикардией, нарушением сердечного ритма, синдром сдавления верхних дыхательных путей - кашлем и одышкой, сдавление пищевода – дисфагией. Парез диафрагмального и возвратного нерва при шейной ЛАП и уеличении ЛУ средостения может сопровождаться кашлем, затруднением глотания, осиплостью голоса или афонией, икотой. Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи симптомов Кораньи де ла Кампа (притупление над остистым отростком ниже 3 грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6 – у детей старшего возраста), Д’Эспина (наличие бронхофонии ниже 2-3 грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6 позвонками) и чаши Филатова-Философова (притупление на рукоятке грудины и по сторонам ее).

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ может быть причиной болей в области спины. При увеличении абдоминальных ЛУ могут возникать боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног.

Следует обращать внимание на типичные сопутствующие симптомы: повышение температуры, боль в горле и кашель свидетельствуют о вирусной инфекции дыхательных путей; повышение температуры, повышенная потливость в ночное время и потеря веса - о лимфопролиферативных опухолях, туберкулёзе; необъяснимая лихорадка, усталость и артралгии могут быть связаны с коллагенозами.

Осмотр кожи позволяет получить дополнительную информацию о состоянии ребенка. Различные высыпания на коже без видимых внешних причин, артралгии заставляют думать о системном заболевании соединительной ткани; розеолезная сыпь наблюдается при сифилисе; мелкопятнистая – при краснухе; геморрагическая сыпь характерна для гемобластозов, папулезно–геморрагическая – для геморрагического васкулита; розовые папулезные высыпания и себорейный дерматит на волосистой части головы, дефекты в плоских костях черепа –для гистиоцитарных синдромов; полиморфизм сыпи отмечается при мастоцитозе, саркоидозе; зудящая папулезная сыпь характерна для аллергических заболеваний.

Большую роль играет осмотр полости рта. На миндалинах, слизистой полости рта и зева могут быть некротические поражения и кровоизлияния при гемобластозах, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях. Следует выявить возможные хронические очаги инфекции, множественный кариес. Однако, присутствие этих признаков не исключает опухолевый процесс.

Важным признаком является сочетание выявленных изменений с симптомами хронической интоксикации: слабость, вялость, синева под глазами, снижение массы тела, кожный зуд и т.д. У детей с лимфатико-гипопластическим типом диатеза наряду с увеличением ЛУ выражена склонность к воспалительным процессам носоглотки.

При осмотре живота может выявляться его увеличение, как правило, в верхних отделах за счет увеличения печени и селезенки. Сопутствующая сплено- и гепатомегалия при наличии увеличенных ЛУ указывает на системный процесс и часто бывает при злокачественных заболеваниях.

Наряду с анамнестическими данными и результатами клинического исследования в некоторых случаях правильной постановке диагноза могут способствовать стандартные лабораторные исследования.

При диагностике синдрома ЛАП из инструментальных методов следует прежде всего остановиться на неинвазивной визуализации. Эти методы позволяют точно определить размеры ЛУ, изменения групп ЛУ, характеристики капсулы, спаянность, топографические особенности, внутреннюю структуру; исключить состояния, симулирующие увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии развития органов и т. п.). Крайне важно характеристика состояния печени и селезенки. На первом месте по доступности и быстроте получения информации стоит ультразвуковое исследование (УЗИ).

• 
  Увеличение отдельных ЛУ обычной УЗИ-картины (сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют топику органа) - характерно для инфекционных поражений, коллагенозов, иммунодефицитов.
  
• 
  Сливающихся между собой массы ЛУ, оттесняющих сосуды - наблюдается при гнойном расплавлении группы ЛУ, при гемобластозах, метастазирующих опухолях.
  
• 
  Сдавление или оттеснение внутренних органов при синдроме ЛАП - типично для неблагоприятных вариантов лейкозов, лимфом, солидных опухолей.
  

– с увеличенным количеством ретикулярных клеток и макрофагов;

– c увеличением количества недифференцированных бластных клеток;

– с увеличенным количеством иммунобластов.

При реактивных ЛАП клеточный субстрат представлен, в основном, лимфоидными элементами с преобладанием лимфоцитов, злокачественной анаплазии нет. Лимфаденограмма при реактивных ЛАП:

Лимфобласты	3,0 ± 0,2%
Пролимфоциты	15,2 ± 0,5%
Лимфоциты	75,0 ± 0,7%
Недифференцированные бласты	1,6 ± 0,3%
Ретикулярные клетки	1,6 ± 0,2%
Макрофаги	0,5%
Моноциты	0,1%
Иммунобласты	1,3%
Плазматические клетки	0,7%
Тканевые базофилы	0,1%
Эозинофилы	0,4%
Нейтрофилы п/я, с/я	0,3%

Открытая биопсия ЛУ – наиболее достоверный метод определения характера увеличения ЛУ, поскольку это возможно лишь гистологическими методами. Несмотря на то, что современные методики тонкоигольной биопсии позволяют получить достоверные результаты, доказательство опухолевого процесса возможно исключительно гистологически и материал должен быть получен только путем открытой биопсии ЛУ.

При персистирующем увеличении ЛУ, в отношении которых на основании вышеназванных методов исследования невозможно определить генез ЛАП, должна быть проведена биопсия. Кроме того, всегда должен удаляться явно патологически измененный лимфатический узел (плотный, бугристый и т.п.). При выборе среди множества увеличенных лимфатических узлов, должен выбираться тот, который увеличился в первую очередь, максимального размера и наиболее доступный. Материал лимфатического узла, полученный в результате открытой биопсии, должен быть подвергнут микробиологическому, цитологическому и гистологическому исследованиям. Для этого удаленный лимфатический узел разрезается пополам, приготавливаются мазки–отпечатки для цитологического исследования, мазки для микробиологического исследования и обе части ЛУ в растворе формалина направляются для гистологического исследования. При подозрении на злокачественное новообразование должна сохраниться нативная ткань для проведения иммуногистохимического анализа. Рационально часть материала подвергнуть быстрой заморозке в жидком азоте, чтобы в случае необходимости можно было провести молекулярно - биологические исследования.

Для оптимизации дифференциальной диагностики ЛАП методы исследования ЛУ должны быть максимально стандартизованы. Спектр диагностических методов зависит от вида ЛАП, сопутствующей патологии и результатов обследования. Однако первичный диагностический комплекс включает ряд универсальных методов, являющихся основой дифференциальной диагностики ЛАП:

Направление диагностического поиска при региональной ЛАП определяется прежде всего клинической ситуацией, т.е. информацией, полученной при первичном осмотре больного (анамнез, физикальное исследование), данными рутинного лабораторного и инструментального исследования, главным из которых является общий анализ крови.

есть

Местный воспалительный процесс

нет

Есть положительная динамика

Дополнительные признаки

Изменения в ПК

Артралгии

Спленомегалия и/или гепатомегалия

Кожные

Гипохромная анемия

Гемолитическая анемия

Диагноза нет

пункционная и/или открытая Биопсия ЛУ

в анамнезе введение гамма-глобулина, вакцинация, медикаментозная терапия (аллопуринол, гидралзин, антитиреоидные препараты, фенитон, атенолол, капотен, карбамазепин барбитураты, пенициллины, бактрим, препараты золота, иммуномодулирующие препараты)

Сыпь на коже

Поражение легких

Артралгии

Лихорадка

Потеря массы тела

Серологическое исследование биосубстратов на вирусы, гельминты, простейшие;

LE –клетки в ПК

АТ к ДНК

Трепанобиопсия;

Миелограмма

Есть диагноз

нет