Методы и методология клинической диагностики

1
Методы и методология клинической диагностики
Термином диагностика
(от греч.diagnostikos
- способный распознавать) в медицине обозначают процесс распознавания болезни, ведущий к постановке окончательного диагноза (от греч.
Dia – разделение и gnosis
– познание, значение). Следует различать методы и методологию процесса диагностики. Под методами диагностики понимают любой технический прием, с помощью которого устанавливается (выявляется) какой
- либо признак (знак) патологического процесса или болезни.
Методология же определяет порядок применения этих методов,
способы анализа результатов (признаков), добытых с их помощью, в связи с чем включает в себя целый ряд положений и правил, предъявляемых к характеру и направлению мышления врача (врачебное мышление).
Методы клинической диагностики
Для постановки диагноза, как известно, врач использует различные технические приемы, с помощью которых он исследует пациента и выявляет признаки, отличающие здоровый организм от больного, то есть симптомы патологического процесса (табл.1). Поскольку речь идет о постановке клинического диагноза, все методы исследования пациента (от расспроса до лабораторных и инструментальных методов) являются клиническими. Именно такое видение медицинской диагностики было присуще клиницистам прошлого
, которые лабораторные (например, альбуминурию, гиперсекрецию желудка) или инструментальные (например, язвенную «нишу» при рентгеноскопии желудка) признаки болезни рассматривали в ряду клинических симптомов.
М.В.Яновский, касаясь вопросов диагностики наиболее частой патологии 20
- х годов прошлого столетия туберкулеза легких, подчеркивал, что все проявления болезни «кашель, мокрота, содержание в ней бацилл, крови, эластических волокон, повышение температуры, ознобы, поты, исхудание, отеки, звуковые явления в грудной полости
– называются болезненными симптомами» [
10].
В настоящее время в высшей медицинской школе преобладает тенденция относить к клиническим методам исследования больного расспрос и физикальное обследование, а лабораторные и инструментальные методы обозначать как дополнительные методы обследования. Вопрос студенту на экзамене или у постели больного «какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больному, чтобы подтвердить диагноз
» – уже стал классическим. Не

2 случайно, замечательная книга американского врача С.Манджони «Physical diagnosis secrets», дословный перевод которой звучит как «секреты физикальной диагностики», на русском языке была опубликована как
“
секреты клинической диагностики». Сейчас трудно установить, когда и почему в отечественной медицине появилось разделение методов исследования пациентов на основные и дополнительные, причем только первые из них стали причислять к клиническим.
Возможно, что это было обусловлено дидактическими соображениями в преподавании курса пропедевтики внутренних болезней. Однако, с точки зрения обучения диагностическому мастерству такое деление является, прежде всего, методологически неверным. Профессор Казанского Университета В.И.Катеров в
1960 году, рассматривая вопросы методологии диагноза, все методы обследования пациентов подразделял на три группы: расспрос, физикальное обследование и лабораторно
- инструментальные методы исследования больных.
Он писал: «Иногда возникают разговоры и даже споры вокруг вопроса о том, какой из методов обследования больного является наиболее важным и заслуживающим предпочтения. Подобные разговоры надо считать плодом недоразумения вследствие неправильной постановки вопроса: эти методы, будучи существенно отличными один от другого, никоим образом не конкурируют между собой и не исключают, а взаимно обогащают и дополняют друг друга»
[2]
. Иными словами говоря, гиперферментемия (повышение активности трансаминаз в плазме крови) такой же клинический и объективный симптом гепатита, как и гепатомегалия с болезненным, округлым краем при пальпации живота. Таким образом, любой метод клинического исследования больного имеет свое, определенное значение в общем процессе диагностики,
поскольку каждый из них отображает какую
- то из сторон единого патологического процесса, в рамках которого врач устанавливает диагноз болезни. Патологический процесс, который необходимо диагностировать,
образно можно представить в виде опечатанного конверта с неизвестной информацией, скрытой внутри
(Рис.1). Каждый из методов исследования позволяет как бы приоткрыть поочередно одну из сторон конверта,
а, следовательно,
получить часть информации о той, или иной характеристике патологического процесса. Только собрав воедино
, и обобщив данные всех методов исследования, врач сможет диагностировать саму болезнь. Поучительны слова выдающегося отечественного клинициста Г.Р.Рубинштейна, который обращал внимание врачей на тот факт, что «современная диагностика может быть только комплексной. Она не может ограничиваться только клинической

3 картиной соответствующего синдрома и физикальными методами исследования, но должна учесть и результаты рентгенологических, лабораторных, биологических и физиологических методов исследования» [
3
]. С точки зрения методологии диагностики, принципиально важным является вывод о том, что различные методы исследования больного не назначаются врачом
«для подтверждения диагноза», а проводятся им осознанно с целью раскрытия (обнаружения) какой
- то важной черты (стороны) патологического процесса. Конечно, вклад в диагноз различных методов исследования чаще всего бывает неравнозначным.
В.И.Катеров пишет: «Так как врач, видя больного впервые, заранее не может знать, с каким заболеванием он здесь встретится, то он и не может сказать, каким методом обследования больного он скорее придет к цели
- к правильному распознаванию, прогнозу и назначению индивидуальной терапии»
[2].
Таким образом, заранее невозможно отнести какие
- либо из исследований к основным или дополнительным. Например, фиброгастродуоденоскопия, бесспорно, является решающим методом диагностики язвенной болезни. Однако окончательный клинический диагноз будет неполным без учета характера болевого синдрома, данных биопсии или факта присутствия в язвенном дефекте
Helicobacter. pylori.
Для больного с язвенной болезнью потребуется и выполнение клинического анализа крови, конечно не для скрининга сопутствующего заболевания крови, а скорее для получения информации о возможной хронической кровопотери из язвенного дефекта, которая может отсутствовать на момент осмотра (отрицательная реакция Грегерсена). Данные физикального обследования (пальпация живота), хотя и не имеют решающего значения в диагностике самого язвенного дефекта, тем не менее, могут оказаться весьма необходимыми для дифференциальной диагностики болевого синдрома. С помощью различных клинических методов исследования больного врач выявляет те, или иные признаки патологического процесса (болезни), которые носят название в медицине симптомов. Симптом
– это внешний признак (знак) внутреннего патологического процесса (реже, когда самой болезни), выявляемый врачом при исследовании больного и используемый им для постановки диагноза и определения прогноза заболевания
В отечественной медицине симптомы, которые были выявлены при расспросе больного о жалобах, носят название субъективных, а симптомы, обнаруженные в ходе физикального, лабораторного или инструментального исследования пациента называют объективными. В англо
- американской литературе для

4 обозначения субъективных и объективных признаков патологического процесса
(болезни) используются различные термины. Только первые из них собственно называют симптомами (symptoms), а вторые классифицируются как признаки
(signs). Некоторые из российских клиницистов, в свое время, предлагали и в отечественную медицину ввести подобное разделение, полагая, что «симптомы всегда имеют в основном наводящее значение, (а) признаки
– бесспорное
» [4
]. На самом деле любой симптом субъективный, или объективный на первичном этапе его выявления вначале всегда имеет лишь «наводящее значение». Необходим подробный (детальный) дополнительный анализ этого симптома для того, чтобы в дальнейшем можно было использовать его в диагностическом процессе.
Проведение такого анализа требует от врача совершения целого ряда мыслительно
- логических операций, направленных на выяснение патогенеза, реже когда причины, данного симптома. Заслуживает внимания мнение, не очень популярного в наши дни в России, философа К. Маркса, который считал, что
«если бы форма проявления и сущность вещей непосредственно совпадали, то всякая наука была бы излишня». Применительно к медицине это означает, что любой симптом (субъективный или объективный) в первозданном виде, без предварительного, детального анализа, как правило, не может отображать суть
(сущность) патологического процесса (болезни). Например,
любая жалоба пациента в его изложении не может быть использована в диагностическом процессе, поскольку, строго говоря, симптомом не является. Задача врача, как раз, и состоит в том, чтобы в ходе расспроса «преобразовать» жалобу больного в симптом. С этой целью врач использует целый ряд дополнительных вопросов, но не просто, как принято говорить, «уточняющих характер жалобы», а направленных на установление (или обоснованное предположение) причины или патогенеза данной жалобы. Например, для пациента бывает достаточным только одной локализации боли в эпигастральной области, чтобы сделать окончательный вывод о том, что это «боли в желудке». Для врача же потребуется совершить целый ряд мыслительно
- логических операций, обличенных в форму дополнительных вопросов больному прежде, чем он согласится (или не согласится) с мнением пациента о связи боли с «заболеванием желудка»
Интересно, что даже, внутренне согласившись с суждением пациента о причине болей, в истории болезни в разделе «жалобы больного» врач оставит запись:
«жалуется на боли в эпигастральной области…» и далее приведет все характеристики боли, но окончательный вывод о ее патогенезе отложит до

5 получения результатов полного обследования больного
Говоря об объективных симптомах, трудно согласиться с традиционным мнением о том, что в отличие от субъективных они являются признаками патологического процесса, имеющими
«бесспорное значение» [
4
]. К примеру, такой «бесспорный» объективный симптом как «гепатомегалия» также потребует со стороны врача детального анализа прежде, чем станет «симптомом цирроза печени», или «симптомом застойной сердечной недостаточности», или «симптомом гепатита», или
«симптомом портальной гипертензии». Объективный симптом раздражения брюшины Щеткина
-
Блюмберга всегда анализируется в связи с субъективной симптоматикой (боли, диспептические расстройства и др.). То же самое можно сказать и про любой лабораторный, или инструментальный симптомы. В одной из статей, выражаясь образным языком, авторы написали, что в ходе клинической диагностики «с помощью ассоциаций и мыслительных операций мы преобразуем цветы в любовь, Отелло в ревность, а широко раскрытые, большие и красивые глаза в тиреотоксикоз» [
5
]. Редким исключением из общего правила является выявление, так называемых, патогномоничных симптомов (греч.
Pathos – болезнь; gnǒmonikos
– знающий), т.е

Каталог: images -> home -> universitet -> Struktura -> Kafedry -> Kafedra propedevtiki vnutr bolezney
Kafedry -> Составители: Кафедра госпитальной хирургии №2 с клиникой
Kafedry -> Планы практических занятий по нормальной физиологии для студентов лечебного факультета учебно-методические указания Санкт-Петербург 2007