Применение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования в лечении осложнений синдрома портальной гипертензии 14. 00. 27 Хирургия

Монахов Дмитрий Владимирович

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Затевахин И.И.

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр РАМН Кубышкин В.А.

доктор медицинских наук,

профессор, Филимонов М.И.
Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «28» сентября 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Портальная гипертензия характеризуется комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в системе воротной вены различного происхождения. Данный синдром включает в себя высокое портальное давление, замедление кровотока в воротной вене, спленомегалию, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. [ Ерамишанцев А.К. 2002]

Самым опасным и частым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

[ Пациора М.Д. 1984., Jalan R. Et al 1995]. Летальность при этом осложнении зависит главным образом от функционального резерва печени и продолжительности кровотечения.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен наблюдаются у 72% больных с циррозом печени и характеризуются серьезным прогнозом: около 30-50% больных во время первого эпизода кровотечения погибают в течение 6-ти недель [de Franchis R., 2002]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25% больных с циррозом печени класса А (классификация Child-Turcoutte-Pugh), у 50% с классом В и у 75% больных с циррозом класса С [Шерлок Ш., Дули Дж ., 2002].

Помимо кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, на продолжительность и качество жизни пациентов оказывает влияние наличие таких осложнений портальной гипертензии, как печеночная энцефалопатия и асцит: печеночная энцефалопатия различной степени тяжести у больных с циррозом печени отмечается в 50-80% случаев, включая латентную форму , асцит отмечается в течение 10 лет после установления диагноза цирроза печени у 50% больных, после 15 лет – у 80%.

Поиск эффективных методов профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии остается одним из актуальных вопросов в современной хирургической практике. При этом в решении данной проблемы все большее значение приобретают малоинвазивные хирургические вмешательства, в том числе эндоваскулярные методы лечения.

Одним из наиболее ярких событий последних лет, связанных с лечением осложнений портальной гипертензии, является внедрение в практическую деятельность нового эндоваскулярного метода – трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS- transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS- это чрескожный, минимально инвазивный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены. После доступа во внутреннюю яремную вену вводится катетер и направляется через верхнюю полую вену, правое предсердие и нижнюю полую вену в печеночную вену, обычно правую. Через катетер вводится игла, затем пунктируется печень и осуществляется доступ из центральной части печеночной вены в правую ветвь воротной вены. Внутрипеченочный канал по ходу иглы затем расширяется баллон-катетером, формируя сообщение между портальным и системным кровотоком. Далее в паренхиму печени устанавливается гибкий металлический стент. В зависимости от диаметра установленного стента различное количество портальной крови может сбрасываться в системный кровоток, обуславливая декомпрессию системы воротной вены.

Цель исследования: определить место нового эндоваскулярного метода (TIPS) в лечении осложнений портальной гипертензии, оценить результаты применения данного метода у пациентов с осложнениями портальной гипертензии.

Задачи исследования:

1.Оптимизировать методику трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

2.Оценить ближайшие (1 мес., 3 мес) результаты трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с портальной гипертензией.

3.Оценить отдаленные (18 мес.) результаты трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

4.Сравнить результаты консервативного и эндоваскулярного лечения пациентов с осложнениями портальной гипертензии с позиции профилактики рецидивов кровотечения.

Научная новизна.

Впервые выполнена комплексная клиническая оценка ближайших и отдаленных результатов нового малоинвазивного метода лечения осложнений портальной гипертензии - трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Показаны возможности данного метода у крайне тяжелого контингента больных- пациентов с циррозом печени класса В и С (по классификации Чайлда).

Доказана эффективность применения TIPS у больных с осложнениями синдрома портальной гипертензии с точки зрения профилактики рецидивов кровотечения и уменьшения количества асцитической жидкости.

Показана возможность выполнения TIPS в качестве подготовки к ортотопической трансплантации печени для снижения риска до- и интраоперационных осложнений.

Определена роль трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования в лечении осложнений портальной гипертензии.

Практическое значение.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является эффективным методом лечения осложнений портальной гипертензии. Этот малоинвазивный метод позволяет выполнить декомпрессию системы воротной вены у тяжелого контингента больных (больные с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда), для которых традицинное хирургическое лечение либо непереносимо, либо связано с высокой интра- и послеоперационной летальностью.

Применение TIPS ведет к уменьшению количества рецидивов кровотечений из ВРВП, снижению количества асцитической жидкости при этом данный метод не препятствует в дальнейшем трансплантации печени, тем самым, улучшая прогноз заболевания и качество жизни пациентов.

Выделение пациентов, страдающих циррозом печени и портальной гипертензией, и имеющих показания к проведению трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтировании позволяет своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия, значительно снижающие вероятность развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Результаты собственного исследования были сопоставлены с обширным литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по лечению осложнений синдрома портальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является эффективным методом лечения осложнений портальной гипертензии.

2.TIPS снижает количество рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

3.TIPS уменьшает количество асцитической жидкости у больных с синдромом портальной гипертензии.

4.TIPS в сочетании с консервативной терапией может применяться как альтернатива традиционному портосистемному шунтированию и является методом выбора при лечении больных с циррозом печени класса В и С по Чайлду.

Внедрение и апробация работы

Методика трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и практические рекомендации используются в отделениях общей хирургии ГКБ № 57 , и могут быть использованы во всех отделениях общей хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении осложнений портальной гипертензии и гепатологических центрах.

Материалы диссертации используются при проведении семинарских занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей хирургических отделений ГКБ№57.

Основные положения диссертационной работы доложены на: VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ, 2007г.) «ТИПС- новый метод лечения осложнений портальной гипертензии.», 13-ом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007). «Реолитическая тромбэктомия. Возможности и первые результаты». 3-ем международном хирургическом конгрессе (Москва. 2007г.) НЦССХ им. Бакулева. «ТИПС в лечении больных с осложнениями портальной гипертензии». VII съезде общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008г.) Центральный дом ученых РАН. «Новый способ лечения осложнений портальной гипертензии-ТИПС», VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008г.) Центральный дом ученых РАН. «Новое в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени», Первом всероссийском образовательном курсе «Мужское здоровье- междисциплинарная проблема», ( Кисловодск, 2007.) «Цирроз печени и портальная гипертензия у мужчин. Современные подходы к лечению», IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009г.) Центральный дом ученых РАН. «Повторные вмешательства после TIPS», Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-ти летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов» (Астрахань, 2006г). «Опыт применения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) в лечении осложнений портальной гипертензии». 55 –th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS (Санкт-Петербург,2006) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrosis. Mini-poster Presentation.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 работ. Из них 3- в журналах, рекомендованных ВАК.

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из литературного обзора, описания материалов и методов, результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и иллюстрирорвана 41 рисунком, 12 таблицами и 5 графиками. Список литературы включает 21 работу отечественных авторов и 120 иностранных публикаций.

Всем пациентам, включенным в исследование, проведено клиническое обследование ( данные анамнеза и осмотра, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с дуплексным сканированием портального кровотока, ЭГДС, лабораторные данные), у 10 пациентов мы дополнили обследование КТ ангиографией с 3-х мерным моделированием сосудов портальной системы. Среди обследованных 68 мужчин и 24 женщины. Возраст больных варьировал от 33 и до 74 лет (средний возраст 54.6 года). У 90 человек причиной портальной гипертензии явился цирроз печени различной этиологии (алкогольный генез у 59 человек, вирусный у 15 пациентов, смешанный у 15 человек), первичный билиарный цирроз печени выявлен у 1 больной. У двух пациентов причиной повышения портального давления явился сублейкемический миелоз. У 83 больных в анамнезе были эпизоды кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, кроме того у 87 человек выявлен асцит, из них у 27 пациентов диагностирован асцит, резистентный к диуретической терапии и требующий неоднократных лапароцентезов. Все больные разделены на две группы: основную и контрольную.

В основную группу вошли 52 пациента с осложнениями портальной гипертензии. Цирроз печени класса В (по классификации Чайлда) выявлен у 25 человек, цирроз печени класса С у 27 пациентов. Всем пациентам выполнено TIPS с использованием стентов диаметром 8-10 мм и длинной от 6 до 10 см. Кроме того всем пациентам до TIPS выполнялось эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода.

В контрольную группу вошли 40 пациентов. Цирроз печени класса В

выявлен у 18 пациентов, класс С у 22 человек. Больным в данной группе проводилась консервативная терапия (идентичная основной группе) и эндоскопическое лигирование ВРВП.

При формировании анализируемых групп обращалось внимание не только на наличие и форму портальной гипертензии, но и на стадию, этиологию основного заболевания и степень выраженности печеночной энцефалопатии.

Процедура проводится под местной анестезией с предварительной медикаментозной седацией пациента.

1.Чрескожная катетеризация внутренней яремной вены.

Мы использовали стандартную методику введения катетера во внутреннюю яремную вену по Сельдингеру, используя передний доступ. После местной анестезии кожи производится пункция внутренней яремной вены и далее проводник направляется в верхнюю полую вену под контролем рентгеноскопии, затем продвигается каудальнее- в нижнюю полую вену.

2.Катетеризация печеночной вены.

Доступ через правую внутреннюю яремную вену обычно обеспечивает легкое продвижение проводника из правого предсердия в НПВ. Как только проводник правильно установлен в НПВ, по нему вводится катетер с рентгенконтрастной меткой и продвигается в НПВ. Затем вводится изогнутый под углом катетер Rosh. Конец катетера направляется к правой стенке НПВ. Катетер продвигается вверх вдоль правой стенки НПВ, пока не канюлируется правая печеночная вена. Проводник направляется в печеночную вену, затем по проводнику в вену продвигается катетер.

3.Флебография печеночной вены

4.Определение давления в системе воротной вены. Измерение давления осуществляется с помощью катетера, который вводится в селезёночную вену.

5.Доступ в воротную вену. В нашей работе методом выбора для определения топографии воротной вены является УЗИ и печеночная портография с использованием СО2. (См. рисунок 1)

Рисунок 1. Печеночная портография с использованием СО2.

7.Стентирование. До момента стентирования для одномоментной визуализации правой печеночной вены и правой ветви воротной вены. т.е будущего места расположения проксимальной и дистальной части стента мы использовали синхронную кава-портографию. (См. рисунок 2). Для этого мы одновременно вводили контрастное вещество через интродьюсер в правую печеночную вену и диагностический катетер, введенный в ствол воротной вены. Для выполнения TIPS возможно применение самораскрывающихся или матричных стентов. Выполняя стентирование, выбирается диаметр стента от 8мм до 10мм в зависимости от портосистемного градиента, выраженности печеночной энцефалопатии и возраста больного.

Рисунок 2. Синхронная кава-портография.


Ствол воротной вены

Правая ветвь воротной вены

Правая печеночная вена

Нижняя полая вена

Катетер в воротной вене

Интродъюсер

8. Портография. После стентирования мы выполняли портографию (См. рисунок 3) для визуализации портосистемного анастомоза. Кроме того, портография может показать наличие таких осложнений как: пристеночный тромбоз, перекрут стента. Наиболее информативна контрольная портография при использовании 3D- моделирования. Также измеряется давление в стволе воротной вены. Адекватной мы считали декомпрессию при снижении

давления от 20 до 50 %

Рисунок 3. Порто-фистуло-каваграфия. 3D реконструкция.


Нижняя полая вена

Внутрипеченочный стент

Катетер в стволе воротной вены

Варикозно-расширенные вены пищевода не контрастируются

При завершении TIPS, катетер из внутренней яремной вены извлекают. Исключения могут составлять пациенты, нуждающиеся в интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Для оценки результатов TIPS, мы повторно госпитализировали больных основной и контрольной групп в стационар в плановом порядке через определенные интервалы времени ( 1, 3 и 18 месяцев после операции). Все экстренные госпитализации больных обеих групп также осуществлялись в нашу клинику. Во время госпитализация пациенты получали курсы консервативной терапии (гепатопротекторы, диуретики и b-блокаторы по показаниям, лактулозу, симптоматическую терапию), кроме того, проходили комплексное клиническое обследование, включающее лабораторные анализы, ЭКГ, ЭГДС, определение степени печеночной энцефалопатии. Для оценки проходимости стента мы использовали цветное дуплексное сканирование через 48 часов после TIPS (эти показания в дальнейшем мы считали исходными для конкретного пациента). В дальнейшем УЗИ выполнялось с промежутками в 3 месяца на первом году после TIPS и 6 месяцев на втором году.

Проводя подробный анализ между двумя группами пациентов, мы

задавались целью определить в каждой группе количество рецидивов кровотечения, летальность и ее причину, динамику асцита, количество проходимых стентов через определенные промежутки времени, степень ВРВП и степень печеночной энцефалопатии. Всем 52 больным основной группы выполнялась потытка TIPS с использованием различных стентов

( стент-графтов 5, голометаллических 42)

Показаниями к TIPS явились: у 48-ми пациентов неоднократные эпизоды кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, при этом у 11-ти из них был асцит, резистентный к диуретической терапии, еще у 4-х больных без эпизода геморрагии в анамнезе, показанием к TIPS явился резистентный асцит

У 47 больных из 52 удалось успешно выполнить TIPS, у 5-ти пациентов попытка TIPS успехом не увенчалась. В последующие госпитализации этим больным продолжено проведение курса консервативной терапии, включая эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода. Таким образом, технический успех выполнения TIPS составил 90,4 %.

У 52-х оперированных больных наблюдались следующие осложнения: две пункции лоханки правой почки, четыре пункции желчных протоков, две миграции матричных стентов в воротную вену, связанная с неадекватным выбором длины стента на начальном этапе работы, одна ТЭЛА с летальным исходом в первые сутки после операции.

Операция заканчивалась контрольным измерением порто-системного градиента. Было обнаружено, что при успешном шунтировании через 5-10 минут после стентирования давление в воротной вене снижалось в среднем на 25-30%.

Результаты применения TIPS через 1 месяц.

Через 1 месяц результаты TIPS прослежены у 46 пациентов.

В течение первого месяца после операции (26-е сутки) умер один пациент с циррозом печени класса С от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, при этом на секции порто-системный шунт был проходим.

У пяти пациентов (10.9%) выявлен тромбоз внутрипеченочного стента, при этом у 3-х из них (6.5%) отмечен рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в течение первого месяца; у одного больного обнаружено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза. Только в одном случае тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

Через один месяц после операции портосистемный шунт был проходим у 41-го больного (88.4%).

Кроме того, нарастание асцита, потребовавшего лапароцентез, выявлено у 1 пациента (2.2%) с функционирующим TIPS. Нарастание степени печеночной энцефалопатии отмечено у 3-х больных (6.5%), что было связано с нарушением диеты (употребление алкоголя и белка животного происхождения).Результаты TIPS через один месяц представлены в таблице 2.

Таблица 2. Изменения в основной группе больных через 1 месяц после TIPS.

Увеличением степени печеночной энцефалопатии мы считали усиление исходной энцефалопатии, либо впервые возникновение симптомов, характерных для печеночной энцефалопатии.

Через 3 месяца результаты были следующими (прослежено у 38-ми пациентов): в срок от 1 до 3-х месяцев умерло 8 больных (17.4%). При этом от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности умерло 7 пациентов, а один больной скончался интраоперационно от ДВС синдрома при ортотопической трансплантации печени. Секции выполнены в четырех случаях- порто-системные шунты проходимы.

Тромбоз внутрипеченочного стента диагностировали у 2-х пациентов (5.3%). При этом у одного пациента отмечено нарастание асцита, у второго каких-либо осложнений портальной гипертензии не выявлено.

Через 3 месяца после операции TIPS портосистемный шунт проходим у 36-ти больных.

У 3-х пациентов с функционирующим TIPS (7.9%) выявлен рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, что потребовало проведение дополнительного сеанса эндоскопического лигирования вен пищевода. Трем пациентам (7.9%) потребовалось проведение лапароцентеза.

Нарастание степени печеночной энцефалопатии выявлено у 2-х больных (5.3%), проявления печеночной энцефалопатии были купированы медикаментозно (лактулоза, l-карнитин l-аспартат).

Результаты применения TIPS через 3 месяца представлены в таблице 3.

Таблица 3. Изменения в основной группе больных через 3 месяца после TIPS.

В отдаленные сроки (до 18-ти месяцев) прослежено 30 пациентов. В сроки от 6-ти до 18 месяцев умерло четверо пациентов (13.3%) от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности (Cм. Рисунок 23). Одному пациенту (Германия) выполнена ортотопическая трансплантация печени. Тромбоз стента диагностирован у 5-ти пациентов (16.7%), при этом у двух пациентов выявлено нарастание асцита, а у одного отмечено кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, у двух больных тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

Через 18 месяцев после операции TIPS порто-системный шунт был проходим у 25-ти больных из 30-ти (83.3%).

Рецидив желудочно-кишечного кровотечения выявлен у 5 пациентов (16.7%) с функционирующим TIPS, что так же потребовало проведение эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода.

Нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза выявлено у 3 больных ( 10.0%). Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 3-х пациентов (10.0%), проявления энцефалопатии были купированы и не оказывали влияние на качество жизни пациентов после выписки из стационара. Изменения в группе больных отражены в таблице 4.

Таблица 4. Изменения в основной группе больных через 18 месяц после TIPS.

Десяти пациентам из 12-ти с тромбозом TIPS (верифицировано по данным дуплексного сканирования и ангиографии), выполнялась попытка реканализации в сроки от 2-х суток после TIPS до 18 мес: 5-ти пациентам в ранние сроки ( от 2-х до 15-суток после операции), 5-ти в отдаленные сроки (от 12 до 18 месяцев).

Были получены следующие результаты: у одного пациента просвет восстановлен методом реолитической тромбэктомии (AngioJet 9000), в 5-ти случаях проводилась дополнительная баллонная ангиопластика стента после реолитической тромбэктомии c восстановлением просвета стента, причем в одном случае было удалено инородное тело из стента. Двум пациентам выполнено стентирование стент-в-стент (одному пациенту имплантирован стент-графт. Так же были две неудачные попытки реканализации, обусловленные техническими сложностями при катетеризации стента.

Обсуждение результатов исследования.

При комплексной оценке результатов проведенного исследования отмечен ряд изменений, представленных ниже.

В результате создания внутрипеченочного портосистемного шунта осуществляется мгновенная декомпрессия системы воротной вены.

Доказано, что кровотечение из варикозно расширенных вен маловероятно, при снижении портального давления (HVPG) ниже 12 мм.рт.ст.

Следовательно, чем ниже будет портосистемный градиент, тем меньше вероятность рецидива кровотечения. Однако следует учитывать большую вероятность развития печеночной энцефалопатии и редукции внутрипеченочного кровотока при использовании стентов большего диаметра.

Через 1 минуту после TIPS у больных основной группы давление в воротной вене снизилось на 12,1 мм. рт.ст. и составляло 18,5 мм.рт.ст.

В течение 1-го месяца после TIPS рецидив кровотечения отмечен у 3 (6,5%) больных основной группы и у 5 (12,5%) больных контрольной группы.

Все рецидивы кровотечения у больных, перенесших TIPS, остановлены консервативными мероприятиями и не повлекли за собой летальных исходов. Следует отметить, что все рецидивы кровотечения в течение первого месяца после TIPS выявлены у больных с тромбированным портосистемным шунтом. У больных с проходимым TIPS рецидивов кровотечения выявлено не было.

Среди пациентов контрольной группы 4 (10.0%) скончались от рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, при этом 1 пациентка с циррозом печени класса С оперирована по поводу продолжающегося кровотечения из ВРВП 3 степени- выполнена лапаротомия, гастротомия и прошивание варикозно-расширенных вен.

В течение первого месяца 1 (2,2%) пациент основной группы и 3 (7,5%) пациента контрольной группы скончались от декомпенсации цирроза печени.

Таким образом, количество рецидивов кровотечения и летальность у больных основной группы ниже, чем у больных контрольной группы, что связано с выполненной декомпрессией воротной вены у пациентов основной группы.

При анализе структуры летальности, обращает на себя внимание, что все летальные случаи у больных основной группы связаны с декомпенсацией цирроза печени, а среди пациентов контрольной группы у 4 (10%) пациентов причиной смерти был рецидив кровотенчения из ВРВП, а у 3 ( 7,5%) больных причина смерти- декомпенсация цирроза печени. Именно этот факт делает перспективным применение TIPS у больных с угрозой кровотечения из варикозно-расширенных вен и находящихся в листе ожидания по ортотопической трансплантации печени.

Все рецидивы кровотечения у больных, перенесших TIPS, остановлены консервативными мероприятиями и не повлекли за собой летальных исходов.

Среди больных с рецидивом кровотечения после TIPS у всех пациентов выявлен магистральный кровоток по стенту. Причиной рецидива кровотечения, на наш взгляд, является сочетание правожелудочковой недостаточности у больных с алкогольной кардиомиопатией и гипердинамического типа кровообращения после выполненного порто-системного шунтирования. Следовательно, всем пациентам до- и после- TIPS необходимо выполнять Эхо-КГ для оценки сократительной функции и фракции выброса с последующей коррекцией кардиальной патологии.

Таким образом, количество рецидивов кровотечения и летальность у больных основной группы ниже, чем у больных контрольной группы, что связано с выполненной декомпрессией воротной вены у пациентов основной группы.

При анализе структуры летальности, обращает на себя внимание, что все летальные случаи у больных основной группы (8 пациентов (17,4%)) связаны с декомпенсацией цирроза печени (Рисунок 32), а среди пациентов контрольной группы у 1 (3.0%) больного причиной смерти был рецидив кровотенчения из ВРВП, а у 4 ( 12,1%) причина смерти- декомпенсация цирроза печени.

Как прогностические факторы ранней (до 3-х месяцев) летальности после TIPS могут использоваться следующие параметры: классификация Чайлда-Пью, гипонатриемия, предшествующая TIPS энцефалопатия, портосистемный градиент > 16 мм.рт.ст ( у пациентов с алкогольным циррозом печени), индекс MELD (model of end stage liver disease) .

5 (16,7 %) больных основной группы и у 9 (32,1%) больных контрольной группы. При этом у одного больного с рецидивом кровотечения выявлен тромбоз TIPS. Все рецидивы кровотечения у больных , перенесших TIPS, остановлены консервативными мероприятиями и не повлекли за собой летальных исходов. Двое больных контрольной группы (7,1%) умерли вследствие рецидива кровотечения. Следовательно, декомпрессия системы воротной вены вследствие TIPS, ведет к уменьшению количества рецидивов кровотечения из ВРВП.

При анализе структуры летальности выявлено, что все летальные случаи у больных основной группы (4 пациентов (13,3%)) связаны с декомпенсацией цирроза печени, а среди пациентов контрольной группы у 1 (3.6%) пациента причиной смерти был рецидив кровотенчения из ВРВП, а у 6 ( 21,4%) причина смерти- декомпенсация цирроза печени.

Таблица 6. Количество рецидивов кровотечений и летальность у пациентов обеих групп через 18 месяцев.


Варикозное расширение вен пищевода и желудка, сопровождающееся рецидивами или угрозой кровотечения из них, является основным показанием к хирургическому лечению у пациентов с портальной гипертензией.

Результаты хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в значительной мере зависят от функционального состояния печени: в группе больных с циррозом печени класса С летальность достигает 90-100%. Придерживаясь классификации Чайлда-Пью, большинство исследователей считают возможным и целесообразным проведение открытого хирургического лечения у больных с циррозом печени функциональных классов А и ряду пациентов класса В. При этом больным с циррозом печени класса В должна быть проведена специализированная предоперационная подготовка, в результате которой у некоторых из них может повыситься степень компенсации заболевания и станет возможным проведение шунтирующей операции лапаротомным доступом.

Открытое плановое оперативное вмешательство по поводу осложнений портальной гипертензии не показано больным пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, пациентам с декомпенсированным циррозом печени, а так же многократно оперированным больным.

В случае возникновения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском единственной надеждой на гемостаз, вследствие порто-системного шунтирования является применение малоинвазивного метода- операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) в сочетании с консервативной терапией.

Наш опыт выполнения TIPS в сочетании в эндоскопическим лигированием показывает, что через 18 месяцев после операции количество рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода составило лишь 16.7%, а у пациентов контрольной группы- 32,4%.

Печеночная энцефалопатия

Через 1 месяц после TIPS у 3 (6,5%) больных основной группы и у 1-го (3,0%) пациента контрольной группы отмечалось усиление исходной печеночной энцефалопатии. Со 2-го по 3-й месяц исследования у 2 (5,3%) больных основной группы и у 1-го (3,1%) пациентов контрольной группы отмечалось усиление симптомов энцефалопатии. Через 18 месяцев у 3-х (10,0%) больных основной группы и у 1-го (3,6%) пациентов контрольной группы выявлено усиление печеночной энцефалопатии.

Изменения степени печеночной энцефалопатии отражены в таблице 7.

Таблица 7. Изменения степени печеночной энцефалопатии через 18 мес. у больных обеих групп.

Увеличение степени печеночной энцефалопатии, либо возникновение явлений энцефалопатии вновь после TIPS, является следствием любого вмешательства, направленного на создание портосистемного анастомоза.

Среди причин усиления ПЭ после TIPS стоит выделить: снижение перфузии печени, гипераммонийемия, электролитные нарушения и усиление церебрального кровотока после TIPS. Стоит так же отметить, что у 2-х больных основной группы усиление печеночной энцефалопатии было связано с нарушением диеты- употребление алкоголя и белка животного происхождения. Все случаи энцефалопатии были купированы в стационаре диетотерапией, препаратами лактулозы и L-карнитина L-аспартата и не оказывали влияние на качество жизни пациентов при выписке из стационара.

Одним из факторов, лимитирующих применение TIPS, является увеличение риска развития печеночной энцефалопатии. Этот факт обязывает предварительно выбирать для TIPS пациентов без явлений энцефалопатии, что впоследствии может сократить ее возникновение. Так же возможно применение конусовидных стентов у пациентов с TIPS для уменьшения объема шунтируемой крови .

Через 1 месяц после TIPS тромбоз стента наблюдался у 5-ти (10,9%) больных, при этом у 3-х из них (6.5%) отмечен рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в течение первого месяца; у одного больного обнаружено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза. Только в одном случае тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

В течение 2-го и 3-го месяца тромбоз внутрипеченочного стента диагностировали у 2-х пациентов (5.3%). При этом у одного пациента отмечено нарастание асцита, у второго каких-либо осложнений портальной гипертензии не выявлено.

Через 18 месяцев тромбоз TIPS диагностирован у 5-ти пациентов (16.7%), при этом у двух пациентов выявлено нарастание асцита, а у одного отмечено кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, у двух больных тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

Десяти пациентам из 12-ти с тромбозом TIPS в течение времени нашего исследования выполнялась попытка реканализации- при этом только в двух случаях не удалось восстановить просвет стента. Таким образом, выполняя реканализацию TIPS, повышается вторичная ассистированная проходимость стента и снижается количество осложнений портальной гипертензии.

Наиболее частыми причинами тромбоза шунта являются гиперплазия неоинтимы и пролабирование ткани печени через ячейки стента с развитием стеноза шунта, что впоследствии приводит к его тромбозу, в результате чего у пациента вновь развиваются осложнения портальной гипертензии.

Учитывая собственный опыт и данные иностранных исследователей, уменьшение количества тромбозов TIPS можно добиться применением стент-графтов с PTFE покрытием в качестве первичного стента или, используя методику стентирования стен-в-стент.

Асцит.

Через 1 месяц после TIPS у двух больных (4,3%) основной группы выявлено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза. При этом у одного больного выявлен тромбоз стента, у второго пациента порто-системный шунт был проходим. В течение 1 месяца у 4-х (12,1) пациентов контрольной группы так же выявлено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза.

Через 3 месяца у 3-х больных (7,9%) основной группы выявлено нарастание асцита. При этом у одного больного причиной нарастания асцита был тромбоз стента, у двух других пациентов порто-системный шунт был проходим. Среди пациентов контрольной группы у 7-ми (21,2 %) пациентов выявлено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза.

Через 18 месяцев после TIPS у 3-х больных (10,0%) выполнен лапароцентез в связи с напряженным асцитом, среди пациентов контрольной группы у 7-ми (25,0%).

Изменения в обеих группах через 18 месяцев отражены в таблице 8.

Таблица 8. Динамика асцита через 18 месяцев у больных основной и контрольной групп.

На протяжении всего времени исследования у пациентов с TIPS потребовалось меньшее количество лапароцентезов, чем у больных контрольной группы, что связано со снижением давления в воротной вене. Случаи нарастания асцита у больных основной группы связаны с прогрессированием цирроза печени и явлениями печеночно-клеточной недостаточности.

После применения TIPS у пациентов с циррозом печени значительно снижается вероятность повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен, уменьшается количество асцитической жидкости. Случаи возникновения печеночной энцефалопатии, как правило, были связаны с нарушением диеты пациентами и купированы медикаментозно. Также TIPS является малоинвазивным методом, что позволяет применять его у тяжелого контингента больных- пациентов с циррозом печени класса В и С, которым традиционные открытые оперативные вмешательства, в большинстве случаев, противопоказаны.

TIPS является одним из видов порто-системного шунтирования и не может считается окончательным методом лечения больных с циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии.

Улучшение результатов лечения у этих пациентов может быть связано с более широким распространением ортотопической трансплантации печени в России, т.к. летальность от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности остается высокой у данной категории больных.
Выводы :

1. 
   Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является новым методом создания порто-кавального анастомоза, который отличается малой инвазивностью и адекватной декомпрессией, в связи с чем служит альтернативной традиционному портосистемному шунтированию и является методом выбора при лечении больных с циррозом печени класса В и С по Чайлду.
   
2. 
   Для оптимизации методики TIPS и визуализации места расположения проксимальной и дистальной части стента целесообразно использовать синхронную кава-портографию.
   
3. 
   TIPS снижает количество рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в ближайшем (1, 3 мес) и отдаленном послеоперационном периоде. Рецидив кровотечения составляет 6,5% и 7,9% через 1 и 3 месяца соответственно, а через 18 месяцев после операции- 16,7%
   
4. 
   TIPS уменьшает количество асцитической жидкости у больных с синдромом портальной гипертензии в ближайшем (1, 3 мес) и отдаленном (до 18 мес) послеоперационном периоде. Нарастание асцита через 1 и 3 месяца- 4,3% и 7,9%, через 18 месяцев у 10,0% пациентов соответственно.
   

1. 
   TIPS рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных с осложнениями портальной гипертензии.
   
2. 
   Необходимо использовать синхронную порто-каваграфию для адекватного выполнения стентирования при TIPS.
   
3. 
   Для оценки качественных и количественных характеристик портальной гемодинамики до- и после- TIPS следует использовать комплексную эхографию и КТ-ангиографию.
   

1. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Шагинян А.К. Монахов Д.В., Алтунин А.И. Опыт применения трансъюгулярного внутрипеченочного потрокавального шунтирования (TIPS) у больных с синдромом портальной гипертензии. Сборник научных работ научно-практической конфереции «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике» под. ред. проф. О.П. Шевченко. Москва 2005, с. 25

2. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование в лечении синдрома портальной гипертензии. Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии.» Ростов 2005г. С. 280. Тезисы.

3. Zatevahin I.I, Shipovskiy V.N., Shaginyan A.K., Monahov D.V. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Журнал «Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery» Vol. 5. 2006.

4. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. Опыт применения трансъюгулярного внутрипечёночного портокавального шунтирования. Материалы XII международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Вахидовские чтения -2006», Ташкент, 28-30 сентября 2006 г.

5. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. TIPS-современный подход к лечению осложнений портальной гипертензии. Тезисы докладов 18-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» г.Новосибирск 20-22 июня 2007 г.Стр. 72

6. Затевахин И.И., Шагинян А.К., Монахов Д.В. Цирроз печени и портальная гипертензия у мужчин. Современные подходы к лечению. Материалы первого всероссийского образовательного курса «Мужское здоровье- междисциплинарная проблема», 19-21 июня. 2007г Кисловодск.

7. Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Монахов Д.В., Саакян А.М., Нечаев А.И., Пилипосян Е.А. Первый опыт реолитической тромбэктомии. Тезисы докладов 18-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» г.Новосибирск 20-22 июня 2007. с239

8. Шиповский В.Н., Цициаашвили М.Ш., Хуан Ч., Саакян А.М., Монахов Д.В. Эндоваскулярные способы коррекции при синдроме портальной гипертензии. Материалы 8-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии», Владикавказ, 2008, С.46.

9. Шиповский В.Н., Шагинян А.К., Монахов Д.В., Нечаев А.И., Саакян А.М. Реолитическая тромбэктомия и удаление инородного тела из стента после ТИПС. Журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова», 2008, 7, С.57-59.

10. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование – эндоваскулярный метод создания портокавального анастомоза. Журнал «Флебология», 2008, №4, С.10 – 16.

11. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Монахов Д.В., Шагинян А.К. TIPS – новый метод лечения осложнений портальной гипертензии. Журнал «Анналы хирургии», №2 , 2008, С.43-46.

12. Мухамедьянов И.Ф., Нартайлаков М.А., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. TIPS как новый метод в лечении портальной гипертензии. Журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2008,№ 4, С.18-24.

13. Цициашвили М.Ш., Шагинян А.К., Монахов Д.В., Мызников И.В., Алтунин А.И. Отдаленные результаты эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода в лечении осложнений портальной гипертензии. Сборник научных работ научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины». Москва, 2008г. Стр 56.

14. Шиповский В.Н., Саакян А.М., Монахов Д.В., Нечаев А.И. Повторные вмешательства после TIPS. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье России». 21-24 февраля 2008г.

15. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В., Саакян А.М. Эндоваскулярные методы восстановления проходимости окклюзированного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS). Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». Материалы IX съезда научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2-5 марта 2009г.Стр. 149.

16. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Роль и место трансъюгулярного портосистемного шунтирования (TIPS) в лечении осложнений портальной гипертензии. Сборник научных работ объединенной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета «Современные достижения в общей хиругии».2009. Стр 223.
Список сокращений, использованных в диссертации

ВВ - Воротная вена

ВРВП - Варикозно- расширенные вены пищевода

ВРВЖ - Варикозно- расширенные вены желудка

ДСРА - Дистальный спленоренальный анастомоз

НПВ - Нижняя полая вена

ПГ - Портальная гипертензия

ПКА - Портокавальный анастомоз

ПКШ - Портокавальное шунтирование

ПЭ - Печеночная энцефалопатия

TIPS - Трансъюгулярное внутрипеченочное

портосистемное шунтирование

ЦП - Цирроз печени

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия