Определение оптимальной тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента st на экг 14. 00. 06 Кардиология

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович

доктор медицинских наук, профессор Баранов Анатолий Петрович
Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова

В 2005 году смертность в России от сердечно-сосудистых заболеваний составила 867,2 на 100.000 человек. На первом месте в структуре причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стоит ИБС, и смертность от нее составляет 403,6 на 100.000 человек. В РФ общая заболеваемость ИБС составляла 4890,1 на 100.000 человек, острым инфарктом миокарда (ОИМ) 144,3 на 100.000 человек. Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST = 54,3 на 100.000 человек.

Широкое внедрение в клиническую практику таких методов исследования, как селективная коронароангиография, сцинтиграфия миокарда, компьютерная томография, позволили показать, что клиническая нестабильность при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ обусловлена сохранением жизнеспособного, но ишемизированного миокарда в зоне перфузии как правило субтотально стенозированной, но не окклюзированной инфаркт-ответственной коронарной артерии. Это и послужило основанием для проведения тщательных исследований клинического течения, ангиографической картины, биохимических показателей, анализа полученных результатов при этом виде инфаркта миокарда.

Учитывая вышесказанное, представляется целесообразным углубленное изучение вопросов диагностики и комплексного лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ, разработать алгоритм диагностики и лечения этой категории больных. С целью оптимизации хирургической и терапевтической тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Определение клинических особенностей и выбор тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.

1. Изучить особенности клинического течения инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ в госпитальный период.

2. Провести сравнительный анализ изменения сократительной способности миокарда левого желудочка больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ в зависимости от рецидивирования болевого синдрома.

3. Оценить изменения коронарного русла у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST имеющих рецидив болевого синдрома и без рецидива болевого синдрома.

4. Оценить клинические и инструментальные результаты проведенного лечения в исследуемых группах больных через 6-12 месяцев от развития инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.

Научная новизна

Впервые в нашей стране произведено изучение клинического течения инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в зависимости от изменения коронарного кровотока. Проанализировано изменение сократительной способности левого желудочка сердца в зависимости от рецидивирования болевого синдрома, от времени проведенного эндоваскулярного лечения; произведены сопоставления этих показателей с состоянием коронарного кровотока и характером клинического течения инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.

Впервые выделена группа больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым необходимо проведение коронароангиографии в течение первых 48 часов, в зависимости от анамнестических данных, клинических и биохимических показателей. Отслежена динамика биохимических показателей (Креатинфосфокиназа, Тропонин Т) у больных в первые трое суток острого инфаркта миокарда, произведено сопоставление с полученными данными при проведении коронароангиографии. Выделена группа больных с однососудистым поражением, больных с тромбозом инфаркт-ответственной артерии, с сохраненным, но сниженным кровотоком.

Изучен прогноз при инфаркте миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в зависимости от применявшегося лечения: консервативного или хирургического в различные сроки инфаркта миокарда.

Полученные в работе данные способствуют выделению категории больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым в первые 48 часов необходимо проведение коронароангиографии и выработки последующей тактики ведения.

Также полученные данные позволяют определить возможные сроки проведения коронароангиографии для разной категории больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST и предположить будущий прогноз больных.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделений неотложной кардиологии №2 и №6 с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского Университета МЗ РФ.

Апробация работы состоялась 17 июня 2008 года на совместной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей ГКБ №13, ГКБ№15 им.О.М.Филатова г.Москвы.

Диссертационная работа изложена на 145 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзор литературы, материал и методы исследования, обще клиническая характеристика больных инфарктом миокарда при поступлении в стационарное учреждение, клинико-лабораторно-функциональный анализ состояния больных в постинфарктном периоде, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы (44), рисунки (20), клинические примеры (4). Библиографический список включает в себя 55 отечественных и 87 иностранных источников.

В настоящее исследование было включено 115 больных острым инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, в возрасте от 32 до 78 лет. 79 мужчин, 36 женщин, средний возраст составил 67,8±2,4 лет.

Все больные находились на лечении в 15 ГКБ, во 2-м кардиологическом отделении с блоком интенсивной терапии, где располагается клиническая база кафедры Госпитальной терапии № 1л/ф РГМУ ГОУ ВПО Росздрава.

Диагноз инфаркт миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST был установлен на основании данных анамнеза, клинической картины, данных ЭКГ (депрессия сегмента ST более 1 миллиметра в двух и более смежных отведениях и (или) наличие отрицательного зубца Т) и динамики показателей сывороточных ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин Т). ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST на фоне впервые возникшей стенокардии был у 31 больного, первый ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST на фоне существующей ИБС – у 80, повторный ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST – у 4 больных. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST по возрасту и полу

Возраст	Мужчины		Женщины
	абс.	%	абс.	%
31-40 лет	5	4,3	0	0
41-50 лет	16	13,9	6	5,2
51-60 лет	28	24,3	6	5,2
61-70 лет	17	14,8	17	14,8
71-80 лет	13	11,3	7	6,1
Всего	79	68,7	36	31,3

При поступлении время от начала ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST (по анамнестическим, клиническим, лабораторным данным) составило от 6 часов до 26 суток.

На момент поступлении в стационар сердечная недостаточность (СН I) (по Killip) отмечалась у 21 больного, СН II – у 4 пациентов.

Всем больных проводилась стандартная терапия аспирином, ß-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антикоагулянтами, также все пациентам был назначен клопидогрель в дозе 75 мг в сутки.

Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 93 (80,9%) пациентов, хронический бронхит – у 39 (33,9%), дорсопатия шейного и/или грудного отдела позвоночного столба – у 31 (27,0), ожирение – у 26 (22,6%), церебро-васкулярная болезнь – у 22 (19,1), сахарный диабет типа 2 – у 21 (18,3%), другие заболевания – у 9 (7,8%).

Больные были разделены на группы по срокам рецидивирования болевого синдрома после инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST. Показанием к проведению экстренной коронароангиографии являлось рецидивирование болевого синдрома не купирующееся нитратами.

1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были включены 19 мужчин (76%) и 6 женщин (24%). У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были включены 27 мужчин и 11 женщин. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал позже 48 часов ОИМ и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

3-я. Группа: больные, получавшие консервативную терапию, в группу включены 52 пациента 33 мужчин и 19 женщин. Среди больных составляющих третью группу коронароангиография проводилась, как по экстренным показаниям (13 больных), так и в плановом порядке. Всем больным третьей группы не проводилось эндоваскулярного лечения.

3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Таблица 2

Локализация инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST у исследованных больных по данным электрокардиографии

Локализация ИМ	Группа 1 (n=25)		Группа 2 (n=38)		Группа 3А(n=33)		Группа3Б(n=19)
	асб.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Нижний	8	32,0	10	26,3	4	12	2	10,5
Передний	14	56,0	24	63,2	24	72,7	15	78,9
Нижний боковой	3	12,0	4	10,5	5	15,2	2	10,6
Всего:	25	100,0	38	100,0	33	100,0	19	100,0

Методы исследования.

1. 
   Сбор анамнеза болезни и жизни.
   

3. Определение креатинфосфокиназы. Определение КФК и КФК МВ у больных проводилось в лаборатории общепринятым способом в первые трое суток инфаркта миокарда, каждые 12 часов. При рецидивировании болевого синдрома, определение КФК и КФК МВ проводилось трехкратно с интервалом 12 часов.

4. Определение Тропонина Т, осуществлялось лабораторным методом однократно в первые 12 часов инфаркта миокарда, при рецидивировании болевого синдрома производили повторное определение Тропонина Т в течении 6 часом от начала болевого синдрома.

5. Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Germany). Суточное мониторирование проведено всем больным на 1 и 7 сутки госпитализации. Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5m и IIIm.

Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера на 100 мкВ и более от исходного уровня. Характер снижения сегмента ST определяли по двум точкам, расположенным относительно друг друга по оси ординат: 1-я находилась на расстоянии 60 мсек от точки J, 2-я – на расстоянии 80 мсек от точки J. Продолжительность снижения сегмента ST считали диагностически значимым более 150 мкВ. В случае исходного подъема сегмента ST отсчет производили от количественных значений функциональной пробы.

6. Тест с дозированной физической нагрузкой проводился по движущейся дорожке согласно модифицированному протоколу Брюса с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях на 7-14 сутки инфаркта миокарда и через год после него. Пробы проводились на оборудовании Cardio Control Workstation (Нидерланды). Так как все больные, участвующие в исследовании, получали антиангинальные препараты, последние перед проведением исследования не отменялись. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной ЧСС.

7. Коронароангиография и левая вентрикулогафия. Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась больным в первые 20 суток ИМ без подъема сегмента ST по методике Judkiens (1967) на аппарате “Bicor-TOP” фирмы Siemens, включая анестезиологическое оборудование.

Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Использовались интрадьюсеры размером 7 F.

Для проведения селективной коронароангиографии использовались катетеры Джадкинса: для левой коронарной артерии JL 6F, для правой коронарной артерии JR 6F, в некоторых случаях – катетеры «Амплац» AR 1-3 6F, AL 1-4 6F длиной 100 см. Съемка левой коронарной артерии проводилось в 4-5 стандартных проекциях, правой коронарной артерии – в 3 стандартных проекциях. В качестве контрастного вещества использовался Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). При оценке кровотока в инфаркт – ответственной артерии использовали классификацию ТIМI. При анализе стенотического поражения коронарных артерий использовали классификацию Петросяна Ю.С. – Зингермана Л.С. (1973).

Анализ сократимости левого желудочка проводился автоматически при помощи системы HICOR. Оценивался конечный диастолический, конечный систолический объем, рассчитывалась фракция выброса.

8. Эхокардиографическое исследование. Всем больным на 15 сутки ОИМ и спустя 6 месяцев проводили двумерную эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате Lodgic 400 фирмы “General electric” (США). Определялись конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) в конце диастолы. Методом «дисков» по Simpson определялись КДО и КСО, УО и ФВ ЛЖ. Полученные объемы индексировались по отношению к поверхности тела. Вычислялись сердечный индекс (СИ), систолический и диастолический миокардиальный стресс (МС), индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТС), индекс сферичности (ИС) в систолу и диастолу.

9. Методы статистического анализа. Статистическую обработку полученных данных проводили на IВМ РС Pentium, используя статистическую графическую систему Quattro. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стъюдента, где значение p<0,05 считалось достоверным. Все данные, полученные в ходе обследований 115 больных острым Q-необразующим инфарктом миокарда были внесены в базу данных Statistica версии 6.0. Статистический анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ Statistica 6.0 производства StatSoft, (США).

Цель настоящей работы: определение клинических особенностей и выбор тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.

Таблица 3

Длительность стенокардии напряжения у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST

	Группа 1 (n=25)		Группа 2 (n=38)		Подгруппа 3А (n=33)		Подгруппа 3Б (n=19)		Всего:
Стенокардия напряжения в анамнезе, мес	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
0	4	16,0	8	21,1	3	9,1		0,0	15	13,0
0,5	6	24,0	5	13,2	4	12,1		0,0	15	13,0
1-6	12	48,0	11	28,9	7	21,2	7	36,8	37	32,2
7-12		0,0	5	13,2	4	12,1		0,0	9	7,8
13-24	1	4,0	5	13,2	6	18,2	1	5,3	13	11,3
25-36	1	4,0	2	5,3	3	9,1		0,0	6	5,2
37-48		0,0	1	2,6	1	3,0	3	15,8	5	4,3
более 48	1	4,0	1	2,6	5	15,2	8	42,1	15	13,0

*1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

**2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

***3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

****3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Длительность нестабильной стенокардии в среднем составляла 3,9±2,1 суток, достоверных различий между группами по указанному признаку не выявлено.

Подавляющее большинство больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST - 98 (85,2%) при госпитализации предъявляли жалобы на типичные приступообразные, сжимающие боли за грудиной, потребовавшие применения наркотических анальгетиков.

Обращает на себя внимание достоверно более длительный анамнез стенокардии напряжения у больных 3Б группы 45,68±6,74 мес. по сравнению с первой 5,72±1,44 мес. (p<0,001), второй 9,72±2,83 мес. (p<0,01), третьей А группой 19,24±4,67 мес. (p<0,01).

Т а б л и ц а 4

Сроки проведения эндоваскулярных процедур у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST от момента госпитализации больного в стационар

	Группа 1 (n=25)		Группа 2 (n=38)		Подгруппа3А (n=16)**		Подруппа 3Б (n=19)		Всего (n=19)
Сутки	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	9	36,0	–	0,0	–	0,0	–	0,0	9	12,6
2	16	64,0	–	0,0	1	6,3	9	47,4	26	36,6
3-5	–	0,0	4	10,5	9	56,3	3	15,8	16	22,0
6-10	–	0,0	14	36,8	4	25,0	4	21,1	22	31,8
11-20	–	0,0	15	39,5	2	12,5	2	10,5	19	26,0
Более 20	–	0,0	5	13,2	–	–	1	5,3	71	100,0

* – В группах 3 А и 3 Б проведена только диагностическая КАГ

** – В группе 3 А 17 пациентам КАГ не проводилась

Описание групп см. на странице № 8
Характер осложнений

В подгруппе больных, отказавшихся от хирургического лечения (3А) в период госпитализации летальность составила 2 (1,73%) пациента (один больной скончался на вторые сутки ИМ от развития кардиогенного шока, вторая больная скончалась от переднего трансмурального инфаркта миокарда, развившегося на 19 сутки инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST).

Таблица 5

Характер осложнений инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST при лечении консервативной терапии у исследуемых больных

(до проведения эндоваскулярных процедур)

	Группа 1* (n=25)		Группа 2* (n=38)		Подгруппа 3А* (n=33)		Подгруппа 3Б* (n=19)
Осложнения инфаркта миокарда	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Рецидивы приступов стенокардии, купирующиеся введением нитратов			19	50,0	14	42,4	4	21,1
Рецидивы приступов стенокардии, не купирующиеся введением нитратов	25	100	–	–	–	–	7	36,8
Рецидивы инфаркта миокарда	–	–	2	5,3	1	3,0	–	–
Отек легких	–	–	–	–	2	6,1	–	–
Фибрилляция желудочков	–	–	–	–	1	3,0	–	–
Фибрилляция предсердий	–	–	2	5,3	–	–	–	–

*Описание групп см. на странице № 8

Таблица 6

Сутки возобновления приступов стенокардии с момента острого инфаркта миокарда у исследуемых больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST

	Группа 1* (n=25)		Группа 2* (n=38)		*Подгруппы 3А и 3Б (n=52)
Сутки	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	9	36,0	–	–	4	7,6
2	16	64,0	4	10,5	5	9,6
3	–	0,0	–	0,0	6	11,5
4-5	–	0,0	6	15,8	1	1,9
6-10	–	0,0	6	15,8	8	15,4
Более 10	–	0,0	3	7,9	1	1,9

*Описание групп см. на странице № 8