Многоканальная электромиостимуляция и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией 14. 00. 51- восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

кандидата медицинских наук

профессор Марина Юрьевна Герасименко.

профессор Елена Юрьевна Сергеенко

профессор, Елена Арнольдовна Турова

по адресу: 117 997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

доктор медицинских наук,

профессор Иванова Галина Евгеньевна
Актуальность. Проблема сахарного диабета в настоящее время приобретает все большее медико-социальное значение (Балаболкин М.И., 2002; Боголюбов В.М. с соавт.,2008; Дедов И.И. с соавт.,2003). По данным Государственного регистра сахарного диабета в Московской области в 2008 году зарегистрировано 166914 больных сахарным диабетом (2,5 % населения), прирост числа заболевших за год составил 6,51% (Древаль А.В., 2009). Сахарный диабет приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленными, прежде всего, сосудистыми осложнениями сахарного диабета: микроангиопатиями и макроангиопатиями (А.В. Ефимов А.С., 1989; Турова Е.А., 2000; Gaddi A. et al., 2003; Handy R.D. et al., 2005; Hood S.C., Moher D. et al., 2006).

Наиболее перспективными в восстановительном лечении признается комплексное применение физических факторов, приводящее к дифференцированному и целенаправленному воздействию на различные патогенетические звенья сахарного диабета и его осложнений (Разумов А.Н., 2005). К таким факторам, влияющим на различные звенья патогенеза сахарного диабета и диабетических ангиопатий, относятся многоканальная миоэлектростимуляция биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) (Лазаренко Н.Н., Герасименко М.Ю. с соавт., 2004) и гипербарическая оксигенация (ГБО) (Шпектор В.А., Мельников Г.П., 2006; Huang T.Y. et al., 2005). Отсутствие в доступной литературе сведений о комплексном использовании МЭС БТИ И ГБО в лечении сахарного диабета с сосудистыми осложнениями, определило цель и задачи настоящего исследования.

1. 
   Разработать методику комплексного применения многоканальной электростимуляции биполярными имульсными токами и гипербарической оксигенации в лечении диабетических ангиопатий.
   
2. 
   На основании динамики наиболее значимых клинических, инструментальных и лабораторных показателей, данных психологического тестирования обосновать механизм влияния многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации на течение диабетических ангиопатий.
   
3. 
   Оценить терапевтическую эффективность комплексного применения многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.
   
4. 
   Определить показания и противопоказания к назначению многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации у пациентов с сахарным диабетом II типа.
   

1) Комплексное применение многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации значительно улучшает клиническую картину заболевания, показатели углеводного и липидного обменов, увеличивает микроциркуляцию и регионарный кровоток дистального отдела нижних клнечностей, способствует нормализации психо-эмоционального состояния больных, устраняет вегетативную дисфункцию.

2) Использование комплексной методики воздействия многоканальной электростимуляцией биполярным импульсным током и гипербарической оксигенацией сопровождается стойким терапевтическим эффектом, способствующим установлению длительного периода ремиссии у больных с диабетической ангиопатией.

Апробация материалов диссертации и публикации. Апробация проведена на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации и кафедры физиотерапии ФУВ МОНИКИ им. И.Ф. Владимирского (протокол № 9/2от 17.09.2009г.). Результаты исследования доложены на Обществе физиотерапевтов Московской области в 2008 и 2009 годах. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Внедрение. Результаты исследований используются в работе МУЗ «Ступинская центральная районная клиническая больница» Московской области, и отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 210 источников (156 отечественных и 54 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено обследование 120 больных с диагнозом сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, осложненном диабетической ангиопатией нижних конечностей, в возрасте от 45 до 75 лет. Из общего числа исследуемых- 72 женщины (60%) и 48 мужчин (40%) с давностью заболевания от 5до 17 лет. Макро- и микроангиопатия выявлена в 100% случаев (120 человек). Следует отметить, что большинство заболевших сахарным диабетом II типа, обращаются к врачу не в дебют заболевания, а по прошествии нескольких лет, что объясняет наличие в 100% случаев сосудистых осложнений у обследуемых больных, тогда как документально давность их заболевания составляет 5 лет и более. В соответствии с классификацией диабетических ангиопатий А.С. Ефимова (1989), I степень диагностирована у 4,1% больных, Остальные обследованных (95,9%) имели II степень, характеризующуюся наличием субъективных проявлений и функциональным поражением сосудов.

Клиническое обследование включало в динамике анализ жалоб, анамнеза, физикальное обследование. Для оценки компенсации углеводного обмена определялся уровень гликемии, глюкозурии и гликированного гемоглобина (HbA1c), последний определялся не ранее, чем через 3 месяца после начала лечения с использованием набора для определения гликированного гемоглобина на аппарате ДСА-2000 фирмы «Bayer». Для оценки липидного обмена с помощью биохимического анализатора «Статфакс» (США) определялся уровень суммарных триглицеридов (ТГ), холестерина (ХН), фракций липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле с использованием данных ХН и ЛПВН. Для оценки гемостаза определяли уровень фибриногена по суховоздушному методу, реологические свойства крови определяли автоматизированным гематологическим анализатором AL816 (США), который обеспечивал определение вязкости крови и плазмы и расчет показателя гематокрита. Индекс массы тела (ИМТ) определяли согласно рекомендациям ВОЗ (1998). ЭКГ проводилось с помощью электрокардиографа « Miniscope MS-3» (Швейцария), артериальное давление (АД)- с помощью аппарата « Digital Blood pressure monitor» (Япония). Исследование макродинамики проводилось ультразвуковым аппаратом «Минимакс- Допплер-К» с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Состояние регионарного кровотока оценивалось с помощью продольной реовазографии (РВГ) на 4-канальном реографе типа 4РГ-1М. Состояние капиллярного кровотока изучали с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) (аппарат «ЛААК-01», Россия). Проводилась электродиагностика на аппарате «Нейропульс» (Болгария). Оценка психо-эмоционального состояния осуществлялась с помощью теста САН, компьютерной версии теста Люшера. Исследование вегетативного статуса, как фактора, свидетельствующего об адаптивных механизмах целостного организма и его гомеостатических возможностях проводилось по методикам вариационной интервалокардиографии (ИКГ) по Р.М. Баевскому (1975), ортоклиностатической пробы по W. Birkmayer (1976), глазосердечному рефлексу (Даньини- Ашнера).

Все указанные исследования проводились до и после курса лечения. Отдаленные результаты оценивались через 3 и 12 месяцев после лечения.

Эффективность реабилитации оценивали с помощью интегрированной бальной оценки: 1 балл - лечение не оказало значимого эффекта, 2 балла - лечение оказало умеренный положительный эффект, 3 балла - лечение оказало выраженный положительный эффект.

Методы лечения. Все больные в зависимости от применяемого метода были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы (по 30 человек в каждой). Все пациенты получали стандартную терапию (диета №9 и диабетон в среднетерапевтической дозировке).

1 группа (контрольная) получала только стандартную терапию.

Во 2-й группе назначался курс гипербарической оксигенации (ГБО) в барокамере « БЛКС-303 МК», режим изопрессии – 1,3 ата-40 мин, 1 раз в день. Курс лечения составил-10-12 процедур.

3-я группа получала курс многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами (МЭС БТИ) от аппарата «Миомодель-10» (Россия). Электроды (20) попарно устанавливались в области кожных проекций мышц туловища и нижних конечностей: трапецевидной мышцы (1 канал), прямой мышцы живота ( 2 канал), двуглавых мышц бедра ( 3-4 канал), икроножных и малоберцовых мышц ( 5-6;7-8 каналы), мышц тыльной и подошвенной поверхностей стоп ( 9-10 каналы). Режим групповой, посылка - пауза-2-6 сек, сила тока – до ощущения умеренной вибрации под электродами. В области стоп воздействие осуществляется в непрерывном режиме с частотой 100 Гц (режим обезболивания). При этом сила тока снижалась до ощущения легкой вибрации мышц. После уменьшения боли переходили на режим стимуляции. Первые 2 процедуры-10 минут, третья-15 минут, последующие-20 минут. Курс лечения включал 10-12 процедур.

В 4-й группе последовательно использовались МЭС БТИ и ГБО по вышеуказанным методикам.

Для статистической обработки применялась программа « Statistica for windows» версия 5,5, «Statsoft». Достоверность изменений показателей исследования оценивалось при помощи критерия Стьюдента-Фишера (M+m, p, t, и χ²). Различия между двумя средними величинами считались достоверными при значении p- параметра менее 0,05. Уровень надежности составил не менее 95%.

Перед началом восстановительного лечения преобладающими у больных были жалобы на быструю утомляемость, слабость в нижних конечностях (91,6%), боли ноющего характера в нижних конечностях при ходьбе или в покое, локализованные в области голеней и подошвенной части стоп (85,8%), ощущение зябкости в ногах (77,5%). Интенсивность боли перед лечением оценивалась как умеренная (показатель ВАШ составил – 6,13).

Об эффективности и преимуществах комплексного лечения МЭС БТИ и ГБО свидетельствует регресс болевого синдрома в нижних конечностях в 93,3% случаев, причем у трети пациентов снижение болей отмечено уже к 5 процедуре, у 87% обследуемых исчезла утомляемость и слабость в нижних конечностях, чувство холода в ногах перестали ощущать 73,3% больных. После курса ГБО боли регрессировали лишь к окончанию лечения у 73,2% пациентов, утомляемость и слабость в ногах уменьшилась в 70% случаев, зябкость стоп перестала беспокоить 64% больных, в группе, получавшей МЭС БТИ, боль в нижних конечностях уменьшилась в 79,8% случаев, причем у 5 человек болевой синдром купировался к 6-7 процедуре, утомляемость и слабость в ногах исчезла у 63,3% пациентов, зябкость стоп перестала беспокоить 61% больных. В контрольной группе лишь у 3 человек (10%) отмечена лишь тенденция к уменьшению боли в нижних конечностях.

Перед началом лечения средний уровень гликемии натощак достоверно превышал нормальные значения (4,22 + 0,07 ммоль /л) и составил 10,31+ 0,42 ммоль/л, в моче определялась умеренная глюкозурия, составляющая, в среднем, 19,81+6,74 гр. Гликированный гемоглобин был значительно выше нормы (7,98+0,95 %) и составил 10,7+ 0,57 %, что свидетельствует о длительной декомпенсации сахарного диабета.

Исследование гликемического, глюкозурического профилей и гликированного гемоглобина (согласно национальным стандартам сахарного диабета) позволило выявить хорошую компенсацию углеводного обмена (HbA1c- 6,0-7,0 %, гликемия натощак- 5,0-6,0 ммоль/л) всего у 5 человек (4,2%), 33 человека (29,7%) были субкомпенсированы (HbA1c-7,1-7,5%, гликемия натощак-6,1-6,5 ммоль/л), у большинства больных (82 человека-66,1%) отмечена декомпенсация углеводного обмена (HbA1c->7,5%, гликемия натощак> 6,5 ммоль/л).

Анализ показателей углеводного обмена выявил, что наиболее выраженная позитивная динамика отмечена у пациентов, получавших комплексное лечение МЭС БТИ и ГБО. При этом снижение гликемии составило 48,6% в сравнении с результатами до лечения (p<0,05). В двух других группах снижение сахара крови составило: 37% при ГБО, 28% при МЭС БТИ (p<0,05). Незначительные положительные изменения гликемии в группе контроля оказались недостоверными (p>0,05) и носили нестойкий характер. Динамика сахара крови согласовывалась с изменениями гликированного гемоглобина, который после лечения снизился на 41,3%, и суточной глюкозурией, снижение которой составило 66% (p<0,05). Во 2-ой группе (ГБО) после лечения сахар суточной мочи уменьшился на 43%, гликированный гемоглобин – на 31%. В 3-ей группе (МЭС БТИ) положительная динамика после курса составила по глюкозурии – 28%, по гликированному гемоглобину- 25%. При исследовании показателей углеводного обмена через 3 месяца компенсированы было большинство больных 4- ой группы, во 2-ой и 3-ей группах отмечалась субкомпенсация, через год в 4-ой группе больные были субкомпенсированы, в двух других основных группах у большинства пациентов отмечалась декомпенсация сахарного диабета (табл.1).

У обследованных больных наблюдалось также нарушение липидного обмена, проявляющееся гипертриглицеридемией: 2,55+ 0,25 ммоль/л, (норма-1,35+0,04 ммоль/л), гиперхолестеринемией: 6,65 + 0,23 ммоль/л, (норма- 4.45 + 0,15 ммоль/л), отмечалось снижение ЛПВП: 1,16+0,18 ммоль/л, (норма- 1,35 +0,01 ммоль/л), повышение уровня ЛПНП: 3,4+ 0,32 ммоль/л, ( норма- 2,57 +0,13 ммоль/л). В соответствии с этим установлено и повышение КА, который в среднем составил 4,6+ 0,18 отн. ед. при норме до 3,0.

Таблица1.

При этом (согласно рекомендациям Европейского согласительного сообщества по критериям компенсации липидного обмена) отмечалась декомпенсация по уровням холестерина (>6 ммоль/л) и триглицеридов (>2,2 ммоль/л), соответственно, в 65,3% и 61,2% случаев, а ЛПНП (>4 ммоль/л) - у 8,7% обследуемых. Субкомпенсированы по уровням ЛПВП (1,0-1,2 ммоль/л) - 72,8% и ЛПНП (3,0-4,0 ммоль/л) – 65,8% больных, по уровню ХН (4,8-6,0 ммоль/л)- 20,5% пациентов. Удовлетворительный уровень компенсации отмечен по холестерину (<4,8 ммоль/л) в 14,2% случаев, триглицеридам ( < 1,7 ммоль/л)– в 21,3% случаев, ЛПВП (> 1,2 ммоль/л)- в 17,2% и ЛПНП ( < 3 ммоль/л)- у 25,5% больных. Повышение уровня общих ТГ, ХН, ЛПНП и снижение ЛПВП коррелировало (r=0,52, p < 0,05) с наличием у больных ИБС и артериальной гипертензии.

Липидный спектр в зависимости от проведенного лечения изменялся по-разному. Наиболее выраженная положительная динамика выявлена в значениях холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и коэффициента аттерогенности у пациентов, получивших комплексное лечение. Так уровень общего холестерина и ЛПНП в этой группе снизились на 25% и 29% соответственно, ТГ – на 37%, КА- на 31% (p<0,05). Фракция холестерина высокой плотности незначительно повысилась только у пациентов 4-ой группы, в остальных группах изменений данного показателя не отмечено. У больных, получавших ГБО, также значительное уменьшился холестерин (17,9%), ЛПНП (23%) и КА- 24%. Уменьшение ТГ составило 22%. В 3-ей группе наиболее существенно изменились ТГ (13%), динамика всех остальных показателей оказалась несущественной. В контрольной группе изменений липидограммы не выявлено.

Спустя 3 месяца после проведенного лечения в группе контроля отмечено увеличение всех показателей липидограммы, а через 12 месяцев они превышали исходные значения. Во 2-ой (ГБО) и 4-ой (МЭС БТИ + ГБО) группах отмечалась тенденция к дальнейшему снижению холестерина и триглицеридов, в 4-ой группе повысились ЛПВП, продолжалось снижение коэффициента аттерогенности. Данные изменения, возможно, объяснить эффектом последействия ГБО, который в комбинации с МЭС БТИ, по-видимому, способствовал получению данных результатов. Через 12 месяцев ухудшились показатели во всех основных группах, но в группе, получавшей комплексное лечение, они были лучше первоначальных значений.

У пациентов обследуемых групп исходно наблюдалось изменение реологических параметров крови: повышение содержания фибриногена (5,1+0,2 г/л, при норме-3,5+1,2 г/л) и гематокрита (57,5+2,2%, при норме 44,2+ 11,1%), свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции и повышении вязкости крови.

После проведенного лечения показатели свертываемости крови (фибриноген и гематокрит) уменьшились при ГБО и комплексном воздействии МЭС БТИ и ГБО. При этом наиболее значительной оказалась динамика фибриногена, которая составила в этих группах, соответственно, 13,7% и 17,7%.

Средние показатели артериального давления были повышены и составили: систолическое артериальное давление- 151,3+9,4 мм. рт. ст., диастолическое давление- 90,3+ 6,7 мм. рт. ст., Все обследуемые с целью снижения артериального давления принимали гипотензивные препараты (эналаприл, лизиноприл).

Снижение систолического артериального давления произошло во всех основных группах, в большей степени, в 4-ой группе - на 24,9%. После ГБО положительная динамика составила 9%, в III группе - 13%. В группе контроля изменения незначительные. Диастолическое артериальное давление изменялось по- разному: в группе контроля наблюдалось увеличение этого показателя, во 2-ой группе уменьшение составило 5%, в 3-ей группе - 8%, в 4-ой группе- 17,9%.

Для обследованной группы больных было характерно наличие избыточного веса и ожирения. В среднем ИМТ при этом составил 32,5+4,2. Проведенный анализ изменения индекса массы тела показал, что у больных контрольной группы снижения массы тела не происходило. Наиболее значимая динамика отмечена у больных, получавших комплекс МЭС БТИ и ГБО и МЭС БТИ, и составила, соответственно 16,2% и 11,4%. У пациентов, проходивших только ГБО, масса тела после курса уменьшилась, в среднем, на 6,7%.

Поражение артериального русла нижних конечностей по УЗДГ характеризовалась в основном двусторонним, стенотическим поражением артерий голени и стопы. У 66 пациентов отмечена проходимость артерий дистального сосудистого русла. У оставшихся пациентов превалировал гемодинамически незначимый стеноз согласно классификации Фонтейна –Лериша- Покровского. При этом среднее значение показателя ЛПИ составило 0,86 +0,11. Анализ данных макродинамики по УЗДГ после проведенного лечения позволил выявить достоверное (p<0,05) изменение линейной скорости (V_am c 0,78+ 0, 37 до 1, 27+ 0,28 см/с) на артериях стоп только у пациентов, получивших комплекс МЭС БТИ и ГБО. Со стороны других показателей достоверной разницы между группами не обнаружено. У пациентов этой же группы отмечено увеличение ЛПИ, его значение к концу курса лечения достигло физиологической нормы (1,02+0,11), увеличившись на 0,14, что соответствует, согласно критериям изменения клинического статуса больных с ишемией нижних конечностей, понятию «гемодинамический успех». В отдаленные сроки (12 месяцев) отрицательная динамика линейной скорости (V_am) на стопах у пациентов 4-ой группы составила 25,6%.

Перед началом лечения у наблюдаемых больных на реовазограммах выявлены разнонаправленные изменения тонуса сосудов. У 75% обследуемых наблюдался спастико-атонический тип РВГ, для которого характерны сочетания спазма одних участков сосуда (чаще голеней) и гипотонус других (чаще стоп). Спастический тип выявлен у 18% больных, у 7% обследованных зарегистрирована РВГ коллатерального типа.

ДкИ, отражающий периферическое сопротивление и тонус мелких сосудов, был достоверно повышен, по сравнению с нормой, на голенях и стопах, показатели ДИ, характеризующего соотношение артериального и венозного оттока, также превышали нормальные значения у всех обследуемых больных. РИ, отражающий величину пульсового кровенаполнения голеней и стоп, был изначально снижен у больных со спастическим типом РВГ. Выявленные изменения реовазограмм у обследованных больных свидетельствуют о снижении пульсового кровенаполнения голеней, повышении периферического сопротивления крупных и мелких сосудов голеней и стоп, нарушении венозного оттока.

Анализ динамики данных РВГ после курсов восстановительного лечения показал, что наиболее значимые показатели отмечены у пациентов после комплексного лечения МЭС БТИ и ГБО. К концу курса РИ повысился в среднем на голенях на 49%, на стопах - на 36,8%, ДИ на голенях снизился на 31,2% (p<0,05), ДкИ уменьшился на 16,5%. При этом улучшение периферического кровоснабжения произошло за счет улучшения кровенаполнения вследствие снижения рефлекторного спазма артерий, снизились застойные явления в венозном отделе сосудов нижних конечностей. При воздействии ГБО отмечалось увеличение РИ голеней и стоп (24,5% и 15,5%), ДИ снизился на 27,6 %, ДкИ снизился на 12,1%. Изменения последних двух показателей является доказательством не только уменьшения тонуса артериол, но и значительного улучшения тонуса вен, что является признаком улучшения микроциркуляции. После курса МЭС БТИ наблюдалось также выраженное улучшение периферического кровоснабжения, выражающееся в достоверном (p<0,05) повышении РИ (голень-36,3%, стопа-34,2%), улучшении венозного оттока (ДИ- изменился на 21,3%), ДкИ уменьшился на 13%. В контрольной группе изменений не выявлено( рис.1)

При исследовании капиллярного кровотока методом ЛДФ выявлено, что исходный кровоток и показатель среднеквадратичного отклонения у данной категории больных были увеличены. Резерв капиллярного кровотока находился на нижней границе физиологической нормы. Коэффициент вариации у данных пациентов увеличен, что может свидетельствовать об изменении вазомоторной активности сосудов.

Рис. 1. Динамика основных показателей РВГ в % в зависимости от применяемых факторов.

Анализ показателей капиллярного кровотока после курсов восстановительного лечения выявил преимущества комплексной методики МЭС БТИ и ГБО, при которой наиболее существенно снизился изначально повышенный кровоток, РКК увеличился (на 20%) в сравнении со всеми группами, участвующими в исследовании, но при этом наиболее значительно уменьшились показатели вариабельности (К_v- на 2,25%). Данные изменения совместно с динамикой показателя микроциркуляции (ПМ), достигшего физиологических пределов (5,98 п.е.), свидетельствуют о более адекватном восстановлении тканевого кровотока. При применении ГБО ПМ снизился на 0,53 п.е., в 3-ей - на 0,41 п.е., при этом, не достигнув нормальных значений. Среднеквадратичное отклонение уменьшилось во 2-ой группе на 0,11 п.е., в 3-ей – на 0,10 п.е., в 4-ой группе - на 0,24 п.е. РКК при воздействии ГБО повысился на 12,4%, при применении МЭС – на 8,3%. В контрольной группе существенных изменений не выявлено. В отдаленные сроки (через год) во 2-ой группе произошло ухудшение показателей ЛДФ, они приблизились к первоначальным, но не достигли их. В 3-ей группе показатели ЛДФ стали значительно хуже по отношению к первоначальным данным, в 4-ой группе также отмечалось ухудшение, но значения ЛДФ оставались наиболее значимыми в сравнении с другими группами.

У пациентов с диабетической ангиопатией изменяется функциональное состояние мышц нижних конечностей. При проведении электродиагностики в икроножной и прямой мышце бедра преобладают количественно-качественные изменения по типу спастических явлений. Противоположная картина, в виде снижения элетровозбудимости выявляются в двуглавой мышце бедра и передней большеберцовой мышце. Выявленные изменения подчеркивают наличие снижения функции этих мышц по типу атонии.

Рис.2 Динамика электровозбудимости мышц нижней конечности в зависимости от курса лечения.

Сравнительный анализ показателей электровозбудимости мышц нижних конечностей после курсов реабилитации позволила выявить следующие закономерности: при использовании ГБО отмечается улучшение электровозбудимости мышц, что способствует увеличению локомоторной подвижности, МЭС оказывает наиболее выраженное влияние на восстановление мышечного тонуса и повышение функциональной активности, сочетание двух методик позволяет оказать пролонгированный нормализующий эффект на функциональную активность изучаемых мышц.

Дифференцированная самооценка по шкале САН и исследовании эмоционального состояния по данным компьютерного теста Люшера до лечения указывала на наличие у пациентов депрессивных (65%) и агрессивных (35%) расстройств и низкие значения всех составляющих категорий теста САН (самочувствие, активность, настроение), обусловленные, прежде всего, наличием самого заболевания, ограничением активности, необходимостью соблюдения диетических рекомендаций. При этом средняя сумма « САН» составила 10,1+0,6.

После проведенного лечения количественная оценка теста САН свидетельствовала об улучшении самочувствия (категория «самочувствие») у пациентов основных групп без достоверной разницы в группах. При изучении показателей «активность» и «настроение» наиболее значимые результаты выявлены у больных, получавших комбинированное лечение: «активность» увеличилась в 1,7 раза, « настроение»- в 1,8 раза. При этом в 4-ой группе также отмечен самый высокий суммарный показатель теста САН, увеличившийся после курса в 1,6 раза. По данным теста Люшера у исследуемых всех основных групп также наблюдалась активация общего состояния организма, больные стали предпочитать теплые оттенки, уменьшились темные и красные тона, что выражалось в цифровой характеристике: 2,1,3,4. Отдаленные результаты лечения показали, что достигнутые изменения психо-эмоционального состояния были стабильными и сохранялись в течение полугода у 85% пациентов, получивших комбинацию МЭС БТИ и ГБО, тогда как в двух других основных группах через полгода отмечалось превалирование красноватой гаммы по тесту Люшера и снижение суммарного показателя теста САН ниже нормальных значений.

До лечения анализ показателей интервалокардиографии свидетельствовал, что у 112 человек (93,5%) изначально выявлена вегетативная дисфункция, причем симпатикотония (75 человек-62,5%) встречалась в 2 раза чаще ваготонии (37 человек-31%). Эйтония диагностирована лишь у 8 человек (6,5%) со стажем заболевания 5 лет.

После реабилитационных курсов произошло существенное улучшение баланса взаимодействия симпатической и парасимпатической систем.

Рис.3. Динамика изменения вегетативного статуса в зависимости от курса лечения

Установлено отсутствие достоверных различий после лечения в показателях ИКГ у пациентов 2- 4- ой групп. Это означает, что все виды восстановительного лечения, используемые в данной работе, способствуют уравновешиванию вегетативной нервной системы. Однако анализ структуры вегетативного тонуса больных по группам позволил увидеть после лечения преимущество в увеличении пациентов с эйтонией в группе, получавшей комбинированное лечение: прирост составил 41%, во 2-ой группе (ГБО)- 29%, в 3-ей группе (МЭС БТИ)- 32% (p<0,05). В контрольной группе изменений не выявлено. Данные ИКГ дополняют функциональные пробы. При проведении глазосердечной пробы достоверные (p<0,05) изменения выявлены только у пациентов 4-ой группы (МЭС+ГБО). Ортоклиностатическая проба оказалась не столь показательной, так как достоверные различия между группами отсутствовали. В контрольной группе в обеих пробах изменения не существенны.

Таблица 2.

Терапевтическая эффективность в зависимости от курса лечения.

Терапевтическая эффективность	1-я группа контроль	2-я группа ГБО	3-я группа МЭС	4- я группа МЭС+ГБО
	%	%	%	%
Выраженный положительный эффект	0	23	17	37
Положительный эффект	7	67	70	60
Без значимого эффекта	93	10	13	3
Общая эффективность	7	90	87	97

Примечание: p_1-2,3,4< 0,05, p_2-3 >0,05, p_2-4<0,02, p_3-4 < 0,05.

Оценка терапевтической эффективности применяемых методов лечения основывалась на совокупном анализе регресса клинической симптоматики, динамики изменений объективных показателей клинико-лабораторных и аппаратных методов исследования после курса лечения и в отдаленном периоде (таб.2). Общая терапевтическая эффективность комплекса МЭС БТИ и ГБО составила 97%, вторым по эффективности оказался метод гипербарической оксигенации - 90%, третьей по эффективности признана МЭС БТИ – 87%. В группе контроля положительный эффект отмечен у 2 человек в виде незначительного улучшения. Данные изучения отдаленных наблюдений (через 12 месяцев) подтверждают высокую терапевтическую эффективность непосредственных результатов терапии больных с диабетической ангиопатией. Так при комплексном применении МЭС БТИ и ГБО количество пациентов в стадии компенсации углеводного обмена составило 16,7% во 2-ой группе (ГБО) – 7% , в 3-ей группе (МЭС БТИ) – 3,3% в группе контроля компенсированных больных выявлено не было.

Стадия субкомпенсации по показателям углеводного обмена отмечена у 63,3% больных, получивших комплекс МЭС БТИ и ГБО, у 53% больных, получивших ГБО, у 46,7% пациентов, получивших МЭС БТИ и 16% больных контрольной группы. Стадия декомпенсации выявлена у 20% больных 4-ой группы, 40% пациентов 2-ой группы, 50 % больных 3-ей группы и 84% пациентов группы контроля.

Ухудшение течения диабетических ангиопатий в виде усиления болевого синдрома, слабости, утомляемости и зябкости в нижних конечностях наблюдалось, в среднем через 9 месяцев, у 75% больных, получившей комплексное лечение МЭС БТИ и ГБО, через 6 месяцев - у 80% больных, получившей ГБО и у 86% больных, получившей МЭС БТИ. В группе контроля 98% пациентов отмечало после курса лечения постоянную боль в нижних конечностях.

О социально-экономической значимости проводимого лечения можно судить по количеству госпитализированных в течение года больных и проведенных ими койко-дней в стационаре. Так было госпитализировано 13 пациентов (43%) контрольной группы и провели они в стационаре 224 койко-дня, во 2-ой группе госпитализировано 5 человек (16,6%), число койко-дней составило 91, в 3-ей группе прошли стационарное лечение 7 человек (23%) и провели они 133 койко-дня. В 4-ой группе госпитализировано было всего 2 человека (7%) и провели они в стационаре 35 койко-дней.

Таким образом, комплексное применение МЭС БТИ и ГБО у больных ИНСД, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей, является высокоэффективным методом реабилитации больных, соответствующим характеру патологического состояния исследуемых больных, проявившееся в патогенетической обоснованности терапии и желаемой направленности воздействий.

1. Комплексное воздействие МЭС БТИ и ГБО вызывает более выраженное, по сравнению с отдельными методиками, купирование болевого синдрома в нижних конечностях (93,3%), улучшает показатели углеводного (снижении гликемии на 48,6%, глюкозурии –на 66%, HbA1 – на 41,3%) и липидного ( снижение ХН на 25%, ЛПНП- на 29%, ТГ- на 37%, КА-31%) обменов , свертываемости крови ( снижение фибриногена на 17,7%), систолического и диастолического артериального давления ( соответственно 24,9% и 17,9%), а также микроциркуляции и регионарного кровоснабжения, преимущественно, за счет восстановления тонуса и эластичности сосудов, снижения периферического сосудистого сопротивления (ДИ снизился на 31,2%), увеличения показателей линейной скорости кровотока в тыльных артериях стоп (V_am c 0,78+ 0, 37 до 1, 27+ 0,28 см/с), устраняет дисбаланс вегетативной нервной системы (прирост больных с эйтонией составил 41%), что лежит в основе формирования высокого терапевтического эффекта (97%).

2.Гипербарическая оксигенация при лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей, приводит к регрессу болевого синдрома в ногах (73,3%), улучшает показатели гликемии (на 43%,HbA1-на 31%) и липидограммы (ЛПНП на 23,1%), макро- и микродинамики (преимущественно за счет повышения кровенаполнения и нормализации тонуса артериального и венозного русла), а также восстанавливает баланс симпатической и парасимпатической систем (прирост больных с эйтонией-29%) и повышает уровень эмоциональной стабильности (суммарный тест САН увеличился в 1,4 раза), общая терапевтическая эффективность данной методики составила 90%.

3. Применение МЭС БТИ способствует уменьшению болевого синдрома в нижних конечностях (86,6%), отмечается гипогликемический, липолитический и вазотропный эффекты за счет нормализации тонуса прекапиллярного русла и улучшении венозного оттока, а так же нормализации функциональной активности мышц нижних конечностей со снижением индекса массы тела на 11,4% и общая клиническая эффективность метода составила 87%.

4.Отдаленные результаты (через 12 месяцев) лечения комплексной методикой МЭС БТИ и ГБО свидетельствуют о стойкости ее терапевтического эффекта, выражающейся в максимальном количестве больных с компенсированными и субкомпенсированными показателями углеводного и липидного обменов и наличием ухудшения течения ангиопатий, в среднем, через 9 месяцев после курса лечения, что способствовало значительному сокращению стационарного этапа (35,1+2,3 койко-дня) лечения больных.

5.Метод противопоказан при декомпенсации углеводного обмена при сахаре крови больше 10 ммоль/л, наличии кетоацидоза, лабильного течения сахарного диабета, недостаточности кровообращения IV степени, общих противопоказаниях для физиотерапии и ГБО (в том числе, боязнь замкнутого пространства, последние стадии диабетической ретинопатии и нефропатии, наличие полостей в легких и нарушение проходимости слуховых труб).

1.Применение комплексной методики МЭС БТИ и ГБО показано больным с ИНСД, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей I-II стадии, легкой и средней степени тяжести в состоянии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, а также в состоянии декомпенсации при наличии сахара крови не выше 10 ммоль/л и отсутствии кетоацидоза, снижения массы тела и склонности к гипогликемическим состояниям.

2. Реализация разработанного метода осуществляется с помощью сертифицированных отечественных аппаратов: « Миомодель-10» и « БЛКС – 303 МК». Методика заключается в последовательном проведении, с интервалом в 10-15 минут, МЭС БТИ, затем ГБО в режиме изопрессии 1,3 ата-40 минут. Курс лечения 10-12 процедур.

При МЭС БТИ электроды устанавливаются в области кожных проекций мышц туловища и нижних конечностей: трапецевидной мышцы (1 канал), прямой мышцы живота(2 канал), четырехглавой и двуглавой мышц бедра (3-4; 5-6 каналы), малоберцовых мышц (7-8 каналы), мышц тыльной и подошвенной поверхности стоп (9-10 каналы). Режим групповой, посылки импульсов и пауз постепенно увеличиваются от 2 до 6 секунд, сила тока- до ощущения умеренной вибрации мышц под электродами. В области стоп воздействие осуществляется в непрерывном режиме с частотой 100- Гц (с целью обезболивания). После уменьшения боли переходим на режим стимуляции. Первые 2 процедуры - 10 минут, третья-15 минут, последующие - в течение 20 минут. Полный курс составляет 10-12 процедур.

4. Для профилактики рецидива заболевания целесообразно проводить повторные курсы МЭС БТИ и ГБО не реже 1 раза в 6-8 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Волкова С.В., Лазаренко Н.Н., Герасименко М.Ю. Комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. // «Физиотерапия, бальнеология, реабилитация».- М.: М., 2008.-№5- с.19-22.