Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Бреслав Ирина Юрьевна

14.00.01 - акушерство и гинекология

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

профессор, доктор медицинских наук Курцер Марк Аркадьевич

профессор, доктор медицинских наук Доброхотова Юлия Эдуардовна

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «16» ноября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «15» сентября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор, доктор медицинских наук Хашукоева А.З.

В 2007 году из 278 женщин, погибших от причин, связанных с беременностью и родами, у 63 (22,7%) из них смерть была связана с кровотечением. В Москве в 2007 году умерло 15 женщин, при этом кровотечения явились причиной гибели во время беременности и родов у 3 (20%).

По данным зарубежной литературы (Tamizian O., Arulkumaran S., 2001, Mousa H., Walkinshaw St., 2001, Mantel G., Moodley J., 2002) акушерские кровотечения занимают одно из первых мест среди причин материнской смертности.

В развивающихся странах материнская смертность при послеродовых кровотечениях составляет приблизительно 1 на 1000 родов, в Европе этот показатель – 1 на 100000 (Mousa H., Walkinshaw St., 2001). По данным мировой литературы ежегодно 125000-130000 женщин умирают от акушерских кровотечений (Tamizian O., Arulkumaran S., 2001, Engelsen I.B. et al., 2001, Mantel G.D., Moodley J., 2002).

Кровотечение, приводящее к летальному исходу, относится к таковому в раннем послеродовом периоде в связи с гипотонией матки и/или является связанным с патологией плацентации (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинное врастание плаценты у беременных с рубцом на матке).

Многими авторами (Кулаков В.И. и соавт., 2001, Ищенко А.А. и соавт., 2006, Радзинский В.Е. и соавт., 2008, Чернуха Е.А. и соавт., 2008) проводилась интенсивная работа по оптимизации лечебных мероприятий и определению тактики ведения беременных с маточными кровотечениями. При этом наибольшее внимание уделялось послеродовым гипотоническим кровотечениям. Если раньше при неэффективности мер по остановке маточных кровотечений широко использовалась гистерэктомия, сейчас предпочтение отдается органосохраняющим операциям. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий предлагается вводить перевязку магистральных сосудов таза, эмболизацию маточных артерий. В последние годы в отечественной литературе четко не прослеживается значимость этих манипуляций. Практически не встречаются работы о влиянии перевязки подвздошных артерий для предупреждения обильного кровотечения при нарушении плацентации, особенно у пациенток с истинным врастанием плаценты.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить причины массивных кровотечений в раннем послеродовом периоде.

2. Проанализировать эффективность лечебных мероприятий, предшествующих перевязке магистральных сосудов.

3. Изучить результаты перевязки магистральных сосудов.

4. Показать необходимость перевязки магистральных артерий в профилактике массивных кровотечений при истинном врастании плаценты.

5. Выявить возможность проведения органосохраняющих операций после перевязки магистральных артерий.

6. Провести оценку значимости аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде.

Подтверждены современные данные литературы о причинах массивных маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде: 1-е место по частоте занимает гипотония матки; 2-ое место – кровотечения при предлежании плаценты; 3-е – кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП); 4-е – коагулопатические кровотечения на фоне врожденных заболеваний крови.

Научно обоснована целесообразность перевязки внутренних подвздошных артерий в комплексе с другими общепринятыми операциями и манипуляциями при массивных послеродовых кровотечениях любой этиологии.

Установлено, что перевязка магистральных артерий таза позволяет проводить органосохраняющие операции.

Доказана возможность выполнения органосохраняющих операций у пациенток с истинным врастанием плаценты.

Подтверждена целесообразность использования аутодонорства и интраоперационной аппаратной аутореинфузии при массивных послеродовых кровотечениях.

Результаты исследования показали, что при ведении родов важно выявлять и учитывать факторы риска возможности кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Доказана необходимость родоразрешения пациенток групп риска в отношении массивного послеродового кровотечения в стационарах III уровня или перинатальных центрах, в которых должен быть подготовленный специалист, выполняющий перевязку внутренних подвздошных артерий.

Перевязка магистральных артерий таза с применением стягивающих нижний маточный сегмент швов, позволяет оставлять матку, тем самым сохраняя репродуктивную функцию.

В настоящее время каждый стационар целесообразно обеспечить всем необходимым для оказания экстренной помощи при акушерских кровотечениях: аппараты для интраоперационной реинфузии крови, запасы свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

При возникновении акушерского кровотечения необходимо придерживаться алгоритма лечебных мероприятий, разработанного в методическом письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2007).

Одновременно с хирургической остановкой кровотечения должна осуществляться адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
Положения, выносимые на защиту

1. Среди причин массивных послеродовых кровотечений ведущей является гипотония матки; на 2-ом месте по частоте находятся кровотечения при предлежании плаценты, на 3-ем – при ПОНРП; крайне редко наблюдаются кровотечения на фоне врожденных заболеваний крови.

2. Перевязка магистральных сосудов таза с одновременным использованием компрессионных швов на нижний маточный сегмент обеспечивает возможность проведения органосохраняющих операций.

3. Лигирование внутренних подвздошных артерий является одним из условий для органосохраняющих операций при истинном врастании плаценты.

4. Повышению эффективности в борьбе с массивными послеродовыми кровотечениями способствуют аутодонорство и интраоперационная реинфузия аутокрови (Cell-Saver и др.).
Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и сделанные на их основании рекомендации применяются в практической деятельности ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильных домов №3 и №10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, врачей ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы 27 мая 2009 года.

По материалам диссертации опубликованы 2 научные работы, их них 1 – в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики наблюдений и методов исследования, двух разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 238 источников, из которых 129 – отечественных и 109 – зарубежных авторов, иллюстрирована 56 таблицами.

Настоящая работа выполнялась с 2007 по 2009 гг. в акушерской клинике педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Г.М. Савельева) на базе ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессор М.А. Курцер).

Нами проанализирована 161 история родов, сопровождавшихся массивным кровотечением (более 1000 мл). Распределение пациенток по причинам маточного кровотечения, связанного с родами, совпадает с данными литературы (Баранов И.И., 1999, Айламазян Э.К. и соавт., 2007, Радзинский В.Е. и соавт., 2007, Anderson J., Etches D., Smith D., 2000, Pattinson R., Hall M., 2003, Beringer R., Patteril M. 2004). Нами установлено, что первое место по частоте составила гипотония матки в раннем послеродовом периоде – 91 пациентка (56,5%), вошедшая в 1 группу, из них в сочетании с травмой мягких родовых путей – 6 пациенток. На втором месте находится патология плацентации. J. Crane et al. (1999), J. Martin et al. (2002), Э.К. Айламазян и соавт. (2007), Е.А.Чернуха и соавт. (2008) отмечали, что чаще встречались кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, чем с ее предлежанием. Однако в нашем исследовании у пациенток с патологией плацентации преобладало предлежание плаценты – 40 (24,8%) пациенток, составивших 2 группу. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностирована у 28 (17,4%) – 3 группа. Врожденные заболевания крови были выявлены нами у 2 (1,3%) обследованных.

Четкое определение причины маточного кровотечения не всегда возможно, так как гипотоническое кровотечение может привести к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первичной коагулопатией, также как и не восстановленные травмы мягких родовых путей нередко сочетаются с гипотонией матки.

Из 161 пациентки с массивной кровопотерей у 115 (71,4%) удалось избежать удаления матки, осуществив перевязку внутренних подвздошных артерий (ВПА). У 46 (28,6%) пациенток была произведена гистерэктомия, из них у 31 – экстирпация матки сочеталась с перевязкой магистральных сосудов. Таким образом, в общей сложности, перевязка внутренних подвздошных артерий осуществлена у 146 (90,7%) пациенток.

При развитии гипотонического кровотечения начальный этап терапии был консервативным, направленным на повышение тонуса и сократительной способности матки при одновременном восполнении объема циркулирующей крови. При продолжающемся кровотечении переходили к оперативным мероприятиям. При массивном кровотечении, вызванным предлежанием плаценты или ПОНРП, сразу применяли хирургические методы лечения. Хирургический гемостаз включал: перевязку внутренних подвздошных артерий, наложение компрессионных швов на матку, эмболизацию маточных артерий, гистерэктомию.

У 29 пациенток интраоперационно проводилась аппаратная реинфузия аутологичных эритроцитов, при этом использовался аппарат Cell-Saver.

Результаты исследования и их обсуждение

Поиск эффективных методов остановки массивных послеродовых кровотечений является одной из наиболее актуальных задач современного акушерства. Ранее широко применяемые ампутация и экстирпация матки как основные методы хирургического гемостаза постепенно оттесняются на 2-ой план внедрением в акушерскую практику органосохраняющих операций (перевязка магистральных сосудов, компрессионные швы). М.А. Курцер (2004) предложил рассматривать перевязку внутренних подвздошных артерий как альтернативу гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях. По его мнению, данный способ обладает максимально возможной эффективностью (свыше 95%) в остановке кровотечения при сохранении органа и является более щадящим.

Анализ значимости перевязки внутренних подвздошных артерий для остановки маточных кровотечений мы проводили в зависимости от основной причины, вызвавшей его: 1) гипотония матки; 2) предлежание плаценты; 3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 4) врожденные заболевания крови.

Гипотонические кровотечения. Анализ возраста обследованных нами пациенток свидетельствовал о том, что 52 (57,1%) пациентки 1 группы были в возрасте до 30 лет, средний возраст 29,2±5,2 лет.

Из 91 пациентки с гипотоническим кровотечением многоплодная беременность диагностирована у 17 (18,7%), что в 6 раз чаще, чем в популяции, высокий паритет – у 14 (15,4%), рубец на матке после кесарева сечения и миомэктомии – у 14 (15,4%), крупные размеры плода – у 14 (15,4%), что выше среднепопуляционного в 1,5-2 раза.

В нашем исследовании из 91 пациентки с гипотонией матки у 46 (50,5%) матки роды произошли через естественные родовые пути. Более половины пациенток с гипотонией матки, включая травмы мягких родовых путей и разрывы матки, были первородящими. У 46 (50,6%) женщин в анамнезе были искусственные прерывания беременности, наличие которых, по мнению многих авторов, можно трактовать как определенный фактор риска осложнений в послеродовом периоде (Чернуха Е.А., 1999, Савельева И.С. и соавт., 2006, Mousa Н.А. et al., 2001, Rouse D.J. et al., 2005).

У 60 (65,9%) пациенток 1 группы произошли своевременные роды, у 19 (20,9%) – роды были преждевременными, что втрое превышает среднепопуляционные показатели.

В литературе имеются многочисленные сообщения о зависимости частоты кровотечения от способа родоразрешения. Известно, что кровотечения при кесаревом сечении наблюдаются в 3-14 раз чаще по сравнению с самопроизвольными родами (Чернуха Е.А. и соавт., 1999, 2008, Баранов И.И., 1999, Соколова Ю.Ю., 2005, Трифонова Н.С., Ищенко А.А., 2008). E.F. Magann et al. (2005) отметили, что 6% оперативных родов осложнились кровопотерей более 1000 мл, при этом экстренное родоразрешение в 1,4 раза чаще сопровождалось кровотечением, чем плановое. Результаты собственных исследований свидетельствуют о высокой частоте кесарева сечения – у 45 (49,5%) пациенток с гипотонией матки. Плановое кесарево сечение выполнялось в 1,8 раз реже, чем экстренное.

Нами установлено, что ведущим показанием для абдоминального родоразрешения у 11(24,4%) пациенток явился неполноценный рубец на матке. Аналогичные данные представлены и другими исследователями (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 2002, Курцер М.А., 2004, Савельева Г.М., 2008). Вторым по частоте основанием для кесарева сечения явилась многоплодная беременность, выявленная 10 (22,1%) пациенток. Аномалии родовой деятельности и дистресс плода установлены у 6 (13,3%) и 4 (8,8%) женщин соответственно.

Известно, что лечение гипотонических кровотечений должно быть направлено на улучшение сократительной способности матки при параллельном восполнении ОЦК (Баранов И.И., 1999, Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000, Абрамченко В.В., 2000, Айламазян Э.К., 2002).

У 27 (62,8%) родильниц после самопроизвольных родов кровотечение сразу трактовалось как гипотоническое, всем им на I этапе для остановки кровотечения выполнено ручное обследование матки. У 15 (34,9%) родильниц имело место нарушение прикрепления и отделения плаценты. После опорожнения матки кровотечение приобретало характер гипотонического. 3 (6,5%) пациенткам проводилось инструментальное обследование стенок матки в связи с развитием кровотечения на 5-9 сутки послеродового периода. Ни у одной из 5 пациенток с гипотоническим кровотечением, резистентным к утеротонической терапии, на дохирургическом этапе не был диагностирован разрыв матки.

У 1 родильницы было использовано клеммирование маточных артерий по Бакшееву. Однако манипуляция желаемого эффекта не дала, потребовалась лапаротомия, перевязка ВПА.

В литературе нам не удалось найти четких указаний на временной интервал, в течение которого может проводиться консервативная гемостатическая терапия. В нашем исследовании у 16 (34,8%) пациенток консервативное лечение, заключающееся в введении утеротоников и инфузионной терапии, продолжалось в течение 2 часов. Длительность консервативной терапии у 30 из 46 родильниц 1 группы составила более 2 часов. При этом у 20 пациенток кровопотеря на момент начала хирургического лечения превышала 1500 мл. Мы считаем, что при кровопотере более 1500 мл, безусловно, консервативная терапия продолжалась неоправданно долго. В.Н. Серов, С.А. Маркин (2003) отмечали, что, если при введении окситоцина сокращение матки не развивается в течение 20 мин, следует прибегать к другим фармакологическим и/или хирургическим методикам. Таким образом, полученные нами данные позволили сформулировать в качестве дополнительного показания к лапаротомии и хирургическому гемостазу неэффективность консервативных методов лечения в течение 2 часов.

Переход к хирургическому этапу лечения обосновывался величиной кровопотери и продолжающимся кровотечением. Ряд авторов (Чернуха Е.А., 1999, Савельева Г.М., 2000, Айламазян Э.К. и соавт., 2007, Радзинский В.Е. и соавт., 2008) считает, что объем кровопотери, требующий лапаротомии и хирургического лечения, составляет 1000-1500 мл при продолжающемся кровотечении.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что после родов через естественные родовые пути только у 19 (41,2%) родильниц к оперативному лечению перешли при кровопотере 1000-1500 мл. У 23 (50%) пациенток чревосечение произведено при кровопотере 1501-2000 мл. У 4 (8,8%) женщин решение о хирургическом вмешательстве было принято при кровопотере, превышающей 2000 мл.

Из 45 родильниц после кесарева сечения у 11 гипотоническое кровотечение развилось интраоперационно, хирургический гемостаз был предпринят сразу после зашивания матки. У 10 из этих пациенток объем кровопотери не превышал 2000 мл, у 1 – составил 3000 мл. У 20 из 45 женщин гипотоническое кровотечение продолжалось не более 2 часов, после чего было принято решение о релапаротомии. Кровопотеря составляла 1500-2000 мл, у 2 пациенток–2500 мл. У 14 родильниц консервативная гемостатическая терапия продолжалась более 2 часов. У 6 из них на момент принятия решения о релапаротомии объем кровопотери превысил 2000 мл.

Радикальность хирургического воздействия при массивной кровопотере в акушерстве менялась на протяжении последнего времени. Идея перевязки внутренних подвздошных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии не является новой, в нашей стране к ней вернулись спустя 100 лет после первых успешных наблюдений, описанных в литературе (Алтухов Н.В., Снегирев В.Ф., 1896). В 50-70-е годы прошлого столетия немало работ (Жорданиа И.Ф., 1954, Давыдов С.Н., 1955, Цицишвили Д.Р., 1961, 1964, Цирульников М.С., 1965, Бакшеев Н.С., 1970) было посвящено совершенствованию хирургических методов остановки профузных маточных кровотечений за счет перевязки магистральных сосудов.

Зарубежные авторы в конце прошлого–начале этого столетия продолжали активное исследование и применение в практике эффективности лигирования гипогастральных артерий. Однако в России на протяжении четверти века господствовала гистерэктомия, как основной способ лечения массивных послеродовых кровотечений (Репина М.А., 1988, 1990, 1994, Краснопольский В.И., 1997, Чернуха Е.А., 1999, Савельева Г.М., 2000).

В 2004 году М.А. Курцер в акушерских стационарах Москвы возродил перевязку внутренних подвздошных артерий как наиболее эффективный метод остановки кровотечения, позволяющий сохранять матку. В нашей работе хирургический гемостаз базировался на перевязке внутренних подвздошных артерий, которая сочеталась с компрессионными швами, накладываемыми на тело матки и нижний маточный сегмент, также предложенными М.А. Курцером.

В нашей работе хирургический гемостаз базировался на перевязке внутренних подвздошных артерий, которая сочеталась с компрессионными швами, накладываемыми на тело матки и нижний маточный сегмент.

Эффективность перевязки магистральных сосудов таза и компрессионных швов на матку мы проследили у 67 (73,7%) пациенток с гипотоническим кровотечением.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что у 45 из 67 обследованных операция на магистральных сосудах предпринята при кровопотере, превышающей 1500 мл. Дополнительный объем кровопотери после перевязки внутренних подвздошных артерий у 42 (62,7%) пациенток был в пределах 500 мл. У 16 (23,9%) родильниц кровотечение продолжалось после перевязки ВПА, кровопотеря составляла от 900 мл до 2450 мл. Однако кровотечение в итоге остановилось, расширения объема операции не потребовалось.

В нашем исследовании у 18 из 67 пациенток причиной кровотечения послужила гипотония нижнего сегмента матки, потребовавшая наложения компрессионных швов на нижний маточный сегмент, а у 5 пациенток – дополнительного применения компрессионных швов на тело матки.

У 24 (26,3%) обследованных нами пациенток с целью остановки гипотонического кровотечения выполнена экстирпация матки без придатков. Весьма противоречивы литературные данные о частоте гистерэктомии по поводу гипотонического маточного кровотечения. Так, S.L. Clark et al. (1984) выполнили экстирпацию матки у 43% пациенток с тяжелой маточной атонией. N. Ledee et al. (2001) показали, что гистерэктомия произведена у 16,4% пациенток с массивным послеродовым кровотечением, при этом доля гипотонии, сочетающейся с разрывом матки и мягких родовых путей составляла 60%. A. Pereira et al. (2005) сообщили о 10-летнем опыте лечения гипотонических кровотечений, и частота гистерэктомии при этом не превышала 0,08%. В работе O. Yucel et al. (2007) экстирпации матки подверглись 0,03% родильниц, из них 55,9% – по поводу гипотонии и разрыва матки.

В последние годы предлагается сочетать гистерэктомию с перевязкой магистральных сосудов таза. В нашем исследовании экстирпация матки производилась либо до, либо после перевязки внутренних подвздошных артерий у 16 из 24 пациенток.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что у 50,0% пациенток экстирпация матки предпринята при кровопотере, превышающей 1500-2000 мл. Дополнительный объем кровопотери после гистерэктомии у 5 (20,8%) пациенток был в пределах 500 мл, но 14 (58,3%) родильниц во время экстирпации матки теряли от 1000 до 2000 мл крови.

Таким образом, экстирпация матки при гипотонии часто сопровождается дополнительной значительной кровопотерей, превышающей таковую при перевязке магистральных сосудов.

В наше исследование включены 40 пациенток с предлежанием плаценты в возрасте от 26 до 46 лет. Анализ возраста обследованных женщин с предлежанием плаценты выявил, что 33 (87,5%) пациентки были старше 30 лет.

Проведенное нами исследование подтвердило связь частоты предлежания плаценты с абортами в анамнезе у 32 (80%) пациенток, наличием рубца на матке после кесарева сечения – у 28 (70%) пациенток, высоким паритетом – у 17 (42,5%). У 14 (35%) обследованных в анамнезе была длительная угроза прерывания беременности.

Общеизвестно, что единственным методом родоразрешения пациенток с предлежанием плаценты является кесарево сечение. C. B-Lynch et al. (2006) рекомендовали по возможности плановое родоразрешение этих пациенток, так как экстренное кесарево сечение у данного контингента, независимо от гестационного срока, сопровождается более высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности.

В результате проведенного анализа историй родов в плановом порядке родоразрешены менее половины женщин – 17 (42,5%), из них у 16 (94,1%) хирургический гемостаз был выполнен интраоперационно при кесаревом сечении. При экстренном родоразрешении массивная кровопотеря имела место у 16 (69,5%), эти пациентки подверглись интраоперационно дополнительному хирургическому вмешательству с целью остановки кровотечения. Остальным 7 (30,5%) требовалось проведение релапаротомии для хирургического гемостаза. Объем кровопотери у всех пациенток на момент принятия решения о дополнительном вмешательстве превышал 1000 мл, у 13 (32,5%) – был более 2500 мл.

Не вызывает сомнения тот факт, что при предлежании плаценты следует ожидать кровотечение во время кесарева сечения. C. B-Lynch et al. (2006) предлагали следующий алгоритм лечения кровотечения у данной категории пациенток: первым моментом терапии кровотечения после родоразрешения – прошивание синусов плацентарной площадки, затем – тампонаду матки. Высокоэффективной при предлежании плаценты является эмболизация маточных артерий. При продолжающемся кровотечении C. B-Lynch et al. (2006) выполняли перевязку внутренних подвздошных артерий и по показаниям экстирпацию матки.

Согласно проведенным нами исследованиям перевязка внутренних подвздошных артерий, позволившая сохранить матку у 23 из 40 пациенток, является основным способом остановки кровотечения при предлежании плаценты. У 17 (42,5%) выполнена экстирпация матки, из них у 11– родильниц одновременно с лигированием гипогастральных артерий.

В нашем исследовании у 5 родильниц после извлечения плода и плаценты применено прошивание сосудов плацентарной площадки. Эмболизация маточных артерий произведена у 3 родильниц с предлежанием плаценты, из них только у 1 – с положительным эффектом. У 2 других пациенток с помощью эмболов не удалось достигнуть полной окклюзии маточных артерий.

Следует отметить, что после операции на магистральных сосудах у половины пациенток с предлежанием плаценты (11 из 23) дополнительный объем кровопотери был в пределах 500 мл. У 7 из них после перевязки ВПА кровопотеря составляла 1000-1300 мл.

У 19 из 23 родильниц с предлежанием плаценты органосохраняющие методики остановки кровотечения применены интраоперационно при кесаревом сечении. Остальные 4 пациентки подверглись релапаротомии. У 13 женщин гемостаз достигнут лигированием ВПА. Сочетание перевязки ВПА с компрессионными швами на тело матки выполнено нами у 2 родильниц. Дополнительный гемостатический эффект оказывал стягивающий шов на нижний маточный сегмент, использованный нами в различных комбинациях у 6 пациенток.

В проведенном исследовании у 17 (42,5%) пациенток с предлежанием плаценты для остановки кровотечения выполнена экстирпация матки без придатков, что составило от всего числа гистерэктомий 37%.

Нами установлено, что у 12 из 17 пациенток, подвергшихся экстирпации матки, исходный объем кровопотери был более 1500 мл, у 2 родильниц расширение объема операции предпринято при кровопотере 3000 мл.

7 из 17 пациенток во время экстирпации матки теряли от 1000 до 3700 мл крови. Полученные нами данные согласуются с результатами, представленными еще в 1984 году S.L. Clark et al., указывавшими, что экстренная гистерэктомия в акушерстве сопровождается кровопотерей до 3500 мл. По мнению Н.И. Жиляева и соавт. (2004) неосложненная экстирпация послеродовой матки приводит к дополнительной кровопотере в 1500-3000 мл, осложненная – 2000-5000 мл.

В проведенном нами исследовании из 40 пациенток с предлежанием плаценты у 15 (37,5%) диагностировано истинное врастание ворсин хориона в стенку матки. В связи с увеличением частоты кесарева сечения все исследователи указывали на возрастание числа наблюдений с истинным врастанием плаценты. Так, C. B-Lynch et al. (2006), J.A. Vazquez et al. (2008), W. Yamasmit et al. (2009) отметили 10-кратный рост количества пациенток с врастанием плаценты за последние 50 лет.

Однако в литературе встречаются противоречия по поводу тактики при врастании плаценты после рождения плода. C. B-Lynch et al. (2006), определяя гистерэктомию как классический способ остановки кровотечения при врастании плаценты, считали возможным использование органосохраняющих методик (лигирование внутренних подвздошных артерий, эмболизацию маточных артерий). Авторы описали консервативное лечение врастания плаценты, заключающееся в зашивании матки после рождения плода без извлечения плаценты с последующим ультразвуковым контролем и цитостатической терапией. Авторами предлагалась также либо эмболизация маточных артерий, либо применение сульпростона.

В то же время T.F. Baskett (2003), W. Yamasmit et al. (2009) считали врастание предлежащей плаценты основным показанием к экстирпации матки. A. Eller et al. (2009) отметили, что гистерэктомия при кесаревом сечении без попытки отделения вросшей плаценты значительно уменьшает частоту ранних послеоперационных осложнений. Перевязка подвздошных артерий, по мнению авторов, не снижает материнскую заболеваемость.

В нашем исследовании из 15 пациенток с врастанием плаценты 4 (26,7%) подверглись гистерэктомии (1 пациентка с предварительной перевязкой магистральных сосудов). У 11 (73,3%)–выполнены органосохраняющие операции. У 2 родильниц производилось прошивание сосудов плацентарного ложа, у 3–прошивание ложа и наложение компрессионного шва на нижний маточный сегмент, у 2 – прошивание ложа, компрессионные швы на тело матки и у 1 – наложение компрессионных швов на тело матки. Затем дополнительно у всех 11 пациенток выполнялась перевязка внутренних подвздошных артерий, которая обеспечивала окончательную остановку кровотечения.

Дополнительная кровопотеря у 7 из 11 родильниц с врастанием плаценты при проведении операции на матке и магистральных сосудах составляла от 1000 до 3500 мл. Массивная кровопотеря связана по нашим данным с присоединившейся коагулопатией.

Анализ возраста обследованных нами пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты свидетельствовал о том, что 13 (46,4%) пациенток были в возрасте от 30 до 39 лет, средний возраст 30,9±6,5 лет.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о высокой частоте гестоза – у 11 (39,3%) пациенток с ПОНРП. Многоплодная беременность была диагностирована у 5 (17,9%) пациенток, высокий паритет имел место у 5 (17,9%).

В нашем исследовании все 28 пациенток с ПОНРП родоразрешены путем операции кесарева сечения. Во время кесарева сечения у 22 (78,6%) пациенток кровопотеря составила 1000-2700 мл. Этим родильницам интраоперационно нами была проведена перевязка внутренних подвздошных артерий или гистерэктомия. У 6 (21,4%) пациенток гипотония матки развилась в раннем послеродовом периоде. При кровопотере 1500-2700 мл выполнена релапаротомия с целью остановки кровотечения. Анализ полученных результатов показал, что основным способом хирургического гемостаза у пациенток с ПОНРП явилась перевязка внутренних подвздошных артерий, обеспечившая положительный эффект у 23 (82,1%) родильниц, из которых у 13 – кровопотеря до перевязки магистральных сосудов составила 1000-1500 мл, у 10 – кровопотеря превысила 1500 мл, достигая 2700 мл.

У 20 из 23 родильниц дополнительная кровопотеря к моменту окончания операции лигирования ВПА была до 500 мл.

5 (17,9%) пациенток подверглись экстирпации матки с целью остановки кровотечения. У всех этих родильниц до или сразу после удаления матки была выполнена перевязка ВПА. У 4 из 5 родильниц перед гистерэктомией кровопотеря превышала 2000 мл. Только 1 пациентка во время экстирпации матки потеряла 500 мл крови. У остальных родильниц кровопотеря варьировала от 1000 до 2400 мл.

Важным фактором в борьбе с кровопотерей любой этиологии является ее адекватное восполнение в зависимости от объема кровопотери. В этом отношении большую роль играет рациональный компонентный состав терапии. В нашем исследовании кровопотеря до 1500 мл восполнялась за счет кристаллоидов и коллоидов с применением минимального объема СЗП. Сравнительный анализ инфузионной терапии в зависимости от способа хирургического гемостаза свидетельствовал о том, что пациенткам с экстирпацией матки требуется больший объем трансфузионных сред. У пациенток с общей кровопотерей более 3000 мл, которым с целью гемостаза произведена только перевязка магистральных сосудов, в качестве трансфузионной среды преобладала СЗП, что было обусловлено шоковым состоянием матки и появлением коагулопатического компонента кровотечения.

Особенностью инфузионной терапии при кровотечении, связанном с ПОНРП, являлось раннее введение адекватных объемов СЗП.

Известна необходимость проведения инфузионной терапии у таких пациенток под контролем ЦВД. К сожалению, этот метод использовался только у 12 женщин.

У 14 из 161 пациентки производилась трансфузия аутоплазмы. У 29 родильниц интраоперационно была применена аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси, что позволило вдвое уменьшить объем переливаемой донорской эритромассы.

Таким образом, проведенное ретроспективное исследование 115 историй родов, при которых производилась перевязка магистральных артерий таза в связи с массивной кровопотерей, показало, что перевязка внутренних подвздошных артерий является весьма эффективной хирургической методикой в комплексе лечебных мероприятий по остановке маточных кровотечений. В качестве ее преимуществ следует отметить небольшой дополнительный объем кровопотери, возможность профилактического использования. Операция позволяет избежать дополнительного кровотечения, связанного с удалением органа.

Перевязку ВПА следует рассматривать как метод выбора в аспекте сохранения репродуктивной функции у молодых женщин.

Изучение 46 историй родов пациенток, подвергшихся гистерэктомии, позволило констатировать, что при принятии решения об экстирпации матки первым этапом целесообразно производить операцию на магистральных сосудах, позволяющую снизить общий объем кровопотери. Начинать готовиться к лигированию подвздошных артерий необходимо при продолжающейся кровопотере, которая достигает 1000 мл.

Перевязка ВПА должна осуществляться подготовленным специалистом (хирургом или владеющим этой методикой гинекологом).

В заключение мы сочли целесообразным включить сведения, относящиеся к материнской смертности в г. Москве за последние 4 года (2005-2008 гг.). Отмечено снижение данного показателя с 24,2 до 19,8 на 100000 живорожденных. От кровотечения в 2005 году погибли 6 женщин, в 2008 – 2 женщины. Материнская смертность была сопоставлена с частотой органосохраняющих операций. Полученные результаты свидетельствуют о корреляции этих показателей. Параллельно с уменьшением количества гистерэктомий в г. Москве по поводу кровотечения с 6 в 2005 году до 1 – в 2008 году, а, следовательно, преобладанием органосохраняющих операций, произошло снижение материнской смертности.

Мы не ставили перед собой задачу изучить отдаленные последствия перевязки внутренних подвздошных артерий, но из 115 пациенток после органосохраняющих операций 21 родильница наблюдалась нами от 1 года до 3 лет. Все они перенесли кровопотерю, превышающую 2000 мл. У 15 женщин причиной кровотечения была гипотония матки, у 4 – ПОНРП и у 2 – предлежание и врастание плаценты. Обследование проводилось через 1, 2, 3 и 6 месяцев после операции. После перевязки внутренних подвздошных артерий кровоснабжение матки возвращалось к исходным показателям в течение 3-6 месяцев, что было подтверждено данными допплерометрии и цветового допплеровского картирования. При гинекологическом исследовании пациенток патологии не выявлено. Через 2 месяца у всех женщин, кроме 2, нормализовались показатели гемоглобина, эритроцитов на фоне проведения антианемической терапии препаратами железа.

У всех пациенток восстановился нормальный менструальный цикл при наличии лактации через 3-4 месяца, при подавлении – через 1,5-2 месяца.

При анализе отдаленных результатов восстановление репродуктивной функции по нашим данным было в 7 наблюдениях. Беременность наступила в сроки от 2 до 4 лет. У 5 женщин перевязка ВПА была осуществлена по поводу массивного кровотечения после самопроизвольных родов. Четверо из них родоразрешены через естественные родовые пути.

3 пациентки родоразрешены оперативно в плановом порядке. Все обследованные на момент родов имели беременность доношенного срока, роды и послеродовый период протекали без осложнений.

Таким образом, полученные нами данные констатируют отсутствие отрицательного влияния на менструальную и репродуктивную функцию операции перевязки внутренних подвздошных артерий.

1. Распределение по частоте основной патологии, приведшей к массивному кровотечению в раннем послеродовом периоде, свидетельствует, что наиболее частой причиной (56,5%) является гипотония матки, иногда (6,6%) – на фоне травм мягких родовых путей. На 2-ом месте по частоте – (24,8%) – кровотечения при предлежании плаценты, из них в 37,5% – истинное врастание плаценты в миометрий. Массивные кровотечения при ПОНРП развились в 17,4%; на фоне врожденных заболеваний крови – в 1,3%.

2. При любой кровопотере вследствие гипотонии матки лечебные мероприятия должны осуществляться согласно принятым стандартам.

3. Вне зависимости от причины послеродовых кровотечений перевязка магистральных сосудов таза является эффективным методом в системе лечебных мероприятий по борьбе с массивной кровопотерей.

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий позволяет ограничиться органосохраняющими операциями в 73,6% при гипотонии матки, в 57,5% – при предлежании плаценты, в 82,1% – при ПОНРП.

5. При истинном врастании плаценты перевязка гипогастральных артерий улучшает гемостаз после проведения органосохраняющих операций.

6. Применение аутодонорства и аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси является альтернативой обычному в акушерской практике использованию донорской крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении родов чрезвычайно важно оценить факторы риска возможности кровотечения в раннем послеродовом периоде. При гипотонии матки таковыми являются: рубец на матке после кесарева сечения и миомэктомии, высокий паритет, многоплодная беременность, крупные размеры плода, продолжительные роды и их индукция; при предлежании плаценты – кесарево сечение в анамнезе, многоплодие, крупный плод; при ПОНРП – гестоз тяжелой степени.

2. Пациентки групп риска в отношении массивного послеродового кровотечения должны направляться в стационары III уровня или перинатальные центры, где им будет оказана неотложная помощь в полном объеме подготовленым специалистом, который может при необходимости осуществить перевязку магистральных сосудов таза.

3. На начальных этапах кровотечения остановка его должна проводиться по разработанным в настоящее время стандартам.

4. В случае возникновения кровотечения при кесаревом сечении необходима перевязка внутренних подвздошных артерий и наложение стягивающих швов на нижний маточный сегмент матки.

5. Недопустимо проведение гистерэктомии при интраоперационном снижении гемоглобина менее 50 г/л.

6. Для сохранения репродуктивной функции, а иногда и жизни женщины, целесообразно ограничиваться органосохраняющими операциями. Гистерэктомия, особенно без перевязки внутренних подвздошных артерий, способствует дополнительной кровопотере, превышающей 1000-1500 мл.

7. Перед проведением планового кесарева сечения у пациенток с предлежанием и особенно врастанием плаценты обязательным является катетеризация центральной вены, наличие достаточного количества свежезамороженной плазмы и совместимой эритроцитарной массы. При наличии высокого риска послеродового кровотечения необходимо использование аппарата Cell-Saver при наличии такового.

1. Курцер М.А., Бреслав И.Ю. Значение перевязки внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений.

// Акушерство и гинекология, 2008, № 6, с. 18-22.

2. Курцер М.А., Бреслав И.Ю. Истинное врастание плаценты. Новые подходы к терапии. // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя», Саратовская обл., Марксовский р-н, 30 июня-2 июля 2009, с. 155-156.