«гиперфильтрация при артериальной гипертензии: распространенность, клиническое значение, пути коррекции» 14. 00. 06 Кардиология

14.00.06 – Кардиология

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович

доктор медицинских наук, доцент Фомин Виктор Викторович

доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна

 

Ведущая организация: 

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава.
Защита состоится «16» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «14» октября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

ЧСС Частота сердечных сокращений

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) крайне высока в развитых странах мира, в России данным заболеванием страдают 40% населения (Небиеридзе Д. В., 2006), причем доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза и терминальной почечной недостаточности имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Тареева И.Е и соавт., 1993). Среди пациентов, страдающих АГ, постоянно увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии (Моисеев В.С. и соавт., 2002; Xue J. L. et al., 2001). Поэтому необходимо выявление самых ранних стадий поражения почек при АГ для начала адекватной медикаментозной терапии и предотвращения осложнений. Микроальбуминурия (МАУ), хотя и является ранним признаком поражения почек, уже отражает значительное ухудшение общего прогноза, связанное, в первую очередь, с крайне высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений, в том числе острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта (Мухин Н.А. и соавт., 2004; De Jong P.E. et al., 2004; Schrader J. et al.,, 2006). Поэтому крайне важным стал поиск более раннего, чем МАУ, маркера поражения почек при АГ. В 80-х гг. 20 века B. Brenner и соавт. (Brenner M.B., 1982) выдвинули гипотезу гемодинамических механизмов прогрессирования почечной недостаточности, причем центральное место в их работах занимала гиперперфузия почек и гиперфильтрация (ГФ). В начале 21 века по результатм исследования HARVEST было доказано, что ГФ ведет к развитию МАУ и является маркером метаболического риска (P. Palatini, 2006).

В настоящее время в России отсутствуют данные о распространенности ГФ, и не решена проблема выбора медикаментозного лечения у пациентов с АГ и ГФ. В связи с чем эпидемиологическое исследование по выявлению распространенности ГФ и сравнительное исследование эффективности ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА) позволили глубже изучить проблему нефропротекции при артериальной гипертензии.

Цели исследования:

Изучить распространенность в популяции больных с АГ ГФ и оптимизировать ее коррекцию путем сравнительной оценки эффективности иАПФ и АРА.

Задачи исследования:

1. На основании анализа лабораторных исследований амбулаторных пациентов и больных, госпитализированных в течение 1 года в кардиологическое отделение ГКБ №4, изучить встречаемость ГФ в популяции больных с АГ и оценить корреляционную связь ГФ с полом, возрастом, весом пациентов, а также рядом клинических и лабораторных параметров.

2. Изучить динамику уровня артериального давления (АД) у пациентов с ГФ на фоне лечения и АПФ или АРА, а также оценить и сравнить нефропротективный эффект данных классов препаратов (по уровню скорости клубочковой фильтрации, функциональному почечному резерву и микроальбуминурии).

3. Изучить динамику выраженности системного воспаления у больных с ГФ на фоне лечения иАПФ или АРА.

4. Изучить взаимосвязь центрального артериального давления, скорости пульсовой волны и индекса аугментации, измеренных методом аппланационной тонометрии, с уровнем ГФ, и их динамику на фоне лечения иАПФ или АРА.

5. Оценить качество жизни пациентов АГ с ГФ на фоне лечения с помощью опросника SF-36.

Впервые получены данные о частоте встречаемости ГФ в популяции больных с артериальной гипертензией

Впервые на основе эпидемиологического исследования выявлена положительная корреляционная связь между частотой встречаемости ГФ с мужским полом, молодым возрастом и малой длительностью АГ, избыточной массой тела и системным воспалением.

Впервые изучены эффективность и безопасность применения АРА у больных с АГ и ГФ.

Впервые проведена сравнительная оценка нефропротективного эффекта иАПФ и АРА у больных с АГ ГФ и показано, что данные классы препаратов сопоставимо нормализуют скорость клубочковой фильтрации (СКФ), однако АРА в большей степени увеличивают функциональный почечный резерв (ФПР) и снижают частоту и степень МАУ.

Впервые произведен анализ показателей центральной гемодинамики больных АГ с ГФ и установлена положительная корреляционная связь между степенью ГФ со скоростью пульсовой волны (СПВ) и индексом аугментации (ИА). При анализе динамики показателей центральной гемодинамики на фоне терапии иАПФ и АРА выявлено, что АРА в большей степени снижают СПВ и ИА.

Впервые проведена оценка динамики маркеров воспаления (СРБ, sVCAM-1 и sVCAM-2) у больных с АГ и ГФ на фоне лечения иАПФ и АРА и доказано, что АРА в большей степени снижают системное воспаление.

Впервые изучено качество жизни больных с АГ и ГФ на фоне лечения иАПФ и АРА и выявлено, что данные классы препаратов сопоставимо улучшают качество жизни данной группы больных.

1. 
   Показана необходимость более активного скрининга скорости клубочковой фильтрации у амбулаторных пациентов, поскольку ГФ в амбулаторной практике (в сравнении со стационарами) встречается в 2 раза чаще. Выявление ГФ должно быть обязательной скрининговой процедурой при обследовании пациентов с повышенным АД. Измерение СКФ в динамике позволит осуществлять контроль за данным фактором риска и оценивать эффективность проводимой терапии.
   
2. 
   Доказана эффективность и АПФ и АРА в отношении нормализации скорости клубочковой фильтрации и ФПР, снижении МАУ у больных с АГ и ГФ, что обосновывает активное применение данных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с ГФ.
   
3. 
   Выявлено, что у пациентов с АГ и ГФ при сохраненном ФПР, целесообразно использовать иАПФ, в то время как при сниженном и истощенном ФПР предпочтительно назначение АРА.
   
4. 
   Применение метода аппланационной тонометрии у больных с ГФ для контроля показателей центральной гемодинамики в динамике позволяет оценить наличие эндотелиальной дисфункции и изменение ее выраженности с целью оценки эффективности проводимой терапии.
   
5. 
   Показано достоверное улучшение качества жизни пациентов с АГ и ГФ при лечении иАПФ и АРА.
   

1. 
   Частота встречаемости ГФ в 2 раза выше у амбулаторных больных АГ в сравнении со стационарными больными и коррелирует с молодым возрастом, малой длительностью АГ, мужским полом, избыточной массой тела и системным воспалением.
   
2. 
   АРА более эффективны в сравнении с иАПФ при лечении больных АГ с ГФ в отношении нормализации ФПР при изначально сниженном и истощенном ФПР; снижения частоты и степени МАУ и уменьшения системного воспалении, нормализации таких показателей центральной гемодинамики, как СПВ и ИА.
   

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 19 и 26 терапевтических отделений ГКБ №4, 21 терапевтического отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова.

Основные положения диссертационной работы были доложены на Национальноv конгрессе терапевтов, Всероссийском конгрессе «Сердечная недостаточность-2008», 5 Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии Московского факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений  ГКБ №4.

По теме диссертации опубликованы 8 статей, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 3, за рубежом – 1.

Работа изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 36 рисунками, 29 таблицами. Список использованной литературы включает 209 источника, из них 37 отечественных и 172 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 2 глав, содержащих результаты собственных исследований (главы 3 и 4), и их обсуждения (глава 5); выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

В работе были выделены 2 этапа:

1. Ретроспективная (эпидемиологическая) часть исследования – анализ карт стационарных и амбулаторных больных, проведенный в период с 1 сентября 2007 по 31 августа 2008 гг. на базе поликлиники, терапевтических и кардиологического отделений ГКБ №4.

2. Клиническое исследование, проведенное в период с 1 сентября 2007 по 31 марта 2009 г, выполненное на кафедре терапии Московского факультета ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава в период с июля 2008 года по март 2009 года.

Проведен анализ 1160 карт амбулаторных (АБ) и 1070 историй болезней стационарных больных (СБ) с АГ.

Был разработан алгоритм анализа историй болезни и амбулаторных карт. Анализировались следующие показатели: возраст, пол, основной диагноз и сопутствующие заболевания, частота инфарктов и инсультов в анамнезе, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), наличие ожирения, количество госпитализаций за последние 3 года и их причины, причина настоящей госпитализации, лекарственные препараты, которые получает больной, курение, общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, лимфоциты), общий анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, белок), биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, холестерин, глюкоза крови). Расчет СКФ производился по формуле Майо.

Для получения данных о динамике СКФ и АД у больных АГ с ГФ были отобраны 35 амбулаторных карт больных АГ (без сахарного диабета) с ГФ, не получавших медикаментозное лечение в течение 2 лет. Обязательным критерием для выбора карты было наличие в них данных второго биохимического анализа крови с определением креатинина сыворотки крови через год±2 месяца после выявления гиперфильтрации, но не менее 1 года±2 месяца назад от момента анализа карты.

Для изучения распространенности ГФ в здоровой популяции в ходе ежегодного профилактического осмотра студентов-медиков по картам было отобрано 100 здоровых студентов, возраст которых был более 18 лет.

Для получения дополнительных данных о больных с ГФ (ИМТ, отношение к курению, уровень системного воспаления) были сформированы 2 группы – первая из 96 больных с АГ и ГФ, вторая - сопоставимая по полу и возрасту группа из 96 человек с АГ без ГФ.

Среди 1160 АБ женщины составили 61,4%, мужчины – 38,6%, средний возраст – 65,2±14,1 лет (колебания от 20 до 89 лет).

Среди 1070 СБ женщины составили 780 (72,9%), мужчины - 290 (27,1%). Средний возраст 68,6±11,8 лет (колебания от 39 до 94 лет).

По величине показателя СКФ пациенты были разделены на 5 групп: 1 группа – гиперфильтрации (значением, повышение СКФ выше которого рассматривалось как ГФ, считалась верхняя граница нормы СКФ для конкретной возрастной группы пациентов в соответствии с рекомендациями National Kidney Foundation - NKF); 2 группа – с СКФ более 90 мл/мин; 3 группа - 60-90 мл/мин; 4 группа - 30-60 мл/мин и 5 группа - 29 мл/мин и менее. Распределение АБ и СБ по группам в зависимости от СКФ представлено в табл.1.

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от СКФ.

Клиническая характеристика АБ и СБ по группам в зависимости от СКФ представлена в таблицах 2 и 3 соответственно.

Таблица 2.

Клиническая характеристика АБ.

Клиническая характеристика СБ.

Таблица 4.

Характеристика ГБ по группам

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа	5 группа
Длительность ГБ, годы	4,6±0,9	7,6±1,3	11,6±2,8	17,8±3,3	21,1±3,6
Стадия ГБ, (1/2/3), %	79,0/21,0/0	51,2/41,1/7,7	12,1/69,0/18,9	0/50,0/50,0	0/19,0/81,0
Процент пациентов без осложнений ГБ, %	87,3	52,1	24,2	10,1	0

Распространенность наиболее частых осложнений ГБ в группах представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Распространенность осложнений ГБ в группах (%)

	ГФ	2 группа	3 группа	4 группа	5 группа
Парокс./пост. МА	7,4/0	13,4/0	14,2/5,8	28,1/6,2	4,8/38,1
СН 1/2/3 ФК	5,4/0/0	15,5/7,5/0	21,4/23,7/0	12,1/33,3/28,1	0/28,6/38,1
НК 1/2/3/4 ФК	8,2/0/0/0	4,7/2,1/0/0	16,0/19,7/9,2	21,6/45,6/12,4/1,9	0/57,1/19,1/23,8
ОИМ	-	7,7	14,8	38,9	47,6
ОНМК	-		3,3	7,3	23,8
ОИМ и ОНМК	-		0,8	3,7	9,5

37,9% больных группы ГФ находились без какой-либо терапии, в то время как в группах 2-5 это значение было достоверно меньше и составило 23,8% (р<0,05).

Из 67 пациентов, включенных в клиническую часть исследования и в конечный анализ данных, было 17 женщин (25,4%) и 50 мужчин (74,6%). Средний возраст составил 31,9±10,4 лет. По стадиям ГБ больные распределились следующим образом: ГБ 1 стадии- 89,6%, ГБ 2 стадии - 10,4%, по степеням повышения АД - АГ I степени – 77,6%, с АГ II степени - 22,4%.

Включенные пациенты были рандомизированы методом случайного отбора в две группы: 1 группа - получающих ингибитор АПФ (периндоприл - Престариум) и 2 группа - АРА (валсартан – Диован). Всего, в 1 группе было 33 человека, из них 8 женщин и 25 мужчин. Во 2 группе - 34 больных, из них 9 женщин и 25 мужчин.

После рандомизации больному проводили комплексное обследование: общий осмотр, включая измерение АД, ЧСС, регистрацию сопутствующей терапии (изначально, затем на 2, 4, 6, 12 и 24 неделе от начала лечения), выполнялись общий анализ мочи + МАУ (в первой утренней порции мочи с помощью тест-полосок), общий и биохимический анализ крови, измерялся уровень С-реактивного белка (СРБ) (иммунотурбидиметрическим методом) и молекул адгезии sVCAM-1 и sICAM-1 (методом твердофазного иммуноферментного анализа), проводилось измерение показателей центральной гемодинамики методом аппланационной тонометрии, определение функционального почечного резерва методом пероральной белковой нагрузки, также пациента просили заполнить опросник по качеству жизни SF-36 (изначально и через 24 недели терапии) Терапия назначалась в соответствие с группой, в которую был рандомизирован пациент – 2,5 мг престариума или 40 мг диована в сутки однократно утром. В дальнейшем проводилась титрация дозы препарата до достижения целевого АД. (менее 140/90 мм рт.ст.).

Для статистической обработки использовали программное обеспечение Statistica 6.0. Все количественные показатели представлены в форме среднее значение (M)±стандартное отклонение (S). Для оценки направления и силы связи между признаками в исследуемой группе проводили корреляционный анализ, используя коэффициенты корреляции Пирсона (r) (Pearson’s correlation analysis) и Спирмена ( R ) (Spearmen’s correlation analysis). При коэффициенте корреляции, равном от ±0,7 до ±1,0, корреляционную связь считали сильной, от ±0,69 до ±0,3 - умеренной и от ±0,29 до 0 - слабой. Статистически значимыми признавали значения р<0,05.

1. 
   Эпидемиологическая часть
   

Больные со СКФ более 90 мл/мин составили 426 человек – 19,10% от общего числа амбулаторных и стационарных больных, со СКФ 60-90 мл/мин – 1124 человека (50,40%), со СКФ 30-60 мл/мин – 306 человек (13,72%), со СКФ менее 30 мл/мин – 21 человек (0,95%). По мере уменьшения СКФ по группам наблюдалось увеличение возраста пациентов и увеличение количества женщин (рис. 1).

Возраст пациентов группы ГФ колебался от 20 до 71 года, составив в среднем 51,93±9,85 лет. Выявлена отрицательная умеренная корреляционная связь между наличием ГФ и возрастом больных (r=-0,5045, р<0,0001), положительная умеренная корреляционная связь между наличием ГФ и мужским полом (r=0,5329, р<0,0001).

При разделении группы ГФ на 2 подгруппы - до 50 лет и старше 50 лет, были получены следующие данные: число лиц моложе 50 лет составило 207 человек (58,6%), то есть меньшая часть больных (41,4%) была старше 50 лет. Важно, что большую часть пациентов 1 подгруппы составили мужчины – 198 человек (95,7%), и лишь 9 пациентов были женского пола (4,4%).

Большая часть больных с ГФ имела АГ 1 степени 72,2% и лишь 27,8% - АГ 2 степени.

По результатам анализа 35 отобранных амбулаторных карт больных АГ (без сахарного диабета) с ГФ, не получавших медикаментозное лечение, и их осмотра было установлено, что через 1 год после выявления ГФ СКФ снизилась на 6,2%, еще через 1 год – на 5,8%. Итого снижение составило 12,1% от начальной величины СКФ. В то же время выявлено повышение уровня САД - со 145, 9±5,2 до 157,8±6,1 мм рт.ст. и ДАД – с 92,4 ±7,6 до 98,8±5,9 мм рт.ст.

При изучении распространенности ГФ в здоровой популяции (среди студентов) ГФ не была выявлена ни у одного студента.

При обследовании пациентов 2 групп по 96 человек с АГ (с и без ГФ) были получены следующие данные: в группе больных с ГФ наблюдалась тенденция к более тяжелому течению АГ (АГ началась в более раннем возрасте, характеризуется более высокими цифрами АД и наблюдается большее число сердечно-сосудистых осложнений). Была выявлена положительная сильная корреляционная связь между наличием ГФ и наличием избыточной массы тела или ожирения (r=0,7932, р<0,0001). Также в группе ГФ было достоверно больше активно курящих лиц (р<0,001).

При исследовании выраженности системного воспаления в группах больных АГ с и без ГФ, была установлена положительная умеренная корреляционная связь между системным воспалением и наличием ГФ (r=0,4721, р<0,0001) (табл. 6).

Табл.6.

Уровень воспалительных цитокинов сыворотки крови больных АГ с и без ГФ.

Таким образом, ГФ развивается чаще у молодых мужчин, на ранних стадиях АГ, с малой длительностью заболевания, до развития сердечно-сосудистых осложнений, связана с системным воспалением и отражает неблагоприятный прогноз – большее число сердечно –сосудистых осложнений в сравнении с больными АГ такого же возраста, значительное повышение цифр АД уже через 2 года, и требует профилактических и лечебных мероприятий, которые следует проводить на уровне поликлинического звена, поскольку именно туда чаще обращаются молодые пациенты.

2. Клиническая часть

Из 67 человек, включенных в конечный анализ данных, в первой группе (получающих ингибитор АПФ) было 33 человека, из них 8 женщин и 25 мужчин. Во 2 группе (получающих АРА) было 34 больных, из них 9 женщин и 25 мужчин.

Группы были сопоставимы по основным клинически характеристикам - полу, возрасту, длительности АГ и значению СКФ. Их характеристика представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Клиническая характеристика больных 1 и 2 групп

После окончания периода титрации средняя доза периндоприла составила 9,2± 1,8 мг/сут., валсартана – 141,2±34,4 мг/сут. Распределение пациентов по сердечно-сосудистому риску в соответствии со шкалой SCORE представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Распределение пациентов по сердечно-сосудистому риску в соответствии со шкалой SCORE

РИСК	1 группа (n = 33)	2 группа (n = 34)
Менее 1%, n (%)	23 (69,7)	24 (70,6)
1%, n (%)	3 (9,1)	5 (14,7)
2%, n (%)	4 (12,2)	3 (8,8)
3-4%, n (%)	1 (3,0)	1 (2,95)
5-9%, n (%)	2 (6,0)	1 (2,95)

Всего, на этапе титрации из-за недостижения целевого давления в группе периндоприла выбыл 1 пациент – таким образом, 97,1% пациентов данной группы достигли целевого АД. В группе валсартана по этой же причине выбыло 2 пациента, таким образом, достигло целевого АД 94,1%. Данные выбывших пациентов не включались конечный анализ данных. Все расчеты производились на основании данных 33 пациентов группы периндоприла и 34 – группы валсартана. 24-недельная терапия периндоприлом в дозировке 2,5-10 мг привела к достоверному снижению АД со 153,8±12,4/94,5±7,2 мм рт.ст. до 132,9±3,9/83,8±2,1 мм рт. ст. (Δ=-20,9/-10,7 мм рт. ст.; p<0,001). 24-недельная терапия валсартаном в дозировке 40-160 мг привела к достоверному снижению АД со 156,3±11,4/96,5±7,1 мм рт.ст. до 133,3±4,2/84,2±2,3 мм рт. ст. (Δ =-23,1/-12,3 мм рт. ст.; p<0,001).

Отклонений лабораторных показателей от нормы в группах до лечения не выявлено, также не произошло значимого изменений данных показателей на фоне терапии. На фоне терапии выявлено достоверное снижение СКФ в обеих группах без статистически значимой разницы между группами (рис.2)

Рисунок 2. Динамика СКФ на фоне терапии периндоприлом и валсартаном.

После 24 недель лечения в 1 группе число пациентов с МАУ снизилось с 7 до 2 (у обоих был получен результат "следы альбуминов"), во 2 группе МАУ была изначально выявлена у 10 человек, после 24 недель лечения - ни у одного пациента. Таким образом, среднее значение МАУ по группе снизилось в 1 группе с 50,0±38,1 до 9,1±36,3 мг/л, во 2 группе – с 70,6 ±32,8 до 0 мг/л.

Через 24 недели лечения в группе периндоприла ФПР повысился и составил 10,7±0,9%, в группе валсартана – 13,5±0,3%, причем выявлено статистически достоверное различие между двумя группами (р<0,05) с преимуществом валсартана (рис. 3)

Рис. 3. Динамика ФПР (%) в 2 группах изначально и через 24 недели лечения.

При изучении динамики уровня системного воспаления на фоне терапии периндоприлом и валсартаном, были получены следующие данные: в 1 группе уровень СРБ снизился с 3,8 ± 1,1 до 2,2 ± 1,3 мг/л, sVCAM-1 с 508,4±42,8 до 457,4±41,2 нг/мл, sVCAM-2 с 220,5±21,5 до 165,5±19,8 нг/мл. Во 2 группе уровень СРБ снизился с 3,9 ± 1,2 до 1,6 ± 1,0 мг/л, sVCAM-1 с 512,4±43,5до 306,5±38,7 нг/мл, sVCAM-2 с 218,4±22,1 до 124,4±20,3 нг/мл. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение уровня воспалительных цитокинов через 6 месяцев лечения, однако у пациентов группы валсартана содержание СРБ сыворотки крови, как и гиперэкспрессия sVCAM-1 и sICAM-1 снизилась в большей степени, чем на фоне терапии периндоприлом (р<0,05).

Рисунок 4. Динамика индекса аугментации и скорости пульсовой волны на фоне лечения периндоприлом и валсартаном.

При анализе качества жизни пациентов с АГ и ГФ были выявлены следующие особенности: исходно наблюдались наиболее высокие показатели по шкале физического функционирования, а наиболее низкие - по шкале общего состояния здоровья. Важно, что несмотря как на низкое, так и на исходно высокое количество баллов по разным шкалам, произошло статистически значимое увеличение баллов после 24 недель лечения в обеих группах и общее значимое увеличение балла по показателю физического функционирования. При анализе психологического компонента здоровья, были выявлены достаточно высокие показатели по шкалам социального и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психического здоровья и тенденцию к их увеличению после лечения (статистически незначимо). Это свидетельствует о том, что у пациентов не происходило ограничения социальной активности, работы или другой повседневной деятельности в связи с ухудшением эмоционального состояния, а также отсутствие у них психического неблагополучия, что крайне важно – у данной группы пациентов еще не произошло «закрепление» негативного отношения к своему заболеванию и формирование тревоги и депрессии. Отсутствие нарушений эмоционального состояния (то есть положительное психосоматическое влияние) явилось базисом для значимого улучшения по физическому компоненту здоровья. Общая динамика по обеим шкалам представлена на рис. 5.

Рисунок 5. Динамика физического и психологического компонентов здоровья на фоне лечения.

Таким образом, по результатам клинической части исследования, проведенной в связи с недостаточной изученностью вопроса коррекции ГФ, было выявлено, что большая часть больных страдали АГ 1 степени, наблюдалась крайне редкая частота осложненной АГ. Около 70% пациентов с АГ и ГФ относятся к группе крайне низкого сердечно-сосудистого риска – менее 1%, что зачастую является причиной недостаточного контроля врачей за клиническим состоянием данной группы пациентов, хотя, как показало наше исследование, отсутствие медикаментозного лечения больных с АГ и ГФ в течение 2 лет приводит к прогрессирующему снижению СКФ и неуклонному росту АД.

При изучении эффективности двух классов препаратов, было установлено, периндоприл и валсартан сопоставимо нормализуют АД и СКФ, однако в отношении снижения МАУ, нормализации ФПР, индекса аугментации и скорости пульсовой волны, валсартан был более эффективен, в связи с чем его назначение является предпочтительным для больных с АГ и ГФ.

1. Распространенность ГФ среди амбулаторных больных почти в 2 раза превышает таковую среди стационарных больных (20% и 11,3% соответственно).

2. Больные АГ с ГФ чаще более молодые, мужского пола, с начальными стадиями и малой длительностью ГБ, избыточной массой тела и наличием системного воспаления.

3. Уровень ГФ у больных с АГ положительно коррелирует с такими показателями центральной гемодинамики как скорость пульсовой волны и индекс аугментации.

4. Отсутствие медикаментозного лечения больных с АГ и ГФ в течение 2 лет приводит к прогрессирующему снижению СКФ (на 12,1%) и неуклонному росту АД (САД - на 11,9 мм рт.ст. и ДАД – на 6,4 мм рт.ст.).

5. На фоне лечения иАПФ и АРА наблюдается сопоставимое снижение степени ГФ, более значительное повышение ФПР происходит при лечении АРА.

6. Контроль АД у больных с ГФ приводит к достоверному улучшению качества жизни.


Практические рекомендации

1. 
   ГФ – новый фактор риска, контроль за которым необходимо внедрить в рутинную клиническую практику. Выявление ГФ должно быть обязательной скрининговой процедурой при обследовании пациентов с высоким нормальным АД и АГ. Измерение СКФ в динамике позволит осуществлять контроль за данным фактором риска и оценивать эффективность проводимой терапии.
   
2. 
   Измерение функционального почечного резерва является высокоинформативным методом в отношении выявления ГФ и оценки эффективности проводимой терапии. У пациентов с АГ и ГФ при сохраненном ФПР рекомендуется назначать иАПФ, в то время как при сниженном и истощенном ФПР предпочтительно применение АРА.
   
3. 
   Применение в клинической практике неинвазивного и высокоинформативного метода аппланационной тонометрии для измерения показателей центральной гемодинамики позволяет определять выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с ГФ и оценивать в динамике эффективность проводимой терапии.
   
4. 
   Частота обследования больных с АГ и ГФ не должна быть менее 1 раза в 2 года.
   

1. Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова Гиперфильтрация и метаболический синдром. //Системные гипертензии, №1, 2009, с. 66-71

2. G. Arutyunov, L. Oganezova Chronic heart failure and level of kidney dysfunction in patients with arterial hypertension: Results of epidemiological research in Moscow. //Abstract [2009] [1435] - Heart Failure Congress 2009

3. Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова Гиперфильтрация в клинической практике. //Клиническая нефрология, №1, 2009 , с. 29 – 40

4. Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции. //Журнал «Сердце», №3, 2009, с. 131-137

5. Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова Бета-блокаторы, сердечно-сосудистый континуум и почечная функция. //Клиническая нефрология, №2, 2009, с. 43-51

6. Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова Бета-блокаторы и почечный континуум. //Журнал «Сердечная недостаточность», №3, 2009, с. 168-171

7. Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова Распространенность гиперфильрации среди кардиологических больных. //Тезисы 5 Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», с.19