Основные стоматологические заболевания и зубочелюстные аномалии (особенности патогенеза, диагностики, клиники и профилактики) 14. 00. 21- стоматология

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА
Основные стоматологические заболевания и зубочелюстные аномалии (особенности патогенеза, диагностики, клиники и профилактики)

14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Авраамова Ольга Георгиевна
доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич
доктор медицинских наук Сущенко Андрей Валерьевич


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» ____________ 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

Автореферат разослан «____» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А. А. Глухов

Актуальность исследования механизмов развития основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями зубочелюстной системы вызвана несколькими причинами. Во-первых, в последние годы наблюдается тенденция к росту частоты зубочелюстных аномалий у детей, их распространенность колеблется от 11,4% до 71,7% (Ю. Л. Образцов, 1994). Это обусловлено тем, что в их формировании действуют устойчивые патогенетические механизмы, которые удерживают стабильно высокий уровень распространенности (О. Л. Мишутина, 2006), и связаны с факторами генетического характера, ухудшением здоровья женщин и детей. По мнению Л.Т.Левченко, (1984); А.А.Зубова, (1989) наиболее значимой причиной высокой распространенности аномалий зубочелюстной системы являются редукционные изменения в жевательном аппарате человека.

Одним из главных факторов эволюции зубной системы на поздних этапах антропогенеза, приводящих к редукции зубочелюстной системы, является изменение состава пищи (Л.Т. Левченко, 1984; А. А. Зубов, 1989; Г. Б. Оспанова, 2000). Под влиянием ослабления жевательных нагрузок сначала сокращаются размеры альвеолярного отростка, вызывая краудинг зубов, вследствие чего селективное преимущество получают индивидуумы с меньшими зубами. В последующем увеличение значения социальных факторов в жизни человечества всё большее значение приобретает такой фактор эволюции, как ослабление аутбридинга. Весь комплекс факторов, действующих на зубочелюстную систему человека в течение всего периода его эволюции, сплетаются в единую систему, в которой одни факторы обнаруживают аддитивный характер действия, другие связаны причинно-следственными взаимоотношениями, третьи – антагонистическими. Последовательность действия аддитивных факторов ведет к ускорению редукционного процесса (А. А. Зубов, 1989). Результат редукционного процесса - скученное положение зубов, которое встречается в среднем в 19+0,26% случаев (Г.Ю.Пакалнс, 1982; Г. И. Рогожникова, Т. В. Шарова, 1991) и является фактором риска развития кариеса и заболеваний пародонта.

Вторым аспектом проблемы изучения патогенеза кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубочелюстной системы является высокая распространенность основных стоматологических заболеваний.

По данным Е.В. Ростокиной (1979), у детей с зубочелюстными аномалиями частота декомпенсированной формы кариеса составляет 22,4+2,4%, а без аномалий – 11,7+1,8%. У детей с аномалиями формы зубных рядов и аномалиями положения зубов из-за наличия атипичных ретенционных пунктов на 13,8% возрастает частота поражения зубов кариесом.

Тесное положение зубов является не только фактором риска развития кариозного процесса, но и способствует развитию заболеваний краевого пародонта (Г. И. Саблина и др., 1983). Исследования, проведенные Е.В. Ростокиной (1977-1979), свидетельствуют о том, что у школьников, имеющих зубочелюстные аномалии, наблюдается значительная распространенность заболеваний пародонта – 37,0+2,5% обследованных. Установлено, что у детей с зубочелюстными аномалиями пародонтопатии встречаются в 2 раза чаще, чем у детей с ортогнатическим прикусом. Так, среди школьников Латвии с правильным прикусом патологические изменения маргинального пародонта наблюдаются у 14%, а у детей с зубочелюстными аномалиями – у 30,9% (Г.Ю. Пакалнс, 1982). После нормализации прикуса и положения зубов выздоровление наблюдалось у 41,3+3,6% детей.

В-третьих, по данным В. К. Леонтьева, В. Г. Сунцова, В. А. Дистеля (1983), у детей, имеющих выраженные зубочелюстные аномалии, эффективность профилактических мероприятий примерно в 2 раза ниже, чем у детей без патологии зубочелюстной системы. Низкая эффективность профилактических мероприятий вызвана стандартным подходом к профилактике основных стоматологических заболеваний, не учитывающей индивидуальные особенности стоматологического статуса пациента.

Таким образом, исследования, направленные на выявление и устранение, коррекцию факторов риска развития кариеса и заболеваний пародонта у пациентов, имеющих аномалии зубочелюстной системы, создание на их основе индивидуальной программы профилактики актуальны и требуют своего решения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи:

1. 
   Определить распространенность зубочелюстных аномалий и факторов риска их развития.
   
2. 
   Исследовать стоматологический статус пациентов с аномалиями ЗЧС и без указанной патологии, изучить особенности механизмов развития кариеса и заболеваний пародонта.
   
3. 
   Уточнить зоны риска развития основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями зубов, зубных рядов и сочетанной патологии.
   
4. 
   Изучить динамику показателей, характеризующих «микроклимат» «зон наименьшего сопротивления».
   
5. 
   Изучить распространенность кариеса и заболеваний пародонта у лиц, имеющих аномалии зубов, зубных рядов и окклюзии и у пациентов, не имеющих патологии зубочелюстной системы. Оценить роль общих неблагоприятных факторов.
   
6. 
   Объединить наиболее часто встречающиеся аномалии зубочелюстной системы в так называемые «биосистемы» полости рта. Провести оценку их функционального состояния.
   
7. 
   Разработать программу индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта, определить её эффективность.
   

1. 
   Изучена эпидемиология и структура зубочелюстных аномалий у детей и подростков. Определена распространенность кариеса, заболеваний пародонта у лиц, имеющих аномалии зубочелюстной системы и без них.
   
2. 
   Для каждой патологии зубочелюстной системы определены «зоны риска» развития основных стоматологических заболеваний и проведено их исследование. Выделены наиболее информативные показатели, характеризующие состояние зон риска («микроклимат» зон риска). Доказано, что «микроклимат» зон риска, образованных в результате ЗЧА, благоприятен для развития кариеса и заболеваний пародонта.
   
3. 
   Нами выдвинуто понятие «зона наименьшего сопротивления» для характеристики патогенеза повышенной пораженности основными стоматологическими заболеваниями, у лиц с зубочелюстными аномалиями.
   
4. 
   Предложено рассматривать «зоны риска» как биосистемы. Оценено функциональное состояние биосистем и разработана программа индивидуальной профилактики основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями ЗЧС, изучена её эффективность.
   

Изучение «микроклимата» зон риска развития кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубов, зубных рядов и окклюзии позволяет выявить неблагоприятные локальные факторы риска. И социально-медицинское анкетирование позволило акцентировать внимание на общих неадекватных факторах риска. Разработана и внедрена программа индивидуальной профилактики, основанной на устранении или коррекции неблагоприятных факторов риска (как общих, так и локальных), что позволило существенно снизить заболеваемость кариесом и заболеваниями пародонта.

1. 
   Распространенность зубочелюстных аномалий в нашем исследовании составила 64%. Наиболее распространены сочетанные аномалии ЗЧС (67%), аномалии зубов (25%).
   
2. 
   У лиц, имеющих аномалии зубочелюстной системы, образовался благоприятный фон для развития основных стоматологических заболеваний по сравнению с пациентами, не имеющих данной патологии. Со временем, наличие аномалий зубочелюстной системы способствует дальнейшему ухудшению состояния твердых тканей зубов и пародонта.
   

3. 
   Индивидуальная профилактика, основанная на выявлении факторов риска, их коррекции или устранении, позволяет улучшить ситуацию в полости рта: снизить прирост кариеса, скорость бляшкообразования, добиться снижения показателей индексов РМА, КПИ, повысить кислотоустойчивость эмали.
   

Результаты исследований доложены на семинаре-совещании «Опыт и проблемы реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями в системе социальной защиты населения» (Воронеж, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний» (Елец, 2000); научно-практической межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке» (Ульяновск, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии» (Москва-Краснодар, 2002), III научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), XVII Всероссийской научно-практической конференции и I Общеевропейском конгрессе (Москва, 2007). Диссертация апробирована 1 октября 2007г. на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии (С/Ф) ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

По теме диссертации опубликовано 27 статей, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста и состоит из 11 глав: введения, обзора литературы, главе, посвященной материалам и методам исследования, 8 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 301 источник литературы, из них 146 отечественных и 155 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 22 таблицами.

Нами обследовано по обращаемости и взято на учёт 284 пациента в возрасте от 6 до 34 лет. Из всего массива клинических наблюдений выделены следующие когорты: группа I (180 чел.) – лица с аномалиями ЗЧС; группа II (104 чел.) – лица, не имеющие патологии со стороны ЗЧС. Кроме того, в зависимости от вида аномалии ЗЧС, согласно классификации Л.С. Персина (1989) и ММСИ (1990), пациенты, имеющие аномалии зубочелюстной системы, были разделены на подгруппы: IА- пациенты с аномалиями зубов – 45 чел.; IВ- пациенты с аномалиями зубных рядов и окклюзии – 29 чел.; IС – пациенты с сочетанными аномалиями ЗЧС–106 чел.

Рис. 1. Распределение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы на подгруппы

В работе использовали следующие методы диагностики:

• 
  Клинические (внешний осмотр лица, обращали внимание на его конфигурацию и пропорциональность, проводили пальпацию региональных лимфатических узлов, осматривали зубы и зубные ряды).
  

• 
  Антропометрические методы исследования (определяли индекс Тона, индексы Понна в интерпретации H.Linder и G.Harth (Австрия), Коркхауза, измерение диагностических моделей по Меррифилду, Джонстону и Танака). Все измерения проводили троекратно штангенциркулем с точностью до 0,1 мм и заносили в специальные карты исследования.
  
• 
  Методы количественной оценки состояния здоровья: индекс эффективности гигиены РНР по Podshadley, Haley (1968); индексы РМА, КПИ, КПУ зубов и КПУ поверхностей, скорости бляшкообразования PFRI (Axelsson P, 1991). Исследование клеточного состава десневой жидкости проводили по методу Е.В.Боровского (авторское свидетельство №1412764), определение самоочищения по методике В.К.Леонтьева, В.Г.Сунцова, А.В.Карницкого (рац.предложение №1453 от 14.04.83 г.). Исследования проводили в стандартизированных условиях с учетом времени приёма пищи.
  
• 
  Методы, определяющие индивидуальную предрасположенность к кариесу зубов и заболеваниям пародонта. Диагностический набор CarioCheck (HAIN-lifescience, Германия), позволяющий определить 5 важных параметров слюны: концентрацию стрептококков, лактобактерий, скорость слюновыделения, буферную ёмкость слюны и скорость бляшкообразования. Выявление маркёров 5 и 11 пародонтопатогенных штаммов проводили с помощью диагностического набора MicroDent plus (HAIN-lifescience, Германия). Диагностическим комплектом GenoType PST (HAIN-lifescience, Германия) пользовались с целью выявления генетической предрасположенности к заболеваниям пародонта у пациентов старше 18 лет (выявление интерлейкина1А). В работе использовали ТЭР-тест (В.Р. Окушко, 1971); КОСРЭ - тест, предложенный В. К. Леонтьевым, Т. Л. Рединовой, Г. Д. Овруцким (1982).
  

Дескриптивный анализ применялся для описательного представления отдельных переменных, подчиняющихся нормальному распределению. Вычисляли среднее значение и стандартное отклонение переменных. В случае, если распределение относилось к нормальному, то для сравнения независимых выборок использовался t-критерий Стъюдента. Если параметры не соответствовали нормальному распределению, то использовался критерий Манна-Уитни. Для связанных выборок применялся t-критерий Стъюдента для парных случаев и тест Вилкоксона. В случае нормального распределения для установления корреляционной связи между параметрами применялся критерий линейной корреляции Пирсона. Качественные параметры анализировались с помощью критерия Хи-квадрат. Различия между показателями считали достоверными при р<0,05.

На основании сформулированной цели и задач исследования мы изучили показатели, характеризующие стоматологический статус пациентов с аномалиями ЗЧС и пациентов, не имеющих зубочелюстных аномалий. Для этого мы провели несколько серий исследований. На первом этапе изучали распространенность ЗЧА, провели клинико-статистический анализ факторов риска развития патологии ЗЧС.

Анализ результатов клинического и биометрического исследований позволил нам констатировать высокую распространенность зубочелюстных аномалий - 64%. Преобладали сочетанные аномалии зубочелюстной системы, их распространенность составила 67%. Причём, у 61 пациента из 106 (58%) преобладали аномалии зубов и зубных рядов одновременно. Аномалии зубных рядов и аномалии окклюзии встречались в 16% случаях. Из аномалии окклюзии преобладала глубокорезцовая окклюзия - 82%, вертикальная резцовая дизокклюзия – 24%. Аномалии зубов, зубных рядов и окклюзии одновременно встречались в 23% случаев, аномалии зубов и окклюзии – в 3% случаях. Распространенность аномалий зубных рядов составила 69%. Наиболее распространенной патологией было нарушение размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости: сужение зубных рядов, нарушение контактов между смежными зубами. Среднее значение премолярного индекса Пона в группе с аномалиями зубочелюстной системы – 83+0,34, а в группе контроля – 85+0,02 (р<0,02). С целью получения более подробной информации о дефиците места для зубов в альвеолярной дуге использовали методики Джонстона - Танака и Меррифилда. У 98 из 116 пациентов (84%), имеющих аномалии зубочелюстной системы, на диагностических моделях дефицит места для зубов составил более 3 мм.
Таблица 1

Результаты исследования дефицита места в альвеолярной дуге для зубов верхней и нижней челюстей (по Джонстону и Танака)

У 87 человек (98%) из 89 было диагностировано скученное положение зубов нижней челюсти разных степеней (метод Меррифилда).

Из аномалий зубов наибольшее распространение получили аномалии структуры твердых тканей зубов, представленных гипоплазией эмали постоянных зубов (в 58% случаях). Сбор анамнеза у матерей позволил выявить следующие факторы риска развития аномалий твердых тканей зубов: хронические заболевания матери, частые заболевания ребёнка на первом году жизни (более 4-х раз). Очаги локализовалась ближе к режущему краю постоянных резцов и премоляров, на буграх моляров и проявлялись в виде борозд и пятен светло-желтого и белого цветов. Гипоплазия временных зубов встречалась в единичных случаях (у 5 человек).

Из аномалий прорезывания зубов наибольшее распространение получило запоздалое прорезывание зубов – 87% (20 чел.). Основным патогенетическим фактором являлось наличие общесоматических заболеваний детей (85%).

Распространенность аномалий положения зубов составила 42%. Наиболее часто встречались аномалии положения зубов в саггитальном направлении (латеропозиция фронтальных верхних резцов – 21%) и трансверзальном (пропозиция фронтальных зубов-21%, транспозиция – 32%).

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий, в нашем исследовании – 64%, послужила основанием для детального изучения факторов риска их развития. Для определения значимых факторов риска использовался метод многомерной статистики «Деревья классификации» (Classification trees). Вероятность ошибки при данном алгоритме составила 25%, что объясняется наличием качественных переменных и их небольшим количеством. Такие факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий, как «частые заболевания ребенка на первом году жизни» (95%), «осложнения во время беременности и родах» (85%), «аномалии мягких тканей» (79%) оказались наиболее значимыми для прогноза.

Рис. 2. Частота встречаемости факторов риска, способствующих развитию зубочелюстных аномалий:

1-аномалии мягких тканей; 2-нарушение функций; 3-вредные привычки; 4 -наследственная предрасположенность; 5 - частые заболевания ребенка на 1-ом году жизни; 6 - искусственное вскармливание; 7 - хронические заболевания матери; 8-осложнения во время беременности и родах.
На втором этапе проводились исследования, позволяющие изучить особенности патогенеза кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубочелюстной системы. Диагностически важным является выявление зубного налёта. Для количественной оценки зубного налета использовали локальный индекс гигиены (по Федорову-Володкиной) и индекс эффективности гигиены полости рта - РНР.

Результаты показателей индекса гигиены, РНР в группах обследования (группы I, II) представлены в таблице 4.

Таблица 2

Показатели индексов эффективности гигиены (РНР) и гигиены (Федорова-Володкиной) в группах с аномалиями ЗЧС и без аномалий