Міністерство охорони здоров'я України нді педіатрії, акушерства та гінекології, Київ Інститут неврології, психіатрії та наркології

IV-V – стадия рубцевания – 22 ребенка, что составляет 13,3% (Украина 10-15%).

Имеет место выраженный скачок ретинопатии недоношенных в 2007-2008 годах, что связано с принятием Указа МОЗ Украины от 24.03.2006 года № 179.

Выводы:

1. 
   Ранняя диагностика ретинопатии недоношенных дает возможность своевременно выявить и лечить данную патологию (лазеркоагуляция сетчатки), А это, в свою очередь, делает в дальнейшем возможным улучшать и развивать зрение у детей.
   
2. 
   С целью профилактики необходимо учитывать, что пик заболеваемости приходится на возраст 36-42 недели, поэтому следует начинать обследование детей на 32 неделе постконцептуального возраста (обычно на 3-4 неделе после рождения).
   
3. 
   Проводить совместную работу с акушерами-гинекологоми по предупреждению преждевременных родов.
   

Петрик Н.Е.

Діти з церебральним паралічем потребують ранньої і систематичної допомоги в навчанні і в розвитку. У цієї категорії дітей різні інтелектуальні можливості. Навчати дітей, які з тих чи інших причин відстають у психічному розвитку, значно важче. Проте, як дітям із достатніми інтелектуальними можливостями, так і тим, які відстають у розвитку, для максимальної адаптації у соціумі необхідна своєчасна психолого-педагогічна підтримка. Зволікати в даному випадку означає багато що втратити у розвитку таких дітей. Діти не проходять сензитивні, тобто найбільш сприятливі для розвитку певних психічних функцій, періоди (ранній і дошкільний), стають безпорадними інвалідами у побуті, у спілкуванні.

Ідея ранньої корекції психічного розвитку у дітей із ДЦП вже давно стала загально визначеною в корекційній педагогіці і підтверджена практикою навчання в спеціальних закладах.

Зміст корекційно-розвивальної роботи визначається індивідуальними досягненнями і труднощами дитини в оволодінні знаннями та здатністю їх здобувати (научуваністю), передбачає формування, насамперед, сенсорної бази для повноцінного розвитку інтелекту і особистості в цілому.

Сенсорне виховання дітей із ДЦП спрямоване на розвиток зорового, слухового, тактильного та кінестетичного сприйняття. Воно є дуже важливим для розвитку їх пізнавальної діяльності.

Процеси сприйняття у таких дітей повільні, вибіркові, часто фрагментарні і не узагальнені. Їх недостатність затримує розвиток всієї пізнавальної діяльності дитини. Тому при підготовці дитини до шкільного навчання дуже важливо розвивати у неї процеси відчуття і сприйняття. В іграх, на прогулянці, на заняттях з праці, художньої творчості слід звертати увагу дитини на ті чи інші властивості предметів, вчити її вслуховуватися, вдивлятися, пізнавати предмети на дотик.

У багатьох дітей з органічним ураженням ЦНС, особливо у дітей з церебральним паралічем, недостатньо розвинута зорово-моторна координація і зорово-просторове сприйняття. В подальшому ці порушення можуть викликати труднощі в засвоєнні навчального матеріалу. У дітей із церебральним паралічем, може формуватися так званий патологічний окоруховий стереотип, який більш за все проявляється в ігноруванні одного із полів зору. Це призводить до порушень зорового сприйняття, затруднює процес оволодіння читанням та письмом. Розбіжність в роботі зорової та моторної систем порушує формування активної стійкої уваги.

Для розвитку і удосконалення сприйняття простору, величини, форми, відстані, місцеположення і просторових відношень між предметами корисно використовувати спеціальні вправи (розкладання предметів на «купки» з врахуванням величини, форми, ігри: «Поштова скринька», дошка Сегена, пірамідки, втулки).

За допомогою зорового співвідношення форми дитина вчиться виконувати ці завдання. Всі вправи на впізнання та співвідношення геометричних фігур тренують зорову увагу і розвивають у дитини просторові уявлення.

Якщо у дитини ще не сформувалися уявлення про форму предмету, то вправи починають з розрізнення розмірів куль «велика-маленька». Необхідно взяти коробку, в стінках якої є отвори великого і маленького розміру. Дитині пропонують вкинути кульки двох розмірів у коробку з таким урахуванням, щоб великі кульки не могли пройти крізь менші отвори. При цьому дорослий пояснює: «Ось велика кулька», кулька вкладається в руку дитини, яка обмацує предмет. - «А це маленька кулька (маленьку кульку дитина теж обмацує). Велику кульку вкинь у велике віконце, а маленьку - в маленьке». Після цього назвати розміри кульок.

На слідуючих заняттях дитину вчать розрізняти форми кулі і куба, кола і квадрата.

Розрізнення і закріплення понять «великий і малий» проводиться також у різних іграх-вправах на конструктивну діяльність: будування башт і парканів, будиночків, ігри із іграшками-складанками.

У багатьох дітей із ДЦП із порушенням інтелекту виникають труднощі з диференціацією кольорів. Для формування уявлень про колір корисні спеціальні заняття аплікацією, малюванням, ліпкою. Розвиток сприйняття кольорів має важливе значення в естетичному вихованні дитини. Ця робота проводиться послідовно. Спочатку дорослий називає та показує кольори, співставляє їх разом з дитиною. Потім дитина виконує завдання за словесною інструкцією «Дай такий же (за кольором) кубик, кружечок».

Після цього вона сама називає той чи інший колір.

Діти із церебральним паралічем мають труднощі в конструктивній діяльністі: рухи їх незграбні, вони часто зіштовхують або упускають будівельний матеріал, невпевнені у своїх силах, довго не наважуються приступити до завдання, при невдачах засмучуються і гублять цікавість до гри. Тому їм часто потрібні спокійні, дуже докладні пояснення, підказки, сумісні дії з дорослим.

Дитину вчать рівно ставити кубик на кубик, дають зрозуміти, що так можна побудувати будинок, робити стіл, стілець, ліжко для ляльки, браму, паркан та погратися з ними. Ні в якому разі не можна допускати механічної діяльності дитини під диктовку дорослого, необхідно спонукати її до самостійності, активності та творчості..

У дітей із ДЦП можуть бути різні порушення слуху. Прослуховування пісень, оповідань, казок, віршів, музики сприяють розвитку слухового сприйняття і слухової уваги. Використання різних музичних інструментів розвиває у дитини відчуття ритму і подовженості звуків, тембру і контрасту голосів.

Важливо проводити спеціальні заняття з розвитку фонематичного слуху. Дитині пропонуються вправи на розрізнення слів на слух, спочатку підбираються слова більш контрастні за звучанням, потім менш контрастні і, накінець, відмінні однією за звучанням фонемою, дорослий разом із дитиною придумують слова із зазначеним звуком на початку чи в кінці слова.

Дуже часто діти зазнають труднощів в навчанні через те, що не сформовані в них просторові уявлення. Відомо, що початкові уявлення про простір тісно пов’язані з розвитком можливості самостійного пересування, сприйняття розташування частин тіла (схема тіла).

Діти із ДЦП важко запам’ятовують частини свого тіла, довго плутаються у визначенні напрямку. Вони з труднощами засвоюють такі поняття як вгорі, внизу, ліворуч, праворуч, позаду, поряд, попереду, між і т.д.

Спостерігаються прояви дзеркальності при малюванні, на початкових етапах навчання письму. Діти затруднюються в просторовому сприйнятті і відтворенні букв, цифр, плутають написання схожих за графікою букв, не дотримуються лінійок у зошитах, «гублять» строки при читанні. Порушення просторового аналізу, синтезу можуть заважати і навчанню рахунковим операціям.

Необхідні спеціальні, послідовні заняття для розвитку просторових уявлень.

Спочатку дитину знайомлять із схемою тіла, формують уяву і відчуття положення і переміщення її тіла у просторі.

Потім розвивають просторові уявлення в ігровій, предметно-практичній і конструктивній діяльності.

Корисними є такі вправи: дитину саджають обличчям до дзеркала і пропонують: «Подивись у дзеркало, доторкнися до очей, носа, лоба, ліктя, коліна». Потім: «Покажи, де у мене очі, ніс, лоб, плечі, вуха».

На третьому етапі - всі ці вправи проводяться на ляльці, потім на малюнку. Спочатку дитина сидить обличчям до дзеркала, обводить пальцем контур свого обличчя, ока, носа, потім пальцем обводить контур зображення обличчя на ляльці, малюнку.

Після цього формується знання про праву і ліву руку.

Для розвитку стереогнозу (сприйняття предметів на дотик) використовують ігри: «Чарівний мішечок», «День-нічь», ручний басейн та інші.

Питомец Е.Д.

К особенностям вертебрального синдрома при аномалиях позвоночника следует отнести отсутствие болевых ощущений, локальной болезненности структур пораженного двигательного сегмента и наличие ограничения движений без выраженного мышечно-тонического напряжения паравертебральной мускулатуры в аномальном отделе позвоночника.. Общеклинические признаки характеризуются дизрафическим статусом, дебютом в раннем или подростковом возрасте, чаще после легкой механической провокации с последующим медленно прогрессирующим течением.

Сколиоз проявляется сложной деформацией позвоночника, характеризующейся, в первую очередь искривлением его во фронтальной плоскости (собственно сколиоз), с последующей торсией и искривлением в сагиттальной плоскости (увеличением физиологических изгибов - грудного кифоза, шейного и поясничного лордоза). Прогрессирование сколиоза приводит к вторичной деформации грудной клетки и таза, нарушению функции легких, сердца и тазовых органов, развитию ранних дегенеративно-дистрофических изменений. Врожденные сколиозы могут быть обусловлены одиночным и множественными боковыми полупозвонками, полным или частичным синостозом тел и остистых отростков позвонков, отсутствием позвонка, клиновидными позвонками, сужением дисков, бесформенными костными брусками вместо оформленных тел позвонков и пр.

Врожденная аномалия позвонков является наиболее частой причиной развития кифотического компонента сколиоза. Две врожденные аномалии могут обусловить появление кифосколиоза — врожденное отсутствие тела позвонка и врожденный синостоз двух и более тел позвонков. В последнем случае деформация имеет вид остроконечного углообразного кифоза (горба), принимаемого нередко за последствия перенесенного туберкулезного спондилита. Причиной возникновения сколиоза так же могут явиться травмы позвоночника (компрессионные переломы) с клиновидной деформацией тел позвонков.

До 10-летнего возраста кифотический компонент развивается медленно, после десяти лет он начинает быстро прогрессировать. Кифоз, превышающий в кифосколиозе 90°, угрожает развитием параплегии, которая-наступает обычно к 16—17 годам жизни. Врожденный сколиоз чаще всего локализуется в верхнем или нижнем концах грудного отдела позвоночника, реже в шейном. Тяжесть сколиоза оценивается степенью от I до IV. Искривление до 10 градусов (дополнительного угла - измеряется по рентгеновскому снимку)во фронтальной плоскости - I степень, от 10 до 25 градусов - II степень, от 25 до 40 градусов - III степень, более 40 градусов - IV степень.

В публикации представлено клиническое наблюдение за ребенком Еленой Г., 2006 года рождения. Девочка госпитализирована впервые в неврологическое отделение Херсонской детской областной клинической больницы в августе 2010 года, в возрасте 4 лет. При поступлении мама предъявляла жалобы на боли в ногах, отсутствие самостоятельной опоры на нижние конечности и ходьбы, снижение и ограничение двигательной активности в нижних конечностях, выраженное искривление позвоночника, задержку психического развития у ребенка.

Перинатальный анамнез и анамнез жизни содержали следующие данные: девочка из социально неблагополучной семьи, отец злоупотребляет алкоголем; от 4 беременности (первый ребенок в возрасте 15 лет имеет инвалидность по когнитивному дефициту, вторая – медаборт, третья – ребенок 7 лет, здоров) с угрозой прерывания в первой половине, на фоне анемии и гипотонии. Дважды проводилось УЗИ плода – диагностирована ЗВУР. Роды в сроке 38 недель, в головном предлежании, общей продолжительностью 10 час, околоплодные воды светлые. По шкале Апгар оценка 8/8 баллов, масса тела 2600 г, окружность головы 30 см, груди 29 см. При рождении диагностирована врожденная двухсторонняя косолапость, пупочная грыжа, на НСГ – признаки незрелости ЦНС. От лечения в условиях стационара мама отказалась. Впервые в ДОКБ девочка госпитализирована в возрасте 4,5 месяца с полисегментарной пневмонией, кардиореспираторным синдромом, анемией. Наряду с острой патологией обращала на себя внимание выраженная деформация спины, а именно грудного отдела. Была выполнена рентгенография позвоночника, произведен осмотр ортопедом, генетиком, выставлен диагноз: Врожденная аномалия развития позвоночника, правосторонний грудной сколиоз, полупозвонки Th5- Th7. Соединительнотканная дисплазия. Больше специалистами ДОКБ ребенок не осматривался до момента настоящей госпитализации. Со слов матери, темпы моторного развития ребенка соответствовали возрасту: голову начала держать с 2 месяцев, села в 6 месяцев, ползала с 7 месяцев, ходила с поддержкой с 11 месяцев, самостоятельно с 12 месяцев. Ухудшение состояния у девочки отмечено с весны текущего года, мама связывает с перенесенной ребенком травмой спины: отмечались боли в спине, снижение двигательной активности и постепенно девочка перестала ходить. За медпомощью до момента поступления мама не обращалась.

При объективном осмотре: задержана в физическом (масса тела 15 кг), психическом и речевом развитии. Определяются внешние фенотипические признаки синдрома врожденной слабости соединительной ткани: конституциональные особенности – астеническое телосложение с преобладанием продольных размеров тела над поперечными и дефицитом массы тела; гипермобильность суставов, плоскостопие, гиперрастяжимость кожи, аномалии развития осевого скелета - выраженный кифосколиоз, деформация грудной клетки; дизэмбриогенетические стигмы – аномалии развития ушных раковин, гипертелоризм, седловидный нос, аномалия прикуса, варусная деформация мизинца. В неврологическом статусе: ЧМН – иннервация не нарушена. Активные движения в верхних конечностях сохранены, пассивные с избыточным объемом и рекурвацией в суставах. В нижних конечностях активные движения снижены, но вызываются. Стоит с поддержкой, переразгибание в коленных суставах, патологическая установка стоп – в положении тыльной флексии. Сила мышц снижена, гипотрофия мышц конечностей. Мышечный тонус в конечностях снижен, без убедительной разницы сторон. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, коленные и ахилловы - высокие, с расширенными зонами, с незначительным превалированием слева. Брюшные рефлексы оживлены. Выраженные клонусы стоп, симптом Бабинского с 2 сторон. Координация не нарушена. Болевая и температурная чувствительность не нарушены. Опора на нижние конечности и самостоятельная ходьба отсутствует, самообслуживание частичное. Тазовые функции не нарушены.

При параклиническом обследовании обшеклинические и биохимические показатели в пределах нормы, лактатдегидрогеназа и щелочная фосфатаза – без патологических изменений. Патологии со стороны сердца и на глазном дне не выявлено. Выполнены спондиллограммы в прямой и боковой проекциях – аномалия развития Th6- Th 12 позвонков, кифоз, сколиоз. Проведена МРТ спинного мозга - аномальные клиновидные позвонки Th6 и Th10 с выраженной кифосколиотической деформацией Ш степени позвоночника на уровне Th6-7, с ротацией П-Ш степени. Жировая дегенерация костного мозга смежных отделов тел Th6-7 (нестабильность), грыжа межпозвоночного диска Th6-7 до 7 мм, вызывающая стеноз позвоночного канала до 70 % и компрессию спинного мозга, последний с зонами отека. Заключение: Признаки спондилодисплазии с выраженной деформацией позвоночника и компрессией спинного мозга. Ребенок осмотрен ортопедами, нейрохирургами ДОКБ и Областной клинической больницы, верифицирован клинический диагноз: Врожденная аномалия развития грудного отдела позвоночника: кифосколиоз Ш-IV степени, грыжа межпозвоночного диска Th6-Th7 (до 7 мм) с компрессией спинного мозга. Нижний спастический парапарез со стойкими выраженными двигательными нарушениями и отсутствием самостоятельной ходьбы. Установлены абсолютные показания к оперативному лечению на базе детской клиники Харьковского института травматологии.


"Оценка суточного ритма артериального давления у подростков."

А.В.Покачалова

Для того, чтобы адекватно оценить уровень АД, его необходимо пра­вильно измерить и сравнить с нормативными величинами. Метод Н.С.Корот­кова, предложенный в 1905 году нашим соотечественником, исторически до­казал свою клиническую значимость для диагностики и прогнозирования течения артериальной гипертензии. Однако, накопленный опыт свидетель­ствует, что разовые измерения не всегда отражают истинное АД, не учиты­вают эффект “белого халата” (“white coat hypertension”), не дают представ­ления о суточном ритме артериального давления. Возможность непрерывной 24-часовой регистрации АД у пациентов давно привлекает врачей различных специальностей. Если у взрослых СМАД применяется уже давно и серьезно для диагностики АГ и контроля за антигипертензивной терапией, то у детей это относительно новое направление.

ФОРМУЛА МЕТОДА: оценка суточного ритма артериального давления у детей в естественных условиях с использованием носимых мониторов АД с целью повышения качества диагностики гипертен­зивных и гипотензивных состояний в педиатрии.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Основными показаниями для проведения СМАД являются:

1. Артериальная гипертензия.

2. Артериальная гипотензия.

3. Синкопальные состояния.

4. Кратковременные, трудноподдающиеся регистрации при случайных измерениях, колебания АД.

5. Гипертензия “белого халата” (white coat hypertension).

6. Рефрактерная к медикаментозной терапии АГ.

В частных клиниках(Компания « Инпромед» Россия) показания к проведению СМАД расширены и выглядят таким образом:

1.ВСД.

2.Частые обморочные состояния.

4.Головные боли,носовые кровотечения.

5.Нарушения эндокринной системы.

6.Коррекция повышения или понижения АД

7.Сердечная недостаточность.

8.ВПС.

10.Ретинопатия(изменения глазного дна).

11.заболевания крови.

12.Гормональные нарушения.

13.Болезнь «белого халата».

Наряду с тем,что метод СМАД становится все более популярным, в 2008 г. Американская ассоциация сердца ,американское общество АГ и ассоциация медсестер выпустили совместные рекомендации по мониторингу АД в домашних условиях.Самостоятельное измерение АД пациентами в домашних условиях дает более точные результаты,практически совпадающие с результатами 24-х часового мониторирования АД по сравнению с измерениями АД у врача.

С другой стороны, амбулаторное измерение позволяет выявить ситуации,которые способствуют повышению АД. Также уровни АД,получаемые в домашних условиях,являются более воспроизводимыми и лучше коррелируют с поражением органов-мишеней и сердечно-сосудистым риском.Кроме того,в памяти многих приборов для домашнего измерения АД сохраняются результаты измерений, что позволяет врачу корригировать лечение.

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиатрии нет. Из возможных осложнений следует указать на:

1. Отек предплечья и кисти.

2. Петехиальные кровоизлияния.

3. Контактный дерматит.

С целью предотвращения появления петехиальных кровоизлияний, не следует проводить СМАД детям с тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и другими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения. Для предотвращения развития отека дистальной части конеч­ности и контактного дерматита, манжетку следует накладывать не на обна­женное плечо, а на рукав тонкой сорочки..

Характеристика мониторов и методика исследования суточного ритма артериального давления у детей

В настоящее время наибольшее распространение по параметру цена/ точность получили мониторы с осциллометрическим измерением арте­риального давления.

В аппаратах АБПМ-02 (АВРМ-02, АВРМ-02/М и АВРМ-02/0) и SCANLIGHT-II используется осциллометрический метод измерения артери­ального давления. Датчиком является вся манжета, следовательно метод малочувствителен к шуму, к смещениям манжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениями самостоятельно пациентом или родителями и вновь одета без ущерба для точности измерений.

Аппарат автоматически нагнетает воздух в манжету встроенным компрессором до давления на 20–30 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления и затем медленно, ступенчато снижает давление ниже диастолического. Артериальные пульсовые волны передаются через манжету и регистрируются емкостным или пьезоэлектрическим датчиком давления.В детской областной больнице используется аппарат АВРМ-02.

План измерений предусматривает установление дневного и ночного периодов: как правило, 06.00–24.00 – день, 00.00–06.00 – ночь. Кратность измерений в дневной период: 1 раз в 15 мин., в ночной период: 1 раз в 30 мин. (более редкие измерения не дадут представления о высокой вариа­бельности АД у детей, а более частые измерения днем не повышают точ­ность исследования, а ночью могут вызвать нарушение сна).

Широкий выбор современных компьютерных программ предоставляет большие возможности для редактирования и оценки результатов мониторирования. Эти данные могут быть представлены в графической форме (графики, гистограммы) или в виде статистического отчета. Следует подчеркнуть, что редактирование данных в соответствии с дневником пациента является важной подготовительной процедурой, позволяющей исключить возможные артефакты измерения.

Графическая форма наиболее удобна для визуальной оценки суточного профиля и вариабельности АД. Для сглаживания случайных колебаний АД применяют графики средних величин, преобразования Фурье, полиномиальный анализ (полином 5–6 степени), косинорный анализ. Данные СМАД могут быть транспонированы в Excel (Windows) и анализироваться уже этой программой.

При анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения АД, индексы времени гипертезии и гипотензии, индексы площади под кривой АД, показатели вариабельности АД. Для всех пара­метров, значения рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы).

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемо­динамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного, более точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.

В 1997 году M.S.Soergel с соавторами были определены должные средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования в результате мультицентрового иссле­дования, включающего 1141 ребенка. Учитывая, что показатели АД лучше коррелируют с длиной тела чем с возрастом, 50 и 95 перцентили АД были даны с учетом роста ребенка (таблица 2).