"Синдром Кернса-Сейра. Клиническое наблюдение"

Главный врач, заслуженный врач Украины, Лятецкая Л.В.

Впервые гистохимические и ультраструктурные изменения мышечных волокон в виде феномена "рваных" красных волокон (RRF) при синдроме Кернса-Сейра были обнаружены в 1972 г. W. Olson и соавт. Патология митохондрий может проявляться как в измененных, так и в неизмененных миофибриллах. Суммарная функция митохондрий в течение длительного времени может оставаться удовлетворительной. Это, вероятно, и объясняет медленное прогрессирование заболевания, что позволило отнести синдром Кернса-Сейра к группе митохондриальных болезней.

Для синдрома Кернса-Сейра характерно существование в клетках организма нормальной и мутантной митохондриальной ДНК (гетероплазия). Согласно литературным данным, наиболее высокое содержание мутантной митохондриальной ДНК обнаруживается в скелетных мышцах и мозговой ткани пациентов (60-85%), меньшее количество определяется в сердце, печени, почках, гладкой мускулатуре, лейкоцитах.

Частота синдрома Кернса-Сейра у мужчин и женщин одинакова. Возраст дебюта варьирует от 4 до 20 лет. Характерны Клинические проявления: офтальмоплегия с билатеральным птозом и ограничением движения глазных яблок; прогрессирующая слабость мышц проксимальных отделов конечностей, при этом мышечная слабость захватывает последовательно лицо, плечи, туловище, конечности; пигментная дегенерация сетчатки. По мере прогрессирования болезни к описанным симптомам присоединяются признаки поражения сердца, в виде нарушения ритма, атриовентрикулярной блокады, расширения желудочков, а также возможны нейросенсорная глухота, атрофия зрительных нервов, эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, низкорослость, гипогонадизм). Характерно также возникновение симптомов поражения мозжечка в виде атаксии, интенционного тремора, нистагма, дизартрии. У некоторых больных постепенно снижаются когнитивные функции, от пограничной интеллектуальной недостаточности до выраженной деменции. Частые скелетные аномалии в виде кифосколиоза, краниосиностоза, гипоплазии или дисплазии зубной эмали. Смерть больных наступает спустя 10-20 лет после начала заболевания от сердечно-сосудистой недостаточности.

При лабораторном обследовании больных определяется повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости (более 1 г/л). В крови и спинномозговой жидкости увеличено содержание молочной и пировиноградной кислот, а при биопсии мышц обнаруживают рваные волокна. Характерны крупные делеции митохондриальной ДНК. Преобладают спорадические случаи.

Примером характерных клинических проявлений при синдроме Кернса-Сейра может служить одно из наших наблюдений:

Больной Л., 15 лет, поступил в неврологическое отделение областной детской клинической больницы в 2007 году. Диагноз при направлении: хронические моторные расстройства, вокализированные гиперкинезы. Ребенок от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды в срок, масса 2800 г. В психомоторном развитии не отставал. Наследственность не отягощена. Родители здоровы. До года наблюдался по поводу задержки статокинетического развития. В анамнезе частые респираторные заболевания. Первые симптомы заболевания появились в 12 летнем возрасте, когда родители обратили внимание на повышенную утомляемость, снижение продуктивности умственной деятельности, нарушение речи, а также имели место транзиторные моторные расстройства мимической мускулатуры. Постепенно развился двусторонний птоз, стал отставать в физическом развитии. Наблюдался у невролога, психиатра по месту жительства.

Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: движения глазных яблок ограничены кнаружи с двух сторон, частичный билатеральный птоз. Дизартрия. Глотание не нарушено. Двигательная активность в конечностях сохранена равномерно. Диффузная мышечная гипотония. Мышечная сила в проксимальных отделах – 3,5 - 4 балла, в дистальных – до 4 баллов. Сухожильные, периостальные рефлексы равномерно снижены, быстро истощаются.

Обследование: Биохимические и общеклинические показатели крови – без патологии. Осмотрен окулистом: снижение остроты зрения до 0,7, на глазном дне – без патологии. Консультирован эндокринологом: задержка физического развития. На ЭКГ ритм синусовый. Выражено нарушение внутрижелудочковой проводимости. Обследован кардиологом: полная блокада левой ножки пучка Гиса. Д/ЭХОКГ – без патологии. На ЭЭГ: Выраженные общемозговые изменения коры головного мозга Уплощенная ЭЭГ. Снижение реакции на стимуляцию. УЗИ ОБП: Умеренная гепатомегалия. Перегиб, гипотония желчного пузыря. Зернистая структура поджелудочковой железы. Частичное удвоение почечных синусов. Выраженные метаболические изменения, подчеркнут рисунок пирамидок. Умеренный гидрокаликоз справа. Консультация гастроэнтеролога: Врожденная аномалия толстого кишечника (долихосигма, колоноптоз). Гипомоторная дискинезия кишечника. Хронический гастрит. Энкопрез. Осмотр психиатра: F 95.2. Консультирован ортопедом: Врожденная деформация грудной клетки. Выраженный грудо-поясничный сколиоз. Осмотр генетика: Нуждается в дообследовании для исключения нарушения обмена фолатов. Психометрия: Интеллектуально-мнестическое развитие пограничное за счет снижения аналитико-мнестического мышления. Цитогенетическое исследование; 46,ХУ.1% хромосомная нестабильность (2008г.). ТСХ аминокислот и углеводов крови –нормограмма.

Особенность клинических проявлений: наличие сформировавшейся офтальмоплегии, нарушения проводимости сердца (полная блокада левой ножки пучка Гиса), миопатические проявления - слабость мышц лица, плечевого пояса и конечностей, диффузная мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов, прогредиентные когнитивные расстройства позволили предположить у ребенка синдром Кернса —Сейра.

Больному проводится комплексное лечение, включая диету с ограничением поступления углеводов, цитомак, коэнзим Q 10, L-карнитин, рибоксин, аскорбиновую кислоту, АТФ-лонг, витамин Е, никотинамид, рибофлавин, мильгамму, кардонат.

В описанном случае представлена одна из форм митохондриальной патологии. Она характеризуется упорным прогрессирующим течением. Лечение и наблюдение за ребенком позволяет частично стабилизировать течение заболевания. Определяющим фактором продолжительности жизни больных является состояние сердечно-сосудистой системы.

Козіна Т.В.

Вроджені артеріовенозні нориці відносять до аномалій, що рідко зустрічаються і часто стають причиною діагностичних помилок. В російськомовній літературі описано 219 випадків. Аномалія до сих пір довго залишається нерозпізнаною, тому що можливість її існування залишається поза увагою. Найчастіше, судячи з клінічної картини, думають про вроджену ваду серця, хворобу Вакеза. Тінь або тіні, що виявляються в легеневих полях, трактуються нерідко помилково, не дивлячись на те, що вони бувають іноді досить характерними для артеріовенозних легеневих нориць.

Етіологія і патогенез досі не уточнені. Висувають ряд теорій, серед яких найбільш популярною є генетична. Дане захворювання відносять до вісцеральних форм вроджених ангіодисплазій з ураженням судинної системи легень ембріона.

Існують й інші теорії про можливість прижиттєвого розвитку артеріовенозних нориць легень з не повноцінно сформованих фізіологічних легеневих судинних анастомозів під впливом травми, запалення, гемодинамічних порушень. В багатьох випадках спостерігаються й інші судинні аномалії, наприклад телеангіектазії, капілярні гемангіоми і павукоподібні невуси. Відмічені випадки сімейної спадкової телеангіоєктазії з легеневими артеріовенозними норицями, які входять таким чином в склад хвороби Рандю-Ослера.

Порушення нервової системи зумовлені гіпоксією, оскільки не викликаються внутрішньочерепними судинними аномаліями. Іноді припускають повітряну емболію головного мозку. У дорослих нерідко спостерігаються загрудинні болі, що симулюють приступи стенокардії.

• 
  ціаноз часто спостерігається з народження, посилюється при фізичному навантаженні.
  
• 
  поліцитемія може з’явитись в ранньому віці. Кількість еритроцитів зазвичай 6-8 млн., хоча може досягати 10 млн. збільшення гемоглобіну буває менш значним. Кисневе насичення периферичної крові знижене до 70%. Дані гематокриту можуть сягати 60-70%. Однак при частих і значних легеневих кровотечах може виникнути анемія. При перкусії легень лише в рідкісних випадках визначається тупість над ділянкою нориці
  
• 
  можна почути типовий шум над відповідною частиною легень. Шум може бути надзвичайно гучним і супроводжуватися тремтінням. Шум систолічний або безперервний, рідко - діастолічний. Шум посилюється при вдиху та майже зникає при видиху. Шум проводиться на ділянку серця і легко може бути прийнятий за серцевий.
  

Анамнез: дитина від 3-ї вагітності, що перебігала з загрозою переривання на 2-му та 8-му місяцях. Пологи 1-і через кесарів розтин. Хлопчик народився в асфіксії з масою тіла 3 300 г. На 1-му тижні життя встановлено діагноз вродженої вади серця: клапанний стеноз легеневої артерії. З 6-ти місяців дитина знаходилась під наглядом в кардіохірургічній клініці. В віці 4-х років успішно виконана рентгенендоваскулярна дилатація клапанного стеноза легеневої артерії.Хлопчик ріс і розвивався нормально.Зниження толерантності до фізичного навантаження пояснювалось вродженою вадою серця. В підлітковому віці зявилась неврологічна симптоматика: інтенсивні головні болі, запаморочення, підвищена втомлюваність. Лікувався у невролога від вегетосудинної дисфункції.

В 17 років проведене обстеження в гематологічному відділенні з причини еритроцитозу.

Регулярно виконувалось кардіологічне обстеження. Допплер-ехокардіографія незмінно демонструвала хороший ефект втручання: залишковий градієнт тиску на клапані легеневої артерії 22 мм рт. ст.Перкуторний тон над легенями не змінений. Аускультація легень і серця в межах норми. Печінка і селезінка не збільшені. В аналізах крові гемоглобін 180-200 г\л, еритроцитів 6 млн. Насичення крові киснем 83%.ЕКГ-норма. Рентгенограма ОГК –норма.Допплер-ЕхоКГ-залишковий градієнт тиску на клапані легеневої артерії 20 мм рт ст.Виникла підозра на артеріовенозні нориці легень.Консультований торакальними хірургами. В зв’язку з великою кількістю аневризм та їх локалізацією хірургічне лікування визнане неможливим. За час, що минув наростає неврологічна симптоматика.

Даний випадок демонструє:

1. 
   Складність діагностики артеріо-венозих нориць легень.
   
2. 
   Можливість поєднання з вродженними вадами серця.
   
3. 
   Складність лікування окремих випадків.
   

1. 
   Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999 - С. 230-250.
   
2. 
   Частная кардиология /Проф. Д-р Вратислав Йонаш, Прага, 1962г. Т.1 .1078с.
   
3. 
   "Детская хирургия" Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий М. Медицина 1978г
   
4. 
   "Актуальные проблемы хирургии" Труды международного хирургического конгресса февраль 2003г Москва
   
5. 
   Материалы 14 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Ростов-на-Дону сентябрь 2003г
   
6. 
   Воль-Эпштейн Г.Л., Сахаров В.А. Клинические аспекты пороков развития легких. Грудная хирургия. 1969,3, 122-123.
   
7. 
   Долецкий С.Я. Климкович И.Г. Аномалии развития дыхательной системы у детей. Хирургия, 1963, 4, 6-15
   
8. 
   Перельман М.И. Иванов А.С. Добровольский С.Р. Белоян Г.М. Долотов В.К. Буравихина Т.А. Одномоментная коррекция врожденного порока сердца и сосудов легкого с изолированным иссечением внутрилегочной аневризмы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995, 1, 70-72
   

Костик М.М., Лосик Л.П.

Проведення реабілітації дітей-інвалідів та профілактика дитячої неврологічної інвалідності було і залишається основним завданням неврологічних відділень багатопрофільних лікарень. В арсеналі дитячого невролога нараховується велика кількість методів реабілітації, кожен з яких дає певний відсоток позитивного ефекту для конкретного хворого. Однак універсальних методик, на жаль, не існує.

З метою підвищення ефективності проводимої реабілітації нами використано комплекс фізіотерапевтичних відновних заходів, кожен з яких, впливаючи на різні ланки патологічного процесу вносив свою позитивну частку на загальний результат.

Комплекс включає проведення краніосакральної терапії, модифікованої лікувальної фізкультури та постізометричну релаксацію з компресією локальних м’язевих патологічних ущільнень.

Використання краніосакральної терапії направлене на корекцію атлантоокципітального з’єднання, порушень з боку кісток черепа і тазу, нормалізацію ліквородинаміки. Модифікована лікувальна фізкультура проводиться з використанням багатократного повторення повільно-пасивних наближених до природних рухів з вібрацією кінцівок, що призводить до формування правильного рухового стереотипу. Постізометрична релаксація над-та під′язичних м’язів поєднується з компресією локальних міотендінозів в ділянці потиличних, поперекових та крижових м′язів, призводить до зменшення м’язового гіпертонусу.

Протягом 2009 року у відділенні для дітей з ураженням нервової системи та порушенням психіки пройшли обстеження і лікування 104 дитини з синдромами відновного періоду перінатального ураження ЦНС та 166 дітей з ДЦП. Комплексна методика інтегральної нейрореабілітації використовувалась у 75 дітей з наслідками перенесеної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії та у 52 дітей з ДЦП. Ефективність лікування оцінювалась по стану м’язевого тонусу, руховій активності, емоційному розвитку дитини. Покращення відмічалось у 62 дітей з перінатальними ураженнями та у 47 дітей з ДЦП, причому, найкращі результати відмічались при наявності ізольованого синдрому рухових порушень з м’язевим гіпер- та гіпотонусом середнього та легкого ступеню важкості. Мінімальний ефект або відсутність ефекту спостерігалось у дітей з гіперкінетичними, мозочковими синдромами та при наявності грубих органічних змін виявлених методами нейровізуалізації (МРТ, КТ головного мозку).

Таким чином, методика комплексної інтегральної нейрореабілітації може активно використовуватись в умовах неврологічного відділення багатопрофільної дитячої лікарні, зарекомендувала себе ефективним методом лікування дітей з органічним ураженням нервової системи, вимагає мінімальних фінансових затрат.

"Новая старая кетогенная диета".

Костык Н.Н.

К сожалению, мнение, что “эта кетогенная диета себя не оправдала, и в настоящее время она, по видимому, всюду оставлена” (1) курсирует из одного пособия в другое, хотя в этом же руководстве указывается: “такая диета приводила к ацетонемии и припадки при этом уменьшались”.

В 1997 году нам посчастливилось общаться с канадскими детскими неврологами Ehor Gauk, Jooseph Dooley, Peter Camfield. Их опыт убедил в необходимости пересмотреть позиции скепсиса в отношении КД, в целесообразности использования диеты наравне с фармакотерапией.

Диетотерапия эпилепсии известна с библейских времен, была и остается в центре внимания неврологов, психиатров, эпилептологов как основная альтернатива фармакотерапии. Предпринимались попытки использовать мегаполи- мегамоновитаминные комплексы, однако они оказались безуспешными (за исключением случаев пиридоксин- и биотинзависимой эпилепсии). Лечение голодом, предпринятое в начале прошлого века американскими врачами Rawle Geylin и Wiiliam Lennox дало положительный, но кратковременный эффект, однако оно послужило толчком к разработке КД. Американский диетолог Wilder добился воспроизводства голодного кетоза и ацидоза путем низкоуглеводной диеты. В 1921 году он предложил диету такого типа для лечения эпилепсии.

Первый положительный клинический опыт применения КД в терапии детской эпилепсии получили Peterman и Helmhols (1927) из клиники Meyo. После открытия в 1938 году фенитоина и в процессе синтеза новых противоэпилептических препаратов интерес к КД постепенно угасал, а с появлением новейших антиконвульсантов казалось, что эпоха КД отошла насовсем. Однако определенная доля разочарования и неоправдавшихся надежд после появления очередного синтетического препарата вновь и вновь возвращает наш интерес к диетотерапии. А открытие синдромов дефицита пируват дегидрогеназы (Е1) и дефицита GLUT-1 ставит КД в один ряд с преапратами первого выбора.

В начале 90-х годов благодаря успехам американских неврологов из клиники Джона Гопкинса интерес к КД возрос с новой силой. Причина – хорошие результаты в лечении миоклоний, атонических припадков – наиболее резистентных к фармакотерапии.

Обьясняя механизм действия диеты, Wilder основное значение придавал кетогенным телам, указывая на их противосудорожный эффект. Lennox полагал, что ацидоз, возникающий в организме, является доминирующим противосудорожным фактором. McQuarrie указывал на частичную дегидратацию мозговой ткани.

Наиболее эффективно применение КД у детей 8-10 лет. Однако, имеются отдельные сообщения об эффективности диеты у взрослых (Barborka, 1930). Не имея опыта такой работы со взрослыми пациентами, полагаем, что современная диета Аткинса может быть полезной у некоторых больных эпилепсией старшего возраста.

При сопоставлении нежелательных эффектов антиэпилептической фармакотерапии и КД, последняя, несомненно, находится в более выгодном положении. Первое, с чем приходится сталкиваться – запоры, которые, однако, хорошо купируются слабительными средствами. Другие побочные эффекты (анорексия, нефролитиаз) настолько редки, что ими практически можно пренебречь и при регулярном наблюдении за больным – предотвратить. В литературе мы не нашли данных об усилении атеросклеротических процессов при использовании КД.

При расчете диеты используется понятие диетической единицы, которая состоит из белков, жиров и углеводов в определенном соотношении. В классической КД диетическая единица (4:1) состоит з 4г жира и 1 г белков и углеводов. Это значит, что количество килокалорий (ккал) потребляемой пищи, получаемых за сет жиров в 4 раза больше, чем за счет белков и углеводов. В зависимости от возраста, количество ккал рассчитывается, умножая вес ребенка на среднее количество ккал, требуемых ежедневно на кг веса (табл. 1). При этом берется 75 % от должного .

Табл.1

Возраст	Ккал/кг веса
До года	80
1-3 года	75
4-6 лет	68
7-10 лет	60
11-14 лет	40 – 50
взрослые	30

При сгорании 1г жиров выделяется 9 ккал, а при сгорании 1г белков и углеводов – 4 ккал. Отсюда, диетическая единица 4:1 будет содержать 40 ккал (4 х 9ккал = 36 ккал за счет жиров + 1 х 4ккал = 4 ккал за сет белков и углеводов). Число ккал, требуемых ребенку ежедневно разделенное на 40 и состави количество диетических единиц.

Пример: для 4 летнего ребенка весом 18кг в день необходимо 18 х 70 ккал = 1260 ккал, что составит 1260 ккал : 40 ккал =31,5 единиц. Каждая единица содержит 4г жира, соответственно количество жиров в диете конкретного больного рассчитывается умножая количество единиц на 4 (31,5 х 4г = 126г жиров ежедневно). Количество белков рассчитывается исходя из необходимости не менее 1г на 1кг веса в день, соответственно это состави 18г. Количество белков и углеводов вместе составляет 1г умноженное на количество диетических единиц (1г х 31,5 = 31,5г). Количество углеводов составит разницу 31,5 – 18 = 13,5г. Таким образом, суточная диета в нашем примере состоит з 126г жиров, 18г белков, 13,5г углеводов.

При дальнейшем подборе количества необходимых продуктов используем имеющиеся в каждом пособии по диетологии продуктове таблицы.

Подбирая суточный раціон продуктов, начинаем со сметаны, сливок, которые дают не менее 50% жиров, количество углеводов регулируем овощами и(или) фруктами, а оставшиеся белки подбираем безуглеводным мясом, яйцами, сыром и т.д. Для окончательной регулировки необходимого количества белков и жиров используем маргарин, майонез, масло. Как видим, при работе с диетой не обойтись без калькулятора.

КД богата жирорастворимыми витаминами, но содержит недостаочное количество водорастворимых В и С, а также кальция и железа, которые необходимо давать в виде поливитаминоминеральных комплексов.

Существуют определенные органичения в потреблении жидкости. Количество жидкости составляет 600 – 1200мл в сутки, или 60-70мл/кг веса.

Начинается КТ с 1-3дневного голодания (в зависимости от времени появления кетонових тел в моче), первые 3 дня дается 1/3 расчетного количества пищи, последующие 3 дня – 2/3, с 7 дня – полное количество пищи.

При достижении контроля над приступами диета поддерживается не менее 2-х лет, в дальнейшем рассчитывается диета 3:1 (метод вычисления аналогичен описаному, каждая диетическая единица содержит 31 ккал вместо 40). Диета 3:1 продолжается шесть месяцев и заменяется отношением 2:1 (диетическая единица содержит 22 ккал., а количество белка увеличивается до 1,5г на кг веса). Через 6 месяцев можно переходить на обычный прием пищи.

Применение КД в наших условиях дало первые положительные результаты: из 8 больных у двух удалось добиться контроля над судорогами, у одного уменшилось количество антиконвульсантов. Эффективность по литературным данням составляет 15-30%. Наш опит показывает, что успех во многом зависит от качества сотрудничества врача и родителей больного ребенка, их терпения, понимания и добросовестности в реализации запланированного.

К счастью, возможности современной компьютерной техники и Интернета дают возможность изучить технологию кетогенной диеты и использовать ее как в условиях клиники так и самостоятельно.

Список литературы.

1. 
   Многотомное руководство по неврологи. Медгиз, 1960, т.VI, c.490
   
2. 
   Freeman J.M., Kelly M.T., Freeman J.B. Epilepsy Diet Treatment. An Introduction to the Ketogenic Diet. 1994.