К вопросу оптимизации оказания помощи больным с ЧМТ в условиях

(с позиции детского невролога).

Бондаренко А.В.

КУ "Херсонская областная детская клиническая больниц" Херсонского областного совета

Главный врач, заслуженный врач Украины, Л.В. Лятецкая
Оказание помощи больным с ЧМТ на современном этапе развития медицины остается чрезвычайно сложной проблемой. Современная модель оказания помощи, основой которой является использование КТ, может быть реализована только в специализированных центрах крупных городов.

Утвержденные приказом МОЗ Украины протоколы оказания помощи невыполнимы в условиях нашей больницы, поскольку подразумевают оказание помощи в различных клинических ситуациях, дифференциация которых без нейровизуализации невозможна. А протокола оказания помощи больным с неуточненной ЧМТ не существует вообще. Утвержденный тем же приказом МОЗ «Алгоритм оказания медицинской помощи ребенку с черепно-мозговой травмой в остром периоде», в качестве ключевого пункта, содержит проведение КТ головного мозга. В случае отсутствия возможности КТ-визуализации показано проведение ЭХО-энцефалоскопии, а при «латерализации процесса» - наложение поисковых фрезевых отверстий. Никаких других действий, при отсутствии нейровизуализации, алгоритмом не предусмотрено. Эта неопределенность создает ряд правовых и этических коллизий при оказании помощи данной категории больных.

Да и сама модель оказания помощи, основанная на КТ (МРТ)-визуализации обладает рядом недостатков: отсутствие надежных критериев отбора пациентов для проведения томографии, значительные финансовые затраты, неизбежность лучевой нагрузки при КТ-исследовании, а самое главное – недоступность в ряде случаев этого исследования (отсутствие аппарата с круглосуточным режимом работы, нетранспортабельность больного). Основой выбора медицинской тактики является распределение пациентов в приемном отделении на несколько категорий в зависимости от субъективной оценки тяжести травмы и степени риска развития внутричерепных осложнений. Основной проблемой является раннее выявление признаков неблагоприятной внутричерепной ситуации, поскольку система оказания помощи в нашей больнице организована таким образом, что больные с ЧМТ находятся под наблюдением дежурного невролога – врача нехирургического профиля, который не может приступить к оказанию специализированной помощи в случае развития грозных осложнений.

Появление транскраниальной ультрасонографии (ТУС) привело к созданию принципиально новой «педиатрической» модели помощи. Транскраниальная ультрасонография – способ экспресс - диагностики (скрининга) и мониторинга внутричерепных структурных изменений, основанный на ультразвуковом исследовании мозга непосредственно через кости черепа. Авторы метода: проф. А.С. Иова и проф. Ю.А. Гармашов (патент РФ на изобретение № 2125401 «Способ оценки состояния головного мозга»).

Главные особенности "педиатрической" модели заключаются в следующем:

• 
  транскраниальная УС проводится всем детям с ЧМТ независимо от степени ее тяжести, что позволяет оценить структурное внутричерепное состояние в момент первичного осмотра, в том числе обнаружить внутричерепную гематому (первичный УС-скрининг);
  
• 
  КТ показана только при необходимости подтверждения выявленной на УС патологии или в случаях недостаточной информативности УС;
  
• 
  при отсутствии признаков внутричерепных структурных изменений применяется стандартная схема повторных УС - исследований (этапный УС-скрининг): на 3-й день после травмы (для доклинической диагностики отсроченных гематом), при выписке, а также на 6 и 12-й месяц после ЧМТ (для раннего выявления последствий и осложнений, таких как атрофия мозга, гидроцефалия и др.);
  
• 
  выявление структурных внутричерепных изменений при УС-скрининге является показанием для повторных УС (УС-мониторинг), анализ этих данных позволяет уточнить тактику лечения;
  
• 
  для уточнения характера и локализации травматических повреждений во время операции применяется интраоперационная УС (в том числе и чресфрезевая), обеспечивающая при необходимости нейровизуализацию в режиме реального времени;
  
• 
  широко используются минимально инвазивные нейрохирургические операции (например, чресфрезевое внутреннее длительное дренирование внутричерепных гематом, стереотаксическая навигация и эндоскопическое удаление глубинных гематом и т.д.);
  
• 
  для ранней диагностики послеоперационных осложнений или рецидива гематом (в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ) используют послеоперационный УС-мониторинг.
  

Литература:

1. 
   «Consilium medicum»: Л.Б.Лихтерман, А.С.Иова, Ю.А.Гармашов, В.Н.Васильев «Особенности черепно-мозговой травмы у детей» (www.consilium-medicum.com/magazines/cm/pediatrics/article/16568)
   
2. 
   Наказ МОЗ України від 17.06.2008 № 320 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Дитяча нейрохірургія»
   

Бугайова І.А.

Істотну роль в їх вирішенні відіграють психолого-медико-педагогічні консультації. В Херсонській області така установа була створена в 1993 році. Вона функціонує як самостійна юридична структура. У консультації працюють 11 досвідчених спеціалістів: лікарів, психологів, дефектологів.

Мета ПМПК - на основі комплексної діагностики визначити спеціальні освітні потреби і умови, які забезпечують отримання освіти, адаптацію та інтеграцію в соціум дітей і підлітків з проблемами у розвитку.

ОПМПК виконує важливі функції.

1. 
   Здійснення діагностичного обстеження дітей з метою виявлення порушень у розвитку, установлення діагнозу та визначення адекватних умов навчання, виховання, лікування, соціально-трудової адаптації.
   
2. 
   Ведення банку даних дітей, які потребують корекції фізичного та (або) розумового розвитку.
   
3. 
   Надання індивідуальної діагностико-корекційної допомоги дітям з відхиленнями у розвитку.
   
4. 
   Надання консультативно-методичної допомоги сім’ям, які виховають удома дітей з тяжкими порушеннями у розвитку.
   
5. 
   Надання консультативно-просвітницької допомоги педагогам, практичним психологам, соціальним педагогам, лікарям, громадськості з питань виховання, навчання та лікування дітей з відхиленнями у розвитку, їх адаптації та соціалізації у суспільство.
   
6. 
   Проведення роз’яснювальної роботи серед населення, працівників закладів охорони здоров’я, системи праці та соціального захисту населення про необхідність раннього виявлення та організації своєчасної допомоги дітям з проблемами у розвитку.
   

Діагностична – передбачає всебічне обстеження кожної дитини, визначення причин відхилень у психофізичному розвитку, підбір оптимальних шляхів психолого-медико-педагогічної корекції. Процедура діагностування починається з вивчення документації і бесіди з батьками. В ході розмови з’ясовуються причини звернення, відомості про склад сім’ї, вік, освіту, характер трудової діяльності дорослих, дані про інших дітей, особливості взаємовідносин у родині.

Ретельно вивчається історія розвитку дитини (анамнез). Звертається увага на спадкову патологію в сім'ї, особливості перебігу вагітності і пологів, відмічається можливість несприятливого впливу різних шкідливих факторів в період внутрішньоутробного розвитку, вивчаються особливості психофізичного стану від народження і до моменту обстеження, умови виховання.

Процес діагностування передбачає визначення наявного рівня розвитку малюка та зони його найближчого розвитку. Він проводиться з урахуванням віку, в обстановці, звичній для дитини. Якщо мова йде про ранній вік, то діагностика починається із спостереження за спонтанною руховою діяльністю, мовленнєвими реакціями. Поступово дорослий включається в роботу дитини, в той чи інший вид спілкування. Обстеження дітей 2-3 років проводиться у формі спостереження за діями малюка з предметами та іграшками, конструктором, у вигляді гри, яка передбачає і мовленнєве спілкування.

При діагностуванні дітей 4-5 років зберігаються ті ж основні види діяльності, але сам процес ускладнюється, з’являються моменти ділового спілкування. Для дітей старшого віку включаються і завдання навчального характеру.

Якщо дитина не може виконати завдання або помиляється, з’ясовуються причини невдач. Можливо дорослий, який спілкувався, не зміг налагодити контакт і дитина не розуміє чого від неї вимагають. Інколи малюк помиляється через страх, навіяний батьками перед обстеженням, інколи – через негативізм або пустощі. Щоб виключити ці причини, пропонуються завдання, орієнтовані на дітей більш раннього віку до тих пір, поки не з’ясується, що ряд проб виконано задовільно. Налагодивши таким шляхом взаємовідносини, починаємо знов давати більш складні завдання (варіанти тих, які на початку обстеження були виконанні невірно). Такий підхід дозволяє з’ясувати чим пояснюються невдачі дитини – тимчасовим функціональним станом, особливостями поведінки або низьким рівнем психофізичного розвитку. Важливо оцінювати не лише кінцевий результат – виконано чи не виконано, а й сам процес: як приймає і осмислює завдання, орієнтується в ньому, чи зберігає його до кінця виконання, чи помічає помилки, приймає допомогу чи ні. Аналізується також характер допомоги. Вона може носити стимулюючий характер, полягати у повторній інструкції, у вказівці на неправильне виконання, введенні додаткової наочності, безпосередній участі дорослого у діяльності дитини.

Результати виконання завдань різної складності і ступінь використання допомоги дозволяють судити не тільки про розвиток психічних процесів, але й про можливість їх формування в умовах корекційно-розвиткового навчання та виховання. Під час діагностування фіксується також який емоційний стан переважає, як дитина долає труднощі під час виконання все більш складних завдань. Оскільки процедура діагностування потребує тривалого часу, це дозволяє з’ясувати притаманні дошкільнику чи школяру особливості поведінки, а також визначити рівень працездатності.

В разі необхідності, дитину направляють на додаткове обстеження в дитячу обласну клінічну лікарню або дитяче відділення обласної психіатричної лікарні. Якщо для визначення діагнозу, необхідне тривале вивчення малюка в умовах освітнього закладу, направляємо його на навчання з діагностичною метою на певний термін. Після іспитового строку дитина знов оглядається в обласній консультації. Проводиться повторне обстеження, встановлюється остаточний діагноз і визначаються подальші адекватні умови навчання та виховання.

Спеціалісти ПМПК приділяють значну увагу допомозі дітям-інвалідам, починаючи з раннього віку. З цією метою співпрацюють з відділеннями раннього втручання дитячої поліклініки Дніпровського району, неврологічним та діагностичними відділеннями обласної дитячої клінічної лікарні.

Консультанти ПМПК разом із спеціалістами цих установ здійснюють міждисциплінарну оцінку розвитку дітей раннього віку з особливими потребами. На основі отриманих даних визначають провідну проблему малюка, планують необхідні заходи індивідуально-корекційної роботи. При цьому обов’язково враховуються потенційні можливості дитини та ресурси родини. Батьки отримують необхідні рекомендації, а в разі необхідності - запрошуються на індивідуально-корекційні заняття в ХОПМПК. Таку допомогу отримали 35 дітей.

До компетенції ПМПК входить консультування дітей, батьків (осіб, які їх замінюють), педагогів, психологів, медичних працівників з питань навчання, виховання, професійної орієнтації дітей з особливими потребами.

Консультування батьків проводиться в індивідуальній формі. Воно починається одразу після повідомлення діагнозу. Головна мета його - налагодження внутрішньосімейних стосунків через прийняття дорослими відповідних позицій по відношенню до дитини. В ході консультування даються поради по встановленню контактів з малюком, добирається оптимальний режим, показуються прийоми корекційних занять, які можна проводити в домашніх умовах.

ХОПМПК співпрацює із спеціалістами трьох систем – освіти, охорони здоров`я та соціального захисту населення. Їх фахівці можуть отримати індивідуальні консультації у зручний для них час в умовах закладу. З цією метою створено консультативно-методичний пункт для психологів, дефектологів, медичних працівників. Під час відвідування установ компенсуючого призначення фахівцями ОПМПК проводяться групові консультації. У 2009-2010 н/р надано 2908 консультацій.

Великого значення надається просвітницькій діяльності. Вона проводиться у різних формах. Консультанти виступають на батьківських зборах, беруть участь у методичних об’єднаннях, семінарах, круглих столах в освітніх закладах, виступають перед педагогічними працівниками на курсах підвищення кваліфікації при Регіональному інституті післядипломної освіти педагогічних кадрів.

Актуальною є аналітично-інформаційна функція ПМПК, адже вона передбачає формування регіональної бази даних про дітей з відхиленням у розвитку, вивчення та узагальнення матеріалів, необхідних для забезпечення діяльності районних (міських) ПМПК та шкільних комісій, аналіз мережі закладів компенсуючого призначення і підготовки пропозицій щодо розвитку спеціальної освіти області.

Крім того, консультанти ОПМПК вивчають організацію навчально-виховного процесу в установах області, розробляють рекомендації, які сприяють удосконаленню корекційно-розвиткової роботи в них. Для надання практичної допомоги та діагностичного обстеження дітей спеціалістами обласної консультації протягом 2009-2010 навчального року здійснено виїзди у 179 навчально-виховних закладів.

Таким чином, консультація відіграє важливу роль у здійсненні комплексної психолого-медико-педагогічної підтримки дітей з особливими потребами, удосконаленні форм допомоги їм, розширенні мережі закладів компенсаторного типу, формуванні толерантного відношення до цієї категорії дітей.

"Порушення шкільної адаптації"

Гаврилова Н.В.

Проблема охорони психічного здоров’я дітей та підлітків, актуальність якої збільшується в зв’язку з ростом нервово-психічних захворювань, може бути вирішена за допомогою практичного використання медико-психологічних та соціально-психологічних знань в системі шкільної освіти.

Останнім часом збільшується кількість звернень з боку педагогів, психологів, батьків з приводу труднощів, які виникають під час адаптації дитини до школи.

Шкільна дезадаптація – це сукупність ознак, які свідчать про невідповідність соціопсихологічного та психофізіологічного статусу дитини вимогам ситуації шкільного навчання, засвоєння якої стає неможливим. За даними різних авторів, такі труднощі виникають в учнів початкової ланки від 15 до 40%. Термін «дезадаптація» включає в себе різні трактовки: процес, який зустрічається у здорових дітей і пов’язаний з відвиканням від одних звичок і звиканням до інших; порушення, які виявляються при акцентуаціях характеру чи під впливом психогенних факторів; невротичні реакції і стани, преневротичні порушення як найбільш універсальний прояв психічної дезадаптації; порушення або втрата взаємодії індивіда з оточуючим світом у психічно хворих.

При дезадаптації часто виникає стан підвищеної готовності організму до появи того чи іншого захворювання, який формується під впливом різних несприятливих факторів, як екзогенного, так і ендогенного ряду. При цьому ознаки і прояви дезадаптації схожі з психопатологічними симптомами. До них належать: агресія по відношенню до людей, постійні фантазії, відчуття особистої неповноцінності, впертість, неадекватні страхи , надчутливість, нездатність зосередитися на роботі, невпевненість в прийнятті рішення, підвищена збудливість і конфліктність, часті емоційні розлади, відчуття своєї відміни від інших, брехливість, відокремленість, невстигання, завищена самооцінка, постійні втечі зі школи (дому), смоктання пальців, кусання нігтів, енурез, тіки, запори, проноси, розмови самого з собою.

Проблема заключається не тільки в різній класифікації одних і тих же ознак психологом і лікарем: в першому випадку розглядуються як симптоми дезадаптації, а в другому – як прояв психічної патології. В обох випадках змістовна діагностика можлива тільки після аналізу додаткових характеристик: часу появи симптомів, ступеню їх прояву, стійкості та специфічності, динаміки, варіантів їх перебігу, встановлення ймовірних етіологічних факторів.

Але навіть в цих умовах не завжди можливо встановити точну послідовність причинно-наслідкових відносин, які дадуть відповідь на запитання: шкільна дезадаптації передувала нервово-психічній патології чи навпаки. Природа порушення адаптації до навчання може бути представлена різними факторами:

• 
  недоліки в підготовці дитини до школи, соціально-педагогічна занедбаність;
  
• 
  довготривала психічна деривація;
  
• 
  соматична знесиленість дитини;
  
• 
  порушення формування окремих психічних функцій і пізнавальних процесів;
  
• 
  порушення формування шкільних навичок (дислексія, дисграфія, дискалькулія);
  
• 
  рухові порушення;
  
• 
  емоційні розлади.
  

• 
  мінімальна мозкова дисфункція;
  
• 
  невропатія;
  
• 
  невротичні реакції, неврози, психосоматичні захворювання;
  
• 
  органічні порушення нервової системи;
  
• 
  психічний недорозвиток, розумова відсталість;
  
• 
  психопатії (патологічні риси характеру) і патохарактерологічний розвиток особистості;
  
• 
  психічні захворювання.
  

Залежність проблем у навчанні від інтелекту не потребує доказів. А саме на інтелект в молодшому шкільному віці лягає головне навантаження, тому що для успішного засвоєння навчального матеріалу необхідний достатньо високий рівень мислення, мовлення, сприймання, уваги, пам’яті. Набутий в дошкільному віці запас елементарних відомостей, уявлень, розумових дій слугує передумовою успішного засвоєння в школі навчальних предметів.

У зв’язку з цим, навіть легкі, парціальні порушення інтелекту, асинхронія в їх формуванні можуть утруднювати процес навчання дитини і вимагати спеціальних заходів корекції, важко здійснюваних в умовах загальноосвітньої школи.

Коли мова йде про стани, кваліфіковані як затримка психічного розвитку, які мають в основі церебрально-органічну недостатність, то потрібні спеціальні умови навчання. Якщо такі умови не будуть створені, у дитини з таким діагнозом подальша дезадаптації буде неминучою.

Під впливом постійних невдач у дитини формується відчуття своєї неповноцінності, з’являються спроби компенсувати особисту неспроможність через протидію шкільним нормам, порушення дисципліни. Може спостерігатися підвищена конфліктність по відношенню до оточуючих на тлі повної втрати інтересу до школи. Нерідко у таких дітей виникають нервово-психічні і психосоматичні розлади.

До категорії дезадаптованих школярів відносять дітей з порушеннями поведінки, які мають підвищену потребу в рухах. В умовах блокування цієї потреби нормами шкільної поведінки у школяра наростає м’язова напруга, втрачається увага, знижується працездатність, швидко наступає стомлення.

Значні труднощі виникають у дітей з різними нейродінамічними порушеннями, які найчастіше проявляються синдромом гіперзбудливості (чи гіпердинамічним синдромом). У таких дітей типовими є розлади уваги, порушення цілеспрямованої діяльності, які можуть бути усунені в умовах медикаментозної корекції.

Іншою формою нейродинамічних розладів є психомоторна загальмованість. Учні з цим порушенням відзначаються зниженою руховою активністю, уповільненим темпом психічної діяльності, збідненням емоційних реакцій. Такі діти відчувають серйозні труднощі в навчанні, оскільки не здатні до швидкого реагування на зміну ситуації.

Нейродинамічні порушення можуть появлятися і в формі нестабільності психічних процесів, емоціональній нестійкості.

Підводячи підсумки ознак і факторів шкільної дезадаптації треба підкреслити, як мінімум, три основні моменти.

• 
  по-перше, кожний із факторів частіше зустрічається в сполученні з іншими, переходячи в ієрархізовану структуру.
  
• 
  по-друге, дія кожного фактору носить не прямий характер, а реалізується через ланцюг посередників.
  
• 
  по-третє, становлення картини шкільної дезадаптації виникає в динамічному поєднанні з симптомами психічного дизонтогенезу.
  

З них: вперше - 1164 дітей, повторно - 794 дітей.

Вперше були встановлені такі діагнози:

• 
  інтелект відповідає віковій нормі – 120;
  
• 
  мікросоціальна та педагогічна занедбаність – 73;
  
• 
  затримка психічного розвитку - 187;
  
• 
  легка розумова відсталість - 29;
  
• 
  помірна розумова відсталість - 29;
  
• 
  важка розумова відсталість - 3;
  
• 
  вади мовлення - 248;
  
• 
  РДА - 7;
  
• 
  розлади психіки та поведінки - 28;
  
• 
  інші розлади (слуху, зору, ОРА) – 83.
  

Тому, стратегічне завдання психолого-психіатричної діагностики полягає в ранньому виявленні порушень доклінічного рівня, встановлення структури цих порушень. Таким чином, на цій основі можуть бути створені передумови не тільки для профілактики більш серйозних порушень психічного розвитку, але й для цілеспрямована корекції вже сформованих відхилень.

Гаркуша В.А., Богданов М.Ю., И.А. Даниленко, В.Н. Антонюк, В.И. Ялысин, А.Д. Сухин, В.И. Мартюк, Н.В. Загайкан, А.Ю. Шаблий.

Проанализированы клинические результаты лечения 72 больных ДЦП, имевших контрактуры суставов нижних конечностей, за период с 2000 г. по 2010 г. Операции производились в возрасте больных от 2-х до 15 лет. Удельный вес городских жителей – 52 (72,2%), сельских - 20 (27,8%). Все дети состояли на диспансерном учете у невропатолога, получали медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Все больные регулярно осматривались ортопедом, получали консервативное лечение сопутствующей ортопедической патологии, такой как: деформации стоп, контрактуры голеностопных, коленных и тазобедренных суставов. Назначались корригирующие шины, ортопедическая обувь, этапные гипсовые повязки. При отсутствии эффекта от лечения, и прогрессировании контрактур суставов конечностей, совместно с невропатологом обсуждались показания к оперативному лечению. Односторонние контрактуры отмечались у 16 (22,2%) больных, двусторонние у 56 (77,8%) больных.

Всего осуществлено 200 операций 72 больным. Производились следующие оперативные вмешательства:

• 
  ахиллопластика по Баеру 66 (33%) операций;
  
• 
  операция Стрйера – 30 (15%);
  
• 
  миотомия аддукторов бедер з резекцией передней ветви запиратильного нерва - 56 (28%).;
  
• 
  миотомия сгибателей голени 20 (10%);
  
• 
  пересадка сгибателей голени на мыщелки бедра с двух сторон 6 (3%);
  
• 
  субспинальная миопластика сгибателей бедра 16 (8%).
  

Результаты оперативного лечения нами оценены как: хорошие 70%; удовлетворительные 25%; неудовлетворительные - 5%.

Устранены порочные установки (контрактуры суставов), улучшились стато-кинетические возможности прооперированных больных.

В дальнейшем больные продолжали лечение у невропатолога, проводился регулярный осмотр ортопедом.

Годун С. В.

Эпилепсия – заболевание, требующее многолетней терапии (не менее 3-х лет после прекращения приступов). Между тем, как и все лекарственные средства, антиэпилептические препараты (АЭП) не лишены побочных эффектов (ПЭ).

В данной работе из большого количества ПЭ антиконвульсантов будут рассмотрены аллергические реакции.

Препараты, в результате приема которых наиболее часто развиваются аллергические реакции со стороны кожи – ламотриджин и карбамазепин. По статистике кожная сыпь возникает у 10-20% больных. Кожная сыпь, проявившаяся на фоне терапии ламотриджином и карбамазепином, хотя и не представляет угрозы для жизни пациента, но нередко является предшественником развития более тяжелых осложнений (синдром гиперчувствительности и синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла), поэтому в большинстве случаев требует отмены препарата.

Латентный период для развития ССД при применении различных АЭП может значительно варьировать: от 17 дней (пределы колебания 20-34 дня) – для дифенина, 18 (14-22 дня) – для ламотриджина, 16,5 (12,5-27 дней) – для карбамазепина. Риск может быть сведен к минимуму, если терапия начинается с низких доз и наращивание дозы происходит медленно. Кожная сыпь нередко входит в структуру тяжелых системных реакций гиперчувствительности. Наиболее редким, но потенциально опасным осложнением является ССД (большая многоформная экссудативная эритема) и его крайнее проявление – токсический эпидермальный некролиз, ТЭН, или синдром Лайелла. Как правило, это осложнение развивается в течение 2-3 недель после начала приема АЭП (в течение 2-х недель в 24% случаев).

Публикации последних 10-15 лет свидетельствуют о том, что многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, ТЭН) есть стадии одного и того же процесса.

За последние 10 лет в ДОКБ наблюдалось 3 пациента, у которых развились тяжелые аллергические реакции на антиконвульсанты.

Пациент Б., 14 лет, проходил лечение по поводу эпилепсии препаратом карбамазепин (финлепсин). Через 3 недели от начала приема препарата – подъем температуры до 38 С, слабость, артралгии, головная боль, с последующим появлением характерных высыпаний на разгибательных поверхностях конечностей, туловище в виде крупных папул, пятен гиперемии с цианотичным оттенком, с пузырем в центре, наполненным серозно-геморрагическим содержимым. Очаги высыпаний имели четкие контуры, округлую форму. Субъективно – жжение, зуд. Параллельно – поражение слизистой полости рта и наружного отверстия мочеиспускательного канала (образование пузырей, эрозий, гиперемия, отек). Госпитализирован ургентно в диагностическое отделение ДОКБ с диагнозом – синдром Стивенса-Джонсона. Получал лечение: в/в инфузионная терапия, в/в дексаметазон, тавегил, анальгин 50%, димедрол, сорбенты – энтеросгель, местное лечение – обработка очагов р-рами фурацилина, анилиновых красителей, цинковой болтушкой, позднее – кортикостероидными мазями, а/б – цефтриаксон в/м для профилактики развития инфекционных осложнений. Финлепсин отменен. Исход – выздоровление.

Больной Щ., 5 мес., проходил курс лечения в отделении неврологии раннего возраста ДОКБ. Получал препарат ламотриджин по поводу симптоматической эпилепсии на фоне ВАР ЦНС. На 7-й день приема ламотриджина у больного появилась генерализованная геморрагическая сыпь в виде множественных петехий. Осмотрен аллергологом, диагноз – аллергический васкулит. Препарат отменен. В лечении: в/м введение дексаметазона, димедрола, внутрь – активированный уголь, агистам. Под влиянием лечения высыпания угасли.

Больная Н., 13 лет, проходила курс лечения карбамазепином по поводу эпилепсии. Девочка принимала препарат амбулаторно. На 17 день приема препарата у больной появилась полиморфная сыпь в виде крупных пятен, папул, везикул, отмечалось повышение температуры до 38 С, явления стоматита. Мать с ребенком обратились к аллергологу ДОКБ, диагноз – многоформная экссудативная эритема. Препарат отменен. В лечении – в/м дексаметазон, тавегил, энтеросгель, цетиризин, местно – топические кортикостероиды. Исход – выздоровление.

Наиболее эффективные и часто применяемые препараты в лечении эпилепсии – карбамазепин и ламотриджин – могут быть потенциально опасными в применении ввиду частого развития аллергических реакций на них: от незначительных легких проявлений в виде макулопапулезных высыпаний до крайне тяжелых поражений кожи и слизистых – МЭЭ и ССД. При назначении этих препаратов необходимо иметь в виду возможное развитие ПЭ, принимать меры по профилактике их. У врача должна быть возможность динамического наблюдения за больными. Большую положительную роль в предупреждении ПЭ АЭП может сыграть комплаенс врача и пациента. Больной и/или его родители должны быть предупреждены о возможных ПЭ препарата и иметь возможность связи с лечащим врачом при подозрении на них.

1. 
   «Клиническая аллергология», под ред.акад. Р.М. Хаитова, Москва, 2002 г.
   
2. 
   Воронкова К.В., Петрухин А.С. и др. «Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия», руководство для врачей, Москва, 2008 г.
   
3. 
   Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 604 с.
   
4. 
   Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР Медицина, 2005. 400 с.
   
5. 
   Иммунопатология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения/ под ред. Р. М. Хаитова. М.: ГЭОТАР Медицина, 2003. 112 с.
   
6. 
   В.В. Кулага, И.М. Романенко, «Аллергические заболевания кожи», Киев, 1997г.
   
7. 
   И.В. Щуцкий, «Справочник по детской дерматологии», Киев,1988 г.
   

Голокоз О.О.

Мова - система знаків, матеріальних за своєю природою і соціальних за змістом та функціями. Кожен елемент мови має свою значимість лише в єдності та взаємозв'язку з іншими елементами. Своєчасне оволодіння мовою – основа розумового розвитку дитини, повноцінного її спілкування з оточенням.

Мовлення – складна функціональна система, для формування якої потрібен розвиток мозкових структур та їх робота в поєднанні з умовами соціально – психологічного впливу на розвиток дитини. Процес породження мовлення тісно переплітається з процесом породження думки, утворюючи єдиний реченнєвомисленнєвий процес, який здійснюється за допомогою механізмів мовленнєвого мислення. Необхідною передумовою процесів мисленнєвої діяльності є мислення, різнобічна діяльність свідомості, за допомогою мови й механізмів мовлення.

Дитина засвоює рідну мову у строгій закономірності і характеризується рядом рис, загальних для всіх дітей. Але не завжди це відбувається успішно та без перешкод. Для того, щоб зрозуміти патологію мови, необхідно чітко уявити весь шлях послідовного мовного розвитку дитини в нормі, знати закономірності цього процесу і умови, від яких залежить його успішне протікання.

Також необхідно чітко уявити кожний стан мовного розвитку дитини, щоб своєчасно помітити ті чи інші відхилення в цьому процесі. Знання законів розвитку мови дітей в процесі онтогенезу необхідні для того, щоб правильно побудувати всю корекційно – відновлювальну роботу.

Окрім розвитку мозкових структур в формуванні мовлення важливим також є розвиток мовно-рухового та мовно – слухового аналізаторів. З момента народження у дитини з'являються голосові реакції: крик і плач. Звісно вони далекі від звуків людської мови, але ці процеси допомагають розвиткові тонких і різноманітних рухів трьох відділів мовного апарату: дихального, голосового, артикуляційного.

В 1-2 місяці дитина починає спілкування з дорослим. Малюк намагається спілкуватися за допомогою міміки та активних рухів. Посміхається при спілкуванні з дорослим. Виникає “комплекс пожвавлення”.

З 3-4 місяців повертається на голос дорослого. З 3-6 місяців з’являється гуління, яке відрізняється від початкового різноманітністю звуків. Подовжуються ланцюжки звуків та з’являються сполучення губних звуків з голосними (па, ба, ма). Відбувається перехід до наступного етапу – лепету, який є дуже важливим в розвитку малюка. В період лепету (6-8 міс.) окремі артикуляції поєднуються в певній послідовності. Відбувається повторне промовляння складів (ба-ба-ба, ма-ма-ма). Спочатку дитина повторює звуки, а пізніше вона починає наслідувати звукам дорослого. Одночасно з лепетом малюк починає проявляти емоційні скрикування, проявляти радість або невдоволення. Промовляючи гучні звуки дитина намагається привернути до себе увагу або виявляє спротив, коли їй щось не подобається. В цей час з’являється здатність до наслідування. Малюк вже може наслідувати дії, наприклад: махати ручкою на прощання, плескати в долоні.

В період 6-12 міс. лепет складається з 4-5 та більше складів. Дитина повторює склади, змінює інтонацію. У деяких дітей в цьому віці з’являються перші слова.

Для правильного та своєчасного протікання мовного процесу необхідні певні умови. Декілька основних такі:

1. 
   Нормальні розумові здібності.
   
2. 
   Бути соматично та психічно здоровою.
   
3. 
   Мати нормальний слух і зір.
   
4. 
   Володіти потребою в мовному спілкуванні.
   
5. 
   Мати повноцінне мовне оточення.
   
6. 
   Володіти достатньою психічною активністю.
   

- найкращі вчителі для малюка – це батьки;

- навчання – це гра, яку треба зупиняти раніше, ніж стомиться дитина;

- не треба перевіряти свою дитину;

- допитливість підтримується швидкістю та новизною;

- не слід примушувати дитину до навчання.

У перші три роки в дитини розвиваються всі функції мови, а з нею і мислення. Мова стає засобом спілкування з дорослим та дітьми, засобом пізнання. З її допомогою дитина порівнює, встановлює подібність, робить узагальнення, елементарні умови води.

Систематичні заняття з рідної мови, сенсорного виховання, фізичної культури, музики дають змогу дитині ознайомитись з навколишнім світом і поступово ввійти в активне життя в ньому.

Отже, від того, наскільки успішно реалізовуватимуться ці принципи, буде залежати розвиток дитини. Своєчасно розпочате і правильно здійснюване виховання та навчання дітей раннього віку є важливою умовою їх повноцінного розвитку незалежно від того, де росте и виховується дитина, в сім’ї чи в дитячому садку.

"До питання розповсюдженості та нозологічної структури

інвалідизуючих обмежень здоров'я у дітей з ураженням нервової системи в Херсонській області "

Горб А.Л., Смірнова С.А., Миронова Н.А.

Інвалідність є важливим індикатором стану популяційного здоров'я, поряд з показниками захворюваності, медико-демографічних процесів, критеріями фізичного розвитку, тощо. Особливого значення набуває цей показник в аналізі здоров'я дитячого населення. За даними ВООЗ кількість дітей "з особливими потребами" складає 2-3% дитячої популяції. В Україні, як і в цілому світі спостерігається тенденція до збільшення дитячої інвалідності (Р.А. Моїсеєнко, В.Ю. Мартинюк, 2007; В.А. Огнєв, 2008).

За відповідний період відмічається значне збільшення інвалідності відносно аномалій розвитку нервової системи, спадкових та хромосомних хвороб з ураженнями нервової системи: показники загальної інвалідності - з 31,4 на 10 тис дитячого населення у 2000 році до 44,4 у 2009 році, первинна інвалідність – з 4,4 до 5,7 відповідно.

Одним із завдань роботи Центру ранньої медико-соціальної реабілітації ДОКЛ м. Херсона є уточнення етіологічного чинника неврологічного та когнітивного дефіциту, надання реабілітаційної допомоги та визнання дитини дитиною "з особливими потребами". За даними аналізу медичної документації дітей, які перебували на обстеженні в Центрі в 2005-2009 роках щорічно діагностуються інвалідизуючі обмеження здоров'я до 50 дітей. Має місце збільшення питомої ваги вад розвитку нервової системи – з 15,4% до 19,2%, акушерських паралічів з 11,5 до 32,7%. При цьому відсоток дітей з діагнозом дитячого церебрального паралічу щорічно зменшується з 53,8% у 2005 році та 32,5% - у 2009 році.

2005 рік	2006 рік	2007 рік	2008 рік	2009 рік
28	19	10	16	16

Висновки:

1. 
   Впровадження та доступ до новітніх діагностичних технологій дозволяє ідентифікувати етіологічний чинник інвалідизуючих порушень нервової системи, що дає можливість розробити більш ефективний індивідуальний план реабілітації, допомагає прогнозувати перебіг хвороби, запобігти повторному народженню хворої дитини в родині.
   
2. 
   Подальший розвиток пренатальної діагностики, лікування внутрішньоутробних інфекцій, покращення якості акушерської допомоги можуть суттєво впливати як на якість здоров'я дітей, так і на показник інвалідності.
   

Душкина Л.Б., Синица П.В.

Невропатия лицевого нерва занимает первое место в структуре заболеваний периферической нервной системы у детей. В последние годы отмечено более частое тяжелое и средне-тяжелое клиническое течение заболевания. Существующие методы лечения недостаточно эффективны из-за длительности периода восстановления нарушенных функций лицевого нерва и регистрации осложнений.

Эпидемиологический анализ заболеваемости невропатии лицевого нерва (НЛН) указывает на ярко выраженную сезонность, так пиковые показатели регистрации случаев заболеваемости отмечены в осенне-зимний период.

Характер течения НЛН указывает на этиологическую обусловленность латентно протекающей нейроинфекции. (Зинченко Н.П.). В комплексной терапии детей с невропатиями мы применили отечественный противовирусный препарат с иммуномодулирующим эффектом "Протефлазид".

"Протефлазид" – отечественный препарат производства НПК "Экофарм", относящийся к группе противовирусных средств. Экстракт из диких злаковых растений Deschampsia caespitossa L. и Calamagrostis epigeios L (щучка дернистая и вейник наземный).Основными активными веществами протефлазида являются флавоноиды, подобные кверцетину и рутину и относящиеся к природным фенольным соединениям, основу молекулы которых образует флавоновый кислородсодержащий гетероцикл.

Противовирусная активность препарата основана на подавлении вирус специфических ферментов тимидинкиназу и ДНК-полимеразу в вирусоинфицированных клетках. Она приводит к снижению или полному блокированию репликации вирусных белков и, как следствие, предотвращает размножение вирусов.

Иммунокорригирующее действие "Протефлазида" основано на увеличении продуцирования эндогенных альфа- и гамма-интерферонов до физиологически и генетически обусловленного уровня отдельного организма. Повышает неспецифическую резистентность организма. Ускоряет вхождение вирусинфицированных клеток в стадию апоптоза, способствует более быстрой элиминации пораженных клеток из организма.

Оказывает благотворное общесистемное влияние на организм. Нормализует процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе, повышает умственную и физическую трудоспособность. Является мощнейшим антиоксидантом. Он повышает стойкость клеток и тканей к свободно радикальному стрессу. Обладает детоксикационными свойствами.

Под наблюдением находилось 43 ребенка с НЛН, возрастом 1-18лет. Из них у 18 (42%) детей отмечено тяжелое клиническое течение заболевания, у остальных средней тяжести. Всем больным кроме общеклинического обследования проведено определение заболеваний группы TORCH-инфекции. У 31 ребенка выявлены положительные ответы на наличие инфекции, в том числе: у 17 детей – вирус простого герпеса, 10-цитомегаловирусная инфекция, 4 – токсоплазмоз. Согласно протокола, лечение детей проводили: антибиотиками (макролиды), дегидратирующими, антигистаминными (цетрилев) препаратами, НПВС, витаминотерапия, применяли физиотерапевтические методы лечения.

В комплексном лечении детей с невропатиями использовали "Протефлазид", а также сиропы "Флавозид" (Имунофлазид) в возрастной дозировке согласно инструкции по медицинскому применению препарата.

Схема применения препарата "Протефлазид" в педиатрической практике:

Дети с рождения до 1 года: по 1 кап. в день.

Дети возрастом от 1 до 2 лет: по 1 кап. 2 раза в день.

Дети от 2 до 4 лет: 1 неделя – по 1 кап. 2 раза в день; со 2-ой недели – по 2 кап. 2 раза в день.

Дети от 4 до 6 лет: 1 неделя – по 2 кап. 3 раза в день; со 2-ой недели – по 3 кап. 3 раза в день.

Дети от 6 до 9 лет: 1 неделя – по 3 кап. 3 раза в день; со 2-ой недели – по 6 кап. 3 раза в день.

Дети от 9 до 12 лет: 1 неделя – по 4 кап. 3 раза в день; со 2-ой недели – по 7 кап. 3 раза в день.

Дети старше 12 лет: 1 неделя – по 5 кап. 3 раза в день; со 2-ой недели – по 8 кап. 3 раза в день.

Уже на второй третий день лечения отмечено уменьшение выраженности болевого и общеинтоксикационного синдрома, на 3-й 5-й день наблюдались первые признаки восстановления функции пораженного лицевого нерва (уменьшение выраженности лагофтальма и слезотечения, паретичности лицевой мускулатуры). К 5-7 дню лечения у 75% больных отмечено полное отсутствие болевого синдрома, а у 25% значительное уменьшение.

Стационарное лечение длилось в среднем 14 дней, тогда как при традиционном лечении, без "Протефлазида", – 17 дней.

Полное восстановление функции лицевого нерва отмечено у 37 (86%) детей, значительное улучшение у 6 (14%) больных. При выписке рекомендовано:

• 
  продолжить прием "Протефлазид" до 1 месяца при средне-тяжелой форме заболевания, до 2 месяцев - при тяжелой;
  
• 
  диспансерное наблюдение невролога по месту жительства.
  

1. 
   Острые нейроинфекции у детей под ред. проф. ЗинченкоА.П. 1986г.
   
2. 
   «Инструкция по медицинскому применения Протефлазида» , НПК «ЭкоФарм» Киев 2004г.
   

Живило Л.М., Работягова А.Д.

Сегодня проблема защиты и реабилитации детей-инвалидов в Украине приобретает особое значение в связи с постоянным ростом их удельного веса в структуре заболеваний детского населения. В 2009 году статус ребёнка-инвалида имели 1,9% от всего детского населения страны, 19,2% составили дети с инвалидностью вследствие органического поражения нервной системы. Такие дети требуют от государства постоянного медицинского сопровождения.

Целью медицинской реабилитации является достижение восстановления вследствие заболевания нарушенных функций либо оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество.

На базе детской поликлиники с 1989 года функционирует отделение восстановительного лечения (ОВЛ). Оно представлено дневным стационаром на 30 коек: 10 - неврологического, 10 - соматического, 5 - логопедического, 5 - онкологического профиля; залами ЛФК и механотерапии; кабинетами массажа и физиотерапии; водолечебницей с бассейном и сауной; комнатами спелеотерапии и ароматерапии.

С декабря 2006 года основан городской Центр реабилитации детей с онкологической патологией, которые получают лечение в условиях ОВЛ.

Под наблюдением невролога детской поликлиники находится 71 ребёнок - инвалид с поражением ЦНС от 0 до 18 лет. Из них:

• 
  ДЦП - 36;
  
• 
  эпилепсии - 5;
  
• 
  миопатии -5
  
• 
  плексоневропатии - 3;
  
• 
  последствия нейроинфекций - 5;
  
• 
  врождённые аномалии развития нервной системы - 9;
  
• 
  последствия травм - 1
  
• 
  последствия нарушений мозгового кровообращения - 2;
  
• 
  опухоли - 2;
  
• 
  гидроцефалии врождённые - 3.
  

Комплекс реабилитационных мероприятий включает терапию нейропротекторами, витаминами группы В, симптоматическую, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, ароматерапию, механотерапию, бассейн, сауну, логопедическую, психологическую коррекцию в зависимости от имеющихся у ребёнка нарушений.

Использование в лечении детей-инвалидов с органическим поражением ЦНС дневного стационирования позволяет повысить степень социально-бытовой адаптации и увеличить уровень социальной защищённости самой обездоленной категории детского населения.

1. Малахов В.А. Актуальные вопросы восстановительного лечения и медико- социальной реабилитации в Украине. // Новости медицины и фармации. - 2010. - № 316. -

с. 11-15.

2.Моісеєнко Р.А., Терещенко А.В. Окремі показники діяльності дитячої неврологічної служби. // Нейро News. - 2009. - сентябрь. - с. 61.

3. Носко А.С., Лильин Е.Т. Стационарзаменяющие технологии в реабилитации детей-инвалидов. // Нейро News. - 2009. - сентябрь. - с. 31-32.

"Клинико-нейросонографическая корреляция перивентрикулярной гиперэхогенности"

Живило Л.М

Определение клинических синдромов при перивентрикулярной гиперэхогенности.

Анализ данных НСГ и клинического обследования 50 детей (5 недоношенных на 35-36 неделе, 45 - доношенных).

У 38 матерей (76%) обследуемой группы детей отмечалось патологическое течение беременности и родов (гестоз, анемия, преэклампсия, угроза прерывания, соматические заболевания, слабость родовой деятельности, родостимуляция, кесарево сечение, ягодичное предлежание плода).

Впервые выявлено ПВГ в возрасте до 1 мес. - у 5 детей, 1 мес.- 4; 1,5 мес. - 13, 2 мес. - 10, 2,5 мес. - 5, 3 мес. - 3. Контрольная НСГ и неврологическое обследование проводилось каждые 1,5-2 месяца.

Не определялись изменения в перивентрикулярных зонах в 2 мес. у 2-х детей, в 3 мес. - у 12, в 3,5 мес. - у 10, в 4 мес. - у 17, в 4,5 мес. - у 9детей. Основные неврологические синдромы: повышенной нейро-рефлекторной возбудимости - 13 ( 26%), вегетативно-висцеральных дисфункций - 17 ( 34%), гидроцефальный - 9 (18%), двигательных нарушений в форме пирамидной недостаточности - 50 (100%), задержки статокинетического развития - 7 ( 14%).

Перивентрикулярная гиперэхогенность на НСГ в среднем удерживалась 1,5-3 месяца жизни. Пирамидная недостаточность уменьшалась по мере исчезновения ПВГ при НСГ исследовании. Практически у всех детей отсутствовали двигательные нарушения к 1 году. Задержка статокинетических функций отмечалась у 2-х детей ( 4%). В катамнезе у 16 детей ( 32%) сформировался синдром гиперактивности, как проявление минимальной дисфункции мозга. Своевременная диагностика, медицинская и физическая реабилитация детей раннего возраста с клиническими проявлениями перивентрикулярной гиперэхогенности на нейросонографии необходима для предупреждения формирования органического поражения нервной системы.

1. Попов С.В. Нейросонографічна характеристика доношених новонароджених з гіпоксичним ураженням ЦНС. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 5. - с. 4-7.

2. Пренатальні та перинатальні ураження ЦНС. - "Медицина детства". - т. 3. - К., Здоров'я, 1999 - за редакцією професора П.С. Манзича - с. 474 - 483

"Доброкачественный миоклонус у детей - особенности клинического течения

и трудности диагностики".

Живило Л.М.

Миоклонус - один из наиболее часто встречающихся видов непроизвольных движений. Он представляет собой внезапные, быстрые, короткие, неритмичные, отрывистые, нестереотипные движения в мускулатуре конечностей, лица, туловища, не сопровождающиеся потерей сознания.

Физиологические миоклонии - внезапные рефлекторные мышечные сокращения. К ним относят доброкачественный миоклонус сна, миоклонию испуга, миоклонию, вызванную физической нагрузкой, вздрагивание при засыпании, икоту, доброкачественный физиологический миоклонус младенцев.

Ночной миоклонус - гиперкинез преимущественно в ногах, возникает при засыпании, а также во сне. При сочетании с синдромом "беспокойных ног" может иметь патологическое значение и требовать медикаментозного лечения.

К эссенциальному миоклонусу относят идиопатический миоклонус, возникающий без каких-либо признаков поражения нервной системы, наследственный миоклонус и миоклоническую дистонию. Миоклонии охватывают верхние конечности, сочетаются с дистонией и могут проявляться тортиколлисом и писчим спазмом.

Эпилептический миоклонус встречается при разных формах эпилепсии, для которых патогномоничным является сочетание эпилептических припадков с миоклониями. Он характерен для тяжёлой миоклонической эпилепсии младенческого возраста ( синдром Драве), синдрома Леннокса-Гасто, прогрессирующих миоклонических эпилепсий, миоклонически-астатической эпилепсии ( синдрома Дузе), юношеской миоклонической эпилепсии Янца, доброкачественной миоклонической эпилепсии младенческого возраста, миоклоний век с абсансами ( синдром Дживонса),миоклонического статуса при эпилептических энцефалопатиях и других форм эпилепсий. Особенностью миоклонуса при эпилепсиях являются спонтанные аритмичные мышечные подёргивания, единичные или сериями в сочетании с атипичными абсансами, генерализованными тонико-клоническими, астатическими, парциальными припадками. Характерна возраст-зависимость.

Дифференциальная диагностика миоклонуса сложна. Важным является сбор анамнеза, характер непроизвольных движений, наследственность, соматический, эмоциональный статус ребёнка, проведение нейровизуализации, знания и опыт врача, генетическое обследование. Основополагающим является электороэнцефалографическое исследование с включением фотостимуляции и гипервентиляции.

Для миоклонических эпилепсий характерны ЭЭГ паттерны: генерализованные разряды комплексов спайк-волна или полиспайк-волна. Наиболее информативен длительный ЭЭГ- видео-мониторинг. Доброкачественные миоклонии не имеют специфических паттернов.

Представляю собственное наблюдение случая доброкачественного миоклонуса сна с дебютом в возрасте 3,5 лет у пациентки Ю. 2005 года рождения ( 5 лет).

Обратилась с жалобами на многократные, быстрые, беспорядочные мелкие подёргивания в мышцах верхних и больше нижних конечностей, вздрагивания во время засыпания и во сне, раздражительность, эмоциональную лабильность, неусидчивость, плаксивость.

Из анамнеза жизни: ребёнок родился от первой беременности, протекавшей с анемией, гестозом первой половины. Роды в срок, самостоятельные с преждевременным излитием вод. Масса тела при рождении 3.300г., закричал сразу. Оценка по шкале АПГАР 8/8 баллов. Раннее моторное развитие своевременное. Наблюдалась задержка речевого развития: в 2 года в активном словаре до 30 слов. Понимание обращённой речи по возрасту. На первом году жизни наблюдалась у невролога по поводу синдрома двигательных нарушений с пирамидной недостаточностью. Семейный анамнез - без особенностей.

С 2,5 лет мать обратила внимание на неусидчивость, плаксивость, эмоциональную лабильность, трудность засыпания, бедность словарного запаса у ребёнка. Установлен диагноз: синдром гиперактивности, задержка речевого развития в рамках минимальной мозговой дисфункции. Назначена курсовая терапия седативными препаратами, витаминами группы В, физиотерапевтическое лечение, логопедическая и психологическая коррекция, на фоне которой отмечалась нестойкая положительная динамика.

В возрасте 3,5 лет появились непроизвольные быстрые подёргивания в мышцах верхних и нижних конечностей, вздрагивания при засыпании и во сне, многократные.

Неврологический статус: Во время осмотра девочка неусидчива, быстро отвлекается. Речь фразовая, с нарушенным звукопроизношением. Глазные щели d=S . Движения глазных яблок в полном объёме. Фотореакции живые, d=S. Глотание, фонация не нарушены. Глоточные рефлексы живые, d=S. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменён,d=S. Сухожильные, периостальные, брюшные рефлексы оживлены, d=S, патологических знаков нет. Координация не нарушена.

Данные параклинических методов исследования: Клинический анализ крови и мочи - без патологии; биохимические анализы крови - без патологии; ЭКГ - ритм синусовый, вертикальное направление электрической оси сердца; ЭЭГ - умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, дисфункция срединно-стволовых структур; КТ головного мозга - структурных изменений, объёмных образований не выявлено; глазное дно - патологии не выявлено.

Проводился дифференциальный диагноз между миоклонической эпилепсией детского возраста, пароксизмальными нарушениями сна, мышечными дистониями.

Учитывая эмоциональный фон ребёнка, отсутствие стереотипности движений, чёткого времени начала и окончания пароксизма, различная по времени его продолжительность, возникновение характерных мышечных подёргиваний только во время засыпания и сна преимущественно после эмоционального напряжения, отсутствие характерных ЭЭГ паттернов, изменений на КТ головного мозга, неврологического дефицита, положительный ответ на лечение седативными препаратами и быстрое исчезновение пароксизмов, был установлен диагноз: доброкачественный миоклонус сна.

Проводилось лечение: ноофен, нейровитан, глицин, физиолечение. На фоне терапии непроизвольные движения в мышцах верхних и нижних конечностей, вздрагивания прекратились на второй неделе лечения. Сохраняется невыраженная эмоциональная лабильность, сон не нарушен. В катамнезе на протяжении 1,5 лет наблюдения и курсового лечения 2 раза в год седативными препаратами, психологической коррекции у ребёнка миоклонии сна не наблюдались.

На сегодняшний день дифференциальная диагностика эпилептического и неэпилептического миоклонуса достаточно сложна. Для избежания гипердиагностики эпилепсии необходим активный расспрос родителей о характере непроизвольных движений, правильная оценка жалоб и определение типа миоклонуса, ЭЭГ-видеомониторинг.

Литература:

1. Белоусова Е.Д. Трудности дифференциальной диагностики эпилепсии// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 6 - с. 13-18.

2. Булахова Л.А., Саган О.М., Зинченко С.Н. Детская психоневрология. - Киев, "Здоровье", 2001- 494с.

3. Ермаков А.Ю., Кордонская И.С. Эпилептический и неэпилептический миоклонус у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2008. - № 3 - с. 92-99.

4. Одинак М.М., Дыскин Д.Е. Клиническая диагностика в неврологии. - Санкт-Петербург, "СпецАнт", 2007.-525с.