Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине- поликлиническая хирургия

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

26.08.2015 г.

к практическому занятию по учебной дисциплине-

Обсуждена на заседании кафедры

Методическая разработка составлена

ассистентом И.Е. Вартановым
«_____»_______2015

Ставрополь 2015 г.

1. 
   Тема занятия:
   

2. 
   Актуальность темы.
   

Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульнерологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран и опасности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфицирования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния. С полным основанием можно утверждать, что лечение ран – одна из основных проблем хирургии. Существует множество разнообразных методов и способов лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому поток новых предложений не убывает, и до сих пор вопросы лечения ран и раневой инфекции продолжает занимать умы практических врачей.

1. 
   Учебные и воспитательные цели занятия.
   
   1. 
      Общая цель занятия: Восстановить и у студентов знания по классификации и клиническай картины ран и возможных осложнений; классификация раневого процесса, предложенная М.И. Кузиным (1977 г), виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи раненому. Цель и характер выполнения первичной хирургической обработки в современном её представлении. Основные принципы лечения гнойных ран. Вторичная хирургическая обработка. Виды швов.
      
   2. 
      Частные цели занятия:
      

Студент должен:

• 
  классификацию ран,
  
• 
  общие и местные клинические признаки ран,
  
• 
  раневую инфекцию,
  
• 
  классификацию раневого процесса (И.Г. Руфанов, С.С. Гирголав и М.И. Кузин.)
  
• 
  виды заживления ран,
  
• 
  роль протеолитических ферментов,
  
• 
  принципы оказания первой медицинской помощи,
  
• 
  первичную хирургическую обработку раны в современном ее представлении,
  
• 
  общие принципы активного хирургического лечения гнойных ран,
  
• 
  виды швов.
  

- собрать жалобы, анамнез заболевания и описать локальный

статус ранения,

- сделать запись в амбулаторной истории болезни.

- взять посев из раны на бактериологическое исследование.

- оценить данные лабораторных исследований для выработки

лечебной тактики.

- оказать первую медицинскую помощь раненому.

- выполнить перевязку чистых и гнойных ран.

овладеть практическими навыками:

- выполнить первичную хирургическую обработку несложных,

простых ран,

- оказать первую медицинскую помощь раненому: временно

остановить кровотечение, наложить асептическую повязку,

обезболить,

- наложить и снять кожные швы.

- выполнить перевязку больному в поликлинике и на дому с

участием перевязочной медсестры,

- владеть основными видами мягких бинтовых повязок,

- знать и уметь выполнить серопрофилактику столбняка по схеме.

быть ознакомлен с:

- иммунологией раневой инфекции,

- микробиологией ран,

- химиотерапией раневой инфекции,

- обработкой раны пульсирующей струей жидкости,

ваккумированием, лучами лазера и ультразвуком,

- гибербарической оксигенацией раны,

- особенностью лечения огнестрельных ран,

- хирургическим сепсисом, как самом сложном осложнении раневой

инфекции,

- гнойной хирургической инфекцией у больных сахарным диабетом,

- особыми видами раневой инфекции.

4. 
   Схема интегративных связей дисциплины и темы.
   

- Нормальная анатомия человека – анатомия мягких тканей.

- Патофизиология человека – знание микроциркуляции в течении

раневого процесса.

- Патологическая анатомия – морфологические изменения в тканях

при различных видах ран.

- Общая хирургия – виды ран, течение раневого процесса,

инфекция ран, заживление ран, лечение свежих и гнойных ран.

характера ранения.

- Микробиология – знание микробной флоры в гнойносептическом

осложнении ран.

- Хирургические болезни – знание тактики ведения и лечения

больных с гнойносептическими осложнениями в

послеоперационном периоде.

4. 
   Методические указания студентам по выполнению
   

- Ознакомьтесь с учебными целями практического занятия и

самоподготовки.

- Восстановите приобретенные знания на предыдущих курсах по

изучаемой теме занятия.

- Усвойте основные понятия и положения темы занятия.

- Уясните, как можно пользоваться средствами решения

поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом

дифференциального диагноза и др.)

- Обратите внимание на возможные ошибки при постановке

диагноза.

- Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные

задания.

6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов

во внеучебное время:

6.1 Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения учебной литературы по теме

занятия и самоподготовки, студент должен

знать:

- какими общими и местными принципами характеризуется рана;

- как определить вид раны в зависимости от раневого предмета;

- фазы течения раневого процесса;

- заживление раны в зависимости от его вида, от степени ее

инфицированности;

- технические особенности ПХОР в зависимости от вида раны и сроков

ее выполнения;

- условия и техники проведения экстренной профилактики столбняка

при свежих ранах,

- основные принципы лечения гнойных ран,

- действие протеолитических ферментов в лечение гнойных ран,

- технические особенности ВХОР в лечении гнойных ран,

- методы дренирования гнойной раны.

читаемой на кафедре поликлинической хирургии;

- изучите «Краткое изложение содержания темы» в данной

методической разработке (Аннотация).

- ответьте на тестовые вопросы и решите ситуационные задачи.
7. Рекомендуемая литература:

1. Зубарев П.Н., Лыткин М. И., Епифанов М.В. Общая хирургия. Санкт-

Петербург, 2004 г.

2. Рычагов Г.П., Гарелик П. Б., Мартова Ю.Б., Общая хирургия. Учебное пособие,

Минск, 2002 г.

3. Практикум по общей хирургии. Под редакцией проф. П.Н. Зубарева.

Санкт- Петербург, Фолиант, 2004 г.

4. Гостищев В. К., Общая хирургия., М. 2006 г.

5. Петров С.В., Общая хирургия., Санкт- Петербург.,2005 г.

6. Амбулаторно-поликлиническая хирургия. Руководство для врачей,

преподавателей и студентов. Под. редакцией проф. Е.М. Благитко.

Новосибирск, 2001г.

7. Общая хирургия в тестах. Под редакцией проф., В. И. Остреткова.

Ростов-на Дону, 2007 г.

8. Черненко М. П. Справочник хирурга поликлиники. Киев. 1990 г.

9. Частная хирургия. Том 1. Под редакцией проф., Шевченко Ю. А.

Санкт- Петербург. 1998 г.

10. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия, Москва

2005 г.

8. Вопросы для самоконтроля:

- Что такое рана?

- Какими клиническими признаками характеризуется рана?

- Назовите раны по характеру повреждения (ранящего предмета)?

- Назовите раны по происхождению?

- Назовите раны по отношению к полостям тела человека.

- Назовите раны по глубине поражения, по степени инфицированности и

способу заживления?

- Каковы особенности огнестрельных ран?

- Какова клиника ран?

- Определите фазу течения раневого процесса?

- Что такое Грануляционная ткань?

- Чем отличается рана, зажившая первичным натяжением от раны, зажившей

вторичным натяжением?

- Какие Вы знаете варианты ПХОР в зависимости от сроков ее выполнения?

- Технические особенности ПХОР?

- Что такое протеолитические ферменты и какова роль в лечении гнойных ран?

- Какое количество микробных тел в 1 гр. Ткани определяет наличие раневой

инфекции?

- Дайте определение заживлению раны после ВХО.

- Классификация ран,

- Клиника ран,

- Течение раневого процесса,

- Виды заживления ран,

- Раневая инфекция,

- Первая помощь при ранении,

- Лечение свежих случайных ран (специализированная помощь)

- Первичная хирургическая обработка ран,

- Лечение инфицированных и гнойных ран,

- Профилактика столбняка.
10.1. Тестовый контроль знаний на входе

1. Укажите, чем определяется степень зияния раны

а. глубиной раны.

б. интенсивностью кровотечения.

в. направлением эластических волокон кожи.

г. повреждением фасций.

д. повреждением мышц.

а. шок.

в. вторичные кровотечения.

г. кровотечение.

д. острая кровопотеря.

е. сепсис.

ж. анемия.

а. кожа.

б. подкожная клетчатка.

в. мышцы.

г. париетальная брюшина.

д. висцеральная брюшина.

а. внутренних органов.

б. кожных покровов и слизистых оболочек.

в. подкожной клетчатки.

г. сосудисто-нервного пучка.
5. Укажите способы профилактики нагноения слу­чайных ран:

а. Первичная хирургическая обработка. *

б. Обкалывание раны антибиотиками. *

в. Использование химических антисептиков во время обработки. *

г. Адекватное дренирование. *

д. Обезболивание.

е. Наложение первично-отсроченного шва.
6. Укажите, что является основой профилактики вторичного инфицирования ран

а. соблюдение основного закона асептики при оказа­нии помощи и лечении.

б. наличие антибиотиков широкого спектра действия.

в. знание методов стерилизации.

г. знание путей попадания инфекции в рану.

д. костных структур.

а. эпителизация

б. гидратация.

в. грануляция

г. дегидратация

д. ангиоспазм.

а. образование грануляций.

б. эксудация.

в. образование коллагена.

г. метаплазия эпителия.

д. образование рубца.

а. в зоне раневого канала.

б. в зоне ушиба.

в. в зоне молекулярного сотрясения.

г. в зоне входного отверстия.

д. в зоне выходного отверстия

а. 6 часов.

б. 12 часов.

в. месяц.

г. две недели.

д. 3-5 суток.

а. инфицированные.

б. гнойные.

в. асептические

г. микробно загрязненные.

д. отравленные.

а. проникающие.

б. колотые.

в. непроникающие.

г. поверхностные.

д. резаные.

а. под струпом.

б. первичным натяжением.

в. вторичным натяжением.

г. рубцовым натяжением.

д. грануляционным натяжением.

а. кровотечение.

б. шок.

в. боль.

г. зияние.

д. анемия.

а. резаными.

б. колотыми.

в. рублеными.

г. ушибленными.

д. рваными.

е. все верно.


6. Каким будет путь передачи инфекции, если последняя попала в рану с ранящего предмета?

а. экзогенным контактным.

б. эндогенным контактным.

в. имплантационным.

г. воздушно-капельным.

д. лимфогенным.

а. экзогенным контактным.

б. эндогенным контактным.

в. имплантационным.

г. воздушно-капельным.

д. лимфогенным.

а. бедность симптоматики.

б. зияние краев.

в. значительная глубина поражения.

г. возможность поражения внутренних органов.

д. частые диагностические ошибки.

е. обильное кровотечение.
9. Укажите особенности огнестрельных ран:

а. чаще заживают первичным натяжением.

б. высокая степень инфицирования. *

в. высокая вероятность присоединения анаэробной инфекции. *

г. сложные анатомические характеристики раневого канала. *

д. обширность повреждения. *

е. повреждения минимальны.
10. Укажите зоны огнестрельной раны:

а. зона раневого канала.

б. зона кровоизлияния.

в. зона первичного некроза.

г. зона молекулярного сотрясения.

е. зона парабиоза.

Женщина 47 лет, работая на приусадебном участке, поранила лопа­той ногу в области тыла правой стопы. К врачу не обращалась, са­мостоятельно промыв рану раствором перекиси водорода и нало­жив асептическую повязку. Через 2 суток отметила значительное ухудшение общего состояния. При осмотре состояние больной сред­ней тяжести. Жалобы на сильные боли в области правой нижней конечности. Температура тела 39°С, одышка, тахикардия. АД с тен­денцией к снижению. Местно: повреждённая конечность резко отёчная до уровня коленного сустава. Кожные покровы синюшного, местами багрового цвета. Рана на тыле стопы размерами 3x7 см. ткани в дне серого цвета, не кровоточат. Экссудат мутный. При пальпации голени определяется симптом крепитации. На обзорной рен­тгенограмме голени определяются межмышечные скопления газа. О каком осложнении раны вероятнее всего идет речь?

Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую (наложив повязку), продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры тела до 38°С. При осмот­ре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне по­вреждения: края раны отёчны, отделяемое гнойное. Какова лечебная тактика?

В приёмное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области правой половины груд­ной клетки, затруднение дыхания. При расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащен­ное. В шестом межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана размерами 0,2x0,2 см без признаков наруж­ного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений. О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать?

У пациента, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу обширной скальпированной раны левого бедра, после проведенной хирургической обработки и местного лечения на пе­редненаружной поверхности бедра имеется дефект кожи размера­ми 13x20 см. Дно раны представлено яркой мелкозернистой грану­ляционной тканью, отделяемое скудное серозное, перифокального воспаления нет.

О какой фазе раневого процесса идёт речь? Какова оптимальная лечебная тактика на данном этапе?

Эталон ответа: фаза регенерации, показана аутодермопластика.


Задача 5.

Пациент, доставленный машиной «скорой помощи» в приёмное от­деление районной больницы, сообщил о колотом резаном ране­нии левого

бедра 1 час назад. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передневнутренней поверхности в верхней трети ле­вого бедра имеется колото-резаная рана размерами 2,5x0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотече­нием. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное образование размерами 5x4x7 см. Кожные по­кровы над ним напряжены, имбибированы кровью. При пальпа­ции выявляется напряжение тканей и пульсация образования, син­хронная с ритмом сердца. О каком осложнении колото-резаного ранения идет речь?

Эталон ответа: повреждение магистрального сосуда с образованием «пульсирующей гематомы».
Задача 6.

Больному 47 лет 2 дня назад была выполнена первичная хирургичес­кая обработка случайной раны тыла правой кисти, завершившаяся наложением первичных швов. Сегодня пациент отметил усиление болей в области операции, отёк кисти, повышение температуры тела, в связи, с чем повторно обратился к врачу. При осмотре: состо­яние больного удовлетворительное. По органам без особенностей. Местно: отмечается выраженный отёк тыла правой кисти. Кожа вок­руг швов резко напряжена, гиперемирована. Пальпация этой зоны резко болезненная. Функция кисти нарушена. О каком осложнении идет речь? Действия врача?

Пациенту была выполнена первичная хирургическая обработка размоз­жённой раны ягодичной области, которая из-за выраженных перифокальных воспалительных явлений не была завершена наложением первичных швов. На 15-е сутки после операции отмечено развитие ярких грануляций по всей поверхности раны, отделяемое приобре­ло серозный характер, перифокальное воспаление стихло. Дефект тканей имеет овальную форму и размеры 18x7 см, глубиной до 4 см. Определите дальнейшую лечебную тактику.

У больного с огнестрельными ранениями верхней конечности через 15 дней после травмы появились дёргающие боли в ране и по ходу не­рвных стволов, судорожные подёргивания мышц вокруг раны, увели­чились лимфатические узлы. Рана зажила первичным натяжением.

а). О каком осложнении может идти речь? б). Каков прогноз у этого больного? в). Ваша тактика лечения в данном случае?

Эталон ответа: столбняк, прогноз неблагоприятный, госпитализация, лампасные разрезы, баротерапия, посиндромная терапия.
Задача 9.

У больного колото-резаная рана передней брюшной стенки. Проникает ли раневой канал в брюшную полость - установить трудно, хирург поликлиники решил выполнить первичную хирургическую обработку раны под местной анестезией амбулаторно.

Правильно ли такое решение? С какими трудностями может встретиться хирург? Какой вид обезболивания в данном случае показан?

Эталон ответа: решение не верное, выполнение ПХО в амбулаторных условиях невозможно, имеется риск повреждения органов брюшной полости, что требует лапаротомии в условиях стационара под общим обезболиванием.
Задача 10.

Имеется рана в верхней трети левого бедра по передневнутренней поверхности. Ранение получил более 3-х недель тому назад. Жалуется на тупые боли в глубине бедра, усиливающиеся при движении. Температура поднимается до 38,5-39°С. Из раны выделяется зловонный грязно-коричневый жидкий гной, иногда с прожилками крови. Рана глубокая, узкая, дна ее не видно.

Какое осложнение течения раневого процесса имеется в данном случае? Какое можно ожидать другое, более опасное осложнение? Какова должна быть лечебная тактика?

Эталон ответа: глубокая флегмона бедра, возможна анаэробная инфекция, необходима направить пациента в дежурный хирургический стационар.
12. Краткое изложение содержания темы.

Современное состояние вопроса

Рана (vulnus) — это механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целости покровов тела. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры.

Механизм ранения определяется взаимодействием механической силы и характером ранящего предмета, с одной стороны, и эластическим сопротивлением повреждаемой ткани - с другой. Иными словами, чем больше сила, с которой наносится повреждение, и чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значительнее ранение.

Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульнерологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран и опасности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфицирования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния.