Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине поликлиническая хирургия

образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

26.08.2015 г.


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине

Обсуждена на заседании кафедры

доцентом Д.А. Бугаевым

Ставрополь 2015 г.

1. 
   Тема занятия: «Влияние низких и высоких температур на организм человека. Лечение в условиях поликлиники. Химические ожоги»
   

2. 
   Актуальность темы.
   

Социальная значимость термических травм не вызывает сомнений. Не менее актуальны химические ожоги, особенно ожоги пищевода. Поражения электрическим током, как правило, связаны с производственным травматизмом.

1. 
   Учебные и воспитательные цели занятия:
   
   1. 
      Общая цель занятия: знать общие принципы диагностики и лечения термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током в условиях поликлиники.
      
   2. 
      Частные цели занятия:
      

клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой экспертизы термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током в условиях поликлиники.

• 
  проводить сбор жалоб, анамнеза,
  
• 
  освоить объективные методы исследования,
  
• 
  трактовать параклинические данные,
  
• 
  выполнить перевязку, иммобилизацию.
  
• 
  назначить комплекс восстановительного лечения.
  

4. 
   Схема интегративных связей дисциплины и темы:
   
   1. 
      Анатомия: умение охарактеризовать анатомию костей, суставов, мышц.
      
   2. 
      Патофизиология: знать патогенез воспаления, регенерации.
      
   3. 
      Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при рассматриваемой патологии.
      
   4. 
      Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      
   5. 
      Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения при рассматриваемой патологии.
      
   6. 
      Оперативная хирургия: знать основные принципы оперативного лечения термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током.
      
   7. 
      Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при рассматриваемой патологии.
      

4. 
   Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время:
   
   1. 
      Цели практического занятия и самоподготовки: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током в условиях поликлиники.
      
   2. 
      Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология, травматология-ортопедия.
      
   3. 
      Основные понятия и положения темы: механизм травм, клиника травмы в зависимости от поражающего фактора, принципы выбора лечебной тактики в условиях поликлиники.
      
   4. 
      Средства решения поставленных задач, диагностический поиск – сбор жалоб и анамнеза, оценка тяжести травмы и общего состояния больного, дифференциальная диагностика между различными травмами, назначение дополнительных методов исследования, выбор лечебной тактики.
      

4. 
   Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
   
   1. 
      Обратить внимание на классификацию термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током
      
   2. 
      Изучить основные принципы диагностики термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током.
      
   3. 
      Оценить особенности основных принципов выбора лечебной тактики при термических травм, химических ожогах и поражениях электрическим током.
      
   4. 
      Обратить внимание на оперативное лечение и ведение больных в послеоперационном периоде.
      
   5. 
      Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током.
      

4. 
   Рекомендуемая литература:
   

7.1 Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004.

7.2 Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Ю.Г. Шапошникова в 3 томах, М.: Медицина, 1997. – том 2.

Дополнительная

7.3 Пахомов С.П хирургия ожогов у детей. - Тверь, 1997. - 207с.

8.1 Принципы этапного оказания медицинской помощи при термических травм, химических ожогах и поражениях электрическим током

8.2 Классификация термических травм, химических ожогов и поражений электрическим током.

8.3 Клиническая диагностика термических травм, химических ожогах и поражениях электрическим током.

8.4 Оценка тяжести состояния больных термическими травмами, химическими ожогами и поражениями электрическим током

8.5 Восстановительное лечения больных с термическими травмами, химическими ожогами и поражениями электрическим током в условиях поликлиники.

1. Что предпочтительно использовать при I-II степенях ожогов кистей рук? а) аэрозоли; б) мази на водорастворимой основе; в) мази на жирорастворимой основе; г) повязки с фурацилином; д) биологические покрытия.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
2. При каких ситуациях допустима ранняя некрэктомия при ожогах кисти? а) наличие ограниченного ожогового струпа в области ладони; б) наличие ограниченного ожогового струпа в области тыла кисти при локализации не глубже собственной фасции; в) при распространенных глубоких ожогах в области ладони; г) при распространенных глубоких ожогах в области тыла ладони.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

7. Когда амбулаторному хирургу следует использовать антибиотики у больных с ожогами кожи? а) при ограниченных глубоких ожогах; б) при поверхностных ожогах; в) при осложнениях; г) при явлениях инфицирования ограниченной ожоговой раны.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

6 – 2; 7 – 3; 8 – 2; 9 – 3; 10 – 4.

1. При обращении больного с отморожением для согревания следует: а) приложить горячую грелку к участку отморожения; б) погрузить отмороженный участок в прохладную воду (25-30 С) и постепенно повышать ее температуру; в) погрузить отмороженный участок в горячую воду; г) погрузить больного целиком в горячую ванну.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
2. Для отморожения не характерно: а) побледнение кожи; б) похолодание кожи; в) снижение или потеря всех видов чувствительности в зоне повреждения; г) гиперемия кожи.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

10. Для поверхностных ожогов характерно: а) наличие струпа; б) гиперемия и отечность кожи; в) наличие напряженных пузырей с серозным содержимым; г) наличие напряженных пузырей с геморрагическим содержимым; д) сине-багровая увлажненная кожа.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

6 – 2; 7 – 2; 8 – 1; 9 – 3; 10 – 2.

В хирургическое отделение доставлен больной, получивший ожог правого бедра и голени кипятком. При осмотре обнаружено, что в зоне поражения ярко выраженная гиперемия кожи, разорвавшиеся и целые пузыри с серозным отделяемым.

Какая степень ожога у больного? Какая площадь ожоговой поверхности? Какие способы определения площади ожога вам известны?

Эталон ответа.

1.У пострадавшего II степень ожога.

2. Площадь ожога составляет ориентировочно 18%.

3. Правило девяток, правило ладони.
Задача №2

В приемный покой доставлен больной, получивший термический ожог левой верхней конечности, лица, передней поверхности туловища. Больной заторможен, в контакт почти не вступает. АД 80\60 мм рт. ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Кожные покровы бледные. Ожоговая поверхность покрыта пузырями, содержащими геморрагическую жидкость, местами лопнувшими, под которыми имеется плотный струп бело-серого и желтовато-коричневого цвета.

Какая фаза ожоговой болезни? Можно ли сразу определить глубину ожога? Когда можно начать обработку ожоговой поверхности?

Эталон ответа.

1. У пострадавшего фаза ожогового шока.

2. Обработку ожоговой поверхности можно выполнять после выведения из шока.

3. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается на 7-14 день
Задача №3

В перевязочную доставлен больной с обширной гранулирующей раной левого бедра, возникшей после термического ожога.

Какая степень ожога была у больного? Какой метод лечения показан в настоящее время? В чем его суть? Укажите наиболее часто используемые донорские области.

Эталон ответа.

1. У больного имеет место III степень ожога.

2. В связи с тем, что рана обширная, показана аутодермопластика.

3. Наиболее часто кожу для пересадки берут с поверхности бедер, живота, спины.
Задача №4

В хирургическое отделение доставлен больной 36 лет с обширными ожогами туловища, лица и конечностей вольтовой дугой. Пульс нитевидный, до 120 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт. ст., дыхание поверхностное. Больной заторможен.

Какая фаза ожоговой болезни у больного? С чего надо начать лечение больного? Укажите наиболее эффективный гемодинамический препарат.

Эталон ответа.

1. У больного ожоговый шок.

2. Лечение необходимо начинать с противошоковой терапии.

3. Наиболее эффективным препаратом является в данном случае реополиглюкин.


Задача №5

В приемник хирургического отделения доставлен больной с обширным ожогом туловища. Пострадавший без сознания, бледен, на коже холодный пот, пульс нитевидный. АД 80/50 мм рт. ст.

Какая фаза ожоговой болезни? Какую инфузионную терапию вы назначите больному (назовите препараты)?

Эталон ответа.

1. Фаза ожогового шока.

2. Необходима инфузия реополиглюкина, плазмы, растворов глюкозы и хлорида натрия, обезболивающих препаратов.
Задача №6

У больного с ожогом всей спины III степени на четвертые сутки имеется выраженная интоксикация. В анализе крови отмечается лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево до палочкоядерных форм.

Какая фаза ожоговой болезни? Какие трансфузионные препараты вы назначите? Укажите примерную площадь ожога.

Эталон ответа.

1. У пострадавшего имеет место фаза токсемии.

2. Показано введение кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез).

3. Примерная площадь ожога составляет около 9%.
Задача №7

У больного после длительного пребывания на морозе (-20º) произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.

Какая степень обморожения у больного? Какое лечение необходимо провести?

Эталон ответа.

1. Отморожение III степени.

2. Показано вскрытие пузырей, наложение асептических повязок, анальгетики. Некрэктомия, консервативное лечение (гипертонические повязки, мазь Вишневского, ФТО).

Задача №8

В хирургический стационар доставлен больной 36 лет в заторможенном состоянии, с обширными ожогами туловища, лица и конечностей вследствие попадания в вольтову дугу на электровозе. Пульс нитевидный, до 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст., дыхание учащенное, поверхностное.

Что с больным? Какова фаза ожоговой болезни? Какова тактика врача?

Эталон ответа.

1. У больного ожоговый шок, торпидная фаза.

2. Необходимо вывести больного из ожогового шока применением обезболивания и современных противошоковых средств (полиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин) в комплексе с кардиотоническими и гормональными препаратами.

3. После чего произвести обработку ожоговых ран с применением смешанного метода лечения.
Задача №9

В хирургический стационар поступил мужчина 46 лет после длительного пребывания на морозе (-12º) в алкогольном опьянении. Правая стопа находилась в обуви, промоченной водой. При осмотре правая стопа бледная, плотная при пальпации и обледеневшая. Какая степень отморожения предполагается? Какие методы экстренной помощи и лечения необходимы?

Больной (40 лет), в ветреную погоду длительно пребывал на улице при внешней температуре 0 +1º С. На руках были мокрые перчатки. После возвращения домой появились боли в кистях рук, нарастающий отек, гиперемия кожи, скованность движений.

Ваш диагноз. В чем причина развития данного патологического состояния? Лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Отморожение кистей рук 1 ст.

2. Развитию отморожения способствовала высокая влажность (мокрая одежда) и большая скорость ветра при внешней температуре, приближающейся к 0ºС.

3. Физический покой, сосудистая терапия, НПВС, ФТЛ. По мере купирования отека – ЛФК.
12. Краткое изложение содержания темы.

Термические ожоги.

Классификация.

Ожоги 1 ст. – характеризуются покраснением кожи и локальной болью. Заживление наступает в течение 1 недели и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

Ожоги 2 ст. – на фоне гиперемии формируются пузыри, заполненные воспалительным экссудатом. Заживают в течение 1 – 2 недель без образования рубцов.

Ожоги 3А ст. – раневая поверхность покрыта светло-коричневым, белесоватым струпом или имеются большие, сливающиеся между собой пузыри. Сроки заживления до 6 недель с образованием рубцов. Эпителизация происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи (потовых и сальных желез, волосяных луковиц).

Ожоги 3Б ст. – характеризуются плотным, безболезненным струпом темно-коричневого цвета, оттаргающимися в течение 3 – 5 недель с последующим формирование грануляций.

Ожоги 4 ст. – происходит обугливание кожи и глубже лежащих тканей.

Правило «девяток» (в процентах от общей площади тела взрослого человека).

• 
  Голова и шея – 9%.
  
• 
  Верхняя конечность – 9%.
  
• 
  Передняя поверхность туловища – 18%.
  
• 
  Задняя поверхность туловища – 18%.
  
• 
  Нижняя коенчность – 9%.
  
• 
  Промежность – 1%.
  

Индекс Франка: 1% площади поверхностного ожога – 1 балл; 1% глубокого ожога – 3 балла. Легкая ожоговая травма – индекс Франка до 30 баллов, средней тяжести 31 – 90 баллов, тяжелая 91 – 120 баллов, крайне тяжелая - более 120 баллов.

Правило сотни: возраст (в годах) + площадь ожога в %. При индексе до 80 – прогноз благоприятный, от 80 до 100 – сомнительный, более 100 – неблагоприятный.

Ожоговая болезнь.

• 
  Ожоговый шок.
  
• 
  Ожоговая токсемия.
  
• 
  Ожоговая септикотоксемия.
  
• 
  Реконвалесценция.
  

Местное лечение ожоговых ран выполняют по общим правилам с соблюдением правил асептики. При первичной обработке с поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри. Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными растворами антисептиков. Поверхность раны покрывают стерильной повязкой с мазями или антисептическими растворами. Возможно открытое ведение ожоговых ран. Местное лечение ожоговых ран продолжают до полной эпителизации поверхностных ожогов и очищения глубоких ожогов от некротических струпов и формирования грануляций. В последующем рассматривается вопрос о кжнопластических операциях.

Лечение инфицированных ожоговых ран осуществляют по общим правилам гнойной хирургии: применяю твлажно-высыхающие повязки с г антисептическими растворами и мазями.

Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, протелин, террилитин) и слабыми кислотами (40% салициловая мазь). Отторжение струпа происходит через 5-7 дней.

На очистившуюся гранулирующую поверхность производят пересадку кожи. Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезаниые с неповрежденных участков тела (бедра, спины, яго­диц, живота) дерматомами различной конструкции.

Первую перевязку при; благоприятном течении раны в области пересадки делают на 6-8 день, осто­рожно меняют повязку, удаляют скопление экссудата.

Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не представляет трудностей. Ак­тивная лечебная физкультура, водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторно-ку­рортных учреждениях вполне достаточны для полного восстановления трудоспособности.

Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические дефекты, дерматозы, па­тологические изменения внутренних органов) требуют больших усилий врачей различных специаль­ностей для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни, выполнения этапных оперативных вмешательств.

­Местное охлаждение тканей холодным воздухом, водой, льдом, замороженными предметами и раз­личными хладоагентами вызывает ограниченное поражение тканей - отморожения, общее охлажде­ние ведет к замерзанию всего организма. Поражениям низкими температурами способствуют неблагоприятные метеорологические условия (повышенная влажность, сильный ветер), хроническое недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение, нарушения местного кровообращения (тесная, влажная обувь и одежда, повышен­ная потливость стоп).

В течении патологического процесса при отморожениях различают два периода: первый – скрытый (дореактивны), или период до согревания, и второй - реактивный, после согревания. .

В скрытом периоде переохлажденный участок кожи бледнеет (вплоть до побеления), теряет чувствительность. В реактивном периоде происходит постепенное повышение температуры тканей и выяв­ляются, в зависимости от степени поражения, признаки воспаления или некроза тканей.

Отморожения 1 степени. После согревания кожа становится багрово-красной, синюшной, отечной. Пострадавшие жалуются на жгучую боль, зуд, ломоту в суставах. Через 5-7 Дlfей происходит слущивание рогового слоя кожи, этот участок становится более чувствителен к холоду.

Отморожения II степени. Пораженные пальцы через 1-2 дня покрываются пузырями с прозрач­ным желтоватым содержимым. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается раневая поверх­ность, болезненно чувствительная к прикосновению. Заживление наступает в течение 2-3 нед. Длительно сохраняется тугоподвижность суставов пальцев.

Отморожения III степени. Омертвение захватывает более глубокие слои кожи, которая приобрета­ет сине-баrpoвый цвет, пузыри содержат геморрагический экссудат. Пораженный участок не чувстви­телен к раздражению, отграничен от здоровых тканей линией демаркации. Отторжение омертвевших тканей происходит медленно, по сухому или влажному типу I образованием гранулирующих ран и рубцов. Заживление наступает через 1-3 мес., часто осложняется образованием язв и развитием контрактур.

Отморожения IV степени. Омертвение захватывает все слои мягких тканей, а иногда и кости. Отторжение омертвевших участков тела и сегментов конечностей протекает длительно, сопровождается интоксикацией, мумификацией пальцев, развитием влажной гангрены пораженных кистей и стоп.

Лечение отморожений включает общие (медикаментозные) и местные (хирургические) меры воздействия. Отморожения 1 и 11 степени лечат консервативно. Пузыри подрезают в условиях перевязочной. Гнойные осложнения лечат по общим принципам. Из дополнительных методов эффективны: УФО, УВЧ, ультразвук.

При отморожениях III-IV степени консервативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого. После отделения омертвевших тканей и появления грануляций применяют свободную пересадку кожи.

При отморожениях IV степени на 5-б-й день после травмы приступают к хирургической обработке отморожения. Первым ее этапом является некротомия. Спустя 7-10 дней после некротомии когда четко выявляются границы мертвых тканей, производят второй этап хирургической обработки некрэктомию (удаление омертвевших тканей).

В период реабилитации основное внимание уделяют лечению последствий отморожения – отека, боли, цианоза, контрактур, рубцов.

Общее охлаждение (замерзание) развивается от длительного воздействия холода на весь организм. Первыми клиническими признаками являются озноб, усталость, сонливость, апатия, адинамия. Кожа становится холодной, бледио-цианотичной. В дальнейшем, по мере снижения температуры тела, развиваются судороги, угнетаются функции жизненно важных органов и систем до полного прекращения деятельности, утрачивается сознание. Различают три степени тяжести охлаждения.

Адинамическая стадия - поражение легкой степени. Пострадавший вял, апатичен, кожные покровы бледны, конечности цианотичны, имеют мраморную окраску. Пульс слабый, редкий, АД повышено, дыхание не изменено. Температура тела снижена до 35-33 С.

Ступорозная стадия - поражение средней тяжести. Температура тела снижена дО 30-27С, выражены адинамия, озноб, сонливость. Конечности бледные, холодные, синюшные. Пульс редкий, слабого наполнения, 32-52 уд/мин. АД незначительно повышено или снижено. Дыхание редкое, 8-12 в1 мин.

Судорожная стадия - поражение тяжелой степени. Температура тела ниже 27С, сознание утрачено, отмечаются судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Пульс реже 32 уд/мин, определяется только на сонных и бедренных артериях, АД понижено, дыхание редкое (3-4 в 1 мин), поверхностное, с нарушением ритма. Присоединяются осложнения, опасные для жизни (отек головного мозга и легких, пневмония).

Оказание медицинской помощи при выраженном охлаждении начинают с быстрого согревания пострадавшего в теплой ванне с постепенным повышением температуры с 36 до 40С, одновременно делают общий массаж, пассивные движения суставов всех конечностей, поят горячим чаем. Согревание прекращают при повышении температуры тела пациента до З5С. Затем проводят медикаментозную терапию.

Смертельным считается снижение температуры тела замерзшего до 22С и ниже. Однако в практике медицины наблюдались случаи спасения людей, длительно находившихся в глубокой гипотермии (18 -19C).

Химические ожоги являются следствием на действия вредных агентов - химических веществ (в основном - кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существуют несколько факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим веществом: концентрация и количество вещества, длительность воздействия, способность тканей нейтрализовать химическое вещество.

Химические вещества, которые приводят к разрушениям тканей, могут быть так классифицированы в соответствии с механизмом, по которому они денатурируют белок:

• 
  окислители - имеют сильный окислительный эффект, что быстро приводит клетки к гибели путем нарушения нормального действия энзимов (примеры: хромовая кислота, гипохлорид натрия (хлоракс), перманганат калия);
  
• 
  корозивы - делают мгновенное, недифференцированное разрушения всех клеточных элементов (примеры: фенол (карболовая кислота), белый фосфор, бихроматы, щелочи (гидроксид натрия и др.));
  
• 
  обезвоживающие - повреждают путем клеточной дегидратации и значительного лизиса клеток (примеры: серная кислота, хлористоводородная кислота, гидрохлорная кислота, щавелевая кислота);
  
• 
  нарывные средства - образуют пузыри и освобождают активные амины тканей, которые потом приводят к местному поражению тканей (примеры: кантариды, диметилсульфоксид, горчичный газ, бензин, метилбромид);
  
• 
  протоплазматические яды - агенты, которые денатурируют белок путем образования солей с белками или путем связывания катионов (кальция и др.), которые выполняют жизненно важные функции в клетках (примеры: аммиак и муравьиная, уксусная, дубильная, пикриновая, фтористоводородная кислоты).
  

Местное лечение химических ожогов при оказании экстренной помощи сводится к промыванию ран большим количеством проточной воды, чтобы уменьшит концентрацию химического вещества. Дальнейшее лечение не отличается от лечения термических поражений.

Электрические ожоги часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости. Электрические ожоги разделяются на низковольтные (от носителей с напряжением до 1000 В) и высоковольтные. Высоковольтные электрические ожоги (от носителей более 1000 В) чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т.п.), как правило, более опасные, нередко комбинируются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и окружающих предметов.

Ток высокого напряжения распространяется в организме по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые повреждения в тканях и органах. Характерны сочетанные и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, с повреждением внутренних органов. Общее воздействие тока на организм наблюдается у большинства пациентов.

Наряду с силой и напряжением тока, большое значение имеет путь его прохождения от места входа к выходу. Путь тока через тело называют «петлей тока». Наиболее типичны следующие варианты: 1) одна рука, 2) рука-рука, 3) рука-голова, 4) рука-нога, 5) голова-нога, 6) голова - обе ноги, 7) одна нога, 8) нога-нога, 9) рука - обе ноги, 10) обе руки - обе ноги, 11) голова, 12) обе руки-нога. Самый опасный вариант - полная петля (две руки - две ноги), потому что в этом случае ток неминуемо проходит через сердце, что может вызывать нарушение его работы.

Прохождение электрического тока по разным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же «петле» ток в организме может продвигаться по ряду равнозначных проводников с разным сопротивлением и ответвлениями, хотя основная масса тока идет от места его входа к месту выхода. Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения, кровотечения, отеки и др. Могут отмечаться: потеря сознания разной длительности и степени со следующей ретроградной амнезией, судорогами, головокружение, головная боль. В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и др.).

Нередки более-менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в разных участках тела, исчезновение физиологических и появление патологических рефлексов. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются «мельканием мушек перед глазами», слабостью, разбитостью и др. Среди органических повреждений типичными считают «спинально-атрофические заболевания», связанные с поражением током спинного мозга в зоне передних рогов и серого вещества в окружности центрального канала, что сказывается на трофических и вазомоторных нарушениях иннервируемых участков.

Нарушение со стороны сердечнососудистой системы носят, как правило, функциональный характер и часто выражаются в форме разных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- или брадикардия, экстрасистолия, блокады проведения). Иногда возникают инфаркты миокарда. Смертельную угрозу представляет фибрилляция желудочков и остановка сердца. Действие тока на мышцы приводит к их спазму. При этом могут возникнуть судороги, спазмы мышечного слоя сосудов с повышением АД, спазмом коронарных сосудов. Повреждения током стенок сосудов в некоторых случаях приводят к последующим арозивным кровотечениям. Возможные повреждения органов чувств в виде шума в ушах, снижения слуха, расстройств тактильной чувствительности.

Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, скоротечные энтериты. В местах наибольшего сопротивления тока (в месте контакта источника с кожей, точки «входа» и «выхода»), в результате преобразования электрической энергии в тепловую, образуются ожоги IV ст. вплоть до обугливания конечностей и участков тела, или, чаще всего, в виде электрометок или знаков тока, что представляют собой участки сухого некроза. Следует отметить, что электрические ожоги, как правило, не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом тканей, которые расположены глубже (мышц, сухожилий, суставов, костей и др.), что и обусловливает реальную тяжесть поражения пациентов, часто приводит к неотложным операциям. Как правило, очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей.

При массивном поражении мышц и освобождении большого количества миоглобина возможное развитие патологического состояния, похожего на краш-синдром. Возможное последующее вторичное расширение зон некроза в результате тромбоза и частичной гибели сосудов после влияния электрического тока, что мешает раннему определению всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки кровотечения из эрозий во время демаркации некроза.

Следует отметить, что многие авторы относят ожоги, возникающие при вспышке электродуги к электрическим ожогам. Это неверно, т.к. эта вспышка мгновенна и на расстоянии приводит к поверхностным ожогам (в основном лица и кистей). Электрические же ожоги возникают только при контакте с источником электричества и, как правило – субфасциальные (глубокие).