Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине- поликлиническая хирургия

образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я. Горбунков

26.08.2015 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине-

Обсуждена на заседании кафедры

ассистентом И.Е. Вартановым

Ставрополь 2015 г.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей является самой распространенной патологией периферических сосудов, ею страдают 26-38 % женщин и 10-20 % мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен нижних конечностей у жителей индустриально развитых стран достигает 2,6 % для женщин и 1,9 % для мужчин, ее течение сопровождается рядом осложнений и высоким уровнем инвалидизации больных, что в свою очередь, связано с огромными экономическими затратами. Эти обстоятельства делают разработку эффективной системы профилактики и лечение варикозной болезни важной медико-социальной проблемой.

В последние годы, по мере организации новых Центров амбулаторной и специализированной хирургии (ЦАХ) количество оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни неуклонно растет. Операцией выбора, на сегодняшний день, является амбулаторная флебэктомия.

3.1. Общая цель занятия: на основе знаний нормальной и топографической анатомии венозной системы нижних конечностей человека, патологической физиологии, фармакологии и хирургических болезней, восстановить у студента знания по этиологии, патогенезу, клинике заболеваний периферических вен; современные методы исследования и лечения в условиях поликлиники и, особенно, во вновь создающихся Центрах амбулаторной хирургии (ЦАХ).

3.2. Частные цели занятия: на основании теоретических и клинических знаний, полученных на кафедрах нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургии человека, патологической физиологии, фармакологии с фармакотерапии и приобретенных практических навыков по общей и частной хирургии.

Студент должен:

• 
  нормальную анатомию венозной системы нижних конечностей;
  
• 
  функциональную и патофизиологическую характеристику венозной системы;
  
• 
  патоморфологию варикозной болезни вен нижних конечностей, особенно в фазе осложнения венозным тромбозом;
  
• 
  методы исследования вен нижних конечностей (осмотр, пальпация, функциональные пробы, позволяющие судить об особенностях венозного кровотока и состояние клапанного аппарата периферических вен, инструментальные методы исследования, в частности ультразвуковая допплерография, (УЗДГ), эходопплерография ЭДГ;
  
• 
  патогенез развития первичной варикозной болезни вен нижних конечностей;
  
• 
  международную классификацию заболеваний вен (система СЕАР);
  
• 
  общие принципы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в стадии компенсации (А и Б) и в стадии декомпенсации (без трофических язв и с трофическими язвами);
  
• 
  общие вопросы диагностики лечения хронической венозной недостаточности (ХВН);
  
• 
  консервативные методы лечения заболеваний вен нижних конечностей (эластическая компрессия, флеботропные препараты, дезагрегатная терапия, НПВС, препараты системной энзимотерапии: вобензим, флегензим);
  
• 
  принципы и методы флебосклерозирующей терапии при варикозном расширении вен нижних конечностей;
  
• 
  принципы и методы хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей;
  
• 
  показания к санитарно-курортному лечению при заболевании вен нижних конечностей;
  
• 
  принципы диспансеризации больных и профилактика заболеваний вен.
  

• 
  собрать жалобы, анамнез, локальный статус заболевания, установить клинические проявления заболевания,
  
• 
  определить факторы риска варикозной болезни вен нижних конечностей (наследственность, образ жизни, ожирение, беременность, дисгормональные нарушения),
  
• 
  трактовать результаты лабораторно-инструментальных исследований,
  
• 
  определить показания к дополнительным методам исследований,
  
• 
  оценить данные инструментальных методов исследования,
  
• 
  провести дифференциальную диагностику заболеваний вен нижних конечностей,
  
• 
  определить показания и противопоказания к проведению флебосклерозирующей терапии,
  
• 
  определить показания и противопоказания к хирургическому лечению варикозной болезни вен нижних конечностей,
  
• 
  определять трудоспособность больных с заболеваниями периферических вен,
  
• 
  определить прогноз и исход заболевания.
  

• 
  обследовать больного с варикозной болезнью вен нижних конечностей,
  
• 
  по системе СЕАР определить стадию заболевания периферических вен,
  
• 
  выполнить основные функциональные пробы: Троянова-Тренделенбурга, маршевую пробу Пертеса и др. для определения способности клапанов перфорирующих вен и проходимости глубоких вен,
  
• 
  обследовать больного с ХВН и определить степень хронической венозной недостаточности,
  
• 
  выполнить компрессию варикозно расширенных вен нижних конечностей наложением эластического бинта с целью создания компрессионных бандажей,
  
• 
  наложить давящую повязку при кровотечении из варикозно-расширенной вены, как временный способ остановки кровотечения,
  
• 
  определить состояние кожных покровов при тромбофлебите и посттромбофлебическом синдроме.
  

• 
  формами варикозной болезни:
  

1. 
   внутрикожный и подкожный сегментарный без патологии вено - венозного сброса;
   
2. 
   сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам;
   
3. 
   распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
   
4. 
   варикозная болезни при наличии рефлюкса по глубоким венам.
   

• 
  флебосклерозирующей терапией варикозной болезни вен нижних конечностей в современном ее понимании;
  
• 
  возможными осложнениями при проведении флебосклерозирующей терапии;
  
• 
  амбулаторной флебэктомией;
  
• 
  методами обезболивания в условиях амбулаторной хирургии;
  
• 
  медико-социальной экспертизой при заболеваниях периферических вен нижних конечностей.
  

4. 
   Схема интегративных связей дисциплины и темы:
   
   1. 
      Нормальная анатомия человека – хирургическая анатомия вен нижних конечностей: анатомия венозной системы, венозная стенка и проходимость венозного просвета, скоростные показатели венозного кровотока на различных уровнях конечности, показатели венозного рефлюкса.
      
   2. 
      Патологическая анатомия – это морфология варикозного узла при варикозном расширении вен нижних конечностей с образованием венозных тромбов (тромбофлебит).
      
   3. 
      Оперативная хирургия с топографической анатомией – разработка оперативных доступов к венам нижних конечностей. Выбор оптимального метода и объема оперативного вмешательства при варикозной болезни в условиях поликлиники.
      
   4. 
      Знание анестезиологии для выбора метода обезболивания в условиях поликлиники.
      
   5. 
      Знание фармакологии необходимо для проведения фармакотерапии при варикозной болезни вен нижних конечностей и ХВН. Особенную значимость имеют флеботропные препараты, обладающие способностью стимулировать лимфатический дренаж, улучшать микроциркуляцию, повышать тонус венозной стенки, увеличить фибринолитическую активность крови, купировать воспаление в тканях. Флебосклезирующие препараты (полидоканол, тромбовар, фибро-Вейн, варикоцид, содрадекал и др.), занимают особое место в амбулаторной хирургии при варикозной болезни вен нижних конечностей.
      

4. 
   Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время.
   
   1. 
      Ознакомиться с целями практического занятия и самоподготовки.
      
   2. 
      Восстановить приобретенные знания на предыдущих курсах по изучаемой теме практического занятия.
      
   3. 
      Усвоить основные понятия и положения по теме практического занятия.
      
   4. 
      Уяснить, как следует пользоваться средствами для решения поставленных задач (схемой диагностического поиски, алгоритмом дифференциального диагноза и др.).
      
   5. 
      Обратить внимание на возможные ошибки при установлении дифференциального диагноза.
      
   6. 
      проанализировать проделанную работу и выполнить контрольные задания
      

4. 
   Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
   
   1. 
      Повторить хирургическую анатомию вен нижних конечностей.
      
   2. 
      Повторить международную классификацию хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР).
      
   3. 
      Повторить клинику и диагностику варикозной болезни вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточности.
      
   4. 
      Изучить свертывающую и противосвертывающую систему крови при посттромбофлебическом синдроме и ХВН.
      
   5. 
      Консервативные методы лечения хронической венозной недостаточности.
      
   6. 
      Оперативные методы лечения хронической венозной недостаточности и варикозной болезни вен нижних конечностей
      

4. 
   Рекомендуемая литература:
   

2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Хроническая венозная недостаточность.- М.: Берег. 1999 г.

3. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. Видар. М. 2000 г.

5. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия. М. 2005 г.

7. Клемент А.А., Введенский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. Л. Медицина. 1976 г.

8. Амбулаторная хирургия. Российский тематический журнал № 2, 2001 г.

9. А.-А Рамеле., Филипп Керн, Мишель Перрин. Варикозные вены и

телеангиэктазии. Практическое руководство.М. 2008г.

10. Амбулаторная ангиология. Под. ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю.Богачева. Москва, 2007 г.
8. Вопросы для самоконтроля.

1. Можно ли говорить о хронической венозной недостаточности у молодой женщины, имеющей несколько телеангиэктазий на боковой поверхности бедра?

2. Начиная с какого раздела классификации CEAР можно говорить о наличии ХВН?

3. Может ли БПВ иметь варианты своего окончания?

4. Может ли МПВ иметь варианты своего окончания?

5. Какие симптомы являются специфическими при варикозных венах:

6. Застойная экзема, часто ли она имеет аллергический компонент?

7. Чем характеризуются симптомы венозных болезней:

8. Необходимо ли проведение эходопплерографии перед хирургическими вмешательством на варикозных венах?

9. Должна ли быть систематической эластичная компрессия после хирургического вмешательства на варикозных венах?

I. Какой процент населения в среднем страдает варикозной болезнью?

1. 5 – 7 %.

2. 10 – 15 %.

3. 20 – 25 %. *

4. 30 – 45 %.

5. 50 – 60 %.
II. Какая теория в обосновании патогенеза варикозной болезни получила наибольшее признание?

1. Механическая.

2. Гормональная.

3. Ангиодисплазий.

4. Наследственная.*

5. Коллагенозов.

1. Механическая.

2. Клапанная недостаточность.*

3. Эндокринная.

4. Наследственная.

5. Артериальных шунтов.

1. Проходимости коммуникантных вен.

2. Состоятельности остеального клапана большой подкожной вены.*

3. Проходимости глубоких вен.

4. Локализации несостоятельных перфорантных вен.

5. Проходимости поверхностных вен.

1. В подкожной клетчатке на всем протяжении задней поверхности

голени.

2. В подкожно-жировой клетчатке в нижней половине голени и между

3. Между листками глубокой фасции на всем протяжении.

4. Субфасциально.

5. Между листками глубокой фасции в нижней половине и

субфасциально в верхней.
VI. Наиболее эффективным средством профилактики прогрессирования

варикозной болезни является:

1. Эластическая компрессия конечности. *

2. Соблюдение рационального режима труда и отдыха.

3. Ограничение тяжелой физической нагрузки.

4. Комплексная терапия вазопротекторами.

5. Курсы комплексного физиотерапевтического лечения.
VII. К осложнениям варикозной болезни не относят:

1. Пигментацию кожи.

2. Индурацию подкожной клетчатки.

3. Трофические язвы.

4. Тромбофлебит.

5. Слоновость. *

показано:

1. Эластичное бинтование.

2. Хирургическое лечение.

3. Лечебная физкультура.

4. Массаж.

5. Рефлексотерапия.
IX. Для варикозной болезни нижних конечностей характерны следующие клинические признаки:

1. Боли в икроножных мышцах, появляющиеся при ходьбе.

2. Постоянный отек всей конечности.

3. Трофические расстройства кожи у медиальной лодыжки.*

4. Отек стопы и тупые боли в ноге, появляющиеся к концу рабочего дня.*

5. Судороги икроножных мышц голени в покое.*

1. Раннее вставание

2. Эластичное бинтование конечности

3. Физиотерапевтическое лечение

4. Лечебная гимнастика

5. Все перечисленное *

I. При хронической венозной недостаточности нижних конечностей возникают следующие осложнения:

1. Трофическая язва.*

2. Экзема кожи.*

3. Тромбоз.*

4. Тромбоэмболия.*

5. Тендовагинит.
II. Опасным для жизни больного варикозной болезнью осложнением является:

1. 
   Кровотечение из варикозно расширенных вен.*
   
2. 
   Экзема кожи.
   
3. 
   Отек нижних конечностей.
   
4. 
   Гемосидероз.
   

III. Для трофических язв характерно:

1. 
   Локализация на медиальной поверхности нижней трети голени*.
   
2. 
   Малоболезненность.*
   
3. 
   Резкий болевой синдром.
   
4. 
   Локализация на дистальных фалангах пальцев стоп.
   
5. 
   Отсутствие пульса на артериях стоп.
   

IV. С какими факторами связано развитие трофических расстройств кожи при варикозной болезни нижних конечностей:

1. 
   Окклюзия артерий голени.
   
2. 
   недостаточность перфорантных вен.*
   
3. 
   Недостаточность клапанов ствола большой подкожной вены.*
   
4. 
   Острый тромбоз глубоких вен голени.
   
5. 
   Дерматит и лимфостаз.
   

V. Современные методы диагностики тромбоза нижней полой вен является:

1. Радиоиндикация меченым фибриногеном.*

2. Ретроградная илиокавография .

3. Дистальная восходящая функциональная флебография.

4. Сфигмография.

5. Ретроградная бедренная флебография.
VI. Что не характерно для посттромболитического синдрома:

1. 
   Гиперпигментация кожи.
   
2. 
   Застойный дерматоз и склероз.
   
3. 
   Образование трофических язв.
   
4. 
   Бледная «мраморная» кожа.*
   
5. 
   Вторичный варикоз поверхностных вен.
   

VII. Ранним симптомом посттромбозного синдрома является:

1. 
   Трофическая язва.
   
2. 
   Отек и расширение мелких подкожных вен нижней трети голени.*
   
3. 
   Рожистое воспаление.
   
4. 
   Экзема.
   
5. 
   Рецидивирующий тромбофлебит подкожных вен.
   

VI. Наиболее гемодинамически важные венозные сосуды голени:

1. 
   Перфорантные вены.
   
2. 
   Створ большой подкожной вены.
   
3. 
   Подколенная вена.*
   
4. 
   Ствол малой подкожной вены.
   
5. 
   Другой сосуд.
   

VII. Какая теория в обосновании патогенеза варикозной болезни получила наибольшее признание:

1. 
   Механическая.
   
2. 
   Гормональная.
   
3. 
   Ангеодисплазий.
   
4. 
   Наследственная.*
   
5. 
   Коллагенозов.
   

VIII. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать варикозную болезнь нижних конечностей:

1. 
   Посттромботической болезнью нижних конечностей.*
   
2. 
   Пороками развития глубоких вен.*
   
3. 
   Врожденными артерио-венозными свищами.*
   
4. 
   Острым лимфонгоитом.
   
5. 
   Острым илеофеморальным венозным тромбозом.
   

IX. Посттромботическая болезнь нижних конечностей является следствием:

1. 
   Тромбоза поверхностных вен.
   
2. 
   Варикозного расширения поверхностных вен.
   
3. 
   Тромбоза глубоких вен голени и бедра.*
   
4. 
   Перевязка большой подкожной вены.
   
5. 
   Тромбоза магистральных артерий.
   

X. Что характеризует посттромбофлебитический синдром нижних конечностей:

1. Пигментация кожи.*

2. Застойный дерматоз и склероз.*

3. Атрофия кожи.*

4. Бледная «мраморная» кожа.

5. Вторичный варикоз поверхностных вен.*

10. Ситуационные задачи

Задача № 1

Вы осматриваете больную 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные вены на левой голени. Трофических расстройств кожи нет. Проба Троянова-Тренделенбурга – положительная. При радионуклидной флебографии установлено несостоятельность перфорантных вен в средней и нижней трети голени. Этой больной нужно рекомендовать:

У молодой женщины на фоне нормально протекающей беременности появились варикозно-расширенные вены на правой ноге. Хирургом установлено, что глубокие вены правой голени проходимы, имеется недостаточность перфорантных вен в нижней ее трети. При пальпации вены мягкие, безболезненные, кожа над ними не изменена. Исходя из данной клинической ситуации больной необходимо рекомендовать:

Больная 22 лет поступила в клинику с диагнозом: варикозная болезнь обеих нижних конечностей. Это заболевание появилось в шестнадцатилетнем возрасте. При осмотре отмечено, что имеется резкое варикозное расширение в бассейнах большой и малой подкожных вен, варикозно изменены их ветви. В области голеностопных суставов имеется пастозность тканей. Выяснить у этой больной причины варикозной болезни позволяют следующие диагностические исследования:

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает вари­козным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болез­ненность постепенно нарастала. Стал испытывать за­труднение при передвижении, температура поднялась до 37,8°С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами) четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.

Каковы диагноз и тактика лечения?

Эталон ответа: у больного имеется острый тромбофлебит варикозно расширенных вен. Показано оперативное лечение — иссечение вен. Если резко выражены явления перифлебита, то предварительно рекомендуется

проведение местной противовоспалительной терапии

Задача № 5

Вам пришлось прийти на помощь женщине 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.

В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения больной?

Эталон ответа: прежде всего, необходимо наложить давящую по­вязку на кровоточащую область и придать конечности возвышенное положение. Затем больную нужно госпи­тализировать в хирургическое отделение. Если крово­течение наложением давящей повязки остановить не удалось, надо прошить и перевязать приводящий и от­водящий концы вены.

Возникновение кровотечения при варикозном рас­ширении вен является показанием к радикальной опе­рации.
Задача №6

Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего ха­рактера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные со­кращения икроножных мышц, 'боли появились на вто­рой день, а еще через день появился отек. При ос­мотре кожа правой стопы и голени гииеремирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени боль­ше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне бо­лезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность.

Какой диагноз вы поставите? Какое назначите ле­чение?

Эталон ответа: у больной острый глубокий тромбофлебит правой голени. Необходимо больную госпитализировать, при­дать конечности возвышенное положение. Сразу же на­значить лечение антикоагулянтами (гепарин по 10.000 ЕД.). Желательно сочетать с введением в/венно (капельно) фибринолизина от 10 до 30.000 ЕД. Можно применить лечение пиявками. Можно назначить нестероидные препараты (бутадион 0,05 г 2-3 раза в день в течение 10 дней или нимесил, индометацин). После стихания острых явлений необходимо продолжить лечение антикоагулянтами непрямого действия (дикумарин, пелентан, синкумар, неодикумарин) в сочетании с применением гепариновой мази).
Задача № 7

Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10-е сутки после операции у нее произошел острый тромбоз левой общей подвздошной вены. После тромбоза прошло 2 суток.

Где и как следует лечить больную?

Эталон ответа: больная нуждается в немедленном переводе в специализированное отделение сосудистой хирургии, где ей должна быть выполнена операция тромбэктомии с восстановлением кровотока в подвздошной вене.