Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине- поликлиническая хирургия

образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

26.08.2015 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине-

Обсуждена на заседании кафедры

д.м.н., проф. Горбунковым В.Я.

Ставрополь 2015 г.

Амбулаторная хирургическая помощь является одной из значимых областей медицины, где от хирурга требуется глубокое знание и умение своевременно распознавать заболевание, что в каждодневной напряженной работе хирурга является более сложным и важным. Урология – неотъемлемая часть хирургии. Рассматривая все многообразие клинических проявлений различных заболеваний органов мочевой сферы, мы решили выделить основные, с которыми приходится встречаться врачам поликлиники. Краткое описание клинических проявлений облегчит понимание в определении тактики и лечения больных с данной патологией. Мы надеемся, что представленный материал обеспечит надежный фундамент для наивысшего качества такой помощи.

• 
  нормальную анатомию мочеполовой системы;
  
• 
  функциональную и патофизиологическую характеристики венозной системы мочеполовых органов;
  
• 
  общие и частные вопросы диагностики заболеваний мочеполовой системы;
  
• 
  принципы дифференциальной диагностики гидроцеле, фимоза, парафимоза, варикозного расширения вен семенного канатика;
  
• 
  принципы и методы лечения в условиях хирургического стационара.
  

• 
  собрать жалобы, анамнез заболевания, описать местный статус и клинические проявления заболевания;
  
• 
  определить основные клинические симптомы заболевания;
  
• 
  трактовать результаты лабораторно-инструментального исследования;
  
• 
  определять показания к дополнительным методам исследований;
  
• 
  проводить дифференциальную диагностику фимоза и парафимоза, водянки яичка с пахово-мошоночными грыжами;
  
• 
  определять основные методы лечения в условиях поликлиники;
  
• 
  участвовать в проведении врачебно-трудовой экспертизы больных с урологическими заболеваниями различной этиологии.
  

• 
  выполнить основные функциональные пробы
  
• 
  проводить дифференциальную диагностику между пахово-мошоночной грыжей и гидроцеле
  
• 
  проводить перевязку послеоперационной раны
  

• 
  с методом диафаноскопии;
  
• 
  функциональными пробами Иванисевича при определении варикозноого расширения вен гроздьевидного сплетения;
  
• 
  физиотерапевтическими методами лечением;
  
• 
  рациональной организацией труда и отдыха больных;
  
• 
  с методами хирургического лечения гипоспадии, эписпадии.
  

1. 
   Анатомия: умение охарактеризовать анатомию мочеполовой системы.
   
2. 
   Патофизиология: знать патогенез воспаления и регенерации.
   

4.4 Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии.

4.5Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения при рассматриваемой патологии.

6. 
   Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности при рассматриваемой патологии.
   
7. 
   Рентгенология: уметь читать рентгенологические снимки.
   
8. 
   Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при рассматриваемой патологии.
   

5.1 Ознакомьтесь с учебными целями практического занятия и самоподготовки.

5.2 Восстановите знания, приобретенные на предыдущих курсах по изучаемой теме занятия.

6. 
   Усвойте основные понятия и положения темы занятия.
   
7. 
   Уясните, как можно пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.).
   
8. 
   Обратите внимание на возможные ошибки при постановке клинического диагноза.
   
9. 
   Изучите краткое изложение содержания темы.
   

6.1 изучить вопросы этиологии и патогенеза урологических заболеваений в условиях поликлиники.

6.2 Классификацию заболеваний мочеполовой системы.

6.3 Функциональные пробы и методы диагностики урологических заболеваений.

6.4 Способы консервативного лечения урологических заболеваний в условиях поликлиники.

6.5 Основные принципы профилактики развития заболеваний мочеполовой системы.

6.6 Функциональные пробы и методы диагностики варикозного расширения вен семенного канатика.

6.7 Некоторые способы хирургического лечения урологических заболеваний в условиях поликлиники.

7.1 Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. О-60 Н. А. Лопаткина, И. П. Шевцова.—Л.: Медицина, 1986.-480

7.2 Фахратов М. А., Вейсалов Л. Г., Кондаков В. Т., Пыков М. И. Варикоцеле. 2000 Москва, Видар, 99 с.

7.3 Хинман Ф./ Пер. с англ.. Оперативая урология. 2001. Москва. Гэотар-мед.

7.4 Лопаткин НА., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. — М.: Медицина, 1986.

7.5 Урология. Учебник для студентов мед. институтов под ред. Н.А.Лопаткина. — М., 1992.

7.6 Руководство по урологии. Под ред. Н.А.Лопаткина, т. 1—3. — М.: Медицина, 1998.

7.7 Резник М.И., Новик Э.К. Секреты урологии (перевод с англ.). Под ред. С.Х. Аль-Шукри. — М.: Бином. С-П.: Невский диалект, 1998.

7.8 Мазманян Ц.Г. Основы диагностики мочеполовых органов. - Ташкент, 1995.

7.9 Люлько А. В., Чухриенко Д. П. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М.: Медицина, 1972.

8.1 варикоцеле, этиология и патогенез

8.2 возможные осложнения при варикозном расширении вен семенного канатика

8.3 этиология и патогенез фимоза и парафимоза.

8.4 дифференциальная диагностика фимоза от парафимоза.

8.5 этиология и патогенез гипоспадии, эписпадии?

8.6 дайте классификацию видов гипоспадии эписпадии.

8.7 этиология и патогенез гидроцеле.

8.8 дфференциальная диагностика водянки яичка.

8.9 инструментальные методы диагностики гидроцеле (диафаноскопия). Показания к операции при гидроцеле, оперативная техника, виды и этапы операций.

а) забрюшинный;

б) паховый;

в) субингвинальный;

г) позадилонный;

д) минидоступ.

а) формирование гидроцеле;

б) эректильная дисфункция;

в) травма яичковой артерии;

г) атрофия яичка;

д) рецидив варикоцеле.

9.3. Правостороннее варикоцеле наблюдается при:

а) сужении правой почечной вены

б) опухоли забрюшинного пространства

в) нефроптозе

г) ожирении

д) опухоли печени

а) перевязывают яичковую вену

б) перевязывают яичковую артерию

в) перевязывают яичковые вену и артерию

г) перевязывают семявыносяший проток

д) формируют проксимальный тести кулоса фен ный анастомоз

а) в первые годы жизни

б) после 15 лет

в) после 20 лет

г) в 25 лет

д) вообще не оперировать

а) дорсальный сосудисто-нервный пучок проходит между фасцией Бука и белочной оболочкой

б) фасция Коллиса является поверхностной фасцией полового члена

в) дорсальный сосудисто-нервный пучок состоит из дорсальной артерии, двух дорсальных вен и нервов

г) кавернозные тела анатомически взаимосвязаны между собой

д) серповидные артерии отходят от кавернозных артерий

а) новорожденные и грудные дети

б) 2 года

в) 3-4 года

г) 5-6 лет

д) 7-10 лет

а) 3-5 лет

б) 6-7 лет

в) 9-10 лег

г) 12-14лет

д) 13-15 лет

а) 1-2 года

б) 3-5 лет

в) 6-8 лет

г) по установлению диагноза

д) в пубертатном периоде

а) до 1 месяца

б) до 3 месяцев

в) до 6 месяцев

г) до 1 года

д) до 2 лет

а) до 1 года

б) 1-3 лет

в) 4-5 лет

г) 6-8 лет

д) 9-15 лет

а) луковичной артерией

б) тыльной артерией полового члена

в) глубокой артерией полового члена

г) все правильно

д) верно только в) и г)

а) в поверхностные паховые лимфатические узлы

б) в глубокие паховые лимфатические узлы

в) паракавальные и парааортальные лимфоузлы

г) околоподвздошые лимфоузлы

д) верно только в) и г)

а) подвздошно-паховым нервом

б) подвздошно-подчревным нервом

в) седалищным нервом

г) запирательным нервом

д) срамным нервом

а) переход мочевого пузыря в уретру

б) в месте прохождения через мочеполовую диафрагму

в) область наружного сфинктера уретры

г) в области наружного отверстия уретры

д) правильно б) ив)

а) 0,5- 1,5 см

б) 1,5-2,5 см

в) 3 - 4 см

г) не более 4 см
10.7. Гидроцеле — это скопление жидкости между:

а) наружной и внутренней семенной фасциями

б) внутренней семенной фасциями и собственной влагалищной оболочкой яичка

в) наружной семенной фасциями и мясистой оболочкой мошонки

г) белочной оболочкой яичка и висцеральным листком собствен­ной влагалищной оболочки яичка

д) париетальным и висцеральными листками собственной влага-лишной оболочки яичка

а) 2,5 - 3,5 см х 2 - 3 см х 2-3 см

б )4 — 5 см х 2,5 — 3 см х 3-3,5 см

в) 5 - 6 см х 3 — 4 см х 2-3 см

г) 4 —5 см х 2 — 3 см х 1-2 см

д) не более 5 см

а) опухоли яичка

б) острого орхоэпидидимита

в) водянки оболочек яичка

г) пахово-мошоночной грыжи

д) хронического эпидидимита

а) наблюдение

б) пункцию гидроцеле

в) оперативное лечение

г) физиотерапию

д) орхиэктомию

У ребенка 11 лет жалобы на увеличение левой половине мошонки и чувство тяжести в ней. При осмотре в левой половине мошонки пальпируются расширенные вены гроздьевидного сплетения, наполнение их увеличивается при напряжении ребенка. Яички в мошонке. Ваш диагноз и тактика.

У мальчика с рождения отмечено расщепление крайней плоти. Ребенок мочится тонкой струйкой с натуживанием. Наружное отверстие уретры обнаружено в области венечной борозды, точечное. Ваш диагноз и тактика лечения.

У мальчика 4 месяцев с рождения обнаружено увеличение левой половины мошонки. При пальпации определяется опухолевидное образование эластической консистенции, с ровными контурами, безболезненное 5х3,5 см., не вправляющееся в брюшную полость. К вечеру образование несколько увеличивается в размерах. Наружное паховое кольцо не расширено. Ваш диагноз.

Больной 62 лет в течение двух последних лет отмечает постепенное болезненное увеличение в объеме левой половины мошонки. При осмотре: левая половина мошонки увеличена в объеме в 3 раза, кожа не изменена, пальпаторно - тугоэластической консистенции, однородная, безболезненная, яичко с придатком и элементами семенного канатика не дифференцируется. Симптом диафаноскопии положительный. Правая половина мошонки со структурными элементами не изменена. Ваш диагноз.

Больной обратился с жалобами на болезненное увеличение в объеме крайней плоти, невозможностью закрытия головки полового члена, возникшие после полового акта. При осмотре: головка полового члена обнажена, отечная, цианотичная. Крайняя плоть багрово-цианотичной окраски, резко отечная, болезненная. Ваш диагноз.

Больной 18 лет обратился с жалобами на затрудненное мочеиспускание, раздувание препуциального мешка при мочеиспускании. При осмотре головка полового члена не обнажается вследствие резкого сужения наружного отверстия препуциального мешка. Каков Ваш диагноз.

Больной 24 лет обратился с жалобами на эпизодические тупые боли в левой половине мошонки, возникающие после физической нагрузки. Пальпаторно: по ходу левого семенного канатика определяется гроздьевидное, как клубок червей, безболезненное эластическое образование, исчезающее в лежачем положении. Каков Ваш диагноз.

При осмотре наружных половых органов мальчика выявлено, что наружное отверстие уретры расположено в области пеноскротального угла. Какой вид аномалии у ребенка.

У мальчика 1 месяца с рождения обнаружено увеличение правой половины мошонки за счет опухолевидного образования мягко-эластической консистенции, безболезненного, легко вправляемого в брюшную полость с урчанием, но при беспокойстве ребенка появляющегося вновь. Правое паховое кольцо расширено. Ваш диагноз и тактика.

Для удобного размещения необходимого инструментария и инвентаря, соблюдения правил асептики и антисептики желательно, чтобы урологический кабинет состоял из двух (по 10−15 м²) смежных комнат: первая — для приема больных, вторая — цистоскопическая. Если урологический кабинет размещается в одной комнате, то она должна быть значительно больших размеров; часть ее следует отвести для проведения эндоскопических исследований и отделить ширмой или занавеской от остального помещения.

Полноценное обследование и лечение больных в поликлинике возможно только при четкой и правильной организации работы врачей, ведущих амбулаторный прием. Работа врача-уролога в поликлинике складывается из следующих основных звеньев: осмотр первичных больных, прием повторных, проведение специальных лечебных и диагностических инструментальных манипуляий (получение секрета предстательной железы для исследования, катетеризация мочевого пузыря, бужирование и др.); Также проводятся эндоскопическое (хромоцистоскопия, цистоскопия, уретроскопия и др.) и рентгенологическое обследования, требующие непосредственного участия врача (экскреторная урография, уретроцистография и др.), производство амбулаторных урологических операций, совместные консультации с другими специалистами, диспансеризация определенных групп больных (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы и др.). Кроме того, врач обязан оформить необходимую документацию на каждого принятого больного: сделать запись в амбулаторной карте, выписать рецепты на лекарства, листок о нетрудоспособности, дать заключение во МСЭ, заполнить санаторно-курортную карту и т. д.

Для рационального использования рабочего времени следует правильно организовать работу урологического кабинета. Целесообразно выделить определенные часы (один-два раза в неделю) для плановых эндоскопических осмотров, рентгенологических обследований, операций. Это не исключает производства всех необходимых рентгенологических, эндоскопических исследований и оперативных вмешательств по экстренным показаниям.

Современное оборудование и оснащение урологических и хирургических кабинетов поликлиник позволяет провести ряд небольших оперативных вмешательств как в экстренном, так и в плановом порядке. Это, как правило, операции, после производства которых не требуется постоянного врачебного наблюдения и ухода, и больные не нуждаются в постельном режиме.

В число таких операций входит рассечение уздечки крайней плоти, рассечение суженного наружного отверстия уретры, вправление парафимоза, расширение наружного отверстия крайней плоти, круговое иссечение крайней плоти и многие другие урологические операции.

При фимозе часто возникает баланопостит, а при резко выраженном сужении отверстия крайней плоти могут быть задержка мочи и уретерогидронефроз. Наличие фимоза является предрасполагающим фактором к развитию новообразований полового члена, поэтому лечение больных с фимозом в основном хирургическое.

Вправление показано во всех случаях парафимоза, пока не наступила гангрена тканей ущемляющего кольца. Обезболивание местной анестезией холодом в процессе вправления обычно достигается достаточный обезболивающий эффект. С этой целью помощник медленно льет холодную воду на ущемленную крайнюю плоть и головку. Холод также способствует уменьшению отека. Если необходимо усилить обезболивание, то вводится 20−30 мл 0,5−1% раствора новокаина в кавернозные тела у корня полового члена.

Головка обычно смазывается вазелином. Член плотно обхватывается центральнее ущемленного кольца большим и указательным пальцами левой руки, и одновременно пальцами другой руки пытаются протолкнуть головку через ущемляющее кольцо. Систематическое длительное давление пальцами уменьшает отек головки и способствует вправлению.

Варикоцеле

Распространение. Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (90%) (см. рис. 55).

Как правило, наблюдается у детей старше 10-летнего возраста, наибольшая частота варикоцеле приходится на 14−15-летний возраст - 15−19,3 %.

При стенозе почечной вены варикоцеле имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

Однако не выраженность варикоза вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы, а прежде всего наступающие нарушения сперматогенеза. При этом отсутствует какое-либо соответствие между степенью расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы.

Среди различных причин мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится 39%, поэтому в диагностике и профилактике суб- и инфертильности распознавание варикоцеле является крайне важным.

Характеристика заболевания по степени расширения вен гроздьевидного сплетения и изменений тканей и органов мошонки — стадии развития — на сегодня потеряла всякий смысл.

Демонстративным является прием Иваниссевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лобковой кости. Поскольку вены гроздьевидного сплетения не наполнены, то при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнения их также не происходит. Если же давление на канатик прекратить, то гроздьевидное сплетение тотчас же наполняется венозной кровью.

Пальпируют яички, сравнивают их размеры, консистенцию, форму. Осматривают кожные покровы тела, выраженность поверхностных вен в области живота, груди, нижних конечностей.

В случае острого развития варикоцеле или сочетания его с гематурией необходимо произвести эхосканирование почек и брюшную аортографию (почечную артериографию) для исключения опухоли или патологической артериовенозной фистулы в почке.

Таким образом, при наличии варикоцеле у подростка или юноши вмешательство показано как мера профилактики инфертильности, и его необходимо производить, как только выявится расширение вен гроздьевидного сплетения.

Культя прошивается, перевязывается и после отсечения лигатур «уходит» в паховый канал. Рана на брюшной стенке послойно ушивается.

При операции по Palomo яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей ее в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофии при условии сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока.

Водянка оболочек яичка — осложнение, не столь уж редкое после операции по поводу варикоцеле, происходит в результате блока лимфатического оттока из яичка и достигает 7 %, по данным Schieferstein и Kasseckert. С целью дифференциации лимфатических структур в сосудистом пучке яичка предложен метод введения метиленового синего под белочную оболочку яичка перед началом операции. Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов позволяет избежать их перевязки во время вмешательства.

В зависимости от уровня дистопии наружного отверстия уретры выделяют головчатую, окологоловчатую (околовенечную), стволовую, мошоночную и промежностную формы гипоспадии. При определении показаний и выборе метода хирургического лечения необходимо также учитывать степень сужения наружного отверстия уретры, развитие стволовой части полового члена и степень его искривления. С учетом этих факторов различают легкую, средней тяжести и тяжелую клинические формы гипоспадии.

Наиболее часто встречаются легкие формы, характеризующиеся расположением наружного отверстия уретры на протяжении дистальной половины полового члена и минимально выраженным изгибом (хордой). Нередко при этой форме встречается сопутствующая аномалия — сужение отверстия уретры. При гипоспадии средней тяжести и тяжелой необходимы обследование и лечение в урологической клинике.

Показаниями к операции при окологоловчатой гипоспадии являются сужение наружного отверстия уретры, нарушающее отток мочи, и (или) значительное искривление полового члена и его головки. Сужение наружного отверстия уретры в этих случаях является абсолютным показанием к хирургическому лечению (меатотомии).

Оптимальным сроком начала хирургической коррекции гипоспадии является 3 − 5-летний возраст. Желательно закончить выпрямление полового члена и даже последующую пластику уретры до школьного возраста, чтобы избежать психологических проблем.

Меатотомия чаще выполняется в двух следующих вариантах:

1. Дно ладьевидной ямки на протяжении 0,5 − 1 см по средней линии раздавливается гемостатическим зажимом и по этому месту рассекается ножницами. Поверхность раны обрабатывается 5 % раствором нитрата серебра для предупреждения сращения ее краев. Больного обучают разведению краев или бужированию до полного заживления.

2. В уретру вводят металлический буж максимально возможного диаметра или желобоватый зонд, над которым продольно на 0,5 − 1 см рассекают нижнюю стенку уретры в направлении уздечки. Края кожи и слизистой оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами.

Меатопластика является более надежным методом расширения узкого наружного отверстия уретры и сводится к формированию губовидного свища в этой области.

Эписпадия

Эписпадия — сложный порок развития, характеризующийся тыльной дистопией мочеиспускательного канала и различной степенью расщепления его передней стенки и кавернозных тел полового члена (клитора). В функциональном отношении при значительной протяженности эииспадии нарушаются акт мочеиспускания и половая функция. Эписпадия встречается у 2− 3 человек на 100 тыс. населения (у мужчин в 4 − 6 раз чаще, чем у женщин).

В зависимости от места, до которого распространяется расщепление, у мужчин различают эписпадию головки полового члена, эписпадию полового члена (наружное отверстие открывается до члено-лобкового угла), субтотальную (неполную, подлобковую) эписпадию (при расщеплении уретры до шейки мочевого пузыря) и тотальную (полную) — расщепление захватывает шейку и переднюю стенку мочевого пузыря.

При легких формах эписпадии половая функция страдает мало, основным поводом для обращения за помощью является мочеиспускание плохо управляемой разбрызгивающейся струей.

Эписпадия нередко сочетается с другими аномалиями мочеполовых органов (экстрофией мочевого пузыря, крипторхизмом, аномалиями почек и др.). В связи с этим показано полное урологическое обследование больных.

Единственным методом лечения является хирургический. Детей целесообразно оперировать в возрасте 5 -7 лет, когда уже имеются анатомические предпосылки и еще отсутствует психогенная реакция на заболевание. При легких формах заболевания показана только пластика уретры, выполняемая по тем же принципам, что и лечение гипоспадии.

Обезболивание. Операция обычно проводится под общей анестезией.

Доброкачественные новообразования уретры

Доброкачественные новообразования уретры встречаются чаще злокачественных, а среди них преобладают исходящие из слизистой оболочки (полипы, кисты, папилломы и кондиломы), реже — из парауретральных тканей (фибромы, миомы, ангиомы и др.). Полипы локализуются чаще в предстательном и луковичном отделах уретры; папилломы — преимущественно в губчатом; кондиломы — в головчатом.

Полипы, кисты и одиночные папилломы и кондиломы, расположенные в мочеиспускательном канале, коагулируются с поверхности до основания пуговчатым электродом через уретроцистоскоп.

Короткая уздечка встречается как самостоятельная аномалия, часто сочетается с фимозом, а также может возникнуть вторично вследствие травмы, воспаления, ожога и т. д.

Под местной анестезией рассекают уздечку в поперечном направлении или дугообразно. После выполнения гемостаза разрез уздечки ушивают продольно кетгутом, и крайнюю плоть закрывают.

Новообразования полового члена могут быть доброкачественными и злокачественными. Среди первых чаще наблюдаются новообразования эпителиального происхождения (вирусные и невирусные папилломы, лейкоплакия, кожный рог, эритроплакия) и крайне редко — неэпите-лиального (гемангиомы, лимфангиомы, фибромиксомы и др.).

Иссечение и электрокоагуляция папиллом полового члена. Показания: средние и небольшие папилломы на головке и крайней плоти.

Техника операции. Под местной инфильтрационной или перидуральной анестезией ножницами иссекают папиллому вместе с подлежащей кожей, и кожный дефект подвергают электрокоагуляции. При мелких вирусных папилломах, расположенных на головке полового члена, можно ограничиться только их электрокоагуляцией. Все удаленные опухоли подвергают гистологическому исследованию.

Водянка оболочек яичка

Водянка оболочек яичка (hydroce1е)— скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Различают врожденную и приобретенную водянку. Приобретенная водянка бывает острой и хронической. Скопление жидкости при водянке оболочек яичка образует в мошонке припухлость грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Припухлость безболезненна, при пальпации имеет гладкую поверхность и плотноэластическую консистенцию. Яичко оттесняется кзади и книзу, его удается прощупать при небольшой водянке. Характерные признаки, решающим из которых является просвечивание припухлости при диафаноскопии, позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение сообщающейся водянки оболочек яичка также оперативное. В детском возрасте торопиться с операцией не следует, так как с возрастом узкий ход влагалищного отростка брюшины нередко облитерируется. Большинство исследователей рекомендуют оперировать больных не ранее чем в 10- 12- летнем возрасте, за исключением случаев водянки очень больших размеров. Детям старше 12 лет и взрослым операция может производиться под местной инфильтрационной анестезией. Однако предпочтительнее выполнение ее под наркозом, особенно у детей, подростков и у больных с легковозбудимой психикой и боящихся оперативного вмешательства. Производят разрез выше и параллельно паховой связке, как при грыжесечении. Обнажают и рассекают переднюю стенку пахового канала. Выделяют незаращенный влагалищный отросток брюшины («грыжевой мешок»). Вскрывают влагалищный отросток брюшины в средней его части. Проксимальный конец влагалищного отростка брюшины отделяют от элементов семенного канатика и обрабатывают, как грыжевой мешок. Дистальный его конец с помощью гидравлической препаровки отделяют от элементов семенного канатика и отсекают у верхнего конца яичка, частично извлеченного в рану. Приподняв яичко и легко сдавив его, удаляют жидкость из полости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Производят операцию Винкельмана (но возможно и погружение яичка в мошонку с сохранением серозной полости, т. е. в оболочках), а затем — пластику пахового канала. Рану послойно зашивают наглухо, накладывают клеоловую повязку. После операции на повязку кладут на 2 ч. подушечку с песком или пузырь с холодной водой. Больному назначают анальгезирующие средства. Целесообразно оставление в забрюшинном пространстве выпускника из тонкой резины.