Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине- поликлиническая хирургия

образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

26.08.2015 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине-

Обсуждена на заседании кафедры

доцентом Д.А. Бугаевым

в условиях поликлиники».

Актуальность темы обусловлена высокой частотой травм и заболеваний суставов и экономическим ущербом, связным с временной нетрудоспособностью больных и стойкой утратой трудоспособности, особенно при поражении тазобедренного и коленного суставов.

3.1. Общая цель занятия: знать общие принципы диагностики и лечения травм и заболеваний суставов в условиях поликлиники.

3.2. Частные цели занятия:

знать:

клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой экспертизы травм и заболеваний суставов в условиях поликлиники.

• 
  проводить сбор жалоб, анамнеза,
  
• 
  освоить объективные методы исследования,
  
• 
  трактовать параклинические данные,
  
• 
  назначить комплекс восстановительного лечения.
  

4. 
   Схема интегративных связей дисциплины и темы:
   
   1. 
      Анатомия: умение охарактеризовать анатомию костей, суставов, мышц.
      
   2. 
      Патофизиология: знать патогенез воспаления, регенерации.
      
   3. 
      Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      
   4. 
      Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      
   5. 
      Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарат.
      
   6. 
      Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      
   7. 
      Рентгенология: уметь читать рентгенологические снимки.
      
   8. 
      Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      

4. 
   Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.
   
   1. 
      Цели практического занятия и самоподготовки: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение травм и заболеваний суставов в условиях поликлиники.
      
   2. 
      Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология, травматология-ортопедия, рентгенология.
      
   3. 
      Основные понятия и положения темы: знать вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, принципы выбора лечебной тактики при травмах и заболеваниях суставов в условиях поликлиники.
      
   4. 
      Средства решения поставленных задач, диагностический поиск – сбор жалоб и анамнеза, оценка локальной симптоматики, дифференциальная диагностика между различными травмами и заболеваниями суставов, назначение дополнительных методов исследования, выбор лечебной тактики.
      
   5. 
      Возможные ошибки при проведении дифференциального диагноза – недостаточное знание этиологии, патогенеза, клиники и трактовки результатов дополнительных методов диагностики травм и заболеваний суставов
      

4. 
   Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
   
   1. 
      Обратить внимание на классификацию травм и заболеваний суставов.
      
   2. 
      Изучить основные принципы диагностики травм суставов и околосуставных тканей.
      
   3. 
      Изучить основные принципы диагностики заболеваний суставов и околосуставных тканей.
      
   4. 
      Оценить особенности основных принципов выбора лечебной тактики при травмах и заболеваниях суставов.
      
   5. 
      Обратить внимание на показания к оперативному лечению больных с травмами и заболеваниями суставов.
      
   6. 
      Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с травмами и заболеваниями суставов.
      

4. 
   Рекомендуемая литература:
   

7.1. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. – М.: Медицинская литература, 2007. – 320 с.

7.2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004.

Дополнительная

7.3. Васильев А.Ю., Буковская Ю.В. Лучевая диагностика повреждений лучезапястного сустава и кисти: Руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 168 с.

7.4. Епифанов В.А. Артроз суставов кисти и стопы: Клиника, диагностика, лечение. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 128 с.

4. 
   Вопросы для самоконтроля.
   

8.2. Основные принципы рентгенологической диагностики заболеваний суставов.

8.3. Знать клинику и клиническую диагностику повреждений менисков и связок коленного сустава.

8.4. деформирующий артроз: этиология, патогенез, клиническая классификация, принципы лечения в условиях поликлиники.

8.5. Коксартроз – особенности клинической и рентгенологической диагностики, консервативного лечения в условиях поликлиники.

8.6. Гонартроз – особенности клинической и рентгенологической диагностики, консервативного лечения в условиях поликлиники.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наличии у больного вторичного посттравматического полиартроза (стационарный и амбулаторный этапы): а) 10-20 суток; б) 15-30 суток; в) 30-35 суток; г) 35-40 суток.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наличии у больного неосложненного вывиха плечевого сустава (стационарный и амбулаторный этапы): а) 20-30 суток; б) 35-45 суток; в) 45-60 суток; г) 70-80 суток.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

5. Выделите определяющий клинический признак вывиха в любом суставе: а) расслабление мышц, окружающих сустав; б) напряжение мышц, окружающих сустав; в) пружинящее сопротивление при попытке пассивного движения; г) деформация сустава; д) удлинение или укорочение вывихнутого сегмента.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

6. Назовите основную причину образования привычного вывиха плеча: а) недостаточная длительность или отсутствие иммобилизации после вправления вывиха; б) вправление вывиха без обезболивания; в) вправление вывиха по способу Джанелидзе; г) раннее начало ЛФК; д) позднее начало ЛФК.

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

7. Для деформирующего артроза в начальной стадии заболевания характерны следующие симптомы: а) постоянные ноющие боли; б) боли в начале ходьбы; в) ночные боли; г) боли после длительной нагрузки. Выберите правильную комбинацию ответов:

1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;

1 - а, б; 2 - б, в; 3 - а, б, в; 4 - а, б, г; 5 - б, в, г

         1) свежий

         2) несвежий

         3) застарелый

         4) привычный

         5) все перечисленные

         1) признаком Маркса

         2) симптомом "треугольной подушки"

         3) симптомом "клавиши"

         4) пружинящим движением в плечевом поясе

Ключ к тестовому контролю на выходе: 1 – 2; 2 – 3; 3 – 1; 4 – 4; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 2; 8 – 3; 9 – 5; 10 – 3.

11. Ситуационные задачи.

Задача №1

Молодому человеку 18 лет. Он жалуется на хромату и умеренную боль в правом тазобедренном суставе. В возрасте с 10 до 13 лет лечился в детском санатории по поводу болезни Пертеса. При осмотре правая нижняя конечность короче левой на 1,5 см, бедро тоньше на 2,5 см, голень - на 1,5 см. В тазобедренном суставе отведение ограничено до 25^o, болезненно. Сгибательно-разгибательные движения в полном объеме. На представленной рентгенограмме тазобедренного сустава головка правой бедренной кости имеет грибовидную форму, соответственно ей вытянута вертлужная впадина с губовидным краем, суставная щель сужена, шейка широкая и укороченная. Структура кости грубо петлистая, местами прослеживаются очаги просветления, напоминающие костные кисти.

Какое осложнение развилось в результате перенесенной в детстве остеохондропатии? Сформулируйте диагноз и дайте рекомендации по лечению больного.

Эталон ответа:

1. Деформирующий коксартроз 3 ст. справа (после перенесенной болезни Пертеса).

2. ФТЛ, ЛФк, массаж, сиптоматическая медикаментозная терапия, санаторно-курортное лечение.

3. Оформление МСЭ для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности.

4. Консультация ортопеда-травматолога для решения вопроса об эндопротезировании.
Задача №2

Два года назад молодой мужчина, 27 лет, играя в хоккей, подвернул

ногу в правом коленном суставе. Боль и припухлость сустава держались около месяца, и после лечения тугой повязкой и тепловыми процедурами прошли. Однако в дальнейшем стал ощущать дискомфорт в коленном суставе: периодически (после перегрузки) появлялась боль с внутренней стороны колена, при неловком повороте ноги или резком сгибании коленный сустав заклинивало, что сопровождалось усилением боли и невозможностью продолжать движения. Хирург поликлиники выставил диагноз: разрыв медиального мениска и предложил оперативное лечение, от которого больной отказался. Спустя два года после травмы больной вновь обратился: к хирургу из-за постоянной боли в коленном суставе, появившегося хруста и участившихся блокад сустава. На выполненной рентгенограмме коленных суставов справа заметно сужение суставной ще­ли больше с медиальной стороны, здесь же видны костно-хрящевые шипы по суставному краю бедренной и большеберцовой костей.

Ваш диагноз. Какой симптом описан в клинике заболевания? Тактика лечения.

Больной, 45 лет, при подъеме тяжести почувствовал боль в области верхнего отдела плеча. Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшилось. При активном напряжении двухглавой мышцы плеча определяется западание в верхней части брюшка длинной головки и утолщение в дистальном отделе, снижение тонуса (по сравнению со здоровой стороной), умеренная болезненность.

Поставьте диагноз. Как лечить больного?

Эталон ответа:

1. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

2. У пациентов трудоспособного возраста показано оперативное лечение.

3. В комплексепослеоперационного восстановительного лечения применяется ЛФК, массаж, ФТЛ, общеукрепляющая терапия.
Задача №4

Больной, 18 лет, играя в баскетбол, неудачно принял мяч и получил удар по II пальцу, направленный по продольной оси («торцовый удар»). Почувствовал боль, ногтевая фаланга перестала двигаться. При осмотре: концевая фаланга II пальца согнута, активное ее разгибание отсутствует. Пассивное в полном объеме. Рентгенологически выявлен отрыв треугольной пластинки от тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Установите диагноз. Как устранить ее консервативным лечением?

Эталон ответа:

1. Разрыв сухожилия разгибателя 2 пальца с краевым переломом основания ногтевой фаланги.

2. Иммобилизация шиной в положении переразгибания в дистальном межфаланговом суставе и сгибания в проксимальном межфаланговом суставе сроком от 4 до 6 недель. ФТЛ, ЛФК.


Задача №5

Больной, 36 лет, получил травму коленного сустава около 3 лет тому назад, по поводу которой лечился амбулаторно в течение 2 мес. В настоящее время беспокоит неустойчивость и умеренные боли в правом коленном суставе. Периодически что-то заклинивает и движения в суставе становятся невозможными. Это нарушение функции больной устраняет качательными и ротационными движениями голени. «Что-то щелкает, и сустав начинает работать». Боли усиливаются во время спуска по лестнице. При осмотре отмечается атрофия мышц бедра, особенно внутренней широкой, и более четкое напряжение портняжной мышцы в момент подъема ноги. Движения в коленном суставе - в полном объеме. Отмечается положительный симптом «переднего выдвижного ящика». Имеется выраженное патологическое отклонение голени кнаружи. Если согнуть ногу в коленном суставе и надавливать в зоне суставной щели с внутренней стороны, то боли не бывает. Но если производить те же действия с одновременным разгибанием конечности – возникает боль. Определяется также положительный симптом Е.В. Ковалева: при одновременной активной наружной ротации нижних конечностей возникает боль с внутренней стороны сустава в проекции суставной щели на стороне поражения.

Поставьте диагноз, определите тактику, назовите авторов симптомов повреждения менисков, указанных в локальном статусе.

Эталон ответа:

1. Разрыв внутренней боковой связки, внутреннего мениска, передней крестообразной связки правого коленного сустава (триада Турнера).

2. Симптом В.В. Перельмана, симптом В.Д. Чаклина, симптом Н.И. Байкова.

3. Оперативное лечение (возможно с применением артроскопической техники). В послеоперационном периоде: ортопедический режим, ЛФК, массаж, ФТЛ, симптоматическая медикаментозная терапия.
Задача №6

Больной, 29 лет, прыгнул с высоты 2,5 – 3 метров. Правая нога, не найдя опоры, провалилась в снег, под которым оказалось небольшое углубление. В результате резкой нагрузки на разогнутую в коленном суставе правую ногу возник хруст и сильная боль в нижней трети бедра. При объективном обследовании бедро в нижней трети отечное, в месте травмы резкая боль. При пальпации определяется болезненность и западание в месте перехода прямой мышцы бедра в сухожилие. Активное разгибание голени резко ограничено. Опорная функция конечности нарушена в связи со слабостью колена.

Поставьте диагноз. Определите лечение в ранние и поздние сроки.

Эталон ответа:

1. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы правого беда.

2. Необходимо оперативное лечение в ранние сроки – шов сухожилия, в поздние сроки – пластика сухожилия.

3. В послеоперационном периоде: ортопедический режим, ЛФК, массаж, ФТЛ, симптоматическая медикаментозная терапия.
Задача №7

Мужчина, 30 лет, сидел на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Больной уехал домой. Там на коленный сустав ему наложили компресс. Ночь почти не спал из-за боли. Утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движения голени ограниченные: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160^о. Полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхардта). На рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено.

Поставьте диагноз. Ваша тактика?

Эталон ответа:

1. Разрыв внутреннего мениска правого коленного сустава, блок сустава, синовиит.

2. По экстренным показаниям необходимо устранить блок сустава под местной анестезией, эвакуировать жидкость из полости сустава.

3. Иммобилизация сустава гипсовой повязкой.

4. Плановое оперативное лечение с применением артроскопической техники.

5. В послеоперационном периоде: ортопедический режим, ЛФК, массаж, ФТЛ, симптоматическая медикаментозная терапия.


Задача №8

Больной, 19 лет, упал во время быстрого бега и ударился коленом об камни. Почувствовал резкую боль в коленном суставе слева. Самостоятельно встать не смог из-за боли и неустойчивости конечности. Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное сохранено. Сустав отечен. Надколенник смещен кверху. Пальпаторно определяется западание и отсутствие тонуса мягких тканей ниже коленной чашечки при сокращении четырехглавой мышцы бедра. Надколенник легко смещается в боковых направлениях.

Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение в остром периоде и в случае застарелой травмы.

Эталон ответа:

1. Разрыв собственной связки левого надколенника(полный).

2. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях для исключения костной патологии.

3. Оперативное лечение в остром периоде – шов связки, в застарелых случаях – пластика связки.

4. До операции иммобилизация сустава гипсовой повязкой.

5. В послеоперационном периоде: ортопедический режим, ЛФК, массаж, ФТЛ, симптоматическая медикаментозная терапия.

Задача №9

Мужчина (56 лет), жалобы на боли в правом коленном суставе, снижение опороспособности конечности, ощущение хруста в суставе. Боли усиливаются после физической нагрузки. Отмечает «стартовые боли» после ночного сна. Периодически сустав увеличивается в размерах, появляется ощущение тяжести и ограничение движений в суставе. Неоднократные ушибы области сустава, дважды сопровождались гемартрозом. В анамнезе указаний на симптом Перельмана и блоки сустава нет.

Опишите объем исследования локального статуса. Ваш предварительный диагноз, необходимый объем инструментальных исследований и лечебная тактика в условиях поликлиники. Опишите симптом Перельмана.

Эталон ответа:

1. Посттравматический гонартроз справа 2 ст.

2. Измерение объема движений в суставе, окружности сустава (в сравнении со здоровой ногой), исследование симптомов повреждения менисков и стабильности связочного аппарата сустава, исследование симптома баллотирования надколенника, осевых нагрузок на сустав.

3. Рентгенография сустава в двух проекциях.

4. Симптом Перельмана (симптом лестницы) – усиление боли в области коленного сустава при спуске больного по лестнице, характерен для повреждения менисков.
Задача №10

Женщина (47 лет), страдает коксартрозом справа 3 ст. в поликлинике наблюдается не регулярно. При последнем обращении к хирургу выявлено укорочение конечности 2 см, гипотрофия мышц бедра и голени. Движения ограничены во всех плоскостях. Положительный симптом Тренделенбурга справа. Так же отмечается боль при пальпации паравертебральных мышц и осевой нагрузке на остистые отростки поясничных позвонков.

Опишите методику измерения относительной и абсолютной длины нижних конечностей. Какая длина конечности будет изменена у больной. Как исследуется и что характеризует симптом Тренделенбурга? Какие дополнительные исследования и консультации врачей-специалистов показаны больной.

Эталон ответа:

1. Относительная длина нижней конечности исследуется от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки наружной лодыжки. Абсолютная длина нижней конечности исследуется от верхушки большого вертела до верхушки наружной лодыжки (возможны измерения до верхушки внутренней лодыжки, методика измерения должна быть зарегистрирована в документации).

2. У больной будет укорочение относительной длины конечности.

3. Положительный симптом Тренделенбурга выявляется по перекосу таза в положении больного стоя на одной ноге. Симптом характеризует функциональную недостаточность мышц тазового пояса.

4. Рентгенография поясничного отдела позвоночника и консультация невропатолога для диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

12. Краткое изложение содержания темы.

Закрытые травмы коленного сустава.

Ушибы коленного сустава.

Причины: падения на колено или удар по нему твердым пред­метом.

Признаки: жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней поверхности иногда виден кровоподтек. Движе­ния в суставе затруднены и болезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию надколенника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можно сделать симптом баллотирования надколенника более отчетливым. Гемартрозы ко­ленного сустава иногда достигают значительных размеров (100-150 мл). Сустав при этом полусогнут, так как только в этом положении его полость достигает максимальных размеров. Обязательно произво­дится рентгенография сустава в двух проекциях.

При легких ушибах без скопления крови можно проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой повязкой. В случаях появления жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность следует фиксировать до исчезновения жидкости лонгетной гипсовой по­вязкой от голеностопного сустава до верхней трети бедра.

Лечение гемарт­роза коленного сустава заключается в пункции сустава и удалении скопившейся в нем крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Она может быть снята через 4-5 дней, ес­ли жидкость вновь не скапливается в суставе. Больной может ходить с костылями. После прекращения иммобилизации назначают лечебную физкультуру и тепловые процедуры, массаж.

Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе могут развиться такие же гемартрозы, как и при ушибе, хотя ушиба сустава как такового не было. В этих случаях, вероятно, из-за некоорди­нированного напряжения четырехглавой мышцы бедра и смещения сухожилия ее относительно мы­щелков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава. Симптоматика повреждения связочного аппарата сустава в таких случаях отсутствует. Лечение подобных повреждений такое же, как и при ушибах сустава.

Мениски могут повреждаться в результате воздействия прямой силы при ударе коленом о твердый предмет или при прыжке с высоты, когда происходит раз­давливание его между суставными поверхностями. Однако чаще наблюдается непрямой механизм по­вреждения. При резком некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одно­

временной ротацией ее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и оказывается раздавленным ими. Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении сус­тавных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмы­щелковое пространство. Чем прочнее связь мениска с капсулой сустава, тем больше возможность его повреждения. Поэтому повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем наружного.

Признаки: боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе часто полусогнута и разо­гнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз, и клиническая картина напоми­нает ушиб сустава. Большое значение в диагностике имеют анамнез и выяснение механизма повреждения. Типичные обстоятельства травмы, острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад позволяют со значительной долей до­стоверности установить прав ильный диагноз.

Клинические проявления застарелых повреждений менисков хотя и разнообразны, но не представ­ляют чего-либо строго определенного и совершенно достоверного. Есть ряд заболеваний и повреждений коленного сустава, которые дают клиническую картину, схожую с повреждениями менисков. Сущест­вует целый ряд симптомов, помогающих в совокупности установить правильный диагноз:

Симптом Байкова — появление и усиление болей при пальпации в области переднего рога мениска и одновременном разгибании голени из согнутого положения.

Высокой точностью обладает МРТ коленного сустава, этот неинвазивный метод позволяет выявить более 90% (93,8—98,5%) случаев повреждений менисков.

Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение менисков обязательно, и хотя мениски на рентгенограммах не видны, исследование необходимо для исключения других заболеваний и повреждений коленного сустава. При отчетливой клинической картине повреждения менисков и от­сутствии признаков патологии на рентгенограммах правильность диагноза становится почти несомнен­ной.

При повреждении менисков многолетней давности с периодическими блокадами сустава развиваются явления деформирующего ар­троза, особенно выраженного на стороне повреждения, что может служить косвенным признаком пато­логии мениска. Применение в последние годы артроскопии значительно улучшило диагностику и лечение повреждений менисков.

При остром повреждении менисков проводится такое же лечение, как и при ушибах ко­ленного сустава. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Ес­ли больной поступает в состоянии блокады сустава, то последняя должна быть устранена возможно раньше, так как при длительном ущемлении мениска может развиться пролежень на хрящевых покро­вах костей. Устранение блокады производится под местной анестезией. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, тяги за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сто­рону. При этих условиях между суставными поверхностями образуется зазор, и мениск вправляется на свое место. Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторич­ного синовита, на что уходит в среднем 10-14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и лечебную физкультуру. Обычно через 3-4 недели больной может приступить к работе.

Раннее оперативное лечение при свежих повреждениях менисков производится редко и только в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений. Чаще к нему приходится прибегать в случаях повтор­ных блокад сустава. Операцию обычно производят под местной или внутрикостной анестезией. По­врежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции на 7-10 дней накладывают гипсовую лонгету с последующей лечебной физкультурой, массажем и тепло­выми процедурами. Трудоспособность больного восстанавливается через 6-8 недель.

Одиночные поврежде­ния передней крестообразной связки встречаются в 1,5-14 % наблюдений. Множественные повреждения связочного аппарата наблюдаются в 60-90% случаев, от числа всех повреждений мягкотканных структур коленного сустава. Наиболее частые сочетания: повреждение передней крестообразной связки и одного или двух менисков (до 80,5 %); повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска и медиальной коллатераль­ ной связки «злосчастная триада» (до 70 %) ; повреждение передней крестообразной связки и медиальной коллатеральной связки (до 50%). Частота повреждений: передняя крестообразная связка - 33-92 %; задняя крестообразная связка - 5-12 % ; медиальная коллатеральная связка - 19-77 % ; латеральная коллатеральная связка - 2-13 % .

Причины: одновременное сгибание, отведение и наружная рота­ция (резкое, некоординированное); сгибание, отведение и внутренняя ротация; переразгибание в коленном суставе; - прямой удар по суставу.

В клинической картине отмечается разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз. При артроскопии точность диагностики внутрисуставных повреждений достигает 96 %. Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы - отведение и приведение голени. Положение боль­ного - на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслабле­ны. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особен­ностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава, другой охватывает стопу и область лоды­жек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи. Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150-160 градусов. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10­ градусов и расширение медиальной суставной щели (на рентгено­граммах) более чем на 5-8 мм является признаками повреждения медиальной коллатеральной связки. Расширение медиальной суставной щели более чем на 10 мм свидетельству­ет о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150-160 градусов) позволяет ориентироваться на преимущественное повреждение переднемедиального или за­днемедиального отдела медиальной коллатеральной связки. Выявление повреждения латеральной коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направле­нием нагрузочных усилий. В положении полного разгибания исследуют латеральную коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160 - пе­реднелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленно­го сустава, которая нарушается при повреждении даже одно­го из них.

Тест «переднего выдвижного ящика»: положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45 градусов и в коленном до 80-90 градусов. Врач садится, прижимая своим бедром, передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообраз­ные движения в переднезаднем направлении: сначала без ротации голени, а затем при на­ружной ротации голени (за стопу) до 15 градусов и внутренней ротации до 25-30 градусов. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90 %) осуществляется за счет передней кресто­образной связки. Смещение на 5 мм соответствует 1 степени, на 6-10 мм - II степени, более 10 мм ­III степени. При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных струк­тур коленного сустава.

При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом «заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может «исчезать» В отдаленных периодах.

Выпот в полость сустава - важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсулярной части менисков, синовиальной оболочки. Появление выпота чрез 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовиита и свидетельствует о преиму­щественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов неустойчивости коленного сустава.

Лечение. При консервативном лечении после пункции сустава и удаления скопившейся крови. Конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра сроком на 3 недели. После высыхания гипсовой повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации, массаж, лечебную гимнастику и тепловые процедуры. В дальнейшем, при выявлении несостоятельно­сти связочного аппарата, предпринимается оперативное лечение.

Разгибательный аппарат коленного сустава (сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка) повреждаются в результате резкого напряжения мышц бедра или вследствие прямой травмы при ударе или падении на одно или оба колена.

Больные предъявляют жалобы на боли по передней поверхности бедра и коленного сустава, неустойчивость по­врежденной конечности, которая как бы подкашивается вследствие выпадения функции четырехгла­вой мышцы бедра. Активное разгибание ноги в коленном суставе невозможно. Уровень повреждения разгибательного аппарата определяется путем местного обследования и рентгенографии сустава. Обыч­но, надавливая концами пальцев по ходу разгибательного аппарата, удается ощутить западение выше или ниже надколенника. При активном напряжении четырехглавой мышцы бедра это западание стано­вится более отчетливым, связка надколенника не напрягается, под ней удается прощупать передневер­хний край большеберцовой кости. На рентгенограммах коленного сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы надколенник остается на своем месте или несколько смещается книзу, а при полном повреждении связки надколенника последний значительно смещается кверху. Для сравнения целесообразно сделать рентгенограммы и здорового коленного сустава.

Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат консервативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании ноги в коленном суставе. Через 4 нед. повязку снимают, назначают ле­чебную физкультуру и тепловые процедуры.

При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение. После опера­ции конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 месяца после операции.
Деформирующий артроз.

Причины: около- и внутрисуставные и переломы-вывихи, внутрисуставные по­вреждения, артриты, оперативные вмешательства на суставах. Заболевание суставов приводит к раз­рушению суставного хряща, Фиброзно-костным разрастаниям и нарушениям конгруэнтности суставных поверхностей. Развитию деформирующего артроза способствуют неправильное распределе­ние осевых нагрузок, вследствие врожденных недоразвитий суставов, деформации сочленяющихся ко­стей, хронические травмы (микротравмы) суставных концов, воспалительных процессов в суставе различной этиологии, возрастные изменения.

Суставы верхних конечностей поражаются в 5 раз реже по сравнению с нижними. Развитие заболевания зависит от массивности первичной травмы и следующих за ней нейротрофических расстройств, особенно при повышенной функциональной нагрузке сустава и вынужденной ранней опоре на конеч­ность. Многократные попытки вправления вывихов, травматические репозиции внутрисуставных пе­реломов, не устраненные нарушения конгруэнтности, сохранение подвывихов – основные причины развития этого тяжелого процесса, которое может проявиться через много лет после трав­мы.

В клинической картине выделяются 3 стадии развития артроза [Косинская И.С., 1961]:

'после длительной ходьбы и стояния. На рентгенограмме сустав сохраняет нормальную форму, сустав­ная щель умеренно сужена, определяется заострение контуров с редкими краевыми разрастаниями;

В зависимости от локализации клинико-рентгенологическая картина дополняется специфичными симптомами.

Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жиз­ни, исключению вредных воздействий окружающей среды.

Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию патологии в суставах.

Это одно из наиболее тяжелых по течению и последствиям дегенеративно-дистрофи­ческое заболевание опорно-двигательного аппарата, которое приводит больных к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Причинами развития этой патологии, кроме травм, могу служить дисплазия тазобедренного сустава, болезнь Пертеса, эпифизеолиэ головки бедра, воспалительные заболевания и повреждения тазобедренного сустава. В основе патоге­неза лежат нарушения кровообращения в тазобедренном суставе, расстройства обмена веществ, в част­ности, нарушение метаболизма протеогликанов и коллагенов неклеточного матрикса суставного хряща, что приводит к дегенерации хряща и патологическим изменениям капсулы сустава.

Клиническая картина зависит от стадии коксартроза и проявляется следующими типичными при­знаками:

I стадия: боли небольшой интенсивности, возникающие после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в преде­лах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10 – 15 градусов

II стадия: умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава, возникающие при любом напряжении суставной капсулы - при вставании, сразу при ходьбе, резком изменении положе­ния тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливают­ся при напряжении окружающих мышц. Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое («ночные боли»). Больные вынуждены ходить с палкой, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500 - 800 м вынуждены отдыхать из-за появле­ния (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ротацион­ные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе понижается на 20 - ­35 градусов. В связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами 111 группы;

III стадия: постоянные мучительные боли, не стихающие в покое и резко усиливающиеся при ма­лейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с помощью костылей в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (сгибательная контр­актура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приведение, сгибание, наружная ро­тация). В суставе возможны лишь качательные движения. Больные являются инвалидами 11 - 1 группы, нуждаются в постоянной помощи.

Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии патологиче­ского процесса. При деформирующем артрозе диспластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарныйугол, линию Шентона. При болезни Пертеса определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, ха­рактер деформации головки бедренной кости. При посттрав­матическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины. .

Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава является раннее выявление начальных признаков коксартроза (с обязательным учетом факторов риска в анем­незе) и раннее полноценное лечение с применением традиционных и нетрадиционных методов, с коррекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки, социальных и психологических факторов. .

Медикаментозное лечение направлено на снятие болевых ощущений, купирование воспалительных явлений, нормализацию обменных процессов. При назначении препаратов необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациентов к медикаментозному лечению и возможные противопоказания к каждому из препаратов. Местно применяют отвлекающие, раздражающие, обезболивающие средства в виде растираний, компрессов, аппликаций и мазей.

Диетотерапия должна быть возведена в основу всей профилактики коксартроза. Без снижения мас­сы тела больного и сбалансирования обменных процессов организма в соответствии с его энергетиче­скими тратами невозможно приостановить прогрессирование патологического процесса. Необхо­дима направленная работа по переориентированию образа жизни больного в соответствии с изменениями его опорно-двигательного аппарата. Большую роль в лечении и профилактике деформирующего артроза играют физиотерапевтические процедуры. Хорошо известно болеутоляющее, противовоспалительное и рассасывающее действие апп­ликаций лечебной грязи, нафталана, озокерита, парафина, электрофореза, магнитотерапии, лазеротерапии,г идрокинезотерапии.

Велика роль массажа, лечебной гимнастики, мануальной терапии. Однако больные должны быть четко ориентированы, что эти методы физиотерапевтического лечения эффективны только при регу­лярном длительном применении в виде повторных курсов разной продолжительности и интенсивности.

Причинами деформирующего артроза коленного сустава чаще являются посттрав­матические и воспалительные изменения структур сустава, нарушающих конгруэнтность суставных поверхностей. Факторами риска служат ожирение, плоскостопие, искривление позвоночника и другие статические деформации скелета, нарушающие нормальное распределение опорно-двигательных на­грузок на сустав.

Клинические признаки: в начале больных начинают беспокоить боли различной интенсивности в области коленных суставов при ходьбе по лестнице, особенно при спуске, при вставании, усиливающи­еся в сырую и холодную погоду. В дальнейшем боли становятся острыми, появляются признаки сино­вита. При движении в суставе определяется хруст. Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются при его смещении, ротации голени. Периодически появляется внезапное ограничение по­движности в коленном суставе. В позднем периоде развивается сгибательная контрактура, варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава. Ходьба становится мучительной.

Рентгенологические признаки: сужение суставной щели, склероз субхондральных участков кости, разрастание краевых остеофитов, кистозное перерождение эпифиза, неравномерное сужение сустав­ной щели. Ранним признаком является заострение межмыщелковых бугорков, поздним - «оседание» мыщелков большеберцовой кости, разрушение суставных поверхностей.

Профилактика и лечение деформирующего артроза коленного сустава такие же, как и коксартроза. Раннее консервативное лечение позволяет ликвидировать воспалительно-болевой синдром и замед­лить развитие дегенеративных изменений в суставе. Однако только постоянно проводимые лечебно-профилактические меры могут сохранить рабочую функцию сустава, а следовательно и активную жизнь больным.

Занятия лечебной гимнастикой должны проводиться ежедневно как с помощью методиста, так и са­мостоятельно в домашних условиях. Разрабатывать движения в суставе необходимо в положении раз­грузки - сидя и лежа. Наиболее простыми и эффективными упражнениями для самостоятельных занятий являются маятникообразные раскачивания согнутой, свободно свисающей голенью больной конечности или имитация езды на велосипеде поднятыми вверх ногами. Для усиления нагрузки суста­ва на область голеностопного сустава накладывают груз (мешочек с песком), что позволяет висящую голень разгибать с отягощением, более четко ощущать напряжение и расслабление мышц. Рекоменду­ется в домашних условиях разрабатывать и поддерживать достаточную амплитуду движений в колен­ных, тазобедренных и голеностопных суставах с помощью тренировок на велотренажере.