Санкт-Петербургский нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

Санкт-Петербург

2007

Содержание

1. 
   Нутриционная поддержка больных в интенсивной медицине: идеология, возможности, стандарты С. 3 – 23
   

2. 
   Протокол нутриционной поддержки пострадавших с тяжелой сочетанной травмой С. 24 – 32
   

3. 
   Протокол нутриционной поддержки пострадавших с черепно-мозговой травмой С. 33 – 38
   

4. 
   Протокол нутриционной поддержки пострадавших с термической травмой С. 39 – 47
   

5. 
   Протокол нутриционной поддержки больных с острым панкреатитом С. 48 – 53
   

6. 
   Протокол нутриционной поддержки больных с сепсисом С. 54 – 59
   

7. 
   Приложения С. 60 - 70
   

профессор Луфт В.М., Лапицкий А.В., Захарова Е.В.

Нутриционная поддержка больных в интенсивной медицине:

идеология, возможности, стандарты.

Явные признаки трофической недостаточности в той или иной форме довольно часто наблюдаются в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по данным различных авторов от 18 до 56%. При этом ее выраженность существенным образом зависит от вида и особенностей клинического течения имеющейся патологии, а также длительности заболевания.

Установлено, что именно стресс, в основе которого лежат глюкокортикоидный и цитокиновый кризы, симпатический гипертонус с последующим катехоламиновым истощением, деэнергизацией и дистрофией клеток, циркуляторные нарушения с развитием гипоксического гипоэргоза, приводит к выраженным метаболическим изменениям. Это проявляется катаболической направленностью метаболизма, активным глюконеогенезом, прогрессирующим истощением соматического и висцерального пулов белка, иммунодепрессией, снижением толерантности к глюкозе, активным липолизом и избыточным образованием свободных жирных кислот, а также кетоновых тел.

Представленный далеко неполный перечень метаболической дезорганизации, происходящей в организме вследствие агрессивного воздействия (болезнь, травма, операция) может существенно снижать эффективность лечебных мероприятий, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции возникающих метаболических нарушений, вообще приводить к их полной нейтрализации со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Так, например, если в обычных условиях при отсутствии каких-либо значимых метаболических нарушений энергетические потребности пациентов, как правило, в среднем составляют 25-30 ккал/кг в сутки, то при радикальных операциях по поводу рака, политравмах, обширных ожогах, деструктивном панкреатите и сепсисе они могут достигать 40-50, а иногда и более ккал/кг в сутки. Одновременно существенно возрастают суточные потери азота, достигая, например, при черепно-мозговой травме и сепсисе 20-30 г/сут, а при тяжелых ожогах 35-40 г/сут, что эквивалентно потере 125-250 г. белка. Это в 2-4 раза превышает среднесуточные потери азота у здорового человека. В то же время, следует отметить, что за дефицит 1 г. азота (6,25 г. белка) организм больных расплачивается 25 г. собственной мышечной массы. По сути дела в подобных условиях развивается активный процесс аутоканнибализма, невмешательство в который может привести к быстрому истощению пациента. Это сопровождается снижением его устойчивости к инфекции, замедленным заживлением ран и послеоперационных рубцов, плохой консолидацией переломов, анемией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией, нарушениями транспортной функции крови и процессов пищеварения, а также полиорганной недостаточностью.

Нутриционная поддержка в широком смысле – это комплекс мероприятий, направленных на должное субстратное обеспечение больных, устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза, структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов. В более узком понимании к НП относят процесс обеспечения организма больных всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и современных искусственно созданных питательных смесей (ПС) различной направленности.

К этим методам относятся:

- сипинг – пероральное потребление специальных искусственно созданных ПС в жидком виде (частичный, как дополнение к основному рациону или полный - потребление только ПС);

- обогащение готовых блюд порошкообразными ПС, что повышает их биологическую ценность;

- зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) - через гастро- или энтеростому;

- парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вены.

Как известно, в интенсивной медицине нередко возникают ситуации, когда пациенты по тем или иным причинам не хотят, не могут или не должны получать питание естественным пероральным путем, что является показанием для назначения им искусственного лечебного питания (ИЛП). К этой же категории лиц следует относить и больных с резко возросшими нутриентными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги), когда обычное естественное питание не обеспечивает должным образом, потребности организма в питательных веществах.

1. 
   Своевременность ее назначения - кахексию легче предупредить, чем лечить;
   
2. 
   Адекватность ее проведения – субстратное обеспечение ориентированное не только на расчетные потребности пациентов, но и на реальную возможность усвоения организмом поступающих нутриентов (много не значит хорошо);
   
3. 
   Оптимальность сроков проведения ИЛП - до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности оптимального питания больных естественным путем.
   

Представляется совершенно очевидным, что реализация НП должна быть ориентирована на определенные стандарты (протоколы), представляющие собой некоторый гарантированный (хотя бы минимальный) перечень необходимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на реализацию данного вида медицинского пособия. В этой связи представляется целесообразным выделять стандарты действия, содержания и обеспечения, каждый из которых включает последовательный перечень определенных мероприятий.

• 
  раннюю диагностику нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной НП;
  
• 
  выбор наиболее оптимального метода НП, сообразуясь с принятыми алгоритмами.
  

1. 
   Наличие относительно быстро прогрессирующей потери массы тела (МТ) вследствие имеющегося заболевания, составляющее > 2% за неделю, > 5% за месяц, > 10 за квартал или более 20% за 6 мес.
   
2. 
   Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:
   

• 
  индекс массы тела (ИМТ) < 19 кг/м² роста;
  
• 
  окружность плеча (ОП) < 90% от стандарта (м - < 26 см., ж - < 25 см.);
  
• 
  гипопротеинемия < 60 г/л и (или) гипоальбуминемия < 30 г/л;
  
• 
  абсолютная лимфопения < 1200.
  

3. 
   Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:
   

• 
  отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем)
  

Алгоритм выбора тактики НП больного представлен на схеме 1.

При выборе того или иного метода ИЛП больных во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию (ЭП), так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны ЖКТ. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50% , а толстой - на 80% обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые 3-е суток)

Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника.

Схема 1

Оценка трофологического статуса пациента

Назначение традиционного лечебного питания

Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению его барьерной функции, что сопровождается активной чрезпортальной и чрезлимфатической транслокацией микробов и их токсинов в кровь. Это приводит с одной стороны к чрезмерной продукции провоспалительных цитокинов и формированию системной воспалительной реакции организма, а с другой - к истощению моноцитарно-макрофагальной системы, что существенно повышает риск септических осложнений.

В этой связи назначение этим больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут ПС), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на ЖКТ и сохранять его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больного.

Наряду с этим, ЭП не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 4-6 раз) более дешевым.

Таким образом, при выборе метода НП любой категории тяжелобольных (пострадавших) пациентов следует придерживаться общепринятой на сегодня тактики, суть которой в кратном изложении может быть представлена следующим образом: если ЖКТ работает, используй его, а если нет – заставь его работать!

Б. Стандарт содержания. Имеет 3 составляющие: определение потребности пациентов в необходимом объеме алиментации, формирование суточного рациона ИЛП и составление протокола (программы) планируемой НП.

Потребности больных (пострадавших) в энергии могут быть определены методом прямой или непрямой калориметрии, что, несомненно, будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом: