Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине- поликлиническая хирургия

образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

26.08.2015 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине-

Обсуждена на заседании кафедры

доцентом Д.А. Бугаевым

Ставрополь 2015 г.

1. 
   Тема занятия: «Тактика хирурга при деформациях и заболеваниях стопы в условиях поликлиники, заболевания костей и хрящей невоспалительной этиологии и тактика при них в условиях поликлиники».
   

2. 
   Актуальность темы.
   

Заболевания костей и хрящей не воспалительной этиологии, а так же заболевания стопы являются одними из часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата. Лечение данной патологии имеет ряд особенностей, обусловленных анатомическими особенностями стопы и многообразием ее заболеваний.

1. 
   Учебные и воспитательные цели занятия.
   

1. 
   . Общая цель занятия: знать общие принципы диагностики и лечения заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии, заболеваний стопы в условиях поликлиники.
   
2. 
   . Частные цели занятия:
   

клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой экспертизы заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии, заболеваний стопы в условиях поликлиники.

• 
  проводить сбор жалоб, анамнеза,
  
• 
  освоить объективные методы исследования,
  
• 
  трактовать параклинические данные,
  
• 
  назначить комплекс восстановительного лечения.
  

4. 
   Схема интегративных связей дисциплины и темы:
   
   1. 
      Анатомия: умение охарактеризовать анатомию костей, суставов, мышц стопы, конечностей.
      
   2. 
      Патофизиология: знать патогенез воспаления, асептического некроза, регенерации костной ткани.
      
   3. 
      Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      
   4. 
      Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      
   5. 
      Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарат.
      
   6. 
      Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      
   7. 
      Рентгенология: уметь назначить и читать рентгенологические снимки.
      
   8. 
      Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
      

4. 
   Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время.
   
   1. 
      Цели практического занятия и самоподготовки: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии, заболеваний стопы в условиях поликлиники.
      
   2. 
      Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология, травматология-ортопедия.
      
   3. 
      Основные понятия и положения темы: этиология, патогенез, клиника заболевания в зависимости от локализации патологического очага, принципы выбора лечебной тактики в условиях поликлиники.
      
   4. 
      Средства решения поставленных задач, диагностический поиск – сбор жалоб и анамнеза, оценка клинической симптоматики, дифференциальная диагностика между различными заболеваниями костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваниями стопы, назначение дополнительных методов исследования, выбор лечебной тактики.
      
   5. 
      Возможные ошибки при проведении дифференциального диагноза – недостаточное знание клиники и патогенеза заболеваний, трактовки полученных рентгенологических снимков.
      
5. 
   Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
   
   1. 
      Знать этиологию и патогенез заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии заболеваний стопы.
      
   2. 
      Изучить основные принципы диагностики стопы.
      
   3. 
      Оценить особенности основных принципов выбора лечебной тактики при заболеваниях костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваниях стопы.
      
   4. 
      Обратить внимание на оперативное лечение и ведение больных в послеоперационном периоде.
      
   5. 
      Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с заболеваниями костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваний стопы.
      

4. 
   Рекомендуемая литература:
   

7.1. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология, коррекция стопы. – М.: Издательство РАМН, 2003. – 80 с.

7.2. Епифанов В.А. Артроз суставов кисти и стопы: Клиника, диагностика, лечение. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 128 с.

7.3. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. – М.: Медпрактика – М, 2008. – 104 с.

7.4. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004.

7.5. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. – М.: Медицинская литература, 2007. – 320 с.

4. 
   Вопросы для самоконтроля.
   

8.2. Знать принципы клинической и рентгенологической диагностики заболеваний костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваний стопы.

8.3. Знать клинику, диагностику и принципы лечения болевых синдромов стопы.

8.4. Знать клинику, диагностику и принципы лечения плоскостопия, знать клинику, диагностику и принципы лечения вальгусной деформации 1 пальца.

8.5. Знать клинику, диагностику, лечение остеохондропатий иасептических некрозов (болезнь Пертеса, Осгута-Шляттера, Келлера 1 и 2, Кинбека, Кенига).

8.6. Знать клинику, диагностику и принципы лечения молоткообразной деформации пальцев стопы, патологической функциональной перестройки костей стопы.

8.7. Знать клинику, диагностику и принципы лечения заболеваний мягких тканей стопы.
9. Тесты контроля исходных знаний на входе:

1. Этиологическим фактором в развитии плоскостопия является: а) врожденная или приобретенная слабость связочного аппарата стопы; б) врожденные дефекты костных структур стопы; в) миозит; г) трофические нарушения.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
2. Пяточная шпора это: а) заостренный экзостоз на подошвенной поверхности пяточной кости; б) наличие выраженной омозолелости в пяточной области; в) врожденная рудиментарная кость в пяточной области; г) ничего из вышеперечисленного.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

соединяющая точку на вершине большого вертела с точкой на вершине

лонного сочленения горизонтальной линией: а) перпендикулярна к оси туловища; б) не перпендикулярна к оси туловища; в) составляет с осью туловища угол более 70°C

1- а; 2 – б; 3 – в;

а) как анкилоз; б) как контрактура; в) как ригидность; г) как патологическая подвижность; д) все правильно

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
8. Отведение и приведение конечностей - это движения: а) в сагитальной плоскости; б) во фронтальной плоскости; в) в аксиальной плоскости

г) внутреннее движение вокруг продольной оси; д) наружное движение вокруг продольной оси

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
9. Рентгенографическое исследование дает возможность установить перечисленное, кроме: а) наличия костных переломов и степени их консолидации; б) характера смещения отломков; в) изменения структуры костной ткани; г) степени регенерации поврежденного хряща;

д) разрывов крупных сухожилий, наличия свободного газа и жидкости в полостях, мягкотканных опухолей

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
10. Послеоперационная реабилитация при остеохондропатии головки бедренной кости включает: а) лечебную гимнастику; б) массаж; в) электролечение; г) все перечисленное

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

6 – 2; 7 – 5; 8 – 2; 9 – 4; 10 – 4.

1. Для диагностики плоскостопия применяется: а) подометрия; б) плантография; в) рентгенография; г) все перечисленное.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

2. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы это: а) болезнь Мортона; б) болезнь Леддерхозе; в) болезнь Келера 1; г) болезнь Келера 2

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
3. Остеохондропатия головок плюсневых костей это: а) болезнь Дойчлендера; б) болезнь Леддерхозе; в) болезнь Гаглунда; г) болезнь Келера 2

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

а) в сагитальной плоскости; б) во фронтальной плоскости; в) в аксиальной плоскости; г) внутреннее движение вокруг продольной оси; д) наружное движение вокруг продольной оси

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
7. В основе остеохондропатии лежит: а) дисфункция созревания

б) дисфункция роста; в) механическое воздействие; г) неправильное внутриутробное развитие; д) тератогенное воздействие

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
8. Болезнь Келлер-I – это: а) остеохондропатия плюсневых костей стопы;

б) остеохондропатия ладьевидной кости стопы; в) атипичная форма остеомиелита костей стопы; г) остеохондропатия бугристости большеберцовой кости; д) остеохондропатия тел позвонков

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
9. При прочтении рентгенограммы нельзя определить: а) форму оси конечности, строение кортикального и губчатого слоев; б) форму и ширину, симметрию суставной щели; в) форму и характер прикрепления мышц и степень их развития; г) состояние росткового слоя и ядер окостенения; д) наличие кист, полостей, секвестров

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.

и улучшения трофики целесообразно применить: а) ФТЛ; б) медикаментозную терапию; в) ЛФК; г) все перечисленное

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

Ключ к тестовому контролю на выходе: 1 – 4; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 3;

6 – 1; 7 – 2; 8 – 2; 9 – 3; 10 – 4.

11. 
    Ситуационные задачи.
    

Женщина (45 лет) после длительного пребывания на каблуках почувствовала боль в дистальном отделе правой стопы. На следующий день появилась припухлость, стала хромать. Обратилась в поликлинику. При осмотре определяется припухлость в дистальном отделе правой стопы. Кожа нормальной окраски, признаков воспаления нет. При пальпации отмечается опухолевидное образование по ходу диафиза II плюсневой кости, болезненное, костной плотности, неподвижное. Выражено плоскостопие. На представленной рентгенограмме стопы видно веретенообразное вздутие средней части II плюсневой кости, за счет гипертрофированной надкостницы, как муфтой охватывающей диафиз кости. В самом диафизе прослеживается поперечная линия перелома. Концы костных фрагментов несколько узурированы.

Ваш диагноз, лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Патологическая функциональная перестройка диафиза 2 плюсневой кости правой стопы (болезнь Дойчлендера).

2. Гипсовая иммобилизация с моделированием свода стопы, длительность 2 – 3 месяца, решение о прекращении иммобилизации по результатам контрольной рентгенографии.

3. Общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж.
Задача № 2

Девочка, 10 лет. Жалобы на боль в левой стопе, прихрамывание быструю утомляемость. До начала заболевания девочка была подвижна, занималась танцами, физкультурой. При осмотре левой стопы в области ладьевидной кости видна припухлость, болезненная при давлении, но покраснения и повышения местной температуры нет. На рентгенограммах стоп (прямая и боковая проекция) следа ладьевидная кость снижена на половину своей высоты, структура ее плотная (кость склерозирована), расстояние между соседними костями значительно шире, чем на здоровой стопе.

Ваш диагноз? Какие возможны осложнения при поздней диагностике и отсутствии правильного лечения и как их избежать?

Эталон ответа.

1. Остеохондропатия ладьевидной кости левой стопы (болезнь Келера1), стадия импрессионного перелома.

2. Развитие плоскостопия, деформирующего артроза.

3. Иммобилизация, общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж.
Задача № 3

Молодая женщина, 29 лет, жалуется на боль при ходьбе и припухлость в дистальном отделе правой стопы, затруднения, свя­занные с подбором обуви. Укачанные признаки появились впервые 5—6 лет тому назад и, по словам больной, связаны с ношением узкой обуви на высоких каблуках. При осмотре стоп выявлено поперечное и продольное плоскостопие. Справа при пальпации хорошо определяется бугристое утолщение головки II плюсневой кости, болезненное при давлении и движении пальца. Признаков воспаления нет. На рентгенограмме стопы и прямой проекции головка II плюсневой кости имеет седловидную форму, расширена, высота ее снижена. Уплощена суставная поверхность основной фаланги соот­ветственно форме головки. Щель плюснефалангового сустава су­жена.

Ваш диагноз, причин и рекомендации по лечению?

Эталон ответа.

1. Деформирующий артроз 2 плюснефалангового сустава правой стопы.

2. Остеохондропатия головки 2 плюсневой кости.

3. Ношение ортопедических стелек, ограничение физических нагрузок, общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж
Задача № 4

Девочка (10 лет), занимается танцами. Родители обратились на амбулаторный прием хирурга с жалобами ребенка на боли в левой стопе, снижение опороспособности конечности, быструю утомляемость ребенка в течение последнего месяца. При локальном осмотре выявлено опухолевидное, не подвижное, твердое образование в проекции ладьевидной кости стопы. Пальпация в проекции ладьевидной кости болезненна, ткани пастозны. Гиперемии нет. На рентгенограмме выявлено снижение высоты ладьевидной кости, расстояние между соседними костями (рентгенологическая суставная щель) значительно шире, чем на здоровой стопе.

Ваш диагноз и лечебная тактика. Каике осложнения возможны в отдаленном периоде данного заболевания?

Эталон ответа.

1. Остеохондропатия ладьевидной кости левой стопы (болезнь Келера 1) в стадии импрессионного перелома.

2. Иммобилизация стопы гипсовой повязкой с тщательным моделированием сводом стопы, общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж. По завершению иммобилизации ношение ортопедических стелек, ограничение физических нагрузок.

3. Деформирующий артроз межплюсневых суставов.
Задача № 5

Женщина (46 лет), около 1 года назад была оперирована в связи с вальгусной деформацией 1 пальца. В настоящее время беспокоит деформация 2 пальца той же стопы. Проксимальная фаланга пальца занимает положение разгибания, средняя сгибания. По тыльной поверхности пальца в проекции проксимального межфалангового сустава натоптыш, болезненный при пальпации.

Ваш диагноз, дополнительные методы исследования, лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Молоткообразный 2 палец.

2. Рентгенография стопы в двух проекциях.

3. Оперативное лечение - резекция головки основной фаланги 2 пальца (операция Гомана) с последующим вытяжением за ногтевую фалангу по Черкес-Заде.
Задача №6

Подросток, 14 лет. Родители предъявляют жалобы на нарушение осанки, мальчик сильно сутулится, из-за чего ниже своих сверстников, хотя постоянно занимается спортом (тяжелая атлетика) периодические жалобы на повышенную утомляемость при физической нагрузке. При осмотре отмечается усиление грудного кифоза, которое не меняется при наклоне назад и в положении лежа. Осевая нагрузка на остистые отростки безболезненна. На рентгенограммах: снижение высоты тел 7,8,9 грудных позвонков, сужение межпозвонковых щелей, субхондральные поверхности не четкие, имеется разрыхление и фрагментация апофизов.

Ваш диагноз, лечебная тактика, назовите наиболее вероятную причину развития заболевания в данном случае.

1. Остеохондропатия 7,8,9 грудных позвонков (болезнь Шойермана-Мау).

2. Ортопедический режим (искдлючить физические нагрузки – освободить от занаятий физкультурой), общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж, ношение корсета. Диспансерное наблюдение.

3. Чрезмерная физическая нагрузка при занятиях тяжелой атлетикой.
Задача №7

Мужчина (32 года). Жалуется на боли в правом коленом суставе и ограничение движений, возникающих после нагрузки и исчезающих после отдыха и покоя. При объективном исследовании объем движений полный, пальпаторно определяется скудный выпот в полости сустава. Связки стабильны, симптомы повреждения менисков отрицательные. На рентгенограмме в области суставной поверхности выявлен ограниченный участок субхондрального уплотнения кости с узкой зоной просветления по окружности.

Ваш предварительный диагноз, дополнительные методы исследований и лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) правого коленного сустава. Синовиит.

2. МРТ коленного сустава.

3. тактика ведения больного: пункция сустава с микроскопией осадка суставной жидкости. Иммобилизация. ФТЛ, общеукрепляющая терапия
Задача №8

Мужчина (26 лет). Занимается спортом, жалуется на рецидивирующие боли в суставе. Однократно был блок сустава, который устранил самостоятельно. При осмотре выявлен симптом баллотирования надколенника. Симптомы повреждения менисков и связок отрицательны. На рентгенограмме уплотненный субхондральный участок кости внутреннего мыщелка бедра, окружен более широкой зоной просветления.

Ваш предварительный диагноз, дополнительные методы исследований и лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) правого коленного сустава. Синовиит. Свободное внутрисуставное тело

2. МРТ и УЗИ коленного сустава.

3. Тактика ведения больного: пункция сустава с микроскопией осадка суставной жидкости. Иммобилизация. Оперативное лечение в условиях стационара – артроскопия, удаление свободного внутрисуставного тела.
Задача №9

Мальчик (10 лет) упал на улице в феврале месяце, ударился областью правого тазобедренного сустава. Лечился амбулаторно у хирурга по поводу ушиба тазобедренного сустава, купирование болевого синдрома и восстановление функции конечности в течение 5 – 6 дней. В мае месяце того же года родители заметили у ребенка нарушение походки (хромота), что послужило причиной повторного обращения к хирургу. На выполненных рентгенограммах патологии врач не обнаружил. Лечение не назначалось. Через 4 месяца нарушение походки сохраняется, отмечается гипотрофия бедра на 1,5 см, ограничение отведения и ротационных движений в тазобедренном суставе, положительная осевая нагрузка на сустав. На повторно выполненной рентгенограмме зарегистрирована грибовидная деформация головки бедра и расширение рентгенологической суставной щели.

Ваш диагноз и лечебная тактика. Укажите рентгенологические стадии, в которых были выполнены рентгенограммы. Какая ошибка допущена хирургом? Какие осложнения возможны в отдаленном периоде заболевания.

Эталон ответа.

1. Остеохондропатия головки правой бедренной кости (болезнь Лег-Кальве-Пертеса).

2. госпитализация ребенка, разгрузка сустава манжеточным вытяжением. Общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж. Санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение.

3. Первые рентгенограммы выполнены в стадии «остеопороза», вторые – «импрессионного перелома».

4. Заболевание диагностировано не своевременно (с опозданием). Лечение в указанном выше объеме необходимо начать с мая месяца.

4. Деформирующий коксартроз.
Задача №10

Мужчина (40 лет), работает грузчиком. Обратился в поликлинику с жалабами на боли в левом тазобедренном суставе. Заболел постепенно. Начало заболевания связывает с ушибом области сустава в результате падения. Боли прошли самостоятельно в течение 3 – 4 дней. Спустя 6 – 7 месяцев вновь появился болевой синдром, в последующем нарушение опорспособности. Самостоятельно принимал НПВС. За медицинской помощью обратился, так как из-за болей не может выполнять свою работу. Локально выявлено: укорочение конечности 2 см, гипотрофия бедра и голени до 2 – 2,5 см, отграничение движений в суставе за счет отведения и ротации. Осевые нагрузки на сустав взывают усиление боли. На рентгенограмм: головка бедра деформирована, имеются кистозные изменения в субхондральном слое головки бедра, рентгенологическая суставная щель не равномерная, остеопороз в области дна вертлужной впадины, в области крыши вертлужной впадины – шиповидные краевые разрастания.

Ваш диагноз и дальнейшая лечебная тактика, экспертиза трудоспособности.

Эталон ответа.

1. Асептический некроз головки левого бедра, коксартроз 2 ст.

2. Общеукрепляющая терапия, НПВС, массаж, ЛФК, ФТЛ. Консультация ортопеда-травматолога для решения вопроса об эндопротезировании.

3. Больной не трудоспособен, необходима выдача больничного листа и оформление документов МСЭ для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности и разработки индивидуальной программы реабилитации.