Задача №2 Больной А., 15 лет считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитатизирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой»

с примесью крови, у одного больного была повторная рвота, увеличена печень. С 4-го дня на коже туловища выявлена геморрагическая сыпь, распространившаяся на шею, лицо, верхние конечности. Состояние ухудшилось, появились признаки обезвоживания, спутанности сознания, ригидности мышц затылка.

В периферической крови лейкопения, тромбоцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Укажите методы серологической диагностики заболевания.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 19

1. 
   Лихорадка Марбург. Обоснование диагноза: контакт с обезьянами, острое начало с лихорадки, озноба, симптомы интоксикации, изменения в зеве (гиперемия, единичные везикулы на мягком небе и языке), сухой кашель, боль в груди, геморрагическая сыпь, боли в животе, гепатомегашя, жидкий стул, признаки обезвоживания, спутанность сознания, лейкопения, тромбоцитопения в периферической крови.
   
2. 
   ИФА (диагностические титры при поступлении в стационар :IgM - 1:8, IgG - 1:64. в динамике нарастание титра в 4 раза).
   

3. Рибавирин (0,8-1,0 г/сут,), интерфероны (реаферон), переливание плазмы реконвалесцентов.


Задача № 20

Больной Т., 41 года поступил в терапевтическое отделение 7 сентября с диагнозом: Острый пиелонефрит. Заболел остро 5 сентября с повышения температуры тела до 40°С. отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 11 сентября состояние больного ухудшилось, стал вял, заторможен.

При осмотре: гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - скудная, линейная петехиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88/мин., ритмичный. АД - 120/90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Симптом XII ребра резко положительный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи.

Эпидемиологический анамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом,складировал в сарай тюки с паклей.

1. 
   Ваше предположение о диагнозе и его обоснование.
   
2. 
   Какова предположительная картина биохимического анализа крови в периоде олигурии?
   
3. 
   Укажите исходы заболевания.
   

Ответ Задача № 20

1. 
   Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, тяжелое течение. Обоснование диагноза: острое начато с лихорадки, озноба, вид больного (вялый, заторможенный), боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, повторная рвота, синдром «капюшона», инъекция сосудов склер, геморрагический синдром (сыпь на теле, кровоподтеки, кровоизлияния в конъюнктиву), олигонурия.
   
2. 
   Повышение остаточного азота, мочевины, креатинина.
   
3. 
   Резидуальный синдром: умеренная жажда, полиурия, гипостенурия; постинфекционная астения; очаговый нефросклероз, летальный исход.
   

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Задача .№ 21

Больная 27 лег, служащая, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения с повышения температуры тела до 37.8°С. Принимала аспирин, полоскала горло. Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела до 38,5°С, стало трудно дышать - дышала ртом.

На работе много больных «гриппом».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. лицо бледное, одутловатое, выражен конъюнктивит с гнойным отделяемым, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы, мягкие, безболезненны. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 80/мин., тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, урчит. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края реберной дуги. Дизурии, менингеальных явлений нет.

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте диагноз
   
2. 
   Составьте план обследования больного, подтверждающий диагноз.
   
3. 
   Составьте план лечения.
   

Ответ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Задача № 21

1. 
   Аденовирусная инфекция. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, катаральных явлений с коныонктивитом, лимфаденопатии, гепатомегалии.
   
2. 
   Общеклиническое, печеночные пробы, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, МИФ, ПЦР - диагностика.
   

3. Симптоматические средства, дезинтоксикационные средства.


Задача № 22

В поликлинику к терапевту обратился студент 20 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: отмечаются недомогание, легкое познабливание, слабость, температура тела - 37-37,5°С, насморк, частое чихание, рези в глазах, першение в горле.

При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована, обильные слизисто-водянистые выделения из носа Умеренно вы-ракена гиперемия конъюнктив и склер, слезотечение. Голос охрипший. Слизистая ротоглотки и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей.

1. 
   О каком заболевании и на основании каких клинических маркеров можно думать?
   
2. 
   11азначьте обследование, подтверждающее диагноз.
   
3. 
   Составьте план лечения.
   

Ответ Задача № 22

1. 
   ОРВИ (риновирусная инфекция). Острое начало, интоксикационный синдром с субфебрильной температурой, выраженный катаральный синдром.
   
2. 
   Общеклиническое, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, МИФ, ПЦР - диагностика.
   

3. Симптоматическая, патогенетическая терапия.



Задача № 23

Участкового врача вызвали к больному 32 лет.П, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,6-39,6°С, сухой кашель, заложенность носа, першение в горле.

Заболел остро. Накануне вечером имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.

Объективно: состояние среднетяжелое. Лицо гиперемировано. Склеры и конъюнктивы инъецированы, светобоязнь. Кожные покровы горячие, гиперемированы, сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, ярко гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88/мин., ритмичный. АД -110/70 мм рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

1. 
   Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Забор какого биологического материала от больного необходимо провести для подтверждения диагноза ?
   

Назначьте этиотропную терапию (ингибитор нейроменидазы) для перорального приема.
Ответ Задача № 23

1. 
   Грипп. Обоснование: острое начало заболевания, выраженный интоксикационный синдром, с высокой лихорадкой, умеренный катаральный синдром.
   
2. 
   Кровь, моча для общеклинического обследования; смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на вирусологическое исследование, ПЦР - диагностика; сыворотка крови на серологическое исследование.
   

3. Капе. Тамифлю по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.



Задача № 24

К больной В., 17 лет вызван врач скорой помощи. Заболела остро, 2 дня назад. Появились озноб, температура тела до 37,8°С, головная боль, насморк, сильный кашель с выделением скудной слизистой мокроты. На следующий день усилился кашель, появилась резкая одышка, переходящая в удушье, мокрота приобрела розовый цвет, появились боли в груди, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом.

Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гиперемирована цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка, ЧДД до 48/мин. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью

выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Мокрота пенистая, кровянистая. Пульс - 110/мин. АД - 100/50 мм рт.ст.

I 11оставьте и обоснуйте диагноз. Какое развилось осложнение.'

2. 
   Назначьте обследование для уточнения диагноза.
   
3. 
   Тактика врача скорой помощи в отношении больного.
   

Ответ Задача № 24

1. 
   ОРВИ, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсическим отеком легких. Диагноз выставлен на основании острого начала интоксикационного и катарального синдромов, появления и нарастание одышки, цианоза губ, вынужденного положения, усиления кашля с пенистой кровянистой мокротой, шумного клокочущего дыхания, болей в грудной клетке, влажных разнокалиберных хрипов в легких, тахикардии, гипотонии.
   
2. 
   Смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на МИФ, ИФА, ПЦР - диагностика, сыворотка крови на РТГА, РСК, ИФА со специфическими диагностикумами.
   
3. 
   Придать больному полусидячее положение, ингаляция кислорода, пропущенного через 70% этиловый спирт, ингаляция антифомсилана, ГКС, срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
   

Задача № 25

Больная У., 21 год, медсестра роддома, заболела вчера остро, когда появились головная боль, разбитость, резкая общая слабость, повышение температуры тела до 39,1°С с ознобом. На второй день появился сухой кашель, боли за грудиной, заложенность носа, боли в глазных яблоках, ломота в пояснице, мышцах, суставах. Температура тела оставалась повышенной до 39-40°С.

При осмотре: в ротоглотке яркая гиперемия, дужки мягкого неба отечны, гиперемированы. Пульс 100/мин.. ритмичный, мягкий. Тоны сердца приглушены, АД-110/70 мм рт.ст. В легких - рассеянные сухие хрипы. Язык обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Менингеальный синдром отсутствует. В семье все здоровы.

В периферической крови: L-4,4* 10⁹/л, п-14%. с-51%. лимф.-29%, м-6%, СОЭ-10 мм/час.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию (ингибитор нейроменидазы) для ингаляционного приема.
   

Ответ Задача № 25

1. 
   Грипп. Обоснование: острое начало, выраженная интоксикация с высокой лихорадкой, миалгии, ар ipa.ii mi. катаральные явления.
   
2. 
   Смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на МИФ, ИФА. ПЦР - диагностика, сыворотка крови на РТГА, РСК, ИФА со специфическими диагностикумами.
   

3. Рсленза по 5 мг 2 раза в день ингаляционно.


Задача № 26

Больной С, 16 лег, заболел остро. Накануне заболевания общался с одноклассником, у которого был насморк и осиплость голоса. На следующий день у больного появился сильный кашель, заложенность носа, першение в горле, осиплость голоса, повышение температуры до 37,8°С. Среди ночи проснулся от резко затрудненного дыхания, чувства нехватки воздуха.

При обследовании врачом скорой помощи выявлено тяжелое состояние больного, афония, приступообразный грубый лающий кашель, свистящее дыхание, одышка с затруднением вдоха, ЧДД -32/мин., бледен, акроцианоз, кожные покровы покрыты холодным потом. Больной беспокоен, отмечается субфебрильная лихорадка до 37,7°С. При аускультации легких - дыхание шумное, сухие хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС до 140/мин.. АД-100/60 мм рт.ст.

1. 
   Поставьте диагноз, оцените и обоснуйте степень тяжести.
   
2. 
   Обязательно ли проводить обследование для подтверждения диагноза'.'
   
3. 
   Тактика ведения больного, необходима ли госпитализация?
   

Ответ Задача № 26

1. 
   Парагрипп, тяжелое течение: осложнения бронхоспазм. острая дыхательная недостаточность. Обоснование: острое начало, умеренная интоксикация, катаральный синдром с явлениями ларингита, ухудшение в ночное время, афония, характер кашля и дыхания. Тяжесть состояния обусловлена бронхоспазмом, дыхательной недостаточностью.
   
2. 
   Не обязательно. Характерные симптомы, эпиданамнез позволяют поставить диагноз клинпко-ЭПИДСМИОЛ01 ически.
   
3. 
   Эуфиллин 2,4% - 10 мл внутривенно струйно очень медленно. ГКС, ингаляции кислорода. Необходима срочная госпитализация в профильный инфекционный стационар.
   

Задача № 27

Больной И., 23 года, заболел постепенно. Появилась слабость, боли в горле, насморк, сухой кашель, головная боль, повысилась температура тела до 38°С. Самостоятельно принимал парацетамол, делал ингаляции. Состояние ухудшилось. Появились рези в глазах, усилились боли в горле, насморк, кашель с мокротой, сохранялась лихорадка. Поступил в стационар на 6-й день болезни.

При осмотре: склеры, коньюнктивы гиперемированы, отечны, гнойное отделяемое из глаз. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, зернистая из-за увеличения лимфатических фолликулов. Миндалины увеличены до II степени, покрыты гнойными наложениями. Дыхание через нос затруднено, из носа умеренное светлое отделяемое Увеличены подчелюстные, шейные лимфатические узлы. Печень +3 см, пальпируется селезенка. Живот мягкий, безболезненный, громко урчит. Температура ремиттирующая, в пределах 38-39°С. Интоксикация умеренная.

1. 
   Ваш диагноз, его обоснование.
   
2. 
   Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза?
   
3. 
   11азначьте птютропнуто терапию.
   

Ответ Задача № 27

1. 
   Аденовирусная инфекция, среднетяжелое течение. Обоснование: постепенное начало, умеренная интоксикация, выраженный катаральный синдром, гнойный коныонктивит, ангина, лимфаденопатия, гепатосп.леномегалия, урчание в кишечнике
   
2. 
   Общек.тинические, вирусологические, серологические, ПЦР-диагностика. бактериологическое исследование мазков из ротоглотки на флору и антибиотикограмму.
   
3. 
   Антибиотики широкого спекгра действия парентерально и местно в виде глазных капель (пенициллины, макролиды, фторхинолоны).
   

Задача № 28

У студента, навестившего больного товарища в соседней комнате общежития, на 2-е сутки появился озноб, повысилась температура тела до 39°С, появились сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в теле, тошнота. К концу 1-го дня заболевания появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.

При осмотре отмечены гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, заложенность носа, в зеве разлитая гиперемия мягкого неба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. На мягком небе миллиарная зернистость, на задней стенке глотки гранулезная зернистость. В легких жесткое дыхание, единичные хрипы. Пульс-102/мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.
   
3. 
   Назначьте дезинтоксикационную терапию.
   

Ответ Задача № 28

1. 
   Грипп, среднетяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала после контакта с больным, интоксикационного и катарального синдромов с преобладанием интоксикации.
   
2. 
   Общеклиническое, смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на вирусологию, ПЦР-диагностика, сыворотка крови на серологическое исследование (ИФА, РТГА, РСК) с типоспецифическими гри ппозн ы м и диагностикум ам и.
   
3. 
   Внутривенно капельное введение 400 мл 5% р-ра глюкозы с 4 ед инсулина, 400 мл 0,9% р-ра Хлорида натрия с 5% р-ром аскорбиновой кислоты 5 мл, перорально употребление жидкости до 3 литров в виде морсов, соков, минеральной воды, компотов и др.
   

Задача № 29

Больной Ю., 20 лет, студент 3 курса кооперативного института, проживает в общежитии. Заболел остро 7 дней назад. Повысилась температура до 38,6°С. беспокоили головная боль, насморк, сухой кашель. В комнате, где проживает больной, аналогичным заболеванием болеют еще 2 студента. Лечился симптоматически по назначению терапевта. Состояние и самочувствие стало улучшаться, температура снизилась до 37°С, кашель уменьшился. Вчера состояние ухудшилось: температура снова повысилась до 38-39°С, усилился кашель с необильной густой мокротой, появились боли в грудной клетке справа.

При осмотре: кожные покровы бледные, в ротоглотке застойная гиперемия, миндалины до I степени, в легких выслушивается жесткое дыхание по всем полям, справа ниже угла лопатки резко ослаблено. ЧДД-23/мин., АД-100/65 мм рт.ст., ЧСС- 105/мин.

В периферической крови на 2-й день болезни: L - 3,5* 10⁹ /л. п-3%, с-53%, лимфоциты-40%, м-4%, СОЭ-5 мм/час; в день поступления в больницу: L-I2,5*I0⁹/л, п-23%, с-45%, лимфоцнты-25%, м-7%, СОЭ- 32 мм/час.

1. 
   О каком заболевании можно думать? Какие осложнения возникли? Дайте обоснование диагноза.
   
2. 
   Укажите методы диагностики, подтверждающие возникшее осложнение.
   
3. 
   Необходима ли госпитализация и почему? Составьте план лечения.
   

Ответ Задача № 29

1. 
   Грипп, осложненный трахеобронхитом. Правосторонняя внебольничная пневмония. Обоснование: острое начато после контакта с больными, катаральный и интоксикационный синдромы, ухудшение с усугублением интоксикации, признаками деструкции бронхо-jiei очной ткани, появление лейкоцитоза и сдвига формулы влево в гемограмме.
   
2. 
   Необходима рентгенография грудной клетки, исследование мокроты, общеклиническое, бактериологическое обследование.
   
3. 
   Госпитализация обязательна, т.к. больной проживает в общежитии. Необходимо назначить антибактериальную, дезинтоксикационнуто, симптоматическую терапию.
   

Задача № 30

Больной ML, 50 лет, поступил в больницу на 3-й день болезни. Заболел остро. С первого дня заболевания и до поступления держалась постоянно высокая температура (39-39,5°С), беспокоили озноб, сильная головная боль в лобной части, ломота в теле, бессонница, редкий сухой кашель, носовые кровотечения, сухость в носу. В квартире, где живет больной, имеются больные с идентичными симптомами.

При осмотре отмечены тяжелое состояние, эйфория, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Носовое дыхание затруднено. Кожа чистая, без сыпи. Температура тела 40°С. В зеве разлитая гиперемия, геморрагии на мягком небе. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Гоны сердца приглушены. Тахикардия. АД-90/60 мм рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 30

1. 
   Грипп, среднетяжелое течение, осложнение носовое кровотечение. На основании контакта с больными в семье, острого начала заболевания, интоксикации, катаральных явлений, возникновения носовых кровотечений.
   
2. 
   Общеклиническое, вирусологическое исследование, ИФА. РСК, РТГА, МИФ, ПЦР- диагностика, осмотр ЛОР - врача.
   

Можно назначить один из препаратов с противовирусным действием: Арбидол по 0,2 г 4 раза в день перорально в течение 3-5 дней; Тамифлю по 0,075 г 2 раза в день перорально в течение 5 дней; Ингавирин по 0,09 г 1 раз в день перорально в течение 5 дней; Реленза по 0,005 г 2 раза в день ингаляционно
Задача .V» 31

Больная Г., 36 лет, заболела остро 2 дня назад, когда температура тела к вечеру повысилась до 38°С, беспокоила сильная головная боль, была небольшая заложенность носа с незначительными серозными выделениями, сухой кашель. Участковый врач, вызванный на дом, поставил диагноз «Грипп», назначил аспирин, анальгин. На следующий день состояние больной резко ухудшилось. Была вызвана бригада скорой помощи, которая застала больную в тяжелом состоянии: температура тела 40°С, резкая слабость, сильная головная боль в лобной части, выраженная одышка. Лицо бледное, слизистые губ с цианотичным оттенком, на лбу капли пота. АД снижено, тахикардия. Доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «Лакунарная ангина».

При осмотре: состояние тяжелое, адинамия, выраженная бледность кожных покровов, плотный диффузный отек шейной клетчатки до середины шеи. Гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, зев отечен, на поверхности гипертрофированных миндалин плотный блестящий белого цвета налет, распространяющийся на мягкое и твердое небо. Регионарный лимфаденит. Пульс 90/мин. АД 90/60 мм рт.ст.

На 10-ый день пребывания в стационаре у больной появилась жалобы на боли в области сердца, усиленное сердцебиение. При осмотре выявлены адинамия, вялость, выраженная бледность кожных покровов. Границы сердца расширены на 1,5-2 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Максимальное АД снижено до 70 мм рт.ст., тахикардия до 120/мин.

1. 
   Ваш диагноз, его обоснование.
   
2. 
   Составьте план обследования больной.
   
3. 
   Составьте план лечения больной.
   

Ответ Задача № 31

1. Грипп, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненное отеком легких. Обоснование: острое начало, катара1ьные явления, интоксикация, ухудшение состояния - одышка, клокочущее дыхание, притупление перкуторного звука масса влажных мелкопузырчатых хрипов в легких, бледность и цианоз кожных покровов.

2. 
   Общеклиническое, смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на вирусологию. ПЦР-диагностика сыворотка крови на серологическое исследование (ИФА, Р'ГГЛ. РСК) с типоспецифическими гриппозными диагностикумами, рентгеноргафия грудной клетки.
   
3. 
   Полусидячее положение, жгуты на конечности, ингаляции кислорода и аэрозолей - пеногаситс.тей, внутривенно сердечные гликозиды, ГКС; срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Детоксикационная, этиотроиная, патогенетическая терапия.
   

ИНФЕКЦИОННБ1Й МОНОНУКЛЕОЗ

Задача № 32

Больной С, 18 лет, заболел постепенно около 10 дней назад с повышения температуры тела до 37,2-37,7°С, затруднения дыхания из-за заложенности носа. Ухудшилось общее состояние, снизился аппетит. Участковым терапевтом был выставлен диагноз: ОРВИ, назначено лечение тетрациклином, аспирином. На фоне терапии состояние не улучшилось, стал отмечать высокую лихорадку до 38,5-39°С, выраженную

слабость, першение и боли в горле при глотании. Направлен в инфекционную больницу с диагнозом: подозрение на тифо-паратифозное заболевание.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые. Отмечается увеличение задне- и передне-шейных безболезненных, не спаянных лимфатических узлов. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины гипертрофированы, отечны, в лакунах и на поверхности миндалин определяются бело-желтые легко снимающиеся наложения. Определяется увеличение печени и селезенки.

В OAK: Hb-124 г/л, Ы0,8*107л, э-1 %, п/я-0 %, с/я-20 %, лимфоциты-64 %, из них 34 %-атипичные, широкопротоплазменные, моноциты-15 %.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Каковы лабораторно-диагностические критерии заболевания ?
   
3. 
   Составьте план лечения больного с назначением препаратов этиотропной терапии.
   

Ответ Задача № 32

1. 
   Инфекционный мононуклеоз. Диагноз выставлен на основании длительности течения, интоксикации, характерных изменений в зеве, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, обнаружения в периферической крови 34 % атипичных широкоплазменных лимфоцитов (атипичных мононуклеаров) на фоне палочкоядерного провала
   
2. 
   Обнаружение атипичных мононуклеаров в периферической крови свыше 12%, при меньшем их уровне ИФА с определением специфических антител. Необходим биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы), ОАМ, УЗИ печени, селезенки.
   
3. 
   Патогенетическая терапия, включающая в себя дезинтоксикацию, десенсибилизацию. Эгиотропная терапия антибиотиками до исчезновения наложений в зеве, противовирусная терапия по схеме.
   

a. Пенициллин 1млн внутримышечно каждые 4 часа; или аутментин 875/125 мг 2 раза в день
перорально

b. Ацик.товир в начальной дозе по 0.4 г 5 раз в день перорально в течение 5 дней, затем снижение
дозы на 0,4 г каждые 2 дня.

Задача № 33

Больная А., 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание.

Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфатических узлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, артралгий, лихорадка до 39,5°С, отметила значительное увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов. Вызванный домой врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию.

При осмотре в приемном отделении: кожные покровы бледные, на коже живота, спины, нижних конечностей необильная пятнисто-папулезная розовая сыпь без тенденции к слиянию. Конфигурация шеи изменена за счет увеличенных до 2,5 см передне- и заднешейных лимфатических узлов, больше справа которые болезненны, эластичны, подвижны. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин обильные бело-желтые напеты, легко снимаются шпателем, растираются, слизистая в местах отторжения налета не кровоточит. Пульс-100/.мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень увеличена наЗ см из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации, селезенка выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Менингеальных знаков нет.

1. 
   Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Каковы основные лабораторные диагностические критерии заболевания?
   
3. 
   Назначьте патогенетическое лечение в данном случае.
   

Ответ Задача JVs 33

1. 
   Инфекционный мононуклеоз. Диагноз выставлен на основании лихорадки, выраженной лимфаденопатии за счет шейных лимфатических узлов, наложений в зеве, экзантемы, гепатоспленомегалии.
   
2. 
   Обнаружение атипичный мононуклеаров более 12 % в периферической крови на фоне лейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией, палочкоядерного провала, лимфо- и моноцитоза. Если содержание атипичных мононуклеаров не превысит 12 %, необходимо проведение OAK в динамике, а также выявления антител в антигенами вируса Эпштейна-Барр методом ИФА.
   
3. 
   Учитывая длительность заболевания, экзантему, необходима массивная дезинтоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, десенсибилизирующая терапия гормонами.
   

Дезинтоксикационная терапия:

a. Sol. Glucosae 5%-400,0 ml+Insulini 4 Ed внутривенно капельно

b. Sol. Natrii chloridi 0,9%-400,0 ml+Sol. Analgini 50%-2,0 ml внутривенно капельно

c. Acesoli 400,0 ml внутривенно капельно

Десенсибилизирующая терапия: Sol. Natrii chloridi 0.9%-10,0 ml+Dexamcthazoni 4 Ed внутривенно струйно 2-3 раза в день
БЕШЕНСТВО

Задача № 34

Больной С, 40 лет, поступил в приемное отделение многопрофильной больницы с явлениями удушья. 2 дня назад появились тревожное состояние, раздражительность. Отмечал незначительное повышение температуры тела до 37,5°С, умеренную головную боль, сухость во рту. В день поступления в стационар отмечается лихорадка до 38,5°С, явления общего беспокойства усилились. При попытке утром попить воды наступил сильный спазм гортани с явлениями удушья. После этого даже вид воды или упоминания о ней вызывают резкое беспокойство больного и явления ларингоспазма.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 3 недели назад был на охоте, убил волка, при снятии шкуры слегка поранил руку.

При осмолре на левой кисти небольшой рубец на месте бывшей раны. В области рубца больной отмечает легкое жжение и зуд.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Определите тактику ведения больного.
   
3. 
   Возможно ли было избежать заболевания, и что необходимо было провести больному своевременно ?
   

Ответ

Задача № 34

1. 
   Бешенство. Диагноз выставлен на основании умеренной интоксикации, гидрофобии, сведений эпиданамнеза.
   
2. 
   Госпитализация в инфекционное отделение в отдельную палату с затемненными окнами при отсутствии сквозняков и водопровода; миорелаксанты, спазмолитики.
   
3. 
   В кратчайшие сроки пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или сывороткой однократно внутримышечно 20 МЕ/кг веса и активная иммунизация вакциной антирабической вакциной пятикратно - по 0,5 мл подкожно или внутримышечно в дни 0.3.7,14,30.
   

ДИЗЕНТЕРИЯ

Задача № 35

Больной Н., 43 лет, заболел остро, когда появились озноб, общая слабость, головокружение, ломота во всем теле, появились схваткообразные боли в нижнем отделе живота, частый жидкий стул. На второй день состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 40°С, усилились схваткообразные боли внизу живота, жидкий стул со слизью до 20 раз в сутки, ложные позывы на акт дефекации.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за день до заболевания употреблял в пишу ливерную колбасу вместе с сослуживцем, у которого регистрируется аналогичная симптоматика.

При осмотре: больной бледный, язык влажный, обложен серо-грязным налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, болезненность в эпигастрии, левой подвздошной области, по ходу толстого кишечника. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Пульс -90/мин., ритмичный. АД - 110/80 мм рт.ст. Менингеальный синдром отсутствует. Мочеиспускание безболезненное.

В копрограмме: эритроциты - 5-8 в поле зрения, лейкоциты - 8-12 в поле зрения, слизи много.

В периферической крови: Ь-13,7*107л, СОЭ-20 мм/час, э-0%, ю-1%, п-35%, с-56%, лимф. -6%, м-2%.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какое обследование необходимо провести для постановки диагноза? Обязательно ли бактериологическое подтверждение заболевания в данном случае?
   

3.Назначьте этиотропное лечение

Ответ Задача № 35

1. Острый шигеллез, колитический вариант, средней степени тяжести. Обоснование: острое начало, интоксикация, лихорадка, схваткообразные боли в нижних отделах живота, частый жидкий стул со слизью, ложных позывы на акт дефекации, характерные изменепияй в копрограмме (эритроциты, лейкоциты, слизь), умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и умеренно ускоренная СОЭ в периферической крови, сведения эпидемиологического анамнеза.

2. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу. Подтверждение не обязательно, т.к.
в данном случае колитический вариант шигеллеза может быть выставлен клинико-эпидемиологически
и на основании характерной копрограммы.

3. Фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в день 5 дней; офлоксацин, норфлоксацин).




Задача № 36

Больная Н., 23 года, заболела утром, когда появились схваткообразные боли в животе. К вечеру беспокоили головная боль, слабость, разбитость, озноб, появился жидкий стул со слизью и прожилками крови бессчетное количество раз. Ночью появилась тошнота, триады была рвота желчью. Участковым терапевтом направлена на госпитализацию с диагнозом: Гастроэнтероколит.

При осмотре: температура тела 37°С, кожные покровы бледные, сыпи нет. Пульс 98/ 1 мин., ритмичный, умеренного наполнения, тоны сердца чистые. Язык суховат, обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Сигмовидная кишка спазмирована, резко болезненная.

В периферической крови: L-13,5 *107л, >2%, п-28%, с-31%, лимф.-26%, м-13%, СОЭ-18 мм/час.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Каковы лабораторно-диапюстические методы обследования для постановки диагноза ?
   
3. 
   Назначьте патогенетическую терапию в период разгара заболевания.
   

Ответ Задача № 36

1. 
   Острый шигеллез, гастроэнтероколитический вариант, средняя степень тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начала, субфебрильной лихорадки, интоксикации, диспепсического синдрома (тошнота, рвота, жидкий стул со слизью и кровью), схваткообразных болей в нижних отделах живота, спазмированной сигмовидной кишки, умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево при незначительно ускоренной СОЭ в периферической крови.
   
2. 
   Копрология, бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, Na, К, Са, Mg).
   
3. 
   Инфузионная дезинтоксикационная терапия (внутривенно капельно лактасоль, ацесоль до 1,5-2 л); энтеросорбенты (фильтрум, энтеродез, смекта); ферментные препараты (панкреатин, микразим, креон), спазмолитики. (ципрофлоксацин по 0,5 г. 2 раза в сутки 5 дней, или другие фторхинолоны), адсорбенты (фильтрум по 0,4 г 3 раза в сутки 3 дня, регидрон), ферменты (панкреатин по 0,25 3 раза в сутки до 2 недель),
   

Задача № 37

Больной Ш., болен 2 года. В настоящее время беспокоят периодически возникающий жидкий стул на фоне умеренных болей в животе.

Из анамнеза выяснено, что 2 года назад повысилась температура до 39°, беспокоили общая слабость, головная боль, рези внизу живота. Отмечался частый жидкий стул со слизью и кровью. Больной лечился в ЦРБ по поводу острой дизентерии, которая была подтверждена высевом из кала Shigellae Flexncri.

После выписки из стационара больного беспокоят боли в животе и периодически кратковременные поносы. На протяжении 2-х лет при бактериологическом исследовании кала периодически высевается Shigellae Flexneri.

При очередном поступлении в инфекционный стационар - общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформлен.

По результатам ректороманоскопии диагностируется катаральный проктосигмоидит.

Бактериологическое исследование кала на дизентерию отрицательное.

В копрограмме: оформленный кал, эритроцитов и слизи не обнаружено.

В OAK: Ь-5,1*107л, э-2%, п-5%, с-54%, лимф.-29%, м-10%, СОЭ-9 мм/час.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза ?
   
3. 
   Назначьте терапию для восстановления кишечного биоценоза.
   

Ответ Задача № 37

1. 
   Хроническая дизентерия, Sh. Flexncri, рецидивирующее течение. Диагноз выставлен на основании длительности заболевания (2 года), диспепсического и болевого синдромов, результатов бактериологического исследования кала, ректороманоскопии.
   
2. 
   Серологическое исследование крови (РНГА, РПГА, ИФА), ПЦР.
   

3. Бифиформ, бифидумбакгерин, линекс в стандартной дозировке в течение 7-14 дней.

Задача № 38

Больная В., 36 лет, заболела остро, когда появились общая слабость, познабливание, головная боль, боли в эпигастрии, мезогастрии, внизу живота, метеоризм. Спустя 8 часов появились рвота желудочным содержимым триады, частый жидкий стул до 10 раз со слизью. Участковым терапевтом направлена в инфекционный стационар с диагнозом: Подозрение на ОКИ.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 37,9°С. АД-120/75 мм рт.ст., ЧСС-80/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный по всем отделам, сигмовидная кишка несколько спазмирована, урчит. Стул жидкий, светло-коричневый, со слизью.

В ходе сбора эпидемиологического анамнеза выяснено, что часто питается в столовой, на работе пользуется общим туалетом, личную гигиену соблюдает нерегулярно.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза ?
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

Ответ Задача № 38

1. 
   Острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начата с симптомов интоксикации, болевого синдрома, диспепсических явлений (жидкий стул со слизью, рвота), сведений эпидемиологического анамнеза.
   
2. 
   Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, копрология.
   
3. 
   Режим палатный, стол № 4, антибактериальная терапия (ципрофлоксацин по 0,5 г. 2 раза в сутки 5 дней, или другие фторхинолоны), адсорбенты (фильтрум по 0,4 г 3 раза в сутки 3 дня, регидрон), ферменты (панкреатин по 0,25 3 раза в сутки до 2 недель), дезинтоксикация глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:2 в разгаре заболевания с последующей пероральной дезинтоксикацией (цитроглюкосолан, глюкосолан).
   

Задача № 39

Больная С, 36 лет. заболела остро, когда появилась лихорадка до 38.4°С с ознобом, выраженная слабость, разбитость, головная боль. На следующий день появились боли по всему животу и жидкий светло-коричневый обильный стул до 18 раз со слизью. Самостоятельно принимата жаропонижающие, смекту - без эффекта. Врачом скорой помощи госпитализирована в инфекционный стационар с подозрением на ОКИ.

1//>и осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,9°С. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, внизу живота, урчит. Стул в приемном покое жидкий, светло-коричневый, со слизью.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в детском саду, где работает больная, было несколько случаев диареи у детей.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование. Обязательна ли госпитализация данной пациентки ?
   
2. 
   Как подтвердит диагноз ?
   
3. 
   Назначьте этиотропнуто терапию.
   

Ответ Задача № 39

1. 
   Острый шигеллез, энтероколитический вариант, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начала с симптомов интоксикации, энтероколитического синдрома, сведений эпидемиологического анамнеза. Госпитализация обязательная, т.к. больная относится к декретированной группе.
   
2. 
   Копрология, бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу при поступлении и через 2 дня на третий после отмены антибактериальной терапии (Приказ № 475), серологическое исследование сыворотки крови (РНГА, ИФА) не ранее чем через 7-10 дней от начат заболевания, при необходимости - ректороманоскопия.
   

3. Антибактериальные препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин, норфлоксацин и пр.). (ципрофлоксацин по 0,5 г. 2 раза в сутки 5 дней, или другие фторхинолоны), адсорбенты (фильтрум по 0,4 г 3 раза в сутки 3 дня, регидрон), ферменты (панкреатин по 0,25 3 раза в сутки до 2 недель),


Задача № 40

Больная 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро, когда появилась слабость, недомогание, умеренная головная боль, познабливание, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли по всему животу, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Самостоятельно приняла 2 таблетки интестопана. На следующий день боли усилились, появился выраженный метеоризм. Участился стул до 15 раз. В испражнениях заметила большое количество слизи. Повысилась температура тела до 39,4°С. Вызван на дом врач, который направил пациентку на госпитализацию в инфекционный стационар с диагнозом: Острая кишечная инфекция.

Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела - 38,8°С. Тургор кожи сохранен. Пульс-96/мин., АД-1 15/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, урчит по ходу кишечника, при пальпации отмечается болезненность в мезогастрии, внизу живота, больше слева. Стул светло-коричневый, жидкий, со слизью.

1. 
   Диагноз и его обоснование
   
2. 
   Какое лабораторное исследование обязательно?
   
3. 
   Наметьте план лечения больной.
   

Ответ Задача № 40

1. 
   Острый шигеллез, энтероколитический вариант, средней степени тяжести. Диагноз был выставлен на основании острого начала, интоксикации, энтероколитического синдрома (частый жидкий стул со слизью, боли в мезогастрии и внизу живота).
   
2. 
   Копрология, бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу (при поступлении в стационар и перед выпиской согласно приказа № 475), серологическое исследование сыворотки крови (РНГА, ИФА).
   

3. Стол №4, фторхинолоны, дезинтоксикационная терапия, ферменты, сорбенты. (ципрофлоксацин по 0,5 г. 2 раза в сутки 5 дней, или другие фторхинолоны), адсорбенты (фильтрум по 0,4 г 3 раза в сутки 3 дня, регидрон), ферменты (панкреатин по 0,25 3 раза в сутки до 2 недель),

Задача № 41

Больная Н., 32 года, воспитатель в детском саду, предъявляет жалобы на незначительную слабость, кашицеобразный стул. В детском саду выявлено несколько случаев острой кишечной инфекции у детей в последние 4 дня. У одного из заболевших детей при бактериологическом исследовании ката выделена Shigella Sonnei.

При осмотре инфекционистом поликлипкики: состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Язык влажный, несколько обложен у корня. Живот мягкий, немного болезненный по ходу толстого кишечника, умеренно урчит. Стул кашицеобразный каловый, с примесью слизи до 3 раз.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить диагноз ?
   
3. 
   Необходима ли госпитализация? Составьте план лечения.
   

Ответ Задача № 41

1. 
   Острая дизентерия, колитический вариант, легкое течение
   
2. 
   Копрология, бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, серологическое исследование сыворотки крови (РНГА, ИФА), при необходимости - ректороманоскопия.
   

4. 
   Да, т.к. больная относится к декретированной группе. Антибактериашная терапия фторхинолонами, адсорбенты, пероральная дезинтоксикация. (ципрофлоксацин по 0,5 г. 2 раза в сутки 5 дней, или другие фторхинолоны), адсорбенты (фильтрум по 0,4 г 3 раза в сутки 3 дня, регидрон), ферменты (панкреатин по 0,25 3 раза в сутки до 2 недель), дезинтоксикация глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:2 в разгаре заболевания с последующей пероральной дезинтоксикацией (цитроглюкосолан, глюкосолан).
   

САЛЫМОНЕЛЛЕЗ

Задача № 42

Больной Д., 21 года, заболел остро, когда появились, озноб, головная боль, тошнота, чувство тяжести I! ншгастрии и двукратная рвота. Боли в животе приобрели разлитой характер, появился обильный водянистый стул с зеленоватым оттенком. Отмечалась повторная рвота, многократный жидкий стул, наросла лихорадка до 38,5°С. Скорой помощью доставлен в инфекционный стационар.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 10 часов до заболевания употреблял в пищу жареную рыбу, приготовленную накануне и хранившуюся вне холодильника, картофельное пюре, заправленное сырым куриным яйцом.

При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое, выраженная слабость. Кожные покровы бледные, цианоз губ, судорожное сведение икроножных мышц. Дыхание везикулярное. Пульс-126/мин.. АД-90/40 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот болезненный в эпигастрии и мезогастрии. Пальпируется печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул обильный, водянистый, зловонный, с зеленоватым оттенком.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   На основании каких лабораторных данных подтвердить диагноз ?
   

3. 
   Назначьте патогенетическую терапию.
   

Ответ Задача № 42

1. 
   Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, осложненное гиповолемическим шоком 2 степени. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, гепатомегалии, диспепсического синдрома (повторная рвота, многократный жидкий стул с зеленоватым оттенком), болевого синдрома, симптомов обезвоживанием (бледность кожных покровов, судороги икроножных мышц вследствие гипокалиемии), нестабильной гемодинамики (тахикардия, гипотония), сведений эпидемиологического анамнеза.
   
2. 
   Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, серологическое исследование сыворотки крови (РНГА) не ранее 7-10 дня от начала заболевания.
   
3. 
   Внутривенное введение солевых растворов (стартовый раствор - ацесоль), в объеме не менее 6% от массы тела, энтеросорбенты (смекта, фильтруй, лактофильтрум), ферменты, антидиарейные препараты (имодиум по 0,016 г/сутки в течение 2 дней).
   

Задача № 43

Больной Б., 37 лет, токарь, направлен в инфекционную больницу с диагнозом: острый гастроэнтерит.

Из анамнеза выяснено, что заболел остро, когда появились слабость, головная боль, тошнота, боли в мезогастрии и эпигастрии, одновременно появился жидкий водянистый стул, отмечалась однократная рвота. Температура тела повысилась до 38,2°С, сопровождалась ознобом.

Из эпидемиологического анамнеза: накануне заболевания был на дне рождения, вместе с приглашенными употреблял в пищу курицу-гриль, пил вино. Идентичная клиническая симптоматика наблюдалась у других гостей.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С, кожные покровы чистые, бледные. Пульс- 100/мин., ритмичный. АД-100/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, мезогастрии, внизу живота, больше в илеоцекальном углу. Интенсивно урчит по ходу кишечника. Печень, селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Стул водянистый, цвета «болотной тины», 10 раз в сутки.

В копрограмме: эритроцитов, лейкоцитов нет, мышечные волокна непереваренные 1-2 в поле

зрения.

В периферической крови: Ь-5,1*10'/л, п-44%, с-38%, лимф.-18% ССО-5 мм/час.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Укажите лабораторные методы подтверждения диагноза.
   
3. 
   Составьте план лечения.
   

Ответ Задача № 43

1. 
   Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании короткого инкубационного периода, острого начала заболевания, интоксикации (лихорадка с ознобом, слабость), диспепсических явлений (рвота, жидкий стул цвета «болотной тины»), болей в животе, метеоризма, сведений эпидемиологическою анамнеза.
   
2. 
   Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, серологическое исследование (РИГА, ИФА).
   
3. 
   Режим палатный, диета 4, промывание желудка, внутривенная инфузия полионных растворов, далее оральная регидратация, энтеросорбенты, ферментные средства, пробиотики.
   

Задача Л»44

Больной Ш., 52 лет, заболел остро, когда появился озноб, лихорадка до 38,2°С. Самостоятельно принимал жаропонижающие — без эффекта. Отмечал тошноту, пятикратную рвоту, обильный водянистый, зловонный жидкий стул цвета «болотной тины» до 20 раз, сопровождающийся интенсивными болями в околопупочиой области с внизу живота, преимущественно справа. Нарастала слабость, появилось головокружение, зябкость. На следующий день по скорой помощи госпитализирован в инфекционную больницу.

При осмотре: состояние тяжелое, вялый, в контакт вступает. Кожные покровы бледные, на передней и боковых поверхностях кожи живота отмечается бледно-розовая сыпь, исчезающая при надавливании. Температура 38,8°. Пульс-100/мин. АД-80/50 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот доступен пальпации, мягкий, болезненный в околопупочной области, внизу живота по правому флангу. Перитонеальных знаков нет. Наблюдается гепатомегалия +4 см. край ровный. Селезенка не увеличена. Сохраняется жидкий стул зеленого цвета. Мочится свободно, количество мочи несколько снижено.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Составьте план обследования больною.
   
3. 
   I [азначьте адекватное лечение.
   

Ответ Задача № 44

1. 
   Сальмонеллез, генерализованная форма, тифоподобный вариант. Диагноз выставлен на основании острого начат, интоксикации, диспепсических явлений, болевого синдрома, розеол на кожных покровах живота.
   
2. 
   Общеклиническое обследование, копрология, бактериологическое исследование кала, мочи, крови на сальмонеллез, серологическое исследование сыворотки крови (РНГА) с сальмонеллезным диагностикумом, биохимическое исследование сыворотки крови (амилаза, мочевина, креатинин, Na, К, Са, Mg).
   

5. 
   Антибактериальная терапия препаратами фторхинолонового ряда, дезинтоксикационная терапия солевыми растворами, адсорбенты, ферменты. (ципрофлоксацин по 0,5 г. 2 раза в сутки 5 дней, или другие фторхинолоны), адсорбенты (фильтрум по 0,4 г 3 раза в сутки 3 дня, регидрон), ферменты (панкреатин по 0,25 3 раза в сутки до 2 недель), дезинтоксикация глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:2 в разгаре заболевания с последующей пероральной дезинтоксикацией (цитроглюкосолан, глюкосолан).
   

Задача № 45

Больной П., 60 лет, доставлен на 6-й день заболевания с жалобами на выраженную слабость, тошноту, рвоту 2-3 раза в сутки, схваткообразные боли в животе, жидкий водянистый стул зеленого цвета до 15 раз, судороги икроножных мышц лихорадку. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 38,5°С с ознобом, нарастала слабость. Одновременно появились тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, жидкий водянистый стул, вначале 7-8 раз, а в последующие дни до 10-15 раз, менее обильный. Все дни высоко лихорадит, слабость, головная боль. В последние дни не мочился, появились судороги кистей рук, икроножных мышц. К врачу не обращался, ничем не лечился.

Из эпиданамнеза выяснено, что накануне заболевания пил сырые яйца, купленные на рынке.

При поступлении состояние больного тяжелое. Тургор кожи снижен. Акроцианоз. Слизистая полости рта, язык сухой. Голо осиплый. Тоны сердца ритмичные, глухие 130/мин., АД-80/40 мм рт.ст. ЧДД-28/мин. Живот мягкий, не вздут, отмечается болезненность по ходу толстого кишечника больше внизу живота справа. Менингеальных знаков нет. Диурез снижен.

В периферической крови: Ег-5,4*10'²/л, Hg-167 г/л, цветной показатель-0,7, Ь-5,8*10^ч/л, п-11%, с-74%, лимф.-14%, м-1%, СОЭ-23 мм/ч.

В биохимическом аначизе крови: мочевина-22,6 ммоль/л, креатинин-0,54 ммоль/л, К⁺-3,04 ммоль/л, Na*-148,7 ммоль/л.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. 
   План обследования для подтверждения диагноза
   
3. 
   Назначьте лечение на этапе долечивания (амбулаторный этап)
   

Ответ Задача № 45

1. 
   Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма гастроэнтероколитический вариант, тяжелое течение, осложненное гиповолемическим шоком 3 степени. Диагноз выставлен на основании длительности заболевания, наличия в клинике болезни интоксикации, диспепсических явлений, болевого синдрома, явлений дегидратации. Гиповолемический шок выставлен на основании сниженного тур гора кожи, акроцианоза, судорожного синдрома вследствие гипокалиемии, нестабильной гемодинамики, олигоурии, изменений со стороны картины крови (повышение уровня мочевины, гипокалиемия, гипернатриемия, сгущение крови).
   
2. 
   Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, серологическое исследование сыворотки крови (РНГА, ИФА) с сальмонеллезным диагностикумом.
   

3. Ферментативные препараты, пробиотики (бификол, линекс, бифидумбактерин, бифилонг) до 14 дней.


Задача № 46

Больная С, 47 лет, поступила в стационар с жалобами на озноб, лихорадку, тонические судороги мышц конечностей, рвоту желчью, непроизвольный стул, потерю сознания.

Заболела остро 2 дня назад. Почувствовала озноб, температура повысилась до 38°С, отмечалась повторная рвота до 7-8 раз, жидкий стул до 10 раз, боли в животе с неопределенной локализацией. Осмотрена врачом скорой помощи и доставлена в хирургическое отделение.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести, рвота до 6 раз, жидкий стул с зеленоватым оттенком, температура тела - 38,5°С. На утро состояние ухудшилось, усилился озноб, температура повысилась до 41°С, регистрировались судороги конечностей, стул без счета, водянистый, цвета «болотной тины». Количество выделенной мочи снижено до 100 мл. Переведена в инфекционное отделение с диагнозом: Пищевая токсикоинфекция.

При осмотре инфекционистом состояние тяжелое, сознание отсутствует. Температура 39,5°С. На коже лица и склерах единичные кровоизлияния. Дыхание поверхностное, в легких - ослабленное, в нижних отделах выслулниваются единичные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД-32/мин. Тоны сердца глухие, пульс-120/мии., АД-70/50 мм рт.ст. Язык суховат, живот мягкий. Очаговой неврологической симптоматики нет. Умеренная ригидность затылочных мышц, клонические судороги мышц конечностей.

В периферической крови: Hg-107 г/л, Тг-150*10⁹/л, L-16*10 ⁹/л, СОЭ-21 мм/час, гематокрит-0,33.

При биохимическом исследовании сыворотки крови: К⁺-3,2 ммоль/л, Na⁺-141 ммоль/л, рН крови-7,46, мочевина-25 ммоль/л, креатинин-0,4 ммоль/л.

При исследовании ликвора: цвет умеренно ксантохромный, белок-0,33 г/л; цитоз- 12 клеток, из них 9 нейтрофилов, 3 лимфоцита. Осадочные реакции Панди и Нонне-Аппельта отрицательные.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Укажите методы обследования для подтверждения диагноза
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапии.
   

Ответ Задача № 46

1. 
   Сальмонеллез, генерализованная форма, септикопиемический вариант, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начат с явлений интоксикации и гастроэнтерита, после чего развилась картина септикопиемии с вовлечением в патологический процесс ЦНС (ригидность мышц затылка, нарушение сознания, клонические судороги, при исследовании ликвора - цитоз), органов дыхания (хрипы в легких), лихорадка гектического типа.
   
2. 
   Бактериологическое исследование кала мочи, крови, ликвора на сальмонеллез, биохимическое исследование крови (амилаза, мочевина, креатинин, Na К, Са, Mg), рентгенография грудной клетки.
   
3. 
   Фторхинолоны внутривенно (ципрофлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин 0,24 г/сут., или амикацин по 1,5 г/сут.) или цефалоспоринами 3 поколения (цефтриаксон 2 г/сут.) - в течение 7 дней.
   

Задача № 47

Больная С, 36 лет, врач медсанчасти аэропорта, заболела остро. Появилась нерезкая боль в животе, затем многократная рвота и водянистый, обильный жидкий стул до 10 раз в сутки. Самостоятельно промыла себе желудок, однако состояние больной не улучшалось - появились головокружение, головная боль, озноб, повысилась температура тела до 39,5°С. Машиной скорой помощи доставлена в инфекционный стационар.

При поступлении состояние тяжелое, лицо бледное, осунувшееся, губы синюшные. Тур гор кожи снижен, пульс до 120/мин., с трудом сосчитывается, АД-60/40 мм рт.ст. Кисти и стопы холодные на ощупь. Больная стонет от мучительных судорог в мышцах голеней. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии, в околопупочной области, в илеоцекальном углу. Печень и селезенка не увеличены. Стул в приемном покое обильный, водянистый, зеленого цвета, с резким зловонием. Рвотные массы с примесью желчи, необильные, без остатков пищи. Диурез снижен.

1. 
   Диагноз и его обоснование
   
2. 
   Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить ?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапии.
   

Ответ Задача № 47

1. Сальмонеллез, локализованная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, осложненное гиповолемическим шоком 2 степени. Диагноз выставлен на основании острого начала с выраженных симптомов интоксикации (высокая температура, головная боль, озноб), многократной рвоты, обильного водянистого зловонного зеленого стула, симптомов обезвоживания (акроцианоз, снижен тур гор кожи, кисти и стопы холодные на ощупь, диурез снижен, судороги в мышцах голеней, гипотония, тахикардия).

2. 
   Уточнить сведения эпидемиологического анамнеза - что употребляла в пищу в течение последних 24 часов, заболели ли контактные липа.
   
3. 
   Фторхинолоны внутривенно (ципрофлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки) в сочетании с аминогликазидами или цефалоспоринами.
   

ИЕРСИНИОЗЫ

Задача № 48

Больная 45 лет, рабочая завода, заболела остро. Появился озноб, температура тела до 38,5°С, ломота во всем теле. На следующий день отметала сильные боли в мышцах ног, темную мочу. С 3-го дня болезни присоединилась головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась до 39,8°С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил анальгин, арбидол, эритромицин. К вечеру появились схваткообразные боли в околопупочной области, жидкий водянистый стул дважды, гиперемия и отечность кистей рук. Врач «скорой помощи» обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота и боковых поверхностях туловища, расценил ее как аллергическую и назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый терапевт при повторном осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнисто-папулезную, местами сливную сыпь на руках, по типу «перчаток» и «носков», гиперемию слизистой глотки. Со стороны органов дыхания без патологических изменений.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс- 100/мин., АД-100/80 мм рт.ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Симптом XII ребра слабо положителен. Меиингеальных явлений нет.

Из эпидемического анамнеза - больная часто употребляет в пищу салат из свежей капусты. Капусту хранит в погребе, где имеются следы пребывания грызунов (погрызанные овощи, испражнения).

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 48

1. 
   Кишечный иерсиниоз, средне-тяжелое течение. Обоснование - сведения эпидемиологического анамнеза, острое начало с интоксикации, дисфункции со стороны кишечника, кожные проявления (сыпь на симметричных участках туловища и конечностей), желтуха, гепатомегалия.
   
2. 
   Общеклиническое, печеночные пробы, серологическое (ИФА, РА, РНГА, РСК) с иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумами.
   

3. Антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда, фторхинолонами, левомицетином.

1. 
   (препараты тетрациклинового ряда, левомицетин, фторхинолоны).
   

Задача № 49

Больной Л., 32 лет, почувствовал себя плохо утром, когда появилось познабливание, повысилась температура тела 39,2°С, беспокоили умеренная головная боль, миалгии, артралгии, боли в горле при глотании, 2 раза была рвота, нарастала слабость. К вечеру появились боли в правой половине живота, метеоризм. Стул был 3 раза, кашицеобразный. На второй день болезни сохранялась лихорадка до 39°С. боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области. Госпитализирован в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит.

При осмотре отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки и нечетко выраженные симптомы раздражения брюшины. В периферической крови: Ь-12*10⁹/л, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, э-8%, СОЭ-22 мм/час.

Оперирован - обнаружен неизмененный аппендикс и пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов, что заставило подумать лечащего врача-хирурга о брюшном тифе. Консультант-инфекционист выявил легкую желтушность склер, увеличение печени на 1 см и ее болезненность. При расспросе установил, что больной проживает в собственном доме сельского типа, в течение недели до заболевания часто употреблял салаты из овощей, хранившихся в погребе, где имеются мыши.

1. 
   О каком заболевании следует думать? Обоснуйте.
   
2. 
   Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Назначьте дальнейшее лечение.
   

Ответ Задача № 49

1. 
   Кишечный иерсиниоз, генерализованная форма, тяжелое течение, осложненное мезаденитом справа. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза, острого начала с интоксикации, миалгии, артралгий, дисфункции со стороны ЖКТ, локализации болей в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины, желтухи, гепатомегалии, результатов оперативного вмешательства (неизмененный аппендикс, пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов).
   
2. 
   Печеночные пробы, серологическое исследование крови (РКА, ИФА, РА, РНГА, РСК) с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами.
   
3. 
   Антибактериальная терапия парентерально (препараты тетрациклинового ряда, левомицетина сукцинат натрия, фторхинолоны); патогенетическая, симптоматическая терапия, перевязки послеоперационной раны.
   

Задача № 50

Больная Б., 46 лет, рабочая свинофермы, заболела остро. Ощутила познабливание, повышение температуры тела до 38,6°С, головную боль, боль в крупных суставах и мышцах, урчание в животе, к концу дня отмечала тошноту и двукратную рвота, нарастала слабость.

При осмотре на второй день болезни врачом поликлиники выявлена гиперемия кожи лица и шеи, полнокровие сосудов конъюнктивы и склер, гиперемия слизистой зева. Диагностировано острое респираторное заболевание. Ночью плохо спала, состояние к 3 дню болезни ухудшилось. Температура повысилась до 39,6°С. Больная заметила потемнение мочи и яркую сыпь на коже в области локтевых сгибов и живота. При повторном осмотре врачом поликлиники выявлена желтушность склер. Больная направлена в инфекционный стационар с диагнозом: Вирусный гепатит-? аллергическая сыпь-?

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С; на коже сгибательных поверхностей конечностей, в подмышечных впадинах, груди и живота обильная мелкая точечная сыпь, в складках кожи - группы петехиальных элементов. Легкая желтушность склер. Лицо, кисти и стопы ярко гиперемированы. Дыхание везикулярное. Пульс 98/мин., АД-100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, печень болезненная, выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Моча темная. Менингеальных симптомов не выявлено.

В периферической крови: Ь-10,8*107л, э-6%, п-26%, с-52%, лимф.-12%, м-4%, СОЭ-22 мм/час.

В биохимическом анализе крови: билирубин-120 ммоль/л, прямой-80 ммоль/л, сулемовая проба-1,7 мл, тимоловая проба-20 ЕД, АлАт-3,6 ммоль/л. Маркеры к вирусам гепатита А, В, С при ИФА-исследовании отрицательные.

В моче: белок-0,33 г/л, L-2-3 в поле зрения; эритроциты-2-4 в поле зрения, желчные пигменты -резко положительные.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Назначьте этиотропное лечение.
   

Ответ Задача № 50

2. 
   Псевдотуберкулез, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, поражения ЖКТ, артралгий и миалгии, кожно-аллергических проявлений (сыпь на лице, шее, симметричных участках туловища, конечностей, симптомы «носков» и «перчаток»), желтухи, гепатомегалии.
   
3. 
   Серологическое исследование (РКА, ИФА, РА, РНГА, РСК) с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами.
   

Антибактериальная терапия парентерально
ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Задача № 51

Больная А., 16 лет, студентка медучилища, заболела 28.09.2008 г. Заболевание развивалось постепенно: появились головная боль, общая слабость, повысилась температура до 37,6°, плохо спала. В последние дни ощущала повышенную температуру тела с познабливанием, головную боль, слабость. 2.10.08 г. поступила в приемное отделение многопрофильное больницы. Госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония. Лечилась цефалоспоринами, макролидами. Состояние не улучшалось, продолжалась лихорадка до 38,5-39,5°С, головная боль, бессонница, слабость, раздражительность.

8. 
   . В виду отсутствия положительной динамики вызван инфекционист, который нашел больную в тяжелом состоянии. Больная вялая, адинамичная, кожные покровы бледные, на груди, животе единичные розеолы, слизистая зева и полости рта ярко-красная. Язык сухой, обложен серовато-бурым
   

налетом, боковые поверхности и кончик языка свободные от налета. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, частый кашель. Температура тела 39,8°С, пульс 78/мин. Тоны сердца приглушены, живот незначительно вздуг, при пальпации мягкий, чувствительный в правой подвздошной области. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. В периферической крови: Ь-4,0*10⁹/л, ю-1%, п-18%, с-45%, лимф.-32%, м-4%, СОЭ-20 мм/час.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Как подтвердить диагноз ?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача Л» 51

1. 
   Брюшной тиф, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании длительности течения, лихорадки, интоксикации, характерной картины языка, подвздутого живота, чувствительного в илеоцекальном углу, умеренных диспепсических явлений, относительной брадикардии, гепатоспленомегалии, характерной картины периферической крови (лейкопения с палочкоядерным сдвигом).
   
2. 
   Серологическое исследование крови (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным, паратифозными диагностикумами), бактериологическое исследование кала, крови, мочи с целью выявления Salmonella thyfi.
   
3. 
   Пероральный прием фторхинолоиов, или левомицетина по схеме:
   

Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день

Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

Задача № 52

Больной Г., 37 лет, находился на стационарном лечении в инфекционном отделении с диагнозом: Брюшной тиф с 26.02. по 26.03.09 г. Через 5 дней после выписки появились головная боль, общая слабость, познабливание, боли в животе, температура тела утром 37,1°С, вечером 38°С. В последующие дни температура тела сохранялась в пределах 37,5-38°С. 2.04 больной повторно госпитализирован в инфекционное отделение.

При поступлении состояние средней тяжести, вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 80/мин., ритмичный. Тоны сердца ясные, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык суховат, утолщен, обложен серо-грязным налетом. Живот вздут, при патьпации болезненный в правой подвздошной области. Печень выступает на 1 см ниже реберной дуги; селезенка не увеличена. Положительный симптом Падалки справа. Стула нет.

В периферической крови: L-4,l*10⁹/ л, э-0%, п-10%, с- 36%, лимф.-45%, п-9%, СОЭ-22 мм/час.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Укажите возможные причины данного состояния больного.
   
3. 
   Укажите критерии отмены антибактериатыюй терапии при брюшном тифе.
   

Ответ Задача № 52

1. 
   Брюшной тиф, рецидив, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании сведений о ранее перенесенном брюшном тифе, сохраняющейся после выписки лихорадки, интоксикации, гепатомегалии, вздутия живота, его болезненности в правой подвздошной области, положительного симптома Падалки, лейкопении с анэозинофилией в периферической крови.
   
2. 
   Причинами рецидива могут быть неадекватная по длительности и выбору антибактериальная терапия, назначение при первой волне заболевания ГКС, несоблюдение диеты и режима в раннем периоде реконвалесценции.
   
3. 
   Антибактериальная терапия при брюшном тифе отменяется не ранее 12 дня нормализации температуры тела.
   

Задача № 53

Больной И., 32 лет, рабочий, считает себя больным в течение 2-х недель. Беспокоили головная боль, общая слабость, плохой аппетит; температуру тела не измерял. К врачу не обращался, продолжал работать. 11а работе при подъеме тяжести почувствовал сильную давящую боль в правой половине живота, в связи с чем машиной скорой помощи доставлен в хирургическое отделение, где был оперирован по поводу перфорации тонкого кишечника. Послеоперационный период прошел без осложнений. Однако продолжали беспокоить головная боль, слабость, плохой сон, повышенная температура тела в пределах 37,8-38,9°С.

В связи с длительно сохраняющейся лихорадкой на консультацию приглашен инфекционист.

При осмотре: живот при папьпации мягкий, чувствительный в области операционного рубца, признаков воспаления послеоперационной раны нет. На коже живота определяются единичные розеолы, имеет место умеренная гепатоспленомегалия. В легких на фоне несколько ослабленного дыхания выслушиваются единичные сухие хрипы. Менингеалыюй, очаговой симптоматики нет. Диурез достаточный. Стул жидкий, 1-2 раза в сутки.

При детальном расспросе выяснено, что в течение 2-х месяцев до заболевания проживал за городом, употреблял воду из родника.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Какова врачебная тактика в отношении данного пациента ?
   
3. 
   Назначьте патогенетическую терапию.
   

Ответ Задача № 53

1. 
   Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное перфорацией брюшнотифозной язвы. Диагноз выставлен на основании длительности течения, лихорадки, сохраняющейся в послеоперационном периоде, бессонницы, болевого синдрома, диспепсических явлений, гепатоспленомегалии, сселений эпиданамнеза; причиной перфорации брюшнотифозной язвы явилась физическая нагрузка.
   
2. 
   Оперативное вмешательство в данном случае обосновано. Необходим перевод больного в инфекционное отделение для дальнейшего лечения брюшной тифа, т.к. со стороны хирургического осложнения отсутствуют показания дтя дальнейшего пребывания пациента в условиях хирургического стационара.
   
3. 
   Дезинтоксикация коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, ежедневное опорожнение кишечника при отсутствии стула (очистительные клизмы), адсорбенты (неосмектин, фильтрум, смекта, энтеросгель), ферменты (панкреатин, фестал, энзистап, панзинорм).
   

Задача № 54

Больной Б., 40 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с диагнозом «ОРЗ, тяжелое течение».

Из анамнеза: заболевание началось с повышения температуры тела 3 педели назад. Больной обратился в поликлинику па 4-ый день болезни с жалобами на общее недомогание и лихоражу. Выставлен диагноз «ОРЗ», назначено лечение (аспирин, димедрол). Состояние не улучшалось, температура тела постоянно держалась в пределах 38-39°С, присоединилась слабость, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна. В последний день перед госпитализацией у больного был однократный жидкий стул черного цвета.

При поступлении жачоваюя на головную боль, резкую слабость, головокружение, тошноту. Состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, заторможенный. Кожные покровы бледные, на брюшной стенке единичные элементы сыпи бледно-розового цвета, округлой формы, исчезающие при надавливании, с четкими краями, 3-5 мм в диаметре. Зев спокоен, слизистые бледно-розовые. Тоны сердца приглушены. Пульс 82/мин., ритмичен, АД-90/60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневатым натетом, края и кончик чистые, отпечатки зубов по краям. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный и урчащий в илеоцекалыюй области. Печень пальпируется до 2 см ниже реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Диурез в норме.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какое дополнительное обследование необходимо в данном случае ?
   
3. 
   Назначьте лечение пациенту исходя из особенностей течения заболевания в данном конкретном случае.
   

Ответ Задача № 54

1. 
   Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное кишечным кровотечением. Диагноз выставлен на основании длительной лихорадки типе Febris continius, тифозного статуса, характерного языка, гепатоспленомегалии, болевого синдрома, розеоз, стула по типу melena.
   
2. 
   Бактериологическое и серологическое исследование для подтверждения диагноза, OAK с определением Er, Тг, Hg, биохимический анализ крови с определением протромбиинового комплекса и время свертывания крови, кал на скрытую крови, определение группы крови и резус-фактора.
   
3. 
   Режим строго постельный, голод, пузырь со льдом на живот, гемостатическая консервативная терапия (Ac. Aminocapronici 4,0 внутривенно капельно на физ.растворе в течение 1 часа, затем Etamsylati 0,125 3 раза в день внутримышечно; или Dicinoni 2,0 ml внутримышечно 3 раза в день), после купирования кровотечения Sol. Vicasoli 1% 1,0 ml внутримышечно 2 раза в день. Плазмозамещаюшие растворы (волювен, инфукол), при необходимости - переливание эритромассы, тромбомассы. При отсутствии эффекта - консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
   

Задача № 55

Больной Б., 39 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционный стационар с диагнозом «Лихорадка неясного генеза»".

Из анамнеза: заболел 3 недели назад. Обратился в поликлинику на 4-ый день болезни с жалобами на общее недомогание и лихорадку. Выставлен диагноз «ОРЗ», назначены жаропонижающие, антигистаминные препараты. Состояние не улучшалось, сохранялась высокая лихорадка до 39,6°С, присоединилась слабость, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна, боли в правой половине живота. Госпитализирован.

При поступлении: жалобы на головную боль, резкую слабость, головокружение, тошноту. Состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, заторможенный. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, ЧСС-82/мин., ритмичен, АД-90/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневатым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный и урчащий в илеоцекальной области. Печень пальпируется до 2 см ниже реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Диурез в норме.

На следующий день после госпитализации состояние больного ухудшилось, появились тошнота, многократная рвота, икота, жидкий стул, усилились боли в животе давящего характера. При осмотре больной бледен, капли пота на лице и груди. Тахикардия, гипотония, язык суховат. При пальпации живота боли в правой половине, перкугорно - отсутствует «печеночная тупость». Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского намечены.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какова врачебная тактика в данном конкретном случае ?
   
3. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.
   
4. 
   Укажите критерии соблюдения режима при данном заболевании и назначьте этиотропное лечение.
   

Ответ Задача № 55

1. 
   Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное перфорацией брюшнотифозной язвы. Диагноз выставлен на основании длительности течения, лихорадки, интоксикации, характерного языка, нарастания болевого синдрома, наличии перитонеапьных знаков, икоты, рвота, исчезновения «печеночной тупости».
   
2. 
   Немедленная консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве - верхнесрединная лапаротомия, ушивание единичной язвы или резекция тонкой кишки при множественных язвах с последующим наложением кишечного анастомоза по типу «бок в бок».
   
3. 
   Серологическое исследование крови (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным, паратифозными диагностикумами), бактериологическое исследование кала, крови, мочи с целью выявления Salmonella thyfi.
   
4. 
   Диета - диета № 4, сухари до 8-го дня нормальной температуры, хлеб с 10-12 дня нормальной температуры; Уход - строго постельный режим с последующим переводом на постельный на 5 неделе заболевания, профилактика пролежней, очистительные клизмы при запорах; этиотропная терапия -пероральный прием фторхинолоиов, или левомицетина по схеме:
   

Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день, или

Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ

Задача № 56

Больная К., 66 лет, заболела остро: в 22 часа появились обильная рвота до 5 раз, приносящая облегчения, сначала желудочным содержимым, а затем желчью, озноб, частый жидкий стул желтоватого цвета. В 2 часа ночи отмечались судороги икроножных мышц, в 4 часа ночи - кратковременная потеря сознания. Доставлена но скорой помощи в инфекционный стационар.

Из эпидемиологического анамнеза: в день заболевания употребляла в пищу мясной салат, заправленный майонезом, хранившийся при комнатной температуре.

При поступлении: больная беспокойна, жалуется на тянущие боли в икроножных мышцах, слабость, головокружение. В приемном покое была 2 раза рвота. Состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Кожные покровы холодные на ощупь, цианоз губ, кончика носа Слизистая полости рта сухая. Язык обложен густым беловатым налетом. Голос сиплый, говорит с усилием, временами переходит на шепот. Наблюдались периодические судорожные подергивания икроножных мышц, кистей, стоп и пальцев ног. Тур гор кожи снижен, особенно на тыльной стороне кистей и стоп. Пульс 124/мин., АД-70/50 мм рт.ст, ЧДД-28/мин. Живот несколько вздут, чувствительный в эпигастрии, урчание при пальпации тонкой кишки. Стул водянистый, желтоватого цвета.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить диагноз ?
   
3. 
   Назначьте регидратационную терапию.
   

Ответ Задача № 56

1. 
   Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, осложненное гиповолемическим шоком II степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, короткого инкубационного периода, острого начала, выраженных диспепсических явлений (рвота, жидкий стул), тахикардии, гипотонии, судорожного синдрома, акроцианоза, сухости кожных покровов и слизистых).
   
2. 
   Бактериологическое исследование Kaia, рвотных масс на условно-патогенную флору.
   
3. 
   Регидратационная терапия солевыми растворами (стартовым является ацесоль) в объеме не менее 6% от массы тела:
   

Acesoli 400,0+DisoIi 400,0+(Sol. Natrii chloridi 0,9%-400,0+Sol. Kalii chloridi 3%-30,3) внутривенно капельно быстро.
Задача № 57

Больная И., .23 лет, служащая, заболела внезапно 2.05.09 г., когда появились режущие боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, жидкий водянистый стул дважды. Беспокоил озноб, температура до 37,2°С, головная боль, резкая общая слабость, головокружение. Вызванный врач скорой помощи промыл желудок, после чего самочувствие больной значительно улучшилось. ЧСС-72/мин., АД-120/75 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, живот мягкий, безболезненный. После промывания желудка рвоты не наблюдается.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 1 час до заболевания употребляла торт, приготовленный накануне и хранившийся вне холодильника.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Укажите методы лабораторной диагностики в данном случае.
   
3. 
   Нуждается ли больная в госпитализации? Дайте рекомендации по дальнейшему лечению.
   

Ответ Задача № 57

4. 
   Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант, легкое течение. Обоснование: короткая инкубация, острое начало, многократная рвота, улучшение состояния после промывания желудка.
   
5. 
   Бактериологическое исследование промывных вод желудка.
   
6. 
   Больная в госпитализации не нуждается - не относится к контингенту декретированной группы,
   

улучшение состояния, стабильная гемодинамика, отсутствие явлений дегидратации. Лечение амбулаторно под наблюдением инфекциониста КИЗа - соблюдение диеты (стол № 4), обильное щелочное питье, пероральная регидратация (глюкосолан, цитроглюкосолан), адсорбенты, ферменты.

Задача № 58

Больной В., 50 лет, санитарке терапевтического отделения, на работе стало «плохо» - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что завтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче.

При осмотре: температура 36°С, состояние тяжелое. Больная бледная, цианоз губ, пульс- 120/мин., слабого наполнения, АД-90/50 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии, усиленно урчит по ходу тонкого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Госпитализирована в инфекционное отделение.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какие биохимические показатели сыворотки крови необходимо определить при данном заболевании ?
   
3. 
   Обязательна ли госпитапизация в инфекционное отделение данной пациентки ?
   
4. 
   Назначьте регидратационную терапию.
   

Ответ Задача № 58

1. 
   Пищевая токсикоинфекция, гаслроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Гиповолемический шок I степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, короткой инкубации, острого начала, диспепсических явлений (рвота, жидкий стул), выраженного метеоризма, резкой слабости, акроцианоза, тахикардии, гипотонии.
   
2. 
   Мочевина, амилаза, креатинин, К+, Na⁺, Mg²⁺.
   
3. 
   госпитализация обязательна в виду тяжелого состояния больной, обусловленного гиповолемическим шоком, а также по эпидемическим показаниям, т.к. больная относится к контингенту декретированной группы (Приказ МЗ РФ № 475).
   
4. 
   Внутривенное введение кристаллоидных растворов (ацесоль, дисоль, трисоль, квартасоль и др.) в объеме не менее 3 % от массы тела.
   

ХОЛЕРА

Задача № 59

Специальным рейсом в город О., прибыл самолет с 15 геологами, работавшими в стране, неблагополучной по особо опасным инфекциям. Обсервацию пассажиры самолета проходили в лечение 5 суток в колонии русских геологов до прибытия в город. При осмотре на санитарно-контрольном пункте аэропорта у прибывших никаких признаков заболевания не установлено.

На следующий день у одного из геологов, размещенных в общежитии, начался понос, затем однократная рвота, общая слабость, головокружение. Общее состояние больного прогрессивно ухудшалось: температура тела - 35,8°С, отмечалось спутанное сознание, рвота стала неукротимой, многократный водянистый стул в виде «рисового отвара». Соседями по комнате через дежурного по общежитию к больному вызван врач.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить данное заболевание ?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 59

1. 
   Холера, дегидратация III степени, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, гипотермии, характерных диспепсических явлений (неукротимая рвота, стул в виде «рисового отвара»)
   
2. 
   Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом.
   
3. 
   Антибиотики тетрациклинового ряда, фторхинолоны (Doxicellini 0,2 на физ.растворе внутривенно капельно 1 раз в день 5 дней, или Oflocsacini 0,4 на физ.растворе внутривенно капельно 1 раз в день 5 дней).
   

Задача № 60

Больная Н., 17 лет, поступила в инфекционный стационар рано утром с остро развившимся заболеванием. Ночью появился жидкий водянистый стул 10 раз в течение 2-3 часов, затем дефекация участилась, стул стал бессчетное количество раз, постепенно приобрел вид и консистенцию «рисового отвара». Присоединилась обильная рвота «фонтаном».

При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 35,7°С. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен, «руки прачки». Под глазами темные круги. Отмечается судорожный синдром в виде «руки акушера» и «конской стопы». ЧДД-30/мин., тоны сердца глухие, пульс-126/мин., нитевидный, АД-60/40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен густым темным напетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации отмечается урчание, шум плеска жидкости в мезогастрии. Анурия.

Из эпидемиологического анамнеза: 3 дня назад вернулась из туристической поездки в Индию.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование?
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз и состояние больной.
   
3. 
   Назначьте интенсивную регидратационную терапию с указанием критериев ее эффективности.
   

Ответ Задача № 60

1. 
   Холера, дегидратация 111 степени, тяжелое течение. Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания, выраженных диспепсических явлений при отсутствии интоксикации, гипотермии, внешнего вида пациента, нестабильных показателей гемодинамики.
   
2. 
   OAK (гематокрит, Hg), биохимический анализ крови (мочевина, амилаза, креатинин, К+, Na*, Mg²⁺), бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом.
   
3. 
   Регидратационная терапия проводится в 2 этапа — первый направлена на восполнение ОЦК, второй - на коррекцию вводно-электролитного состава крови. Необходима внутривенная инфузия солевых растворов (ацесоль-стартовый раствор, дисоль, лактосоль и др.) в объеме не менее 9% от массы тела. Критериями эффективности являются: потепление и порозовение кожных покровов, прекращение рвоты и поноса, нормализация показателей гемодинамики, купирование судорожного синдрома.
   

Задача № 61

Больная К., 62 лет, поступила в инфекционное отделение через 20 часов после начала заболевания. Болезнь развилась остро - появились частый жидкий стул, общая слабость. Температура тела оставатась нормальной. Вскоре присоединилась рвота. Позывы на низ были неудержимыми, стул обильный, бесцветный, с комочками слизи. Рвота без тошноты, многократная, «фонтаном». Состояние быстро ухудшалось, нарастала слабость, появились судороги, госпитализирована.

Из эпидемиологического анамнеза: за 2 дня до заболевания вернулась из Южного Китая, где находилась в командировке.

При поступлении состояние крайне тяжелое, сознание сопорозное. Температура тела 35,5°. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом, холодные на ощупь. Тургор кожи, тонус глазных яблок снижены. Глаза запавшие, темные круги под глазами. Черты лица заострены. Выражен акроцианоз. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание, перкуторно - легочный звук. ЧДД-36/мин. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный, 130/мин. АД-40/20 мм рт.ст. Язык сухой, обложен густым темным налетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации отмечается урчание, шум плеска жидкости в мезогастрии. Печень и селезенка не увеличены. В последние 30 минут рвота и понос прекратились, ЧСС-60/мин. Анурия.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование?
   
2. 
   Как подтвердить диагноз ?
   
3. 
   Назначьте интенсивную терапию, если нормальный вес пациентки - 70 кг.
   

Ответ Задача № 61

1. 
   Холера, алгид, тяжелое течение. Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, острого начала, неукротимой рвоты, диспепсических явлений (бессчетного жидкого стула по типу «рисового отвара», многократной рвоты), которые прекратились в разгаре заболевания, судорожного синдрома, гипотермии, тахипное, тахикардии, сменяющейся брадикардией, гипотонии, анурии, внешнего вида больной.
   
2. 
   Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный
   

объем регидратации рассчитывается по формуле У=(Р*П)/100%, где Р - масса тела больного (кг), П - % дефицита массы тела больного: V=(70*10)/100%=7л.

1. 
   Acesoli 1200,0 внутривенно капельно быстро
   
2. 
   Disoli 1200,0 внутривенно капельно быстро
   
3. 
   Sol. Natrii chloridi 0,9%-1200,0+Sol. Kalii chloridi 4%-60,0 внутривенно капельно
   
4. 
   Trisoli 1200,0 внутривенно капельно
   
5. 
   Kvartasoli 1200,0 1) Kvintasoli 1200,0
   

1. 
   0,5 2 раза в день 3-4 дня, или тетрациклин по 0,3 4 раза в день 4 дня, или норфлоксацин по 0.4 2 раза в день 4 дня.
   

Задача № 62

Больной К., 26 лет, заболел остро в 5 часов утра, когда появились урчание в животе, жидкий водянистый стул до 20 раз, рвота 5 раз. Усилилась слабость, появились судороги икроножных мышц. За день до заболевания вернулся из туристической поездки в Китай.

Доставлен в приемный покой инфекционной больницы в 14 часов в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы цианотичны, резкая сухость слизистых, афония, западение глазных яблок, заострившиеся черты лица. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Тургор кожи резко снижен, «руки прачки». Температура 35,6°С. Периодически у больного развивается возбуждение, судороги конечностей. ЧДД-34/мин., дыхание поверхностное. Тоны сердца глухие, едва прослушиваются, пульс частый, нитевидный, не сосчитывается. Систолическое АД-60 мм рт.ст, диастолическое АД не определяется. Живот несколько вздут, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Менингеальных симптомов нет.

В анализе крови: гематокрит-0,71, относительная плотность плазмы 1,033, рН-7,55, рСОг-35 мм рт.ст, АВ (истинный бикарбонат натрия, N-24-26 мэкв/л) - 27 мэкв/л, ВВ (общая буферная система - натрий плазмы-хлориды плазмы, N-40-60 мэкв/л) - 55 мэкв/л,, BE (дефицит оснований, N от -3 до +2) - +4 мэкв/л.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование. Дайте интерпретацию показателям КОС в крови.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Составьте план лечения данной с назначением препаратов калия.
   

Ответ Задача № 62

1. 
   Холера, дегидратация III степени, тяжелое течение. Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, острого начала, диспепсических явлений (рвота, понос), внешнего вида больного, показателей гемодинамики, гипотермии, судорожного синдрома. В крови -метаболический алкалоз.
   
2. 
   Общеклиническое, вводно-электролитный состав крови, бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс
   
3. 
   
   

3 Регидратационная терапия для восполнения ОЦК и коррекции КОС, антибактериальная терапия тетрациклином, симптоматическое лечение.

1. 
   /\cesoli 800,0 внутривенно капелыю быстро
   
2. 
   Sol. Glucosae 5%-100,0 ml+Panangini 20,0 ml внутривенно капельно
   
3. 
   Tab. Asparcami по 2 табл. 3 раза в день перорально
   

Задача № 63

Больной X., 25 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, профузный понос, неукротимую рвоту, судороги нижних конечностей. Заболел остро в 12 часов дня.

Эпидемиологический анамнез: 3 дня назад вернулся из туристической поездки по Индии, где употреблял национальные блюда в уличных кафе.

При поступлении состояние крайне тяжелое, температура тела 35,6°С. Больной безучастен к окружающему. Кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом. Кончики пальцев кистей и стоп, мочки ушей, кончик носа, губы синюшные. Пальцы рук морщинистые, черты лица заострены, глаза запавшие, под глазами темные круги. Афония. Кожа, собранная в складку, не расправляется. ЧДД-36/мин., тоны сердца глухие, пульс и АД на периферических сосудах не определяются. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул непроизвольный, обильный, бесцветный. Во время осмотра - рвота «фонтаном». Мочи выделено за сутки 200 мл.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Возможно ли было избежать заболевания ?
   
3. 
   Назначьте препарат для экстренной специфической профилактики заболевания.
   

Ответ Задача № 63

2. 
   Холера, дегидратация III степени, тяжелое течение. Гиповолемический шок III ст. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, острого начала, внешнего вида больного, акроцианоза, диспепсии, гипотермии, тахипное, нестабильной гемодинамики, явлений дегидратации, анурии.
   
3. 
   Возможно проведение специфической профилактики холеры по эпидемическим показаниям - вакцина, содержащая 8-10 вибрионов в 1 мл подкожно 1 мл, через 7-10 дней - 1,5 мл; холерогсн-анатоксин 0,5 мл подкожно ниже утла лопатки.
   

Пероральный прием антибактериальных препаратов: ципрофлоксацин
БОТУЛИЗМ

Задача № 64

Больной Б., 32 лет поступил в инфекционное отделение 10.08. с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, «пелену перед глазами», вздутие живота. Заболел остро 9.08. в 12 часов, когда появились тошнота, рвота, боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Самостоятельно промывал себе желудок, но состояние не улучшалось, прогрессировала слабость, оставались головокружение и рвота. Машиной скорой помощи доставлен в инфекционное отделение с диагнозом «острая кишечная инфекция».

Из эпидемиологического анамнеза: за 2 дня до болезни употреблял в пищу соленую осетрину домашнего приготовления, привезенную с Крайнего Севера. Кроме больного рыбу ели жена и сослуживцы.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,8°С, сознание сохранено, вялый, бледный, голос осиплый. Выявлены анизокория, стробизм, нарушение конвергенции. Сердечные тоны приглушены, пульс-90/мин., АД-100/80 мм рт.ст. Язык сухой, обильно покрыт белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Стула не было. Диурез сохранен.

1. 
   Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Назначьте специфическое лечение пациенту.
   
4. 
   Необходима ли специфическая профилактика заболевания членам семьи?
   

Ответ Задача № 64

1. 
   Ботулизм, тяжелое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употребление соленой осетрины, глазные симптомы, осиплость голоса, метеоризм, отсутствие стула.
   
2. 
   Реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками (биологический метод); биологическим материалом от больного в данном случае служат кровь, промывные воды желудка.
   
3. 
   Противоботулиническая сыворотка по методу Безредко: 10 тысяч ME типов А и Е и 5 тысяч ME типа В (одна лечебная доза).
   
4. 
   Употреблявшим вместе с заболевшим соленую осетрину целесообразно внутримышечное введение по 2000 ME антитоксических противобогулинических сывороток типов А,В и Е, а также назначение энтеросорбентов.
   

Задача № 65

Больной К., 36 лет, доставлен машиной скорой медицинской помощи в инфекционное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на резкую мышечную слабость, головокружение, двоение и расплывчатость предметов, выраженную одышку, сердцебиение. Заболел остро в 12 часов дня, когда появились тошнота, общая слабость, недомогание, снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами, затрудненное глотание, нарушение речи, болезненность в эпигастратыюй области, сухость во рту. Родственниками вызвана скорая помощь и больной доставлен в инфекционное отделение с диагнозом «аденовирусная инфекция».

Из эпидемиологического анамнеза: накануне вечером больной употреблял в пищу консервированные грибы домашнего приготовления.

При осмотре: состояние тяжелое, температура 37,5°С, сознание сохранено, маскообразное, амимичное лицо, выраженная адинамия, бледность кожных покровов, мышечная слабость, осиплый голос из-за сухости слизистых роговой полости. Язык густо обложен налетом. Тоны сердца умеренно ирш тушены, пульс 110/мин.. ЛД-110/70 мм рт.ст. Жнвол подвздут, стул однократно кашицеобразный Диурез сохранен.

В приемном покое была однократная рвота. Промыт желудок в присутствии врача-реаниматолога.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить данное заболевание ?
   

Какое осложнение возможно при проведении специфического лечения ? Назначьте лечение для его профилактики и лечения. Ответ Задача № 65

1. 
   Ботулизм, тяжелое течение, период разгара. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении консервированных грибов, мышечная слабость, адинамия, глазная симптоматика, затрудненное глотание, сухость во рту, диспепсия.
   
2. 
   Реакция нейтрализации с целью выявления ботулотоксина из крови, испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка; посев испражнений, рвотных масс на среды Китта-Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера.
   
3. 
   Поскольку вводятся гетсрологичные лошадиные антитоксические моновалентные сыворотки, возможно развитие сывороточной болезни, которая характеризуется триадой симптомов (полиморфная экзантема, периферические отеки, лихорадка), на 3-ий, 5-ый или 7-ой дни от момента прекращения специфической терапии. С целью профилактики данного осложнения необходимо введение антигистаминных препаратов, для лечения - ГКС.
   

Tab. Clarotadini 0,1 1-2 раза в день перорально; Dexamethazoni 4 ED 3-4 раза в день внутримышечно.

3. 
   
   

Задача 66

Больная О., 25 лет, доставлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». Заболела остро ночью через 6 часов после употребления в пищу соленых фибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре иод гнетом. Появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром обратилась в поликлинику, т.к. прододжатась тошнота, развилась сильная слабость.

Госпитализирована, получала обильное питье раствора «Глюкосолан». На следующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась.

Через 2 дня после госпитализации отметила ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. На следующий день пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта.

При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых полости рта. анизокория, снижение конвергенции.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование
   
2. 
   Как подтвердить диагноз в данном случае ?
   
3. 
   Назначьте лечение для подавления жизнедеятельности возбудителя заболевания и
   

предупреждения образования токсинов.

Ответ Задача 66

1. 
   Ботулизм, средне-тяжелое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении соленых грибов, хранившихся с нарушением санитарно-гигиенических правил, острое начало с диспепсического синдрома, выраженная слабость, сухость слизистых полости рта, глазная симптоматика, затруднение глотания.
   
2. 
   Биологический метод исследование путем постановки реакции нейтрализации с кровью пациентки.
   
3. 
   В течение 5 дней пероральный прием антибактериальных препаратов: Хлорамфеникол по 0,5 4 раза-препарат выбора, или ампициллин по 0,5-1,0 4 раза в день перорально.
   

Задача 67

У больной Л., 25 лет, заболевание начатось с появления чувства тяжести и тупых болей в эпигастрии, тошноты и последующей двукратной рвоты через сутки после употребления маринованных |рибов. В день заболевания был один раз кашицеобразный стул. На следующий день появилась сухость во рту. Отмечала выраженную мышечную слабость.

Вызвала на дом участкового терапевта, который промыл желудок, после чего наступило кратковременное улучшение самочувствия.

На третий день болезни ухудшилось зрение, появился «туман» перед глазами, больная не могла читан, мелкий шрифт с четвертого дня болезни с прудом открывала глаза. Развилась общая слабоегь. Ciyia все последующие дни не было, появилось затруднение при мочеиспускании. На 9 день с диагнозом: «Отравление грибами, ретробульбарный неврит зрительных нервов» направлена в многопрофильную больницу, где после осмотра неврологом, токсикологом, ЛОР-врачом, диагноз при направлении снят.

При осмотре врачом-инфекционистом: состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 37,5°С, больная вялая. Отмечается резкая сухость слизистых рта, заложенность носа. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Живот вздут, стул задержан, мочеиспускание небольшими порциями, затруднено. Двусторонний птоз, мидриаз, отсутствие фоторсакции зрачков, нарушение конвергенции. Речь с носовым оттенком.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Оцените тактику участкового терапевта.
   
3. 
   Как следует назначить специфическое лечение, если проба на него положительная ?
   

Ответ Задача 67

1. 
   Ботулизм, средне-тяжелое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении грибов, глазная симптоматика, задержка стула.
   
2. 
   Участковый терапевт не должен был промывать в домашних условиях желудок, т.к. наблюдалась миастения, что могло усугубить состояние пациентки вплоть до развития коллапса. Необходимо срочно госпитализировать больную в инфекционный стационар.
   
3. 
   Введение лечебной дозы противоботулинической сыворотки внутривенно (первая доза) по 10000 ЕД типов А и Е и 5000 ЕД типа В вводится после пробы по Безредко, которая проводится следующим образом: 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100 внутрикожно, через 15 минут после отсутствия аллергической реакции вводится 0,1 мл лечебной сыворотки подкожно, через 15 минут после
   

отсутствия аллергической реакции вводится первая лечебная доза. Наличие аллергической реакции не исключает введения ИБС, однако требует назначения преднизолона в дозе 0,24 г/сут., а также введения всей суточной лечебной дозы сыворотки под глубоким фгорогановым наркозом одномоментно.

1. 
   .
   

Задача № 68

Больная К., 50 лет, заболела остро. Почувствовала умеренную тупую боль в эпигастрии, была однократная рвота. Сама промыла себе желудок 1 литром раствора марганцовки. К врачу не обращалась, т.к. указанные явления больше не возобновлялись. На следующий день стала отмечать быструю утомляемость и выраженную сухость во рту. К концу дня отметила невозможность глотания твердой пищи.

иоиерхивание. отсутствие голоса. Наблюдалась повторная рвота. Реанимационной бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, температура тела Ч7,5°С. Отмечается двусторонний птоз век, снижение конвергенции, мидриаз. Слизистая полости рта сухая. При попытки выпить воды, она выливается через нос. ЧСС-58/мин., АД-150/100 мм рт.ст. Живот вздут, безболезненный, шума перистальтики кишечника не выслушивается. Стула 3 дня не было.

Из эпидемиологического анамнеза: За день до заболевания употребляла в пищу маринованные грибы домашнего приготовления.

На третий день пребывания в стационаре развилась одышка до 28/мин,, В легких жесткое дыхание, справа выслушиваются разнокалиберные хрипы.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить диагноз в конкретном случае ?
   
3. 
   Определите план лечения больной. Каковы неотложные мероприятия в отношении данной пациентки?
   

ОтветЗадача X» 68

1 Ботулизм, тяжелое течение, осложненное парезом глоточно-язычных мышц, правосторонней аспирационной пневмонией. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении домашних маринованных грибов, глазная симптоматика, поперхивание при глотании, вздутие живота, парез кишечника, глоточно-язычных мышц, отсутствие стула, братикардия, артериатьная гипертензия, одышка, аускультативная картина в легких.

2. 
   Биологический метод исследование крови с целью выявления ботулотоксина при постановки реакции нейтрализации.
   
3. 
   Госпитшшзация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционное отделения; интубация трахеи, перевод на управляемое дыхание; гипербарическая оксигенация; назо-гастральный зонд; внутривенное введение ИБС; дезинтоксикация; десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами; антибиотики (цефалоспорииы, макролиды); блокаторы Нг-рецепторов (ранитидин, фамотидин); ингибиторы протоновой помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол); препараты, улучшающие моторику ЖКТ (домперидон, метоклопрамид); миокардиапьные цитопротекторы (тримстазидин, карнитин); антигипоксанты (мексидол, гипоксен).
   

Задача № 69

Вольной Ш., 45 лет, поступил в инфекционный стационар на 7-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, проявляющейся диплопией, туманом перед гдазамт. Отмечал сухость во рту, мышечную слабость, затрудненное глотание. Доставлен по скорой помощи в инфекционный стационар.

Из ъпидемологического анамнеза: накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления.

При поступлении состояние больного тяжелое, сознание ясное, речь нечеткая. Больной беспокоен, не может глотать пищу, выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа. Отмечаются двусторонний птоз век, мидриаз, парез мягкого неба, голосовых связок. Пульс-68/мин., слабого наполнения и напряжения. АД-100/60 мм рт.ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет, ЧДД-24/мин. Язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Стула нет.

1. 
   Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Назначьте специфическое лечение.
   
3. 
   Каков прогноз дальнейшего состояния у данного больного ?
   

Ответ Задача № 69

2. 
   Ботулизм, тяжелое течение, осложненное парезом глоточно-язычных мышц. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза, глазной симптоматики, сухости слизистых оболочек, затрудненного глотания, брадикардии, относительной гипотонии, вздутия живота, отсутствия стула.
   
3. 
   Внутривенное введение первой дозы ПБС в дозе по 10000 ЕД типов А и Е, 5000 ЕД типа В. Впоследствие возможно второй дозы ПБС внутримышечно.
   

Учитывая длительность заболевания, позднее поступление больного в стационар, позднее назначение специфического лечения, возможно развитие бактерианьных осложнений, парезов, дыхательной недостаточности
СТОЛБНЯК

Задача № 70

Больная П., 22 лет, разнорабочая, заболела 4 дня назад. Вначале появились боли при мышц при жевании, постепенно стало трудно открывать рот и жевать пищу. Присоединились боли в мышцах шеи, спины, стало трудно сидеть.

Из анамнеза: за 14 дней до заболевания в антисанитарных условиях производился криминальный

аборт.

При поступлении: состояние средне-тяжелое, сознание сохранено. Рот открывает не в полном объеме. Кожные покровы и видимые слизистые без особенности. Температура тела - 38°С. Выражен тризм жевательных мыши, ригидность затылочных мышц и напряжение мышц живота. Лимфатические узлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Дыхание через нос, свободное. В легких перкуюрно -ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Живот при пальпации безболезненный, ощущается напряженность мышц. Мочеиспускание безболезненное. При наружном осмотре выделений из матки нет.

2. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
3. 
   Имеет ли значение лабораторная верификация диагноза ?
   
4. 
   Назначьте специфическое лечение.
   

Ответ Задача № 70

1. 
   Столбняк, генерализованная форма, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании тризма жевательных мышц, затруднения открывания рта, ригидности затылочных мышц, сведений эпиданамнеза о криминальном аборте.
   
2. 
   Нет. Выявление антитоксических антител свидетельствует только о прививках в анамнезе, а нарастания титра антител при столбняке не происходит, т.к. отсутствует иммунный ответ.
   
3. 
   Противостолбнячная очищенная концентрированная сыворотка 50-100 тыс. ME однократно внутримышечно для нейтрализации циркулирующего экзотоксина, или, что предпочтительнее, противостолбнячный иммуноглобулин 900 ME однократно внутримышечно. Раннее и повторное назначение данных препаратов не влияет на течение и исход заболевания.
   

Задача № 71

Больная П., 18 лет, поступила в инфекционное отделение с подозрением на бешенство. В анамнезе указание на укус бродячей собаки в области левого бедра.

Больна в течение 5-ти суток. В начале появились головная боль, мышечные подергивания вокруг раны, боль. Состояние ухудшалось - появилась общая слабость, усилились мышечные боли.

При осмотре: состояние тяжелое, напряжение жевательных и шейных мышц мышц спины, тонические и клонические судороги. Однократно наблюдался опистотонус. Обращает на себя внимание тризм жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка. Больная в сознании, из-за тризма невнятно отвечает на вопросы.

1. 
   Установите и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Возможно ли было избежать заболевания ?
   
3. 
   Назначьте неотложную патогенетическую терапию.
   

Ответ Задача № 71

1. 
   Столбняк, генерализованния форма, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании патогномоничной клинической триады (тризм жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка, опистотонус), сведений эпиданамнеза об укусе бродячей собакой.
   
2. 
   Да. Помимо вакцинации АКДС согласно капендарю прививок после укуса необходимо проведение экстренной специфической профилактики. Пассивная иммунизация проводится гетерогенной противостолбнячной сывороткой 3000 ME подкожно или высокоактивным противостолбнячным иммуноглобулином 300 ME внутримышечно. Однако пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, поэтому для активной иммунизации вводится столбнячный анатоксин 10-20 ME подкожно.
   
3. 
   Интубация трахеи, перевод на ИВЛ; миорелаксанты (тубокурарина хлорид 15-30 мг/час, пипекурония бромид 0,04-0,06 мг/(кг*час) и др.); противосудорожные препараты (аминазин до 0,1/сут., дроперидол до 0,01/сут., тиопентал натрия 0,125 внутривенно медленно); транквилизаторы (диазепам до 0,04-0,05/сут.); нейролептики (трамадол 0,05-0,1 внутримышечно не более 4 раз в день, галоперидол 0,005 внутримышечно 2-3 раза в день); десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами; р-блокаторы.
   

Задача № 72

Больной Г., 18 лет, тракторист, во время работы в поле получил колотую рану левой стопы, вскоре после ранения обратился к медицинской сестре фельдшерского пункта. Рана была обработана настойкой йода и наложена повязка. Больной продолжат работать.

Спустя неделю после травмы почувствовал общее недомогание, подергивание мышц вокруг раны и тянущие боли в ране. Обратился к врачу поликлиники.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С. В области раны отмечается яркое перифокалыюе воспаление кожи, явления нагноения, отмечаются судорожные подергивания мышц левой стопы, ригидность мышц левой голени и стопы. Менингеашной, очаговой симптоматики нет. ЧСС-74/мин., АД-120/75 мм рт.ст.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Каковы хирургическая тактика в данном случае ?
   
3. 
   1 (азначьте специфическое лечение.
   

Ответ Задача .V» 72

1. Столбняк местный, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза о ранении стопы, местных судорог, субфебрилитета. Обкатывание раны противостолбнячной сывороткой в лозе 1000-3000 ME; первичная хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособной ткани, вскрытием гнойных затеков, созданием опока раневого содержимо! о. Раствором Пода рана не обрабатывается, швы на рану не накладываются.

2. Противостолбнячная сыворотка 50-100 тыс. ME однократно внутримышечно: или противостолбнячный иммуноглобулин 900 МО однократно внутримышечно.
ЛЕПТОСИИРОЗ

Задача № 73

Больной М.,19 лет, заболел остро 5 дней назад с повышения температуры тела до 39°С, головной боли, интенсивных болей в ногах. Самостоятельно принимал жаропонижающие - без эффекта. Госпитализирован в инфекционный стационар по скорой помощи.

При осмотре участковым терапевтом: лицо гиперемировано, явления конъюнктивита. Пульс 102мип., АД-95/70 мм рт.ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, чувствительна при пальпации, пальпируется край селезенки. Мышцы, в особенности, икроножные, болезненны при пальпации. Моча темная, количество ее снижено. Менингеальных знаков нет.

Из эпидемиологического анамнеза: накануне заболевания отмечал переохлаждение, работал на даче, строил сарай на даче, мыл руки в яме со стоячей водой.

1. 
   11оставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Укажите методы специфической диагностики заболевания.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 73

1. 
   Лептосиироз, ренальпая форма, средне-тяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, миалгии, гепатоспленомегалия, потемнение мочи и сниженное се количество, сведения эпиданамнеза.
   
2. 
   бактсриоскопический (темнопольная микроскопия крови и мочи), бактериологический (посев крови, мочи), серологический (реакция микроагглютинации, диагностический титр антител 1:100).
   
3. 
   Антибиотики пенициллинового (препараты выбора), или тстрациклинового ряда: Bensilpenicyllini-natrii no 1 млн 6 раз в день внутримышечно, или Doxiceclini 0,1 2 раза в день внутривенно капельно на физ.растворе; отмена антибиотиков на 3 день нормальной температуры тела.
   

Задача № 74

Больной П., 42 года, сантехник, заболел остро на работе. Появились озноб, головная боль, боли в мышцах, особенно икроножных, рвота. Температура к вечеру 41 °С, ночью бредил.

Через 3 дня появилась бардовая сыпь на туловище и конечностях. На 4-й день отметил желтушность склер и кожных покровов. Госпитализирован по скорой помощи в инфекционный стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, лицо гиперемировано, температура 39,9°С. Склеры иктеричные. Кожные покровы желтушные, на животе и нижних конечностях обильная геморрагическая сыпь. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС-110/мин., АД-100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Дизурии нет.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Целесообразно ли проведение серологической диагностики заболевания на данном этапе развития заболевания ?
   

Назначьте патогенетическую терапию.
Ответ Задача № 74

1. 
   Лептосиироз, желтушно-геморрагическая форма, тяжелое течение, осложненное ДВС-синдромом I степени. Обоснование: острое начало, интоксикация, интенсивная лихорадка, миалгии, желтушный и геморрагический синдромы, сведения эпиданамнеза о контакте со сточными водами.
   
2. 
   Нет. т.к. специфические к лептоспирам антитела определяются не ранее 8-10 дня от начала заболевания.
   
3. 
   Дезинтоксикация солевыми растворами (Ацесоль, Дисоль и пр.); I КС (преднизолон 5 мг/кг/сут.); гепатопротекторы (карсил, эссенциале, гептрал); свежезамороженная плазма; пентоксифиллин; ингибиторы протсаз (гордокс, трентал).
   

Задача № 75

Больной П., 28 лет, доставлен в инфекционный стационар машиной скорой помощи с подозрением на грипп. Заболел остро 5 дней назад - появились сильный озноб, повышение температуры тела до 39°С, головные боли, была однократная рвота. В последующие дни стал отмечать уменьшение количества мочи и ее помутнение при наличии большого употребления жидкости.

Из эпидемиологического анамнеза: проживает за городом, неоднократно купался в пресном озере.

При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы чистые, горячие на ощупь, выраженный гипергидроз, температура тела 39,7°С. Сердечные тоны громкие, ритмичные, ЧСС-105/мин., АД-90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень увеличена на 1 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка по краю реберной дуги. В день поступления не мочился.

В периферической крови - лейкоцитоз с нейтрофилезом, анэозинофилия, ускоренная СОЭ; в сыворотке крови - увеличение уровня калия, мочевины, креатинина; при исследовании мочи, выведенной катетером - протеинурия, цилиндрурия.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Каков прогноз в данном клиническом случае ?
   
3. 
   Назначьте лечение в отношении особенности течения данного заболевания.
   

ОтветЗадача fft 75

1. 
   Лептосиироз, ренальпая форма, тяжелое течение, осложненное острой почечной недостаточностью III ст. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза, выраженной интоксикации, миалгии, гепатомегалии, изменений со стороны мочевыделения, анурии.
   
2. 
   I Ipoiтюз серьезный, т.к. развитие ОПН может привести к летальному исходу.
   

Помимо этиотропной и дезинтоксикационной терапии необходимо как можно быстрое купирование ОПН - в анурической стадии необходимо введение больших доз салуретиков (0,8-1,0/сут); патогенетическая терапия должна включать ГКС, анаболики, ингибиторы протеаз
СИБИРСКАЯ ЯША

Задача № 76

На станцию скорой помощи поступил вызов к больной Н., 42 лет, остро заболевшей в 23 часа. При расспросе удалось узнать, что легкое недомогание началось вечером предыдущего дня, заметила небольшое покраснение в области правого запястья, отмечала его болезненность и зуд, ночью это покраснение расчесала. Резкое ухудшение отметила на следующий день, повысилась температура тела до 37,3°С, появилась сильная головная боль, слабость, разбитость, боли во всем теле. Госпитализирована в инфекционный стационар.

Из эпидемиологического анамнеза: в хозяйстве содержит домашний скот, 6 дней назад пал бык.

При осмотре в области правого лучсзапястного сустава имеется язва диаметром 1 см. покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, на фоне гиперемии и отека окружающей ткани. Температура тела повысилась утром. Область язвы при пальпации безболезненная. Увеличены локтевые и подмышечные лимфатические узлы справа. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускульгации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, частота пульса 120/мин/, АД-110/60 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее данный диагноз.
   
3. 
   11азначьте специфическую и этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 76

1. 
   Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант, легкое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, наличие карбункула (безболезненная язва с черным струпом, пузырьки с серозно-геморрагическим содержимым, перифокалыюе воспаление), сведения эпиданамнеза.
   
2. 
   Бактериологическое исследование (микроскопия мазков отделяемого язвы, выделение чистой культуры B.anthracis), ПЦР; кожно-аллергическая проба с антраксином не ранее 3-го дня заболевания; серологическое исследование (ИФА, РИГА, РПГА) не ранее 10-12 дня заболевания.
   
3. 
   Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин 40 мл однократно внутримышечно; аугментин 875/125 мг 2 раза в день перорально 7 дней.
   

Задача № 77

Больной Р., 39 лет, скорняк, заболел остро с выраженной лихоратки до 40°С с потрясающим ознобом, головной боли, миалгии. Отмечат незначительный насморк, першение в горле. Через несколько часов о больного развился приступ удушья, сопровождающийся болями в грудной клетке при дыхании, появился кашель с кровавой мокротой. Реанимационной бригадой доставлен в инфекционное отделение.

При осмотре: состояние крайне тяжелое, сознание сохранено, положение вынужденное полусидячее. Кожные покровы чистые, бледные. Отмечается выраженная смешанная одышка до 40/мин. Дыхание поверхностное, при аускультации ослабленное, выслушиваются множественные разнокалиберные хрипы, перкуторно над легкими укорочение звука. Продолжается кашель с отхождением пенистой кровавой мокроты, которая быстро сворачивается в виде желе. Сердечные тоны глухие, ЧСС-120/мин., АД-80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см, безболезненная. Диурез снижен.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Каков прогноз при данном состоянии пациента ?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию в данном клиническом случае.
   

Ответ Задача № 77

1. 
   Сибирская язва, первично-генерализованная форма, легочный вариант, тяжелое течение, осложненное И'ПП 111 ст. диагноз выставлен на основании интоксикации, перкуторно-аускультативной картины в легких, явлений дыхательной недостаточности, кровавой пенистой мокроты, тахикардии, тахипное, гипотонии,олигоурии.
   
2. 
   При развитии легочного варианта сибирской язвы и осложненном инфекционно-токсическим шоком течении летальность составляет 95-100 %.
   
3. 
   Комплексная антибактериальная терапия парентерально: ципрофлоксацин по 0.5 2 раза в день+амикацин 1,0 2 раза в день; специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин 40 мл однократно внутримышечно.
   

Задача № 78

К хирургу обратился мужчина 38 лет, скотник, приехал из Минусинского района. 6 дней назад на тыле правой кисти появился сильно зудящий красноватый узелок, который на следующей день превратился в пузырь. Затем вокруг появились новые пузыри, стал быстро развиваться отек кисти. Температура повышалась максимально до 38,5°С, боль в руке не отмечал. Установлено, что принимал участие в вынужденном забое больной коровы, при исследовании внутренних органов которой выделена B.anthracis.

Объективно: состояние средней тяжесть, температура тела 38°С. Правая кисть и нижняя треть предплечья резко отечны, на тыле кисти корка темно коричневого цвета, диаметром до 5 см. вокруг нее пузыри в виде венчика, заполненные желтовато-красноватой жидкостью. Пальпация безболезненна. Увеличены подмышечные лимфатические узлы справа.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какова тактика хирурга в данном клиническом случае ?
   
3. 
   Возможно ли было избежать заболевание ?
   

Ответ Задача № 78

1. Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, патогномоничных местных проявлений, подтвержден эпидемиологически выделением возбудителя заболевания у коровы, в забое которой пациент принимал участие.

2. 
   Экстренное направление на госпитализацию в инфекционный стационар; хирургическое вмешательство противопоказано в виду риска развития генерализации процесса.
   
3. 
   Да. При наличии факта забоя больной коровы, обнаружения в ее органах возбудителя сибирской язвы необходимо было провести экстренную специфическую профилактику заболевания противосибиреязвенным иммуноглобулином 20 мл внутримышечно, и антибактериальным препаратов перорально в течение 5 дней (ципрофлоксацин по 0,25 2 раза в день, или ампициллин по 1,0 3 раза в день).
   

ТУЛЯРЕМИЯ

Задача № 79

Больной К., 30 лет, в сентябре во время охоты разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39-40°С, появились озноб, головная боль, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость. Катаральных явлений не отмечалось. На 3-й день болезни отметил значительную болезненность в правой подмышечной области и позднее 2 плотных подвижных образования величиной с куриное яйцо. Кожа над опухолью не изменена. Но через 3 недели от начата болезни кожа стала красной, отечной, появилось изъязвление с выделением гноя молочно-белого цвета без запаха, напоминающего сливки. Температура тела была высокой в течение 8 дней, а затем - субфебрильной.

При осмотре: зев чистый, язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка и печень увеличены. Пульс-82/мин . ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипотония, тоны сердца приглушены. В легких катаральных явлений не выявлено.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза ?
   
3. 
   I [азначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 79

1. 
   Туляремия, язвенно-бубонная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (разделывал тушку ондатры), острого начала с лихорадки, симптомов интоксикации, наличия 2^х подвижных, величиной с куриное яйцо, безболезненных бубонов в подмышечной области, гнойного изъязвления их спустя 3 недели, гепатоспленомегалии.
   
2. 
   Серологическое исследование (реакция агглютинации, диагностический титр 1:100) со 2 недели заболевания.
   
3. 
   Гснтамицин внутримышечно или внутривенно по 5-6 мг/кг 10-14 дней; альтернативой могут быть фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,4 г. 2 раза в день 10-14 дней) тетрациклины (доксициклин по 0,1 2 раза в день не менее 14-21 дня, т.к. относительно возбудителя туляремии препарат обладает бактериостатическим действ нем).
   

Задача № 80

Больная К., 14 лет, поступила в больницу 3 августа. Заболела остро 28 июля. Повысилась температура до 38,5°С, в последующие дни сохранялась лихорадка в пределах 38-39°С, беспокоили слабость, головная боль. С 30 июля отмечает боли в левой паховой области.

При осмотре: лицо гиперемировано, язык сухой, умеренно обложен сероватым налетом, сыпи на коже нет. Паховые лимфатические узлы увеличены до размеров боба, плотные, умеренно болезненные при ощупывании, умеренная отечность кожи в этой области, умеренная гиперемия, контуры лимфатических узлов отчетливые. Печень +2 см, пальпируется край селезенки. Интоксикация умеренная.

Из эпидемиологического анамнеза: за неделю до заболевания собирала в лесу малину, отмечала множественные ссадины на нижних и верхних конечностях.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Какие изменения со стороны общего анализа крови характерны для данного заболевания ? 3 Назначьте патогенетическую терапию.
   

Ответ Задача № 80

1. 
   Туляремия, бубонная форма, средняя степень тяжести. Обоснование: эпиданамнез (множественные ссадины на нижних конечностях, полученные в лесу), острое начало с лихорадки, умеренной интоксикации, гиперемия лица, наличие паховых бубонов, гепатоспленомегалия.
   
2. 
   В периферической крови в первые дни болезни - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, в разгар болезни - лейкопения с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитоз, токсическая зернистость, ускоренная СОЭ.
   
3. 
   Внутривенное введение глюкозо-солевых или кристаллоидных растворов в объеме до 1,5-2 литров в сутки в соотношении 1:2, сердечно-сосудистые и десенсибилизирующие средства, витамины С и группы В. Местное лечение в области бубонов — компрессы, мазевые повязки, физиотерапия (соллюкс, диатермия).
   

Задача № 81

Больной А., 28 лет, заболел остро в марте. Заболеванию предшествовала работа на обмолоте перезимовавшего в поле стога пшеницы. Почти одновременно заболели еще 2 колхозника, занимавшихся обмолотом. Общее состояние больного тяжелое, температура до 38,5С°, в последующие дни лихорадка сохранялась в пределах 38-39°С с ознобом. Отмечались сухой кашель, боль в фуди.

При осмотре: в легких рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. При рентгеноскопии на 5-й день болезни на фоне усиленного легочного рисунка увеличены бронхиальные лимфатические узлы.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение с учетом формы заболевания.
   

Ответ Задача № 81

1. 
   Туляремия, первично-легочная форма, пневмотический вариант, тяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, кашель, аускультативная и рентгенологическая картина в легких, сведения эпиданамнеза о случаях заболевания людей, работавших в поле
   
2. 
   OAK, серологические методы исследования (РА, РПГА, ИФА), внутрикожная проба с тулярином, рентгенологическое исследование легких в динамике.
   
3. 
   Фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 1 раз в день внутривенно 10-14 дней); муколитики (мукалтин, бромгексин, коделак и др.), щелочно-масляные ингаляции, для нормализации микроциркуляции -трентал, курантил, в последующем - физиотерапевтические методы (индуктометрия, электрофорез, дыхательная гимнастика).
   

ЧУМА

Задача № 82

К дежурному терапевту приемного отделения многопрофильной больницы скорой помощью с диагнозом: Пневмония, алкогольный делирий ? поступил больной С, 36 лет. Болен третий день, высоко лихорадит до 40-41°С, жалуется на головную боль, боли в фудной клетке, кашель с мокротой, в которой отмечались прожилки крови.

При осмотре: больной возбужден, неадекватен - периодически возникает психомоторное возбуждение. На кожных покровах определяются множественные мелкие кровоизлияния. Лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Одышка до 38/мин. В легких дыхание жесткое, обильные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия до 150/мин., АД-80/50 мм рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится редко, скудно. Менингеальной симптоматики нет.

Со слов жены, 4 дня назад вернулся из экспедиции но Алтайскому краю Один из геологов перед отъездом внезапно умер в местной больнице.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Какова должна быть тактика врача? Каковы профилактические меры в отношении предупреждения заболевания врача ?
   
3. 
   Возможно ли было избежать заболевания данному пациенту ?
   

Каков прогноз в отношении данного пациента ?
Ответ Задача № 82

1. 
   Чума, первично-легочная форма, тяжелое течение. Обоснование: острое начало, выраженная интоксикация, возбуждение, кровоизлияния на коже, гиперемия лица, явления склерита и конъюнктивита, патологические изменения со стороны легких (одышка, боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, скудные физикальные данные); эпиданамнез (пребывание в очаге чумы, контакт с умершим членом экспедиции).
   
2. 
   Известить главного врача, организовать карантин, экстренно известить центр Госсанэпиднадзора. Врачу необходимо проведение экстренной химиопрофилактики: ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в день 5 дней перорально, или стрептомицин по 0,5 2 раза в день 5 дней внутримышечно, или комплексный прием рифампицина (по 0,3 1 раз в день) и ампициллина (по 1,0 2 раза в день) 7 дней перорально.
   
3. 
   Лицам, проживающим в эпизоотологических очагах или выезжающих туда, целесообразно проведение специфической ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной.
   
4. 
   Летальность достигает 100% чаще к 5 дню заболевания при отсутствии лечения.
   

4. 
   
   

Задача № 83

Больной В., 40 лет, заболел остро 4 дня назад с познабливания, повышения температуры тела до 38°С, появились болезненность и плотное образование в правой подмышечной области. Принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область без эффекта. Состояние ухудшилось: по вечерам сохранялись ознобы, лихорадка до 40°С, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что и заставило больного обратиться к врачу. Перед заболеванием ездил в Астраханскую область, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах.

При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой с гиперемией, с цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 5*6 см. плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним

ярко гиперемирована, вокруг отмечается небольшая отечность. Пульс 100/мин., АД-120/70 мм рт.ст. Больной вялый, адинамичный. Яркий румянен на шеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   

1. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. Укажите правила забора материала для исследования при данном заболевании.
   

Назначьте этиотропную терапию.
Ответ Задача № 83

1. 
   Чума, бубонная форма, средне-тяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, патогиомоничные локальные изменения (в подмышечной области - резко болезненный, плотный, без четких контуров бубон с размягчением в центре), эпиданамнез (работа в эндемическом очаге чумы).
   
2. 
   Микроскопия мазков пунктата бубона, окрашенных по Граму с целью обнаружения овоидных биполярных палочек с интенсивной биполярной окраской (экспресс-метод); бактериологическое исследование пунктата бубона с целью выделения Y.pestis; биологический метод, РНГА. Забор материала осуществляется персоналом в противочумных костюмах комплектации-4 в специальную посуду с притертой крышкой, промаркированный бикс, с использованием дезинфицирующих средств.
   
3. 
   Доксициклин по 0,2 2 раза в день 10 дней перорально, или ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в день 7-10 дней перорально, или стрептомицин по 0,5 2 раза в день 7 дней внутримышечно, или цефтриаксон но 2,0 1 раз в день 7 дней внутривенно; возможна «двойная» терапия.
   

2. 
   
   

Задача № 84

Больной И., 40 лет, геолог, в течение 2 месяцев, предшествующих заболеванию, находился в Забайкалье. Заболел остро на 6-й день после возвращения домой самолетом: повысилась температура тела до 40°С, появились головная боль, рвота, озноб. На 2-й и 3-й день озноб повторился, сохранялась высокая лихорадка до 41°С, нарастала слабость. На пятый день болезни у больного появились боль в грудной клетке, кровохарканье, вызван врач на дом.

При осмотре: состояние тяжелое, больной беспокоен, речь невнятная. Кожные покровы бледные, множественные точечные кровоизлияния. Тоны сердца глухие, пульс-11 О/мин, АД-80/60 мм рт.ст. Одышка до 40/мин., в легких жесткое дыхание, выслушиваются разнокалиберные хрипы. Кашель с отхождением обильной кровавой мокроты. Язык обложен густым белым налетом — меловой язык. На коже правой голени резко болезненная язва размером 2-3 см, покрытая темным струпом с красно-багровым воспалительным валом вокруг. Из-под струпа проступают скудные гнойно-серозные выделения. В правой паховой области резкая болезненность на месте увеличенного до размера 3*4 см лимфатического узла.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Чем обусловлено развитие данной формы заболевания ?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию в данном клиническом случае.
   

Ответ Задача № 84

1. 
   Чума, вторично-легочная форма, тяжелое течение. Обоснование: осгрое начало, интоксикация, в начале заболевания характерные изменения на коже голени, что говорит о кожио-бубонной форме чумы изначально, кашель, кровохарканье, аускультативная картина в легких, эпиданамнез - нахождение в природном очаге чумы.
   
2. 
   Отсутствием раннего лечения локализованной инфекции.
   
3. 
   Учитывая состояние больного, необходимо сочетанное введение антибактериальных препаратов: цефтриаксон 1,0 + стрептомицин 0,5 2 раза в день внутривенно 10 дней, или ципрофлоксацин 0,5 внутривенно + рифампицин 0,3 перорально 2 раза в день 10 дней, или ципрофлоксацин 0,2 + цефтриаксон 1,0 2 раза в день внутривенно.
   

Задача № 85

Больной П., 50 лет, чабан, почувствовал озноб, головную боль, болезненность в подмышечной области справа. Повысилась температура тела до 38°С. Ночью состояние ухудшилось: появилась резкая слабость, усилилась головная боль. На следующий день к больному был вызван врач из участковой больницы.

При осмотре: состояние больного тяжелое, температура тела 40,5°С, психомоторное возбуждение. В правой подмышечной области болезненное уплотнение 4*5см с нечеткими контурами, кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, кровоизлияния.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Каковы экстренные профилактические мероприятия в отношении контактных лиц ?
   
3. 
   Назначьте препараты для этиотропной терапии данному пациенту.
   

Ответ Задача № 85

1. 
   Чума, бубонная форма, тяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, специфических изменений в правой подмышечной области; сведений эпиданамнеза.
   
2. 
   Наложение карантина на 10 дней (максимальный инкубационный период); экстренная химиопрофилактика - офлоксацин 0,2 2 раза в день 5 дней перорально, или стрептомицин 0,5 2 раза в день внутримышечно 5 дней, или амикацин 0,5 2 раза в день внутримышечно 5 дней, или доксициклин 0,2 1 раза вдень 7 дней перорально.
   

БРУЦЕЛЛЕЗ

Задача № 86

Больной И., 28 лег, зоотехник, обслуживает фермы крупного и мелкого рогатого скота. В контакте с лихорадящими больными не был, молоко не употребляет ни в каком виде, хотя в собственном хозяйстве имеет корову, у которой 1 месяц назад был аборт плода. Все домашние употребляют сырое молоко, здоровы.

Заболел остро 5 дней назад, когда стал отмечать познабливание, периодически возникающий жар. При это температуру тела не измерял, продолжал работать. При первом измерении температуры тела спустя 5 дней от начала заболевания - 39°С. Лечился самостоятельно тетрациклином по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней, - без эффекта. Обратился к участковому терапевту, который направил больного на госпитализацию в инфекционное отделение с диагнозом: подозрение на тифо-паратифозное заболевание.

При поступлении: температура тела - 38,9°С, однако интоксикация не выражена, больной активен, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, выраженный гипергидроз. Обращает внимание значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов, больше справа, их умеренная болезненность папьпаторно определяется гепатоспленомегалия. Миалгии, артралгий не наблюдается. Суставы без видимой деформации и явлений воспаления. Со стороны других органов и систем - без особенностей.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Какие лабораторные методы диагностики необходимы для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Составьте план лечения больного с назначением препаратов этиотропной терапии.
   

Ответ Задача № 86

1. 
   Острый бруцеллез, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании наличия высокой лихорадки при сравнительно удовлетворительном состоянии пациента, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, а также сведений эпидемиологического характера - работает зоотехником, контактирует с крупным и мелким рогатым скотом, в собственном хозяйстве имеется корова, у которой 1 месяц назад зарегистрирован аборт плода.
   
2. 
   Реакция Райта, реакция Хеддельсона, бактериологическое исследование крови 3-5"^т" кратно с целью выявления бруцелл и кожно-атлергическая проба Бюрне не ранее 25-го дня от момента заболевания.
   
3. 
   Патогенетическая терапия (дезинтоксикация, десенсибилизация, противовоспалительная терапия), этиотропная терапия препаратами тетрациклинового ряда по 2-3 курса длительностью не менее 10 дней каждый. Доксициклин 0,1 2 раза в день перорально; или доксициклин 0,1 внутривенно капельно на физ.растворе 2 раза в день; или тетрациклин 0,1 по 5 таблеток 4 раза в день перорально.
   

Задача № 87

Женщина 50 лет, в течение многих лет работает ветеринарным врачом, прививает крупный и мелкий рогатый скот. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма - с временным улучшением. Месяц назад усилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренный гипергидроз. Лимфатические узлы не увеличены. В подкожной клетчатке поясиично-крестцовой области определяются болезненные уплотнения величиной до фасоли. Суставы без видимых признаков деформации, движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах болезненны и ограничены в амплитуде. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс - 76 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых проявлений нет.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Укажите методы диагностики, подтверждающие диагноз?
   
3. 
   Какое лечение предпочтительно в данном клиническом случае ?
   

Ответ Задача № 87

1. 
   Первично-хронический бруцеллез, локомоторная форма. Диагноз выставлен на основании вегетативной симптоматики, фиброзитов крестцово-поясничного отдела, артралгий, профессионального анамнеза.
   
2. 
   Серологические реакции Райта и Хеддельсона, кожно-аллергическая проба Бюрне.
   
3. 
   Патогенетическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами: Ортофен 3,0 мл 1 раз в день внутримышечно; или мелоксикам 0,0075 г 2-3 раза в день; или найз 0,1 г 2 раза в день. Десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами: кларотадин 0,1 г 1 раз в день; или цетиризин 0,1 1 раз в день.
   

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Задача № 88

Вольная М., 34 лет, в течение многих работает в приюте для животных, где содержатся кошки и собаки. Обратилась к врачу с жалобами на слабость, нарушение сна, раздражительность, головную боль, сердцебиение, боли в области сердца, боли в мышцах и суставах. В процессе беседы с больной выяснено, что на протяжении последних 5-6 месяцев отмечает повышение температуры тела до 37,2-37,5°С, раздражительность, плаксивость, необоснованное чувство страха. Замужем, дважды беременность заканчивалась выкидышами, часто болеет респираторными заболеваниями.

При осмотре: кожные покровы бледные, пальпируются увеличенные, плотноватые, слегка болезненные подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы от 1 до 3 см в диаметре, по типу полиаденита. Сердечные тоны приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. АД-100/55 мм рт.ст. пульс 95/мин., ритмичный. Живот мягкий, печень пальпируется на 1 см из-под края реберной дуги.

На ЭКГ - диффузные изменения в миокарде.

1. 
   11оставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее заболевание.
   
3. 
   Назначьте терапию в данном клиническом случае.
   

Ответ Задача № 88

1. Хронический токсоплазмоз, смешанная форма, стадия субкомпенсации. Обоснование: длительность течения, многочисленные жалобы, субфебрилитет, полиаденит, тахикардия, гипотония, гепатомегалия, аускультативные и ЭКГ изменения в сердце, сведения эпиданамнеза о длительном контакте с домашними животными.

2. 
   Подтверждение осуществляется посредством проведения ИФА на предмет обнаружения специфических IgM и/или IgG. РСК. ПЦР. внутрикожная аллергическая проба с токсоплазмином.
   
3. 
   Учитывая образование новых очагов целесообразно проведение химиотерапии хлоридииом - 0,025 2 раза в день 10 дней на фоне десенсибилизирующей терапии антигистаминными препаратами.
   

Задача № 89

На прием в гинекологу женской консультации обратилась пациентка Н., 27 лет, беременная на сроке 26 недель. При скрининг-обследовании выявлены IgM и IgG к токсоплазмам. Предъявляет жалобы на слабость. Из анамнеза выяснено, что проживает в частном доме, на протяжении всей жизни дома содержатся кошки. Ранее на токсоплазмоз не обследовалась.

При осмотре: кожные покровы чистые, влажные, температура тела в пределах нормы. Лимфатические узлы не увеличены. Живот увеличен за счет беременности, печень перкуторно по краю реберной дуги.

Беременность развивается нормально, по результатам УЗИ - патологии со стороны плода нет.

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте полный диагноз.
   
2. 
   Какова тактика врача-гинеколога в отношении беременной ?
   
3. 
   Каковы лечебные мероприятия в данном случае ?
   

Ответ Задача № 89

1. 
   Токсоплазмоз, латентное течение. Диагноз выставлен на основании отсутствия клинической симптоматики, сведений анамнеза о тесном контакте с кошками в течение всей жизни, обнаружении специфических антител.
   
2. 
   Направление на консультацию к инфекционисту, обследование плода на предмет выявления уродств.
   
3. 
   Для снижения риска развития врожденного токсоплазмоза у плода необходимо назначение спирамишша в дозе по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 2-3 недель.
   

РИККЕТСИОЗЫ

Задача № 90

Врачом скорой помощи с вокзала доставлен в приемный покой больной С, 67 лет, без определенного места жительства. Заболел остро - появился озноб, чувство жара, головная боль, сильная слабость, головокружение. Перенесенные болезни не знает.

При осмотре: температура - 40°С, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа загрязнена, имеются расчесы. Положительный симптом Говорова-Годелье. На коже груди, спины, живота, на боковых поверхностях обильная розеолезная сыпь, имеются точечные петехии. АД-100/70 мм рт.ст. Пульс - 120/мин., ритмичен. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка умеренно увеличены. Больной несколько эйфоричен, многословен, излишне подвижен.

1. 
   Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Какова должна быть тактика приемного покоя в отношении больного?
   

Ответ Задача № 90

1. 
   Эпидемический вшивый сыпной тиф. Педикулез. Обоснование: лихорадка, положительный симптом Говорова-Годелье, обильная экзантема, гиперемия лица и склер, гепатолиенальный синдром, эйфория при высокой температуре.
   
2. 
   Сыворотка крови на РСК, РИГА, НРИФ с риккетсиями Провачека
   
3. 
   Санитарная обработка: все белье собрать в резиновый мешок и отправить в дезкамеру; обработать волосистую часть головы и другие волосистые участки тела педикулоцидами; вымыть больного в ванне; провести заключительную дезинфекцию и дезинсекцию в приемном покое.
   

Задача № 91

Больной Д., 42 дет, в инфекционную клинику поступил на 7 день болезни с подозрением на тифо-паратифозное заболевание.

Из анамнеза: подобное заболевание наблюдалось около 20 лет назад. Заболел остро, началось заболевание с выраженного синдрома интоксикации и повышения температуры тела с ознобом. Самостоятельное лечение жаропонижающими средствами эффекта не дало. Госпитализирован. При наблюдении в динамике отмечались: лихорадка постоянного типа; интенсивная головная боль диффузного характера; бессонница, шум в ушах, потеря аппетита. На 6 день болезни на боковых стенках живота появилась обильная полиморфная розеолезно-петехиальная сыпь. Наблюдались тахикардия, гипотония, увеличение печени и селезенки, наличие тремора кончика языка. РСК с антигеном Провачека в динамике 1:160-1:640.

1. 
   Предположительный диагноз и его обоснование
   
2. 
   Укажите наиболее достоверный метод, подтверждающий диагноз.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 91

1. 
   Болезнь Брила (рецидивирующий сыпной тиф). Диагноз выставлен на основании перенесенного 20 лег назад эпидемического сыпного тифа.
   
2. 
   Положительная реакция Провачека с нарастанием титра в динамике; РИФ - нарастание титра IgG в динамике (диагностический титр -1:128).
   
3. 
   Антибиотиками выбора являются препараты тетрациклинового ряда (перорально: тетрациклин по 0,5 4 раза в день, или доксиииклин по 0,1 2 раза в день; курс лечения - 5 дней).
   

4. 
   
   

4. 
   
   

КЛЕЩЕВЫЕ НЕЙРОИНФЕКЦИИ

Задача № 92

Больная Д., 42 лет, 01.06.2006 г. поступила в приемно-диагностическое отделение на второй день заболевания с жалобами на головную боль, лихорадку до 39°С, ломоту в мышцах, общую слабость.

Из анамнеза выяснено, что заболела остро 29.05.2006 г., когда появился озноб, тянущие боли в мышцах. Температура тела повысилась до 37,7°С. Вечером того же дня состояние ухудшилось — появились головные боли, лихорадка до 40,0°С.

Из эпидемиологического анамнеза: 24.05.2006 г. была в лесу, сняла с себя 5 клещей, экстренная специфическая профилактика не проводилась, клещи не исследовались.

При осмотре: состояние ближе к тяжелому. Сознание ясное. Кожные покровы горячие, гиперемированные, температура тела 39,4°С. ЧСС-88/мин., АД=140/100 мм рт.ст. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных знаков нет.

1. 
   Ваш предположительный диагноз, его обоснование.
   
2. 
   Какие специфические методы исследования необходимо провести?
   

1. 
   Назначьте специфическое лечение.
   

Ответ Задача № 92

1. 
   Клещевой энцефалит, лихорадочная форма. Острое начало с лихорадки, отсутствие очаговой и менингеальной симптоматики, данные эпидемиологического анамнеза о факте присасывания клешей.
   
2. 
   Исследование сыворотки крови на наличие специфических AT (нРИФ, ИФА), выявление РНК ВКЭ методом ПЦР.
   

3. Йодантипирин по схеме, противоклещевой иммуноглобулин.



Задача № 93

Больной С, 52 лет, поступил в стационар на четвертый день заболевания с жалобами на разлитую головную боль, выраженную слабость, головокружение, тошноту, повторную рвоту, снижение аппетита, ломящие боли во всем теле.

Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились три дня назад, однако в день поступления состояние резко ухудшилось, повысилась температура тела до 38,0°С, что и заставило обратиться за медицинской помощью. За неделю до начала заболевания отмечал укус клеща в область уха. Специфическая профилактика КЭ не проводилась.

При осмотре: состояние тяжелое. Больной вялый. Лицо гиперемировано, отмечаются явления склерита. Тоны сердца ритмичные, глухие, тахикардия до 120/мин., АД-90/60 мм рт.ст. язык сухой, обложен.

В неврологическом статусе: сглаженность носогубной складки, опущение правого угла рта. Намечена дивиация языка вправо. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях равны, на нижних -незначительно s>d. Ригидность мышц затылка 4,0 см, симптом Керн и га 120° с обеих сторон.

В OAK: ег-4,15*10^|2/л, НЬ-136 г/л, Ь-15,0*107л, э-1. п/я-7, с/я-86, л-4, м-2, СОЭ-6 мм/ч.

Картина ликвора: прозрачный, бесцветный, давление 240 мм вод.ст. Плеоцитоз 144, с преобладанием лимфоцитов. Белок - 0,33 г/л, реакция Панди (++).

1. 
   Ваш диагноз, его обоснование.
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию в данном клиническом случае.
   

Ответ Задача № 93

1 Клещевой энцефалит, менингсальная форма. Острое начало, интоксикационный, менингеальный синдром, эпидемиологический анамнез, результаты исследования ликвора.

2. Специфическая серодиагностика, ПЦР ликвора на выявление РНК ВКЭ, для контроля эффективности
лечения через 10-12 дней - повторная люмбальная пункция. При отсутствии положительной динамики
- решение вопроса о проведении ЭЭГ.

3. Противовирусные препараты в сочетании с рибонуклеазой.

4. 
   
   

Задача № 94

Больной М, 25 лет, заболел остро 2 дня назад. Появились головная боль, тошнота, выраженная слабость, особенно в нижних конечностях. На следующий день отмечалась многократная рвота, головные боли локализовались преимущественно в лобно-височных областях, отметил снижение силы в правой руке. К вечеру повысилась температура тела до 38,5°С. Самостоятельно принимал жаропонижающие, анальгетики - без эффекта. Машиной скорой помощи доставлен в стационар.

Эпидемиологический анамнез: за 10 дней до начала заболевания отмечал укус клеща в левую руку, спустя 2 дня после укуса клеща с целью экстренной профилактики введен противоклещевой иммуноглобулин.

Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, адекватен. Температура тела 38,2°С, ЧСС-70/мин. В неврологическом статусе: равномерный мидриаз. парез правого лицевого и подъязычного нерва по центратьному типу. Движения в конечностях в полном объеме, сила в правой руке значительно снижена. Сухожильные рефлексы снижены. Симптомы Бабинского и Оппенгейма справа. Ригидность мышц затылка 3 см., симптом Кернига 160° с обеих сторон.

1. 
   Ваш предположительный диагноз, его диагностические критерии.
   
2. 
   Как подтвердить диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы обследования возможно провести данному пациенту?
   
4. 
   Составьте план лечения.
   

Ответ Задача № 94

1. 
   Клещевой энцефалит. Менингоэнцефалитическая форма. Центральный монопарез правой руки. Интоксикация, очаговая и менингеалыгая симптоматика, снижение силы правой руки, эпидемиологический анамнез.
   
2. 
   Серодиагностика, ПЦР ликвора с целью выявления РНК ВКЭ.
   
3. 
   ЭЭГ, ЭМГ, ЭНМГ, РЭГ.
   
4. 
   Противовирусная терапия препаратами интерферона-а, рибонуклеаза, дезинтоксикация, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, симптоматическая терапия.
   

Задача № 95

Больной А., 30 лет, поступил в инфекционный стационар с жалобами на лихорадку до 37,8-38,0°С. Из анамнеза выяснено, что лихорадка появилась 5 дней назад, самостоятельно принимал жаропонижающие - с кратковременным эффектом. Однако состояние не улучшилось. Машиной скорой помощи с диагнозом: лихорадка неясного генеза доставлен в инфекционный стационар. Из анамнеза выяснено, что за 2 недели до заболевания пребывал в лесной зоне, однако укус клеща отрицает.

При осмотре патологии со стороны внутренних органов не выявлено, в неврологическом статусе без особенностей.

На 10-е сутки заболевания в сыворотке крови при нРИФ выявлены IgM в титре 1:1200 и IgG в титре 1:800 к ВКЭ.

1. 
   Ваш диагноз, его обоснование.
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
   

Составьте план лечения больного.

Ответ Задача № 95

1. 
   Клещевой энцефалит, лихорадочная форма. Лихорадка, пребывание в лесной зоне, натичия титра AT к ВКЭ.
   
2. 
   нРИФ, ИФА сыворотки крови на предмет выявления AT к боррелиям, ггРИФ для определения нарастания титра AT к ВКЭ к динамике.
   
3. 
   Йодантипирин по схеме, дезинтоксикационная терапия.
   

Задача № 96

Больной С, 40 лет, при посещении леса снял с себя клеща. При исследовании клеща обнаружен вирус клещевого энцефалита.

Какова тактика в отношении этого случая?

Ответ Задача № 96

В данном случае необходимо введение иротивок.тещево! о иммуноглобулина с целью жаренной специфической профилактики Ю. если от момента укуса клеша прошло не более 24 часов. В противном случае необходим прием йоданiипирппа по схеме. Целесообразно наблюдение в невролога поликлиники, сроки которого определены максимальным инкубационным периодом. Не ранее чем через 10 дней необходимо исследование сыворотки крови на предмет выявления ЛТ к ВКЭ.
Задача № 97

К дерматологу обратилась женщина 58 лет. Неделю назад появилось першение в горле, сухой кашель, насморк, головная боль, повышение температуры тела до 38°С. Наблюдалась с диагнозом ОРВИ, принимала аскорутин, глюконат кашция, тавегил. Катаральные явления исчезли, снизилась температура тела, но на 4^Ы" день болезни появилось жжение, зуд и покраснение на нравом бедре, которое сохраняется до настоящего времени, постепенно увеличиваясь в размерах. 3 недели назад ездила в лес за ягодой в Тверскую область.

При осмотре: по передней поверхности правого бедра округлая эритема диаметром до 30 см, в центре ее кожа бледная, имеется маленькая черная корочка. Края интенсивно красные, приподняты. Температура тела 37,7°С. По внутренним органам патологии не выявлено.

1. 
   Ваш предположительный диагноз.
   
2. 
   Укажите основные диагностические критерии данного заболевания.
   
3. 
   Как подтвердить диагноз?
   

1. 
   Составьте план лечения.
   

Ответ Задача № 97

1. 
   Острый ИКБ, эритемная форма, средней степени тяжести.
   
2. 
   Кольцевидный и мигрирующий характер эритемы, данные анамнеза о поездке в лес, лихорадка более З^ч дней.
   
3. 
   Выявление антител к боррелиям (ИФА. нРИФ).
   
4. 
   Дезинтоксикационная. десенсибилизирующая терапия, антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда.
   

2. 
   
   

Задача № 98

В поликлинику обратилась больная с жалобами на периодическое повышение температуры тела к вечеру до 37,5-38,0°С в течение последних трех недель, боли в коленных и голеностопных суставах, повышенную утомляемость, слабость.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 3-4 месяца назад отдыхала на даче.

При осмотре: кожные покровы чистые, температура тела 37,6°С. Отмечается увеличение подключичных и подмышечных лимфатических узлов. Печень увеличена на 2-3 см из-под края реберной дуги, мягкая, безболезненная, гладкая, край ровный. Коленные и голеностопные суставы без видимой деформации, движения в них ограничены, болезненны.

1. 
   Ваш предположительный диагноз, его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить диагноз?
   
3. 
   Составьте план лечения.
   

Ответ Задача № 98

I Полос трый ИКБ, манифестная безэритемная форма, средней степени тяжести, с преимущественным поражением опорно-двигателыюго аппарата. Лихорадка, поражение суставов, лимфаденопатия, гепатомегалия, данные эпиданамнеза

2. 
   ИФА, нРИФ (выявление AT к боррелиям)
   
3. 
   Дезинтоксикационная терапия; десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами; 111IB11; антибактериальная терапия антибиотиками цефалосиоринового ряда III поколения.
   

4. 
   
   

Задача № 99

В травмпункт обратился мужчина 35 лет, которого 3 часа назад укусил клещ. После удаления клеша и введения 10,0 мл противоклещевого иммуноглобулина самочувствие удовлетворительное. На следующий день при обследовании клеша выявлены боррелии. Обратился к инфекционисту поликлиники. Жалоб не предъявляет:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша тактика как врача-инфекциониста?

3. 
   Укажите возможные исходы данного состояния больного.
   

Ответ Задача № 99

1. 
   Острый ИКБ, субклиническая форма.
   
2. 
   Необходима антибактериальная терапия.
   
3. 
   Возможно полное выздоровление или хронизация боррелиозной инфекции.
   

4. 
   
   

Задача № 100

Больная А., 57 лет, обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на лихорадку до 38-39°С, недомогание, покраснение кожи живота.

Из анамнеза выяснено, что заболела 10 дней назад, когда появилась гиперемия кожи живота размером до 10,0-12,0 см в диаметре, отек, болезненность, зуд; через 5 дней повысилась температура тела. Самостоятельно смазывала пораженный участок кожи раствором йода, принимала димедрол. За 20 дней до начала заболевания на дачном участке было присасывание клеща в области живота, который находился на коже больной около 2 суток. Против клещевого энцефалита не привита.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,5°С. Кожные покровы теплые, на коже передней поверхности брюшной стенки в области присасывания клеща ярко-розовая гиперемия с инфильтрацией с четкими границами до 15,0-17,0 см в диаметре, болезненная при пальпации, отечна. Отмечается увеличение подмышечных, паховых лимфатических узлов. Печень и селезенка не увеличены.

1. 
   Ваш диагноз, его обоснование?
   
2. 
   Ваша тактика как врача поликлиники.
   

Ответ Задача .V» 100

1. Острый ИКБ, эритемная форма, средней степени тяжести; интоксикация, лимфаденопатия. Наличие
эритемы, данные эпидемиологического анамнеза об укусе клеща.

2. I Управление на стационарное лечение в инфекционное отделение.

Задача № 101

Больной К., 18 лет, в ноябре 2006 г. обратился в инфекционное отделение по направлению терапевта поликлиники с жалобами на умеренные боли в коленных, голеностопных, локтевых суставах, усиливающихся при физической нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что проживает в сельской местности; в мае 2005 г. снимал с себя присосавшегося в области шеи клеща. Эритемы не наблюдалось. В августе 2005 года чувствовал общее недомогание, утомляемость, но внимания на это не обращал. Осенью 2005 г. обратил внимание на повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, боли в шейном и грудном отделах позвоночника, коленных, голеностопных, локтевых суставах, умеренную головную боль, слабость. В октябре 2005 г. был госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ с подозрением на ревматоидный артрит, где после обследования и лечения был выписан с Ds: Инфекционно-аллергический полиартрит неустановленной этиологии. На протяжении всего года беспокоят боли в суставах, лихорадка, слабость.

При осмотре: температура тела 37,0°С, ЧСС-72/мин., АД=100/70 мм рт.ст. Коленные, голеностопные, локтевые суставы несколько отечны, движения в них в полном объеме болезненны, с посторонней помощью. Больной встает с кровати с посторонней помощью или с помощью рук, походка на полусогнутых нижних конечностях, отмечается гипотрофия мышц плечевого пояса, гипотония верхних конечностей больше слева, выраженный гипергидроз. При рентгенографическом исследовании суставов выявлена деформация коленных суставов с сужением суставном щели. При нРИФ к боррелиям IgM 1:80, IgG 1:160.

1. 
   Ваш диагноз, его обоснование?
   
2. 
   Когда была допущена ошибка в тактике ведения больного?
   
3. 
   План обследования.
   
4. 
   План лечения.
   

Ответ Задача № 101

1. 
   Хронический ИКБ, непрерывное течение, с преимущественным поражением нервной системы (полирадикулоневрит, вегето-сосудистая дистония), опорно-двигательного аппарата (полиартрит), стадия субкомпенсации.
   
2. 
   Находясь в октябре 2005 г. па стационарном лечении в терапевтическом отделении ЦРБ с подозрением на ревматоидный артрит, больной не был обследован на предмет иксодового клещевого боррелиоза (серологическое исследование сыворотки крови).
   
3. 
   Общеклиническое, серологическое, биохимическое, УЗИ суставов, иммунологическое, осмотр невролога, кардиолога, иммунолога в динамике, серологическое исследование сыворотки крови для выявления AT к боррелиям в динамике через 3 месяца.
   
4. 
   Антибактериальная терапия цефатоспоринами, дезинтоксикация, десенсибилизация, иммунокоррекция, НПВП, витамины, препараты, улучшающие мозговое и периферическое кровообращение, активизирующие метаболические процессы головного мозга.
   

МАЛЯРИЯ

Задача № 102

Больной Д., учащийся из Мали, обратился в медпункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С, боли в животе и учащенный до 5 раз, кашицеобразный стул. Болен 3-й день. В первые 2 дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом: Острая дизентерия направлен в инфекционную больницу.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 40°С, чувство жара, слабость. Кожа повышенной влажности, склерит. Тоны сердца приглушены, пульс 120/мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, резко болезненный в верхних отделах, больше слева. Сигмовидная кишка не пальпируется. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка перкуторно увеличена. Менингеальных знаков нет.

Из эпидемиологического анамнеза: вернулся из Мали 3 недели назад, куда ездил на каникулы впервые за 3 года обучения.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача № 102

1. 
   Тропическая малярия, средне-тяжелое течение. Обоснование: острое начало, малярийный пароксизм (озноб-жар-пот), рвота и жидкий стул как реакция на лихорадку, гепатоспленомегалия, сведения о пребывании в эндемичной по малярии зоне.
   
2. 
   Микроскопия препаратов крови («толстой капли», «тонкого мазка»).
   
3. 
   Хинина гидрохлорид по 0,5-1,5 г (в зависимости от веса: в расчете 20 мг/кг) однократно, затем по 0.5 через каждые 8-12 часов; на третий день - 0,5 г однократно. После контроля мазка крови - примахин — по 0,15 мг/кг в сутки в течение 14 дней.
   

Задача № 103

К больному В., 40 лет, вызвана скорая помощь в связи с ухудшением состояния. Заболевание началось 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 40°С, дважды

была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура снизилась до 37,5°С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5°С, при этом отмечал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, не приносящая облегчение, неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред.

При осмотре: состояние тяжелое, контакту не доступен. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами. Зрачки узкие. Пульс 106/мин., АД-90/60 мм рт.ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Слабо выражен симптом Кернига.

В периферической крови: Ег-2,2*10¹²/л, Hg-93 г/л, Тг-115*10''/л, Ь-4,2*10⁹/л, лейкоцитарная форма без особенностей, количество разрушенных эритроцитов - 50%.

Из эпидемиологического анамнеза: 1 месяц назад вернулся из Нигерии, где работал в течение 6 месяцев.

1. 
   Поставьте диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   Как и какие формы возбудителя возможно идентифицировать при данном состоянии пациента ?
   
3. 
   Какова этиотропная терапия в данном клиническом случае ?
   

Ответ Задача № 103

1. Тропическая малярия, осложненная матярийной комой, тяжелое течение Диагноз выставлен на основании острого начата, малярийного пароксизма, диспепсических явлений, гепатоспленомегалии, тахикардии, гипотонии, отсутствия сознания, сведений эпиданамнеза, изменений периферической крови (анемия, тромбоцитопения, разрушенные эритроциты).

2. 
   При злокачественном осложненным течение при микроскопии «толстой капли» и «тонкого мазка» возможна идентификация всех форм PI.falciparum (кольцевидные трофозоиты, гаметошгты, мерозоиты).
   
3. 
   Хинин: первая доза - 7 мг/кг внутривенно в течение 30 мин., вторая доза - 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 часов; поддерживающая доза - 10 мг/кг с интервалом в 8 часов в течение 1,5-2 часов внутривенно капельно. Хинин вводится в комбинации с тетрациклином (0,25 4 раза в день 7-10 дней) или докегшиклином (0.1 в сутки 7-10 дней). При устойчивости к хинину - артеметер 3.2 мг/кг/cyr. в первый день, 1,6 мг/кг/сут. последующие 6 дней внутримышечно в комбинации с мефлохилом 15 мг/кг однократно; затем для устранения гамстоносительства - примахин 0,25 мг/кг/сут. в течение 14 дней.
   

Задача № 104

Больной Н., 40 лет, мотористтрансморфлота, вернулся на родину после многомесячного плавания в районах Средиземноморья и Западной Африки. Через месяц после возвращения почувствовал слабость, разбитость, головную боль. На следующий день появились сухость во рту, небольшая ломота в суставах, недомогание. Вечером начался потрясающий озноб, температура тела поднялась до 39,5°С. Отмечались тошнота, повторная рвота. Через 2 часа озноб прекратился, больной ощущал жар и сильную слабость, затем начаюсь обильное потоотделение. Глубокой ночью после наступившего облегчения заснул. На следующий день температура держалась на уровне 37,5°С, но самочувствие было хорошим. На 3-й день заболевания вечером состояние вновь ухудшилось: с ознобом поднялась температура, беспокоили сильная головная боль, тошнота, была повторная рвота, суставные боли и боли в животе. Участковым врачом направлен в больницу с диагнозом: Грипп.

При осмотре: больной бледен, сыпи нет. Температура тела 39°С. Катаральные явления со стороны дыхательных путей отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс до 120/мин., среднего наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичны, границы не расширены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка пальпируется до 3 см ниже края реберной дуги. Диурез сохранен.

1. 
   Поставьте диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее Ваш диагноз.
   
3. 
   Возможно ли было избежать заболевания ?
   

Ответ Задача № 104

1. 
   Тропическая малярия, средне-тяжелое течение. Обоснование: острое начало, малярийный пароксизм, гепатоспленомегалия. пребывание в эндемичном по малярии очаге.
   
2. 
   Микроскопия препаратов крови («толстой капли», «тонкого мазка»).
   
3. 
   Да. Лицам, выезжающим в эндемичные по малярии зоны, необходимо проведение химиопрофилакгики заболевания (СанПин 3.2.1333-03) за 2 недели до въезда в очаг, весь период пребывания в очаге и спустя 4 недели после выезда из очага. С этой целью назначаются: мефлохил по 0,25 I раз в неделю (назначается не более чем на 6 месяцев), или саварин (0.2 прогу анина и 0,05 хлорозина) 1 раз в неделю.
   

Задача № 105

Больной О., 37 лет, прибыл из Центральной Африки, где находился в командировке в течение 2 месяцев. Через 3 дня после возвращения ночью почувствовал потрясающий озноб с повышением температуры тела до 40,5°С, резкую головную боль, затем жар и проливной пот. Последующие 3 дня сохранялся субфебрилитет. На 4 день от начала заболевания ночью вновь наблюдался потрясающий озноб, лихорадка до 40°С, проливной пот.

При осмотре врачом скорой помощи: кожные покровы чистые, выраженный гипергидроз, температура тела 39,2°С. ЧСС-100/мин., АД-110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены. Диурез достаточный.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какой вид возбудителя Вы оживаете идентифицировать при специфическом обследовании и почему ?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию и лечение для профилактики рецидива.
   

Ответ Задача № 105

1. 
   Трехдневная малярия, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начало, малярийного пароксизма, гепатоспленомегалии, сведений эпиданамнеза.
   
2. 
   Pl.ovale, т.к. для трехдневной малярии-ovale характерны ночные малярийные пароксизмы.
   
3. 
   Таб. Делагил 1 г однократно, затем по 0,5 г через 6 часов, затем по 0,5 г 2 дня. После контроля мазка крови - лечение гистошизотропными препаратами - примахин 0,25 мг/кг/сут. 14 дней.
   

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Задача № 106

Больной Т., 25 лет, заболел внезапно, среди полного здоровья, возвращаясь со спортивных соревнований. По приезде домой чувствовал себя хорошо, пошел принимать ванну. Через 1 час жена обнаружила больного на полу в ванной комнате без сознания. Вызвана скорая помощь, больной доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: острое отравление.

При осмотре: больной богатырского телосложения. Состояние крайне тяжелое, без сознания, периодически клинические судороги конечностей. Лицо цианотично. Температура 39,8*С. На коже туловища и конечностей темно-багровые пятна, на их фоне - множественная геморрагическая звездчатая сыпь различной величины от точечных элементов до обширных кровоизлияний в кожу. Особенно обширные

кровоизлияния в области бедер. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца глухие, пульс 140-160/мин., АД-4070 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, ЧДД-40/мин.

Со слов жены ранее ни чем не болел, наследственных и хронических заболеваний, травм не было.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.
   

1. 
   Назначьте неотложную и этиотропной терапию.
   

Ответ Задача № 106

1. 
   Менингококковая инфекция. Генерализованная форма. Мснингококцемия. ИТШ 3 ст. Диагноз выставлен на основании острейшего начала, интоксикации, судорожного синдрома, характерной геморрагической сыпи на кожных покровах, патологических изменений со стороны гемодинамики.
   
2. 
   После выведения из ИТШ - люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора
   
3. 
   Немедленная госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Перевод больного на управляемое дыхание (ИВЛ). Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами (ацесоль, дисоль и пр.) по принципу управляемой гемодилюции, восстановление гемодинамики (препараты гидроксиэтиленкрахмала - (Волювен, Инфукол) плазма, альбумин), глюкокортикоиды (дсксамстазон), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), противосудорожные препараты (диазепам, теопентал натрия). С целью этиотропного лечения стартовым является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов.
   

Задача № 107

Больной К., 17 лет, заболел остро. Появилась сильная головная боль, более интенсивная в области лба, резкая общая слабость, боли в пояснице. Через несколько часов появилась тошнота, а затем - повторная рвота, повышение температуры тела до 39°С. Бригадой скорой помощи доставлен в инфекционное отделение.

Из анамнеза: за 5 дней до заболевания отмечал заложенность носа, першение в горле, сухой редкий кашель, повышение температуры тела до 37,5°С. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался.

При осмотре: больной возбужден, мечется в кровати, стонет от головной боли. На коже нижних конечностей, грудной клетки, области живота обильная звездчатая геморрагическая сыпь. Пульс — 92/мин., ритмичный, АД - 80/60 мм рт.ст. Язык суховат, густо обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон 160°. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Составьте план обследования больного.
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   
4. 
   Возможно ли было избежать заболевания ?
   

Ответ Задача№ 107

1. 
   Менингококковая инфекция. Менингококковый менингит, менингококиемия, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, карательных явлений, менингеальных знаков, геморрагической сыпи, сведений анамнеза о заболевании за 5 дней до развития данной клинической картины, что может интерпретироваться как менингококковый назофарингит.
   
2. 
   Общеклиническое обследование. Люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора
   
3. 
   Госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно.
   

4. Да, при условии своевременной диагностики и лечения менингококкового назофарингита.


Задача №108

Больная М., 27 лет, заболела остро. К вечеру почувствовала озноб, обшее недомогание, повысилась температура тела до 38°С. Через три часа отметила лихорадку до 39,5°С с ознобом. Была вызвана бригада скорой помощи. Сделана инъекция анальгина с димедролом. Состояние несколько улучшилось. На следующий день вновь наблюдалась высокая лихорадка, резкая слабость, боли в крупных суставах.

Повторно вызвана скорая помощь. Врач обратил внимание на обильную сыпь на кожных покровах живота, груди, ягодиц. Пульс 120/мин., ритмичный, АД-90/60 мм рт.ст. Машиной скорой помоши больная доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «Корь».

Из анамнеза выяснено, что за 3 дня до настоящего заболевания беспокоило першение в горле на фоне удовлетворительного самочувствия.

При осмотре: состояние тяжелое, акроцианоз, лихорадка. На коже голеней, бедер, ягодиц и живота многочисленные элементы розовато-красной сыпи и единичные геморрагии. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, пульс 120/мин., ритмичный, пониженного наполнения и напряжения. АД-90/60 мм рт.ст. Умеренная гиперемия слизистой ротоглотки. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Стул обычный, мочи выделено 300 мл.

1. 
   Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Каковы лабораторные диагностические критерии диагноза ?
   
3. 
   Назначьте этиотропное лечение в данном случае.
   

Ответ Задача № 108

1. 
   Менингококковая инфекция, менингококцемия, осложненная ИТШ 2 степени. Диагноз выставлен на основании лихоралки, характерной экзантемы, тахикардии, относительной гипотонии, указаггий на явления назофарингита в анамнезе заболевания.
   
2. 
   Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА).
   

Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов с последующей сменой на антибиотики широкого спектра по принципу двойной терапии после выведения ил шока.

Задача № 109

В приемное отделение инфекционное стационара поступила больная А., 18 лет, проживающая в общежитии, где зарегистрирован случай заболевания генерализованной формой менингококковой инфекции. Предъявляет жалобы на незначительное першение в горле.

При обследовании контактных лиц у больной из носоглотки выделен N.meningtidis группы В. Направлена на госпитализацию инфекционистом поликлиники.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, температура 37,1°С. В зеве незначительная гиперемия задней стенки глотки, голос не изменен. Из носа скудное отделяемое, дыхание через нос не затруднено. Со стороны внутренних органов без патологии.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Необходима ли госпитализация в данном клиническом случае ?
   
3. 
   Назначьте лечение данной пациентке.
   

Ответ Задача № 109

1. 
   Менингококковая инфекция, локализованная форма, менингококковый назофарингит, легкое течение. Обоснование: катаральные явления, субфебрилитет, сведения эпиданамнеза. бактериологическое подтверждение диагноза.
   
2. 
   Да. В этом случае необходима госпитализация по эпидемическим показаниям (проживает в общежитии).
   
3. 
   Ампициллин внутрь в возрастных дозировках в течение 4 дней, или левомицетин внутрь в возрастных дозировках в течение 4 дней, или рифампицин перорально в течении 2 суток 2 раза в день в суточной дозе 600 мг.
   

МЕНИНГИТЫ

Задача № 110

Больная 30 лет, заболела остро: повысилась температура до 38°С, беспокоили сильная головная боль, многократная не приносящая облегчения рвота, был однократно кашицеобразный стул. Доставлена в инфекционный стационар в первый день болезни в состоянии средней тяжести.

Из анамнеза выяснено, что за 3 дня до настоящего заболевания лечилась амбулаторно у ЛОР-врача по поводу острого гнойного отита справа.

При осмотре: в сознание, контакту доступна. Температура тела 38,1°С, позывы на рвоту. Кожные покровы чистые. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, умеренная тахикардия. АД -110/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Косоглазие с детства. Менингеальных симптомов не выявлено.

На следующий день головная боль усилилась, отмечается рвота пятикратно без тошноты, не приносящая облегчения, однократный кашицеобразный стул. Появилась ригидность затылочных мышц до 4 см, симптом Кернига с обеих сторон 160°.

В периферической крови: НЬ-118 г/л, Ь-16,3*10'^;/л, п/я - 18%, с/я - 53%, лимфоциты-22 %, моноциты - 6 %, СОЭ - 30 мм/час.

При люмбальной пункции получена мутная жидкость под давлением, цитоз 8320 клеток, из них нейтрофилов - 7904, лимфоцитов - 416, белок 1262мг/л, осадочные реакции Нонне-Аппельта и Панди (++++).

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Составьте план обследования больной.
   
3. 
   Назначьте патогенетическую терапию.
   

Ответ Задача № 110

1. 
   Вторичный гнойный менингит, среднетяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, менингсального синдрома, нейтрофилыюго цитоза при исследовании ликвора, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, а также сведений анамнеза о наличии острого гнойного одностороннего отита.
   
2. 
   Обшеклиническое, люмбальная пункция в динамике.
   
3. 
   Дезинтоксикация кристаллоидными растворами (ацесоль, дисоль и пр.).Дегидратация - 20% раствор маннитола из расчета 0,25-1,0 г/кг в течение 60 мин. Антноксиданты - мексидол 0,2-0,3 г 2 раза в день внутривенно капельно.
   

Задача № 111

Больной Р., 19 лет, заболел остро накануне, когда появилась сильная диффузная головная боль, многократная рвота, не приносящая облегчения, повысилась температура тела до 39.8°С. Накануне заболевания отмечал переохлаждение. Доставлен скорой помощью в приемно-диагностическое отделение многопрофильной больницы.

При осмотре: состояние тяжелое. Сохраняется сильная головная боль, высокая лихорадка. Кожные покровы чистые. Тоны сердца громкие, тахикардия до 110/мин., АД-90/60 мм рт.ст. Дыхание через нос несколько затруднено, в легких везикулярное, хрипов нет. Язык слегка обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В неврологическом статусе определяется симптом Манн-Гуревича, ригидность мышц затылка до 4 см, симптом Кернига с обеих сторон 160°.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Укажите метод диагностики, определяющий диагноз.
   
3. 
   Назначьте патогенетическое лечение данному пациенту.
   

Ответ Задача № 111

1. 
   Вторичный менингит. Диагноз выставлен на основании острого начала, лихорадки, многократной рвоты центрального генсза. менингеальных знаков.
   
2. 
   Для подтверждения диагноза необходимо проведение диагностической люмбальной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора.
   
3. 
   Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами; десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами; антноксиданты; препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
   

Задача № 112

Больной П., 35 лет, заболел остро 2 дня назад, когда появилась головная боль, слабость, мышечные боли, повысилась температура тела до 38,5°С. Самостоятельно принимал обезболивающие, жаропонижающие препараты - с кратковременным эффектом. На третий день болезни наросла общая слабость, появились головокружение, сильная головная боль, лихорадка до 37,9°С с ознобом, миалгии, отметил светобоязнь и боль при движении глазных яблок. Доставлен скорой помощью в инфекционный стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, контакту доступен. Кожные покровы чистые, гиперемированы, горячие на ощупь. Лихорадка до 38°С. В приемном покое была рвота дважды, без тошноты, не приносящая облегчения. Сердечные тоны громкие, тахикардия до 110/мин., АД-100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Ригидность мышц затылка до 4 см, положительный симптом Кернига с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Проведена диагностическая люмбальная пункция: в ликворе цитоз 864 клетки, из них нейтрофилов 655, осадочные реакции Панди и Нонне-Аппельта (++++), белок 4422.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   С каким заболеванием, на основании каких критериев, с применением каких методов необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном клиническом случае?
   
3. 
   Назначьте этиотропное лечение.
   

Ответ Задача № 112

1. 
   Вторичный гнойный менингит. Диагноз выставлен на основании интоксикации, менингеального синдрома, иейтрофильного цитоза в ликворе, положительных осадочных реакций.
   
2. 
   Необходимо проводить дифференциальную диагностику с объемным процессом в головном мозге на основании белково-клеточной диссоциации; целесообразно проведение компьютерной или магнитно-резонансной томограммы головного мозга.
   
3. 
   Антибиотики широкого спектра действия по принципу двойной терапии - цефгриаксон 2,0 г внутривенно на физиологическом растворе + ципрофлоксацин 0.4 внутривенно капельно, или сумамед 0,5 1-2 раза в день внутривенно капельно.
   

ДИФТЕРИЯ, ТОНЗИЛЛИТ

Задача № 113

Больная Т., 40 лет, доставлена машиной скорой помощи в инфекционное отделение с жалобами на боли в горле при глотании, повышение температуры тела.

Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад. Началось заболевание с общею недомогания и болей в горле при глотании. Принимала аспирин, состояние не улучшилось, больная вызвала скорую помощь. При осмотре врач скорой помощи обнаружил гиперемию и отечность в зеве, гипертрофию миндалин. Температура во время осмотра 39°С. Сделаны инъекции анальгина и димедрола, рекомендовано обратиться в поликлинику. На следующий день состояние больной ухудшилось. Присоединилась слабость, однократная рвота. Вновь вызвана скорая помощь и больная доставлена в инфекционное отделение.

При осмотре: состояние тяжелое, адинамия, выраженная бледность кожных покровов, плотный диффузный отек шейной клетчатки до уровня ключицы. Гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, зев отечен, на поверхности гипертрофированных миндалин плотный блестящий белого цвета налет, распространяющийся на мягкое и твердое небо. Регионарный лимфаденит. Тахикардия до 100/мин., АД-100/60 мм рт.ст.

На 15^ый день пребывания в стационаре у больггой появилась гнусавость голоса и поперхивание при приеме жидкой пищи. В последующие дни больная отметила онемение пальцев кистей и стоп. При осмотре выявлено слабовыраженное снижение сухожильных рефлексов.

1. 
   Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Назначьте специфическое лечение
   

Ответ Задача № 113

1. 
   Дифтерия ротоглотки, токсическая, II степени. тяжелое течение, осложненное полирадикулоневропатией. Обоснование: острое начато, интоксикация, характерное поражение ротоглотки, отек подкожной клетчатки шеи до ключицы, онемение патьцев, снижение сухожильных рефлексов, гнусавость голоса, попер.хиваиие.
   
2. 
   Микроскопия мазка из ротоглотки и носа на возбудителя дифтерии.
   

3. 11рогиводифтерийная сыворотка 50-60 ME по методу Безредко.


Задача№ 114

Больная Р., 36 лет, доставлена машиной скорой помощи в инфекционное отделение с жалобами на боли в горле при глотании, повышение температуры тела.

Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад с общего недомогания и болей в горле при глотании. Вызвала скорую помощь, доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «Острый тонзиллит».

При осмотре: состояние тяжелое, адинамия, выраженная бледность кожных покровов, плотный диффузный отек шейной клетчатки до середины шеи. Гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, зев отечен, на поверхности гипертрофированных миндалин плотный блестящий налет белого цвета, распространяющийся на мягкое и твердое небо. Регионарный лимфаденит. Пульс 90/мин., АД-90/60 мм рт.ст.

На 10 день пребывания в стационаре у больной появилась жалобы на боли в области сердца, усиленное сердцебиение. При осмотре выявлены адинамия, вялость, выраженная бледность кожных покровов. Границы сердца расширены на 1,5-2 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. АД-90/50 мм рт.ст., тахикардия до 120/мин.

При ЭКГ-обследовании выявлено снижение вольтажа.

1. 
   Установите и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Возможно ли было избежать заболевания ?
   
3. 
   Назначьте лечение исходя из осложнения заболевания.
   

Ответ Задача № 114

1. 
   Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, тяжелое течение, осложненное миокардитом. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, характерных изменений в зеве, отека подкожной клетчатки до середины шеи, кардиалгии, тахикардии, гипотонии, аускультативных и ЭКГ-изменений в сердце.
   
2. 
   Да, если проводить плановую вакцинацию и ревакцинацию согласно национальному календарю прививок вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС, АКДС-М, АДС-М, АД-М).
   
3. 
   При развитии необходим полный покой; назначение антибиотиков цефалоспоринового, тетрациклинового ряда; пентоксифиллин, или триметазидии, или мельдоний.
   

Задача № 115

Больной О, 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 дня назад был в контакте с лихорадящим больным. Обратился в медпункт гго месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. При осмотре врачом медпункта - температура тела 38,8°С, лицо гиперемировано. В зеве - гиперемия слизистой ротоглотки, гипертрофия миндалин и нагсты. Поставлен диагноз «Острый тонзиллит с наложениями», назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшилось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу. Появились неприятные ощущение за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в ротоглотке не исчезли, на 8-й день болезни вызва! врача из поликлиники.

При осмотре врачом поликлиники: в ротоглотке налеты грязно-серого цвета, плотные, выходящие за пределы миндалины, отек слизистой ротоглотки. Отмечается отек подкожной клетчатки шеи ниже ключицы. Пульс 120/мин., границы сердца расширены влево на 1,5-2 см. АД-90/60 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

На ЭКГ - снижение вольтажа, тахикардия до 130/мин., удлинение интервала P-Q, расширение желудочкового комплекса, снижение интервала S-T.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какими факторами обусловлено течение заболевания в данном случае ?
   
3. 
   Назначьте специфическое лечение.
   
4. 
   Каков прогноз в отношении исхода заболевания ?
   

Ответ Задача № 115

1. 
   Дифтерия ротоглотки, токсическая форма 111 степени, тяжелое течение, осложненное диффузным миокардитом, атриовентрикулярной блокадой I ст. диагноз выставлен на основании интоксикации, патогномоничных изменений в зеве, отека подкожной клетчатки ниже ключицы, тахикардии, гипотонии, изменений на ЭКГ, сведений эпиданамнеза.
   
2. 
   Хронический алкоголизм в анамнезе, длительное течение дифтерии без лечения.
   
3. 
   Противодифтерийная сыворотка 60-80 тыс. внутривенно.
   
4. 
   Учитывая хронический алкоголизм, позднее назначение противодифтерийной сыворотки, наличие миокардита с нарушением проводимости сердца прогноз серьезный — не исключено развитие ИТШ, гипертоксической дифтерии, возможен летальный исход.
   

Задача № 116

Больной 22 лет, военнослужащий, обратился в санчасть в связи с повышением температуры тела, ознобом, болыо в горле. Болен второй день.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, температура тела 38,5°С. В зеве яркая разлитая гиперемия, гипертрофия миндалин III степени, на миндалинах плотные пленчатые белые налеты, с трудом снимаются шпателем, эрозированная поверхность кровоточит. Пальпируются подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, до 1 см в диаметре, подвижные, болезненные. Пульс-80/мин., ритмичный, АД- 110/75 мм рт.ст. со стороны внутренних органов - без патологических изменений.

1. 
   Диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какова тактика врача санчасти в отношении заболевшего ?
   
3. 
   Назначьте обследование для подтверждения диагноза
   
4. 
   Назначьте специфическое лечение с учетом формы заболевания?
   

Ответ Задача № 116

1. 
   Дифтерия ротоглотки, локализованная форма (пленчатая), средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, характерных наложений, не выходящих за пределы миндалин, лимфаденопатии.
   
2. 
   Немедленная госпитализация больного в инфекционный стационар.
   
3. 
   Микроскопия мазка из ротоглотки и носа на возбудителя дифтерии.
   

4. Противодифтерийная сыворотка 10-20 тыс. ME внутримышечно после пробы по Безредко.

.
Задача № 117

Больная В., 30 лет, воспитатель в детском саду, заболела остро с повышения температуры тела до 38,2°С, слабости, болей в горле, усиливающихся при глотании. На второй день болезни боли в горле усилились, по скорой помощи доставлена в инфекционное отделение в диагнозом «Острый тонзиллит с наложениями».

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, температура 38,9°С. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины гипертрофированы, смыкаются. На миндалинах, дужках, малом язычке «кружевные» плотные пленчатые наложения, с усилием снимающиеся шпателем, обнаженная слизистая кровоточит. Пальпируются подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, подвижные, болезненные. ЧСС-74/мин., АД-120/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без особенностей.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Каковы мероприятия в отношении контактных лиц ?
   
3. 
   Назначьте специфическое лечение с учетом формы заболевания?
   
4. 
   Укажите правила выписки больной из стационара.
   

ОтветЗадача № 117

1. 
   Дифтерия ротоглотки распространенная, средне-тяжелое течение. Обоснование: острое начало, характерные наложения, выходящие за пределы миндалин, лимфадснопатия.
   
2. 
   Термометрия и ежедневный осмотр в течение 7 дней после изоляции заболевшего; однократное бактериологическое обследование.
   
3. 
   Противодифтерийная сыворотка 20-30 тыс. ME внутримышечно после пробы по Безредко.
   
4. 
   Выписка производится по клиническому выздоровлению после двух отрицательных результатов бактериологического исследования мазков из ротоглотки и носа.
   

Задача № 118

Больной А., 18 лет, доставлен в инфекционную больницу с диагнозом «ОРВИ». При опросе установлено, что заболевание началось остро с озноба, повышения температуры до 38°С, болей в горле при глотании. Терапевт назначил лечение тетрациклином, однако состояние на следующий день не улучшилось. Направлен на госпитализацию в инфекционный стационар.

При осмотре: состояние больного средней тяжести, температура 38,5°С. Шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Задняя стенка глотки, миндалины, дужка, малый язычок гиперемированы, миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах налеты желтоватого цвета, легко снимаются шпателем. Со стороны внутренних органов без патологии.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Какой возбудитель заболевания Вы ожидаете получить в результате обследования ?
   
4. 
   Составьте план лечения с назначением препаратов этиотропной терапии.
   

Ответ Задача № 118

1. 
   Острый тонзиллит с наложениями, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, характерных изменений в зеве, лимфаденопатии.
   
2. 
   Микроскопия мазков из зева и носа на флору.'
   
3. 
   Streptococcus pyogens.
   

Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, местное лечение (полоскание горла раствором фурациллина 1:5000, 2% раствором гидрокарбаиата натрия). Этиотронная терапия проводится препаратами пенициллинового ряда - пенициллин по 1 млн 6 раз в сутки внутримышечно, или аугментин 875/125 мг 2 раза в день перорально и др. Для санации очага стрептококковой инфекции длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10 дней


ГЕЛЬМИНТОЗЫ

Задача №119

Больной Б., 60 лет, проживает в поселке, работает электросварщиком. Заболел в июле 2009 года. Появились тошнота, боли в животе, одновременно заметил отхождение члеников с калом. Часто употребляет в пищу сырую, малосольную, вяленую рыбу.

При осмотре: температура тела нормальная, общее состояние удовлетворительное. Пульс 76/мин., ритмичен, тоны сердца чистые. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, в кале членики ленточного гельминта.

В периферической крови: Ег-3,5*10^|2/л, Hg-98 г/л, Ь-6,4*10⁹/л, э-16/л, СОЭ-20 мм/час.

1. 
   Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить диагноз ?
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

Ответ Задача № 119

1. 
   Дифиллоботриоз. В|2-дефицитная анемия. Диагноз выставлен на основании сведений анамнеза (тошнота, боли в животе), эпиданамнеза (употребление термически не обработанной рыбы), наличия в кале члеников ленточного гельминта, изменений в периферической крови (анемия, эозинофилия).
   
2. 
   Копроовоскопия - обнаружение яиц Diphyllobothrium latum, микроскопия члеников для идентификации возбудителя.
   
3. 
   Лечение анемии с последующей дегельминтизацией бильтрицидом (празиквантель) по схеме: 1 табл. (0,6), хлеб, через 5 минут - 1 табл., хлеб, через 5 минут - 1 табл., хлеб, через 2 часа — обильная еда, через 2 часа - 3 порошка (75 мг) магнезии.
   

Задача № 120

Больной Г., 21 год, заболел 23 мая с появления слабости, потливости, однократного жидкого стула. С 29 мая отмечал выраженные боли в мышцах, с 3 июня появилась высокая лихорадка до 39,6°С. Госпитализирован по скорой помощи в инфекционный стационар.

При осмотре: состояние средне-тяжелое, вялый, в контакт вступает. Беспокоят боли в мышцах, особенно при движениях, жевании, глотании, глубоком вдохе. Лихорадка сохраняется. На коже необильная пятнистая сыпь, небольшой отек лица и век, явления катарального конъюнктивита. Обращает на себя

внимание отек лица, век. Пульс 98/мин., приглушены тоны сердца, печень выступает на 1 см ниже реберного края.

Из эпидемиологического анамнеза: неделю назад вернулся с охоты, где забил медведя, употреблял в пищу шашлыки из медвежатины.

В периферической крови: L-12,7* К)'/л. э-32%, СОЭ-36 мм/ч.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Как подтвердить диагноз ?
   
3. 
   Назначьте этиотропную терапию.
   

Ответ Задача 120

1. 
   Трихинеллез, средне-тяжелое течение диагноз выставлен на основании интоксикации, отечного синдрома, миалгии, экзантемы, сведений об употреблении шашлыков из медвежатины, эозинофилии в периферической крови.
   
2. 
   Серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА, РНГА на предмет обнаружение специфических антител не ранее чем через 2 недели от начала заболевания; по возможности -микроскопия остатков мяса на наличие личинок трихинелл.
   
3. 
   Албендазол (немозол) по 0,4 2 раза в день перорально после еды 14 дней, или мебендазол (вермокс) 10 мг/кг/сут. в 3 приема перорально через 20-30 минут после еды 14 дней.
   

Задача № 121

Больной М,, 55 лет, без определенного места жительства, поступил в инфекционное отделение с жалобами на боли в мышцах верхних и нижних конечностей, высокую температуру тела, общую слабость, жажду, отеки век, боли в области сердца. Заболел 10 дней назад, когда появилась общая слабость, боли и слабость в мышцах нижних конечностей, особенно при ходьбе, боли в языке. За 2 дня до поступления заметил на туловище сыпь, отеки век и лица.

Из эпидемиологического анамнеза: периодически употребляет в пищу мясо бездомных собак.

При осмотре: состояние тяжелое, контакту доступен. Температура тела 39,9°. Кисти рук, лицо, нижние конечности отечны. Пальпация мышц нижних конечностей болезненна. На кожных покровах спины, живота ярко-розовая пятнисто-папулезная обильная сыпь. Тоны сердца глухие, экстрасистолия, ЧСС-11 О/мин., АД-90/50 мм рт.ст. При перкуссии отмечается увеличение границ относительной сердечной тупости влево. Дыхание в легких ослаблено, хрипов нет, ЧДД-25/мин. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, чувствительная. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

В периферической крови: L-12, 8*10⁹/л, э-5%, СОЭ-15 мм/час.

При ЭКГ-обследовании: синусовый ритм, экстрасистолия, снижение вольтажа, расширение QRS. диффузные изменения в миокарде.

1. 
   Установите и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Каков прогноз заболевания в данном конкретном случае ?
   
3. 
   Назначьте лечение в соответствии с особенностью течения заболевания в данном клиническом случае.
   

Ответ Задача № 121

1. Трихинеллез, тяжелое течение, осложненное миокардитом. Диагноз выставлен на основании интоксикации, миалгии, миастении, экзантемы, отечного синдрома, гепатомегалии, тахикардии,