Обзор Острое повреждение почек в кардиохирургии Ключевые слова

Острое повреждение почек, кардиохирургические процедуры, искусственное кровообращение, заместительная почечная терапия.

Острое повреждение почек в кардиохирургии (ОПП-К) - довольно распространенное серьезное осложнение, которое часто возникает у пациентов ОИТ, перенесших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). Несмотря на то, что ИК является одной из ведущих причин ОПП, вероятно, его вызывает целый ряд других факторов, таких как лекарственная терапия, оперативные вмешательства и постоперационные интервенции. Тем не менее, рандомизированные исследования методов профилактики ОПП пока не могут подтвердить эти данные. Исследователи разработали определение, которое охватывает не только случаи возникновения ОПП-К, но и факторы риска его появления. Новые биомаркеры смогут облегчить диагностику, оценку тяжести и прогноз субклинического ОПП-К, а также позволят своевременно предотвратить или снизить почечное повреждение. Для оптимизации кардиохирургических процедур, параметров ИК, давления и почечного кровотока требуются дальнейшие исследования, направленные на снижение риска ОПП-К. На сегодняшний день эффективной лекарственной терапии не существует, однако, такие препараты как натрийуретический пептид несиритид и агонист допамина фенолдопам показали многообещающие результаты в ренопротекции. До сих пор неизвестно, как ранняя инициация подобных фармакологических препаратов или заместительной почечной терапии отразится на ОПП-К пациентах.

Кардиохирургия, аортокоронарное шунтирование (АКШ) и клапанная хирургия – одни из самых распространенных хирургических процедур, которые ежегодно проводят 2 млн. пациентам по всему миру. Нередко, серьезным осложнением после операции на сердце в условиях ИК становится кардиохирургически-ассоциированное острое повреждение почек (ОПП-К), которое, кроме того, часто вызывает ОПП у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ). ОПП-К характеризуется резким ухудшением функции почек после операции на сердце, о чем свидетельствует снижение скорости клубочковой фильтрации. Важно, что за счет дилюционного эффекта ИК это ухудшение невозможно обнаружить в течение 1-2 суток, проводя обычный мониторинг уровня сывороточного креатинина (сКр).

Эндогенные и экзогенные токсины, как и ряд других факторов, включающих нарушения метаболизма, ишемию, реперфузионное повреждение, нейрогормональную активацию, воспаление и окислительный стресс могут стать причиной ОПП-К. Было обнаружено, что послеоперационное ухудшение функции почек является важным предиктором заболеваемости и смертности. Кроме того, по сравнению с другими пациентами летальность от ОПП-К была значительно выше в группе заместительной почечной терапии (ЗПТ). В настоящее время рандомизированные исследования кардиохирургических пациентов не располагают достаточным количеством данных, позволяющих разработать конкретные методы предотвращения ОПП. Во время операции и реанимации почечный кровоток невозможно оценить напрямую, поэтому сложно проанализировать эффективность принятых мер.

Данный обзор затрагивает следующие аспекты ОПП, сложной клинической патологии, диагностируемой у пациентов после операции на сердце:

1. 
   заболеваемость и смертность от ОПП-К на основе нового консенсуса диагностических систем RIFLE и AKIN;
   
2. 
   использование биомаркеров для ранней диагностики клинического и субклинического ОПП-К;
   
3. 
   факторы риска ОПП-К;
   
4. 
   приемлемые кардиохирургические мероприятия, такие как традиционные и малоинвазивные методы, операции на работающем или остановленном сердце и оптимальные способы жизнеобеспечения, включая период ИК, перфузионное давление, гемодилюцию, переливание крови, ее медленную очистку и гипотермию во время ИК;
   
5. 
   спорные лекарственные терапии для профилактики и лечения ОПП-К, включая ингибиторы АПФ, статины, бикарбонат натрия, N-ацетилцистеин (NAC), натрийуретические пептиды и профилактическое очищение крови.
   

Определение ОПП, используемое исследователями, охватывает не только случаи ОПП-К, но и различные факторы риска для этого заболевания. Отсутствие универсального термина ОПП осложняет исследования в данной области и сравнение полученных результатов. В последние годы изучение ОПП-К основывалось на новых консенсусных диагностических системах RIFLE и AKIN. Из-за разницы в основных характеристиках и типе хирургического вмешательства, диапазон возникновения ОПП по критериям RIFLE и AKIN колеблется между 8,9 и 39%. Реже всего ОПП наблюдается при изолированном АКШ, а в клапанной хирургии, особенно совмещенной с АКШ, чаще. В 1-5% случаев к развитию ОПП приводит ЗПТ. Изучение относительной точности обеих систем определения в клиническом диагностировании ОПП-К показало, что AKIN, не учитывающая изменения баланса сКр у кардиохирургических пациентов, может привести к гипердиагностике ОПП (низкая прогностическая ценность), а учет данных RIFLE, позиционирующей всех пациентов с ЗПТ в класс F (с недостаточностью) позволит улучшить результаты прогноза. Ограниченность обеих систем определения ОПП может быть нивелирована благодаря их гармоничному использованию, с применением критериев RIFLE для пациентов, перенесших операцию на сердце, как наиболее предпочтительных.

ОПП является независимым предвестником смерти после операции на сердце. Обе системы, AKIN и RIFLE, точно предсказывают ранние предпосылки летального исхода. Согласно данным AKIN и RIFLE, число умерших пациентов с ОПП-К и постепенным снижением функции почек колеблется от 3,8 до 54,4% (после выписки или в течение 30 дней). Судя по последним исследованиям, даже незначительное повышение уровня сКр после операции на сердце играло определяющую роль в увеличении смертности. Более того, долгосрочная жизнеспособность существенно отличалась от длительности ОПП и раннее восстановление функции почек обеспечивало увеличение долгосрочной жизнеспособности после ОПП-К.
Биомаркеры и определение субклинического ОПП-К

С развитием ОПП-К наблюдаются изменения сКр, которые обнаруживаются обычно только спустя 48 часов после начала патологического процесса. Определяющим фактором здесь является гемодилюция. В результате

Новым этапом в процессе раннего выявления и прогнозирования ОПП-К стало появление новых биомаркеров повреждения почек. Это позволило улучшить мониторинг, своевременно начинать лечебные мероприятия, а также повысило качество консультирования пациентов. Пользу новых биомаркеров для уточнения диагноза и прогноза ОПП оценили исследования The Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae of Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) и the Translational Research Investigating Biomarkers Endpoints in Acute Kidney Injury (TRIBEAKI). Сегодня лучше всего изучены два новых наиболее перспективных биомаркера ОПП, нейтрофил-желатиназа связанный липокалин (НЖСЛ) и интерлейкин-18 (IL-18).

НЖСЛ зарекомендовал себя как высокочувствительный специфический предвестник ОПП-К. Увеличение в 25 раз за 2 ч с последующим 6ч снижением после операции уровня НЖСЛ в моче являлось ранним свидетельством развития ОПП кардиохирургического вмешательства. Подобные изменения спровоцировали использование уровня НЖСЛ в моче в качестве индикатора для прогнозирования субклинического ОПП-К. Обширные анализы проспективных исследований показали, что при отсутствии диагностированного увеличения сКр, оценка уровня НЖСЛ позволяла выявить потенциальных больных
с субклиническим ОПП, находящихся в группе риска. Таким образом, роль уровня НЖСЛ в плазме для классификации тяжести ОПП и прогноза необходимости ЗПТ после операции на сердце подтвердилась. Как сообщает Хаазе и др.., послеоперационный уровень НЖСЛ в плазме на момент поступления в
отделение интенсивной терапии коррелирует с последующим развитием и тяжестью ОПП, а также с длительностью пребывания в ОИТ. Однако, судя по результатам другого исследования, плазменный НЖСЛ не является полезным прогностическим фактором ОПП в первые 6 ч после операции на сердце, уровень мочевого НЖСЛ в ранней диагностике ОПП-К является превалирующим по сравнению с остальными биомаркерами.

Выработка мочевого IL-18 через 4, 12 и 24 часа после операции, судя по полученным результатам постоперационных исследований диагностики ОПП, составила 61,75 и 73%, соответственно. Кроме того, обширное проспективное исследование с участием когорты из 1219 участников подтвердило,

С этим связаны недавние важные открытия, опубликованные TRIBE-AKI консорциумом. Было обнаружено, что уровень сывороточного цистатина С (СуС) оказался менее чувствительным к ОПП, чем сКр в группе риска взрослых кардиохирургических больных. Тем не менее, учет показателей СуС позволил идентифицировать подгруппу ОПП пациентов со значительно более высоким уровнем риска. Еще одним открытием стало то, что предоперационный B-тип натрийуретический пептид (​​BNP) оказался ярким подтверждением ОПП-К легкой и средней степени тяжести.

Сочетание биомаркеров, а не рассмотрение их по-отдельности, повышает вероятность раннего выявления ОПП-К. На основании последних исследований, становится ясно, что сочетание биомаркеров и клинических параметров будет мощным инструментом в раннем прогнозировании и стратификации риска ОПП-К. Данные исследования также позволяют объяснить вариативность показателей биомаркеров в сыворотке, плазме или моче в результате клинических анализов, различающихся по времени и технике измерений, и диагностировать ОПП. Существует необходимость в дальнейшем изучении этих биомаркеров ОПП помимо применяющихся в настоящее время методов, для определения факторов риска, терапевтического вмешательства, и прогнозирования ОПП-К.
Факторы риска ОПП-К

Факторы риска, связанные с развитием ОПП-К, хорошо изучены, проверены

Принимая во внимание классификацию хронической болезни почек (ХБП), некоторые ученые отмечают, что степень нарушений функции почек до операции прямо пропорциональна повышению риска возникновения ОПП-К и необходимости в ЗПТ. В результате одной из главных предоперационных задач становится оценка вероятности появления ОПП-К на фоне имеющейся ХБП у пациента. Другой задачей становится предотвращение развития субклинического предоперационного ОПП, причиной которого могут стать используемые во время операции препараты. Еще одной причиной повышения риска возникновения ОПП может стать сердечная катетеризация и хирургия в течение одной госпитализации. Скорее всего, это происходит из–за того, что почечной клетке требуется некоторое время для восстановления, прежде чем произойдет новое вмешательство в ее структуру во время операции. Кроме того, немаловажно и общее состояние пациентов перед операцией. Особенно необходимо учитывать, что низкий сердечный выброс до, во время или после операции, неотъемлемо связан с риском возникновения ОПП, что объясняется повышенной активностью симпатической нервной системы, с соответствующей активацией ренин-ангиотензин-альдостерон системы (РААС), повышающей почечную вазоконстрикцию.

Другими потенциально важными, но все же спорными модифицирующими факторами риска являются, например, с применением ИК и без, пульсирующее и не пульсирующее ИК, с гипотермией и без, гемодилюция во время ИК и его продолжительность. Более подробно эти факторы будут освещены далее в этом обзоре.
Модель прогнозирования риска ОПП-К

Идентификацию пациентов, имеющих высокие шансы развития ОПП-К, до операции, следует проводить с эффективным применением профилактических и лечебных мероприятий. Это позволит собрать достаточное количество информации для принятия дальнейших решений. В 1997 Чертов и др., опубликовали важное исследование на основе обширной базы данных населения для стратификации предоперационного риска почек. С тех пор, по данным клиники Кливленда, Мехта и упрощенного почечного индекса (УПИ), было разработано три модели прогнозирования необходимости ЗПТ в результате риска ОПП-К после операции на сердце. Тем не менее, пока не существует никаких приоритетов в использовании конкретной модели прогнозирования для ОПП-К.

В 2005 году Такар и др., опубликовали данные клиники Кливленда с высокоточными расчетами частоты появления ОПП-К. Однако, Хайзе и др., опровергли их, мотивируя это неточной оценкой реальной заболеваемости пациентов, несмотря на возможность их дифференциации по степени риска ОПП-К. В 2006 году для обследования 86009 пациентов Мехта и др.. предложили прикроватный аппарат для прогнозирования риска на основе 8 предоперационных замеров. В 2007 году Виейсундера и др., утвердили модель УПИ (оценка УПИ, Торонто). По результатам независимого исследования система Кливленда, подсчитавшая случаи необходимости послеоперационной ЗПТ, была признана более точной. Однако прежде чем использовать данную модель для оценки
вероятности риска в определенной сфере, могут понадобиться некоторые коррективы. По мнению Паролари и др., эта модель прогнозирования может быть улучшена благодаря учету разновидностей действий во время операций.

Также были разработаны и другие модели прогнозирования ОПП, не требующие диализа. Однако различные определения ОПП способны несколько повлиять на приведение этих моделей риска к общему знаменателю. Благодаря учету показателей биомаркеров мочевого IL-18 и плазменного НЖСЛ в клинических моделях с использованием пред - и интраоперационных переменных можно существенно улучшить прогнозирование риска на 25 и 18%, соответственно. Необходимо приходить к общему определению ОПП, которое бы включало нужные для разработки и утверждения оценки биомаркеры, что, несомненно, позволило бы диагностировать ОПП на ранних стадиях.

Хирургические операции на сердце, независимо от необходимости в ИК, даже если оно используется со специфическими деталями техники перфузии, могут вызывать появление ОПП-К. На сегодняшний день данных, отражающих связь между конкретными параметрами ИК и риском возникновения ОПП-К не достаточно.

За последние 2 десятилетия, техническое развитие мини инвазивной кардиохирургии позволило снизить послеоперационные болевые ощущения и обеспечить более быстрое выздоровление, особенно у пациентов с высоким уровнем риска. Инновационными методами стало использование небольших разрезов и портативных технологий. Однако, судя по отчетам, отмечается меньшая эффективность такого подхода к традиционному лечению

Частота появления ОПП после ТИАК варьируется в диапазоне от 1,1 до 28%, в зависимости от его определения и уровня риска для пациента. Эти показатели оказались даже ниже по сравнению со стандартной заменой аортального клапана. Важно отметить, что смертность от ТИАК-ОПП превышала смертность от ТИАК в 4 раза.

По результатам PARTNER исследования подгруппы пациентов с высоким уровнем риска, которые все еще являлись претендентами на хирургическую замену клапана и были рандомизированны на транскатетерную или хирургическую замену аортального клапана, было выявлено, что заболеваемость ОПП и необходимость в ЗПТ оказалась одинаковой в обеих группах в первые 30 дней (2,9 против 3,0%, р=0,95) и (5,4 против 6,5%, р = 0,56) через 1 год. Причинами возникновения ТИАК-ОПП стали используемое контрастное вещество, гипотония во время процедуры, и эмболия холестерином в случаях тяжелого атеросклероза аорты.

В 2011 году Клапанный Научно – Академический Консорциум (КНАК), куда вошли кардиологи и кардиохирурги США и Европы, представил обобщенные критерии ТИАК-ОПП под названием «модифицированная» RIFLE. Используя новый термин КНАК, было проанализировано состояние 3519 пациентов по 16 различным критериям, что позволило обнаружить развитие ОПП II-III стадии у 7,5%. Как сообщают Барбаш и др., заболеваемость ТИАК-ОПП составляет 14,6 и 11,5% в соответствие с критериями КНАК и RIFLE. Дальнейшее изучение случаев заболеваемости ТИАК-ОПП с использованием этой модифицированной классификации, необходимо для совершенствования новаторского подхода к замене аортального клапана.

Общетехническим подходом коррекции патологий митрального клапана (МК) стала мини инвазивная хирургия (МИ). Мурзи и др., зарегистрировали лишь 1% случаев ОПП после видеоассистированной мини-торакотомии МК, несмотря на более продолжительное ИК. Причиной этому может служить сведение до минимума воспалительных реакций из-за меньшего хирургического вмешательства, сниженного кровотечения, времени ИК и общей заболеваемости. Необходимы более масштабные исследования, чтобы подтвердить превосходство этого подхода в отношении снижения риска ОПП-К
Шунтирование с АИК и без

Решающую роль в возбуждении воспалительного процесса, ведущего к ОПП-К, играет искусственное кровообращение. Важным фактором является биологическая несовместимость крови с искусственными поверхностями АИК. Доступными для улучшения биологической совместимости являются модификации с фосфорилхолиновым покрытием. Дополнительными факторами, способствующими развитию ОПП-К, можно считать пережатие аорты с последующим снятием зажима, что сопряжено с высоким риском возникновения эмболии. Также воспаление способны вызвать перфузионное давление, гемодилюция, переливание крови, гипотермия, гемолиз, и эмболии. Для определения оптимальных хирургических методов уменьшения и предотвращения ОПП необходимо дополнительное обширное исследование пациентов.

В качестве попытки уменьшения послеоперационных осложнений был разработан метод аортокоронарного шунтирования без АИК (OPCAB). Благодаря этому техническому подходу можно добиться большей почечной перфузии и уменьшить системную эмболию, что соответственно снизит синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Исследования демонстрировали явную потенциальную пользу от OPCAB в связи с нивелированием ОПП, риска инсульта, сокращением времени госпитализации и снижением смертности. Нигвекар и др., сообщили о значительном снижении общей ОПП с использованием АИК (отношение шансов (ОШ) 0,57, 95% доверительный интервал (ДИ)
0.43-0.76) и ОПП-ЗПТ (ОШ 0,55, 95% ДИ 0.43-0.71) без АИК. Крупное рандомизированное контролируемое исследований Rooby не выявило никаких существенных различий между аортокоронарным шунтированием с АИК или без через 30 дней, случаи ОПП-ЗПТ составили (0,8 против 0,9%, р = 0,82). Другое крупное исследование сообщало о значительно более низкой частоте возникновения ОПП в первые 30 дней (28,0 против 32,1%, р = 0,01), тогда как разница между ОПП-ЗПТ терапией и АКШ с ИК оказалась ничтожной [1,2 против 1,1%, отношение рисков 1,04, 95% ДИ 0.61-1.76]. Чавла и др.. ретроспективно проанализировали данные 742909 некритических случаев АКШ и предположили, что у пациентов с ХБП уровень смертности и потребность в ЗПТ при лечении без ИК оказывались ниже, чем с ним. Следует отметить, что ни одно доступное рандомизированное клиническое исследование не располагает достаточно вескими доказательствами превосходства терапии без ИК по сравнению с лечением ХБП пациентов с АИК и снижением риска ОПП-К.
Мини-ИК. Малый круг экстракорпорального кровообращения

Мини системы ИК были разработаны с целью устранения ограничений в АКШ с ИК, в свете неполной реваскуляризации из-за анатомических ограничений. Использование мини контура экстракорпорального кровообращения ИК (мини-КЭК) обеспечивает стабильную, полноценную сердечную деятельность. Мини-КЭК имеет низкий объем заполнения и, соответственно, предназначен для уменьшения гемодилюции и воспаления по сравнению со стандартным АИК. Несмотря на то, что немногие исследования сосредоточились на улучшении функции почек, мини-КЭК все же сможет снизить риск ОПП-К. По сообщению Иммера и др., уровень сывороточного IL-6 значительно ниже с использованием мини-КЭК, что соответственно коррелирует с уменьшением заболеваемости ОПП. По данным Бенедетто и др., заболеваемость ОПП, по классификации AKIN, у пациентов, перенесших АКШ составила 40,5% в стандартной ИК группе по сравнению с 28% в мини-КЭК группе (р = 0,03). Однако, сейчас пока нет достаточного количества данных о сравнении результатов техник с мини – КЭК и без ИК. Несмотря на АКШ с использованием ИК и без, большее время с мини-КЭК по сравнению со стандартным ИК, Мацай и др., не обнаружили существенной разницы в общих послеоперационных осложнениях, включая ОПП, инсульт, шок, сепсис, и инфаркт миокарда. Вероятно, мини-КЭК увеличивает проходимость протезов по сравнению с техникой без ИК, но прочих преимуществ, касающихся деятельности почек или же иных результатов, он не продемонстрировал.

Активация ССВО и других неблагоприятных физиологических процессов под влиянием ИК объясняют, почему заболеваемость ОПП-К коррелирует с продолжительностью данной процедуры. Последний мета анализ 9 исследований сообщает, что у 756 из 12 466 пациентов (6,06%), подвергшихся ИК, развилось ОПП по определению AKIN. Среднее время ИК у пациентов с ОПП было значительно больше (23,18 мин, 95% ДИ 16.7-29.66, р <0,0001), чем у тех, у которых ОПП не появлялось. Согласно исследованиям, чем больше время пережатия аорты и длительнее ИК, тем выше частота возникновения ОПП-К. Безопасный временной интервал до сих пор остается неопределенным.

Значительные клинические гемодинамические изменения, такие как уникальные характеристики кровотока в системе, непосредственно связаны с ИК. Конечной целью ИК, обеспечивающего непрерывный кровоток, является поддержание региональной перфузии на оптимальном клеточном уровне для нормальной функции органа. Как правило, во взрослой кардиохирургии, рекомендованные параметры ИК вместе со средним давлением перфузии составляют 1,8-2,2 л / мин / м 2, что соответствует среднему артериальному давлению (САД), 50-70мм рт.ст. Однако, данных о влиянии непрерывного кровотока и перфузионного давления на циркуляцию крови и насыщение кислородом почек все еще мало.

Из-за уникальности кровообращения, почки реагируют на любые ишемические изменения. При низком давлении кислорода перфузия мозгового слоя почек вызывает снижение почечной функции. Любое уменьшение почечного кровотока, в зависимости от его величины и продолжительности, может привести к значительным клеточным повреждениям. Поэтому предполагают, что дисбаланс между количеством потребляемого и поступающего кислорода в почки играет ключевую роль в ОПП-К. За количество поступающего в почки кислорода отвечают артериальный и почечный кровоток, который подвержен изменениям во время ИК. Учитывая данную физиологическую ситуацию, можно сделать вывод, что достаточная скорость перфузии способна обеспечить почки адекватным количеством кислорода и, вероятно, остальные характеристики ИК не столь важны. В исследовании, проведенном Хаазе и др., предполагалось, что абсолютная гипотензия во время ИК не имеет прямого отношения к развитию ОПП-К, хотя данный вопрос до сих пор остается открытым, т.к. у больных с тяжелой анемией влияние гипотензии на ОПП хорошо выражено. Кроме того, Кандзи и др., предложили, что Δ САР (предоперационное САР минус
интраоперационное САР) ≥ 26 мм рт независимо связана с развитием раннего ОПП-К у пациентов с высоким риском.
Пульсирующий и не пульсирующий режим ИК

Считается, что поддержание пульсирующей перфузии во время ИК уменьшает поражение органов путем снижения периферического сопротивления сосудов, позволяет улучшить микроциркуляцию, обмен веществ и избежать отека тканей. Но, несмотря на это, существенной разницы в распределении почечного кровотока при использовании пульсирующего или не пульсирующего ИК обнаружено не было. Результаты исследований, сравнивающих эффект пульсирующего и не пульсирующего режима ИК на почечные осложнения, оказались противоречивыми. Судя по результатам последнего исследования 1959 пациентов, в том числе и тяжелобольных, с менее длительной госпитализацией, пульсирующая перфузия не влияет на функцию почек перед операцией и смертность. Другая группа исследователей показала, что у пациентов, которые подверглись реваскуляризации миокарда, функция почек перед операцией при пульсирующем ИК была значительно лучше. В исследовании Ададемира и др было обнаружено, что причиной разницы в уровне мочевого НЖСЛ в группах с пульсирующим и не пульсирующим ИК стало время поперечного зажима. Данные результаты указывают на преимущества пульсирующей перфузии для пациентов в критическом состоянии или больных с длительным ИК. Тем не менее, пока нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать применение пульсирующего ИК для сокращения количества случаев ОПП.

Во время ИК гемодилюция уменьшает вязкость крови, улучшает региональный кровоток при гипоперфузии и переохлаждении, и сводит к минимуму потребность в переливании крови. Ожидается, что увеличение регионального кровотока способно компенсировать сниженную способность крови переносить кислород. Предполагается, что важную роль в патогенезе повреждение почек играют нарушения доставки кислорода и гипоксия мозгового слоя почек, или возбуждение системных воспалительных рецепторов, вызванных ишемией. В ретроспективном изучении 1760 хирургических пациентов с ИК было обнаружено, что гематокрит во время операции был <24%, что в значительной степени связано с повышенным риском ОПП-К. Как показали Каркути и др., умеренная гемодилюция (концентрация гематокрита 21-25%) сопряжена с небольшим риском ОПП-ЗПТ, но он увеличивается по мере любых отклонений концентрации гематокрита от приведенного значения. Недавние исследования послеоперационных травм почек и тканевой гипоксии отметили повышение (лактат) маркеров в группе пациентов с низким (<24%) гематокритом. Они показывают, что уровень гематокрита <24% напрямую связан с повышенным риском возникновения ОПП-К. Однако, дальнейшие рандомизированные исследования необходимы.

Хотя переливание красных кровяных телец (эритроцитов) предназначено для улучшения функции органа путем увеличения объемов доставки кислорода, появляется все больше доказательств того, что переливание эритроцитов может на самом деле вызвать повреждения органов у восприимчивых пациентов, вероятно, из-за изменений, которые неизбежны во время хранения, особенно более 14 дней. Во время хранения эритроциты теряют способность деформации, претерпевают снижение АТФ и 2,3-ДФГ, лишаются возможности генерировать оксид азота (NO), повышают адгезию к эндотелию сосудов, высвобождают прокоагулянтные фосфолипиды, накапливают провоспалительные молекулы, свободное железо и гемоглобин. В результате, переливание несвежих эритроцитов на самом деле ухудшает доставку кислорода в ткани, способствует провоспалительному состоянию, повышает тканевый окислительный стресс и активируют систему свертывания. Исследования показали, что после операции на сердце у пациентов, особенно

Технологии аутологичного переливания крови во время серьезных операций стали популярными в качестве средства уменьшения подачи новой крови в цикл ИК. В кардиохирургии, пациент может получать свою собственную кровь или ее предоперационные запасы через систему ИК. Главным отсеком для сбора газообразных частиц микроэмбол равно как и источником гемолиза, клеточной агрегации и разрушения тромбоцитов был всасывающий резервуар кардиотомии. Как известно, при кардиотомическом всасывания крови из подкожных тканей высвобождается насыщенный жир. Соответственно, прежде всего всасываются клетки, поврежденные во время ИК. Это позволяет сохранить эритроциты при одновременном снижении переливания жировых микро-эмболий. Во время обработки крови, сохраняются только эритроциты, в то время как плазма, тромбоциты, гепарин, плазменный свободный гемоглобин (PfHb) и медиаторы воспаления вымываются. Наконец, в нормальном физиологическом растворе и реинфузии остается 50-70% эритроцитов. В настоящее время нет данных о влиянии подобных крове-щадящих методов на результат работы почек. Последний обзор Cochrane отмечал некоторое снижение эффективности аутологичного переливания крови в большинстве кардиохирургических операций; несмотря на то, что это было слепое нерандомизированное

Последние основополагающие принципы в отношении консервации крови в кардиохирургии не рекомендуют прямую реинфузию послеоперационной медиастинальной крови для данного процесса. Доказательств того, что непосредственная реинфузия неочищенной крови бесполезна и может увеличить риск инфицирования не достаточно.

Большинство кардиохирургических процедур с использованием ИК выполняются в условиях небольшой или средней системной гипотермии (температура носоглотки, как правило, 25-32 ° C). Некоторые операции на сердце возможно выполнять в нормальных температурных условиях. Для более сложных операций может потребоваться глубокая гипотермия (15-22 ° C), для создания низкого притока крови или ее полной остановки. Согласно одним исследованиям, использование нормотермии может давать сопоставимые результаты в кардиохирургии, однако другие считают гипотермию причиной развития дисфункции почек.

Возможной причиной этих разногласий является тип регистрируемой температуры. Мониторинг носоглотки, мочевого пузыря или ректальной температуры имеет ограниченное значение для патогенеза, т.к. эти данные зависят от телосложения пациента, процента жира и температуры окружающей среды, и не могут обеспечить адекватную оценку температуры
крови, которая непосредственно взаимодействует с органами. Как было обнаружено Нусмаером и др., именно артериальная температура, а не внутренняя температура тела, дает адекватные показания.

Другим возможным объяснением противоречивых результатов, возможно, является не сама температура, а процесс согревания, сопутствующий патологическому повреждению органов, вызванному ишемией. В недавнем

Гемолиз является обычным следствием ИК. Многие факторы, которые участвуют в разрушении эритроцитов, например, отложение C5b-9 комплекса на поверхности эритроцитов, контакт с искусственными материалами и механические факторы, т.е. создаваемые нагнетанием крови и системы всасывания. Данные о превосходстве роликовых насосов над центробежными в отношении гемолиза пока противоречивы. В общем, неокклюзивные роликовые насосы вызывают аналогичный или более низкий гемолиз, чем центробежные насосы, но у роликовых насосов со стандартными настройками окклюзии гемолиз

Исследования ИК показали увеличение PfHb, отметив, что это

В дополнение к полному разрушению эритроцитов посредством неотложного гемолиза, эритроциты, проходящие через контур ИК,

Механическое повреждение эритроцитов может быть связано с нарушением их структуры, насыщением кислородом, эндотелиальными повреждениями,

С другой стороны, кардиотомический компонент всасывающей системы ИК является основным источником гемолиза из-за количества воздуха, забираемого вместе с кровью. Помимо интенсивности механического повреждения, эритроциты, подвергаемые переохлаждению или гемодилюции, не несущие белков плазмы, могут также по-разному реагировать на данный процесс.

Учитывая клинические последствия гемолиза и сублетального повреждения эритроцитов, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать их повреждения во время ИК. Возможными стратегиями по уменьшению
гемолиза являются: применение отдельных кардиотомических резервуаров для устранения поврежденных эритроцитов и PfHb, контроль источников гаптоглобина или NO, таких как нитропруссид натрия компенсирующий снижение эндогенного NO в результате его связывания с PfHb, и использование высокоинтенсивного потока 100000-Da гемофильтра для такого эффективного удаления PfHb как вымывание и центрифугирование.
Эмболия во время ИК

Макро- и микроскопические эмболии, в газообразном и взвешенном состоянии, образующиеся в процессе ИК, могут привести к значительным повреждениям органов-мишеней. Важность эмболии в течение ИК подтверждается посмертными исследованиями ИК пациентов, в результате которых обнаружены атероэмболии головного мозга, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек и тканей нижних конечностей.

Это открытие подтверждается, наличие атеросклерозом восходящей аорты, оказавшегося независимым предвестником инсульта и послеоперационной почечной дисфункции. По оценкам транскраниальной допплерографии, Срирэм и др., обнаружили, что послеоперационное повышение креатинина связано с количеством церебральных эмболий. Эмболические импульсы были получены во время катетеризации, пережатия аорты, снятия аортального зажима, что позволяет предположить их возникновение в результате аортального атеросклероза. Учитывая, что атеросклеротические эмболии попадают в кровь в основном из-за манипуляций с аортой, у пациентов с подозрением на атеросклероз необходимо использование ультразвуковой эхокардиографии аорты для определения оптимальных мест катетеризации и пережатия. При наличии обширного аортального или илеофеморального заболевания, адекватная антеградная перфузия аортального протока может быть обеспечена через подмышечную артерию и вполне может рассматриваться как альтернатива катетеризации аорты с меньшим количеством атероэмболических осложнений. Некоторые исследования поддерживают использование (EMBOLX
® System) для фильтрации внутри аорты, данная сетка предназначена для захвата восходящей аортальной эмболии до освобождения зажима и
пережатия аорты. Эта система предназначена для защиты от эмболии во время
операции на сердце, снижения послеоперационных осложнений, в частности неврологических и почечных, а также сокращение времени госпитализации и смертности. Необходимы более широкомасштабные исследования для выявления наиболее успешных случаев применения фильтров внутри аорты у пациентов. Данная технология также привлекательна в отношении снижения жировой микроэмболии, но она еще не утверждена как метод предотвращения или уменьшения нейрокогнитивного ухудшения или дисфункции почек.
Фармакологические агенты для ренопротекции

Оценка защитного эффекта почечной функции некоторых препаратов у кардиохирургических пациентов дала противоречивые результаты. Более того, некоторые агенты, такие как фуросемид и дофамин, оказывали вредное воздействие. Данный обзор представляет обобщенные выводы о некоторых спорных лекарствах и перспективных агентах.

Длительное применение ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) является обычной практикой в лечении кардиохирургических пациентов. Увеличение частоты ОПП-К в результате использования АПФ или БРА пока не доказано и вопрос о прекращении их использования перед операцией все еще остается открытым. Из некоторых исследований очевидна связь возрастающего риска ОПП с предоперационным использованием АПФ/БРА и, значит, для его снижения следует исключить применение данных препаратов до операции. Тем не менее, другие исследования утверждают, что предоперационное применение АПФ не увеличивает или даже снижает риск возникновения ОПП. Необходимо рандомизированное контролируемое исследование риска или пользы этих агентов, чтобы дать четкие клинические рекомендации по их использованию.

От почечных нарушений может защитить подщелачивание мочи с помощью окислителей свободных радикалов железа, дополнительной активации, формирования гемоглобина трубчатыми структурами и гемоглобин-индуцированной нефропатии. В результате двойного слепого рандомизированного исследования Хаазе и др., обнаружили, что лечение бикарбонатом натрия дает абсолютное снижение риска ОПП на 20% и значительное ослабление послеоперационного увеличения мочевины в плазме, моче и мочевого НЖСЛ и его соотношения с креатинином. Но, судя по другому проспективному исследованию большого числа кардиохирургических пациентов, назначение бикарбоната натрия во время операции не помогло улучшить послеоперационные функции почек. Учитывая, простоту использования, безопасность и небольшую стоимость бикарбоната натрия, можно

Помимо свойства снижения липидов, 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы (статины) уменьшают секрецию эндотелина, обладают антиоксидантным действием и имеют противовоспалительные свойства, которые могут обеспечить защиту от ОПП-К. Благодаря плейотропным эффектам статинов, вероятно, создается необходимый биологический механизм защиты почек у кардихирургических пациентов. Некоторые исследования показали, что применение статинов в сосудистой хирургии связано с ранним

Производные бензазепина, фенолдопам, был первым селективным агонистом рецепторов допамина-1 (DA1), одобренным для клинического использования. Фенолдопам вызывает расслабление гладких мышц сосудов и ингибирование канальцевой реабсорбции натрия в почках. Вероятно, это позволит обеспечить защиту функции почек посредством селективного расширением сосудов и натрийуретического эффекта. У здоровых добровольцев и пациентов с гипертонической болезнью внутривенное введение фенолдопама значительно увеличило почечный кровоток и снизило сосудистое сопротивление. В сердечной

Маннитол, осмотический диуретик, который широко используется в ИК, чтобы снизить риск развития почечной дисфункции, однако данный эффект пока не нашел подтверждения ни в одном исследовании. Пациентов с предоперационным креатинином в плазме <130 μм или с сКр от 130 до 250 μм рандомизировали на 2 группы, с добавлением в систему ИК 0,5 г /кг маннита в одной или эквивалентного объема раствора Хартмана в другой. Однако, в раннем послеоперационном периоде, не было разницы или изменений плазменного креатинина, мочи или мочевого ретинол-связывающего белка и микроальбумина в исследуемых группах. Недавнее исследование лечения ОПП-К маннитолом выявило увеличение мочеиспускания, почечного кровотока и его соотношения к сердечному выбросу, а также снижение сосудистого сопротивления почек. Маннитол не влияет на фракцию фильтрации или почечной оксигенации, которая предполагает сбалансированное увеличение перфузии / фильтрации и кислородного обмена. Возможно, маннитол безопасен для кардиологических больных независимо от наличия или отсутствия у них почечной дисфункции. Терапевтическая роль маннитола в отношении ОПП-К нуждается в дальнейшем изучении.

Благоприятные физиологические характеристики предсердного натрийуретического пептида (ANP)/BNP предполагают,что введение ANP или BNP может играть важную роль в предупреждении или лечении ОПП-К. По сути, ANP и BNP полностью блокируют РААС и одновременно вызывают расширение артериальных сосудов почек, что позволяет использовать их совместно с диурезом кардиохирургических больных, а также избежать высоких доз диуретиков, таких как фуросемид. ANP и BNP являются гомеостатическими гормонами, которые в основном производятся человеческим сердцем. Натрийуретическое и мочегонное действие ANP и BNP вызывает почечная гемодинамика и непосредственная активность трубчатых структур. Но, по мере ИК, биологическая активность эндогенных ANP уменьшается. ANP повышает давление транскапиллярной фильтрации в клубочках и сердцевинном кровотоке в петлях vasa recta. Кроме того, активация РААС в результате непрерывного введения малых доз ANP уменьшает периферическое сосудистое

В результате введения BNP ИК пациентам произошло увеличение плазменного cGMP и снижение ANP. В то же время, наблюдается максимальное увеличение уровня сКр и снижение плазменного цистатина С, клиренс креатинина сохраняется, увеличивается диурез и уменьшается вероятность возникновения ОПП. Мета-анализ показал сокращение времени пребывания пациентов в ОИТ и госпитализации, однако не отметил снижения заболеваемости ЗПТ или смертности от приема BNP. Согласно систематическому обзору, BNP привело к 10% снижению частоты ОПП. Безопасность и потенциальная польза несиритида, рекомбинантного BNP у АКШ пациентов были задокументированы в проспективном рандомизированном исследовании NAPA. По данным другого проспективного рандомизированного исследования кардиохирургических пациентов в тяжелом состоянии, несирицид не исключал диализа или смерти по любым причинам, однако он позволил снизить заболеваемость ОПП (согласно абсолютному увеличению сКр ≥ 0,3 мг/дл в течение 48ч, что составило 50% от его исходного уровня) по сравнению с контрольной группой (2,2 против 22,4%, р = 0,004). Следует провести обширные многоцентровые проспективные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы оценить терапевтический потенциал таких агентов, как несиритид в профилактике и лечении ОПП в сердечнососудистой хирургии.

Нередко, во время операции на сердце или его катетеризации пациентам вводится контрастное вещество. Двойной инсульт не только оказывает влияние на заболеваемость ОПП-К, а также в некоторых случаях, если это клинически возможно, приводит к необходимости отложить операцию. Защитное действие NAC на контраст-индуцированное ОПП (КИ-ОПП) при его введении до почечного инсульта, подтверждается многими исследованиями. Проспективное исследование показало, что у пациентов с ХБП III-IV, проходивших сердечную катетеризацию, гидратация бикарбонатом натрия не эффективнее аналогичной процедуры с хлоридом натрия и с содержанием NAC (9,8 vs.8.4%) в ротовой полости. В другом исследовании, где было проведено рандомизированное сравнение двух профилактических стратегий,

Тем не менее, пока нет никаких явных свидетельств уменьшения смертности или предотвращения ОПП после операции на сердце в результате профилактики NAC. Согласно проведенному Нигвекаром и Кандулой мета-анализу двенадцати рандомизированных контролируемых исследований 1324 кардиохирургических пациентов, использование NAC не повлияло на снижение ОПП (ОР 0,89, 95% ДИ 0.68-1.15), потребность в ЗПТ или смертность. Аналогичный системный обзор 10 испытаний с 1163 пациентами был проведен Адабагом и др., дал похожие результаты и не отметил снижение заболеваемости ОПП в NAC группе (35 против 37% в группе плацебо, р = 0,24).

В итоге, ни один агент не смог предотвратить ОПП-КИ, и ни одна фармакологическая стратегия не была достаточно эффективна в профилактике данного заболевания. Была доказана способность некоторых новых препаратов, таких как несиритид и фенолдопам, к ренопротекции, но все равно необходимы обширные, качественные испытания отдельных агентов или их комбинации для выявления различных клинических результатов. Эти результаты будут использованы в будущих исследованиях вариантов фармакологического предотвращения ОПП-К, необходимости ЗПТ и, соответственно, сокращения смертности и уменьшения времени пребывания в ОИТ.
Профилактическое и терапевтическое очищение крови

Для кардиохирургических больных теперь доступны различные формы ЗПТ, такие как прерывистый гемодиализ, непрерывная гемофильтрация или их

Оптимальное время для начала ЗПТ у ОПП-К пациентов остается неопределенным. Выбор начальных критерий затруднен. Согласно заявлениям большинства предыдущих исследований, показаниями к ЗПТ являются: избыток жидкости, наличие уремии, гиперкалиемия и тяжелый метаболический ацидоз. Помимо этого, наличие любой иной органной недостаточности на фоне ОПП может быть действительным критерием ЗПТ. По вопросу поддержания функции почек при ОПП KDIGO в 2012 году выступили с инициативой немедленного проведения ЗПТ в случае любых опасных для жизни изменений в жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса. В одном исследовании 124 пациентов с умеренной почечной предоперационной дисфункцией была проведена оценка влияния профилактической гемофильтрации на послеоперационную почечную функцию. Результаты показали, что функции почек у пациентов с профилактической гемофильтрацией во время операции оказались лучше, чем без нее. Ретроспективным многоцентровым исследованием были получены данные 203 ОПП-К пациентов из 24 испанских больниц после операции на сердце. Испытуемые были разделены на две группы в зависимости от времени начала ЗПТ: перед операцией на сердце (ранняя ЗПТ группа) или после третьего дня (поздняя ЗПТ группа). В поздней ЗПТ по сравнению с ранней смертность во время госпитализации была выше (80,4 против 53,2%, р <0,001), время госпитализации увеличилось на 11,6 дней (95% ДИ 1.4-21.9) и креатинин повысился сильнее, хотя до операции и в раннем послеоперационном периоде (24-48 ч)функция почек у пациентов из ранней ЗПТ группы оказалась хуже (креатинин и олигурия). Данные результаты показывают, что ЗПТ должна быть начата как можно скорее, как только фиксируется появление ОПП и нарушения диуреза у кардиохирургических больных. Но, из-за ограниченного количества соответствующих исследований влияния раннего начала ЗПТ на ОПП-К,

Также не хватает четких указаний о длительности ЗПТ. В одном кардиохирургическом исследовании, предназначенном для оценки

В настоящее время стандартным методом удаления лишней жидкости в детской педиатрии при ИК считается ультрафильтрация (UF), а именно три ее техники, обычная, модифицированная и сбалансированная. Во время и после операции она становится все более необходимой тяжелобольным взрослым кардиохирургическим пациентам с почечной недостаточностью и избытком жидкости. Задача УФ в этой ситуации свести к минимуму вредный

ОПП до сих пор является распространенным, серьезным осложнением кардиохирургических операций, которое связано с повышением смертности, возникновением осложнений и увеличением времени госпитализации. Пока не существует эффективных клинических рекомендаций по профилактике и лечению данного заболевания. Основой эффективного лечения пациентов с высоким риском развития ОПП остается предотвращение развития данного процесса. Среди стратегий предотвращения ОПП-К стоит назвать тщательное