Медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения методические рекомендации

Другие больные с депрессией переоценивают тяжесть своего заболевания (гипернозогнозия), например, при ларвированной (маскированной, латентной, улыбающейся) депрессии. Для них характерны стертость аффективных расстройств и преобладание соматической и вегетативной симптоматики. Больные жалуются не на настроение, они предъявляют вполне конкретные жалобы на боли различной локализации, расстройства дыхания, напоминающие астматический приступ, сенестопатии, вегето-сосудистые расстройства, нарушения сна, половую дисфункцию. При этом объективные данные не согласуются с тяжестью жалоб.

Такой больной не связывает свои соматические жалобы с психическим неблагополучием, его могут даже раздражать подобные предположения.

Надо предложить ему лечение у психотерапевта, заострив его внимание на стертых проявлениях депрессии, осознании изменений в мироощущении по сравнению с прошлым собственным опытом, связи появления соматических расстройств с этими изменениями, показать истинную причину страданий.

Рациональная психотерапия рассудочным и склонным к анализу людям состоит в доступном пониманию больного, четком и последовательном разъяснении происхождения и значения симптомов, обсуждении результатов анализов, с акцентом на положительную динамику, обоснованном рассеянии возникающих сомнений, "железной" логике в рассуждениях врача. Важно, чтобы позитивные выводы по ходу беседы делал сам пациент.

Для категоричного и "упрямого" пациента мнение врача может не быть поначалу решающим, но он нередко преклоняется "перед наукой". С ним надо говорить авторитарно, уверенно, иногда - наукообразным непонятным ему языком, объясняя, например, что с точки зрения науки соматически он благополучен, что подтверждается результатами дополнительных исследований, демонстрируя их ему вместе с заключениями (ЭКГ, ЭЭГ, рентгенограммы и др.).

Для астероидных больных характерна "условная желательность" болезни, когда порой незначительные симптомы дают больному "выгоды" - выход из тяжелой для него ситуации, привлечение к себе внимания близких или посторонних людей - происходит "бегство в болезнь". Вопреки лечению жалоб становится все больше, но они не укладываются в картину какого-либо заболевания, отражая представления больного о симптоматике демонстрируемого заболевания. Нельзя обвинять такого больного в симуляции - необходима профессиональная психотерапия.

При использовании рациональной психотерапии врачу следует быть убедительным, компетентным, авторитетным, избегать специальных терминов и сложных разъяснений, если специальные термины употребляет пациент, надо понятными ему словами объяснить их действительное значение.

Для внушаемого пациента приемлемо следующее за кратким обоснованием эмоционально окрашенное авторитетное заявление (по существу, внушение) врача, например - "Вам обязательно станет легче", сыграет положительную роль, для этого у пациента должно быть сильное доверие к врачу.

Элементы поведенческой психотерапии в работе интерниста заключаются в обучении больного новому поведению, которое должно строиться с учетом временного, более продолжительного или постоянного (например, у инвалидов) снижения (утраты) затронутых болезнью функций.

Сюда относятся освоение правильного для данного больного образ жизни, оптимальный для него режим труда и отдыха, необходимых ограничений в питании или физических нагрузках, обучение новым движениям и др.

Как и всякое обучение, поведенческая терапия длительна и должна быть систематичной, получать, в соответствии с учением И.П.Павлова, положительное подкрепление. На практике это непросто, поскольку у больного вступают в конкурентные отношения различные, не всегда осознанные цели и желания, ему привычно и приятно получать привычные удовольствия от привычного образа жизни, закреплявшегося годами, а предполагаемое улучшение здоровья от непривычного, и, поначалу, неприятного способа существования пока ничем, кроме слов врача, не подтверждено.

При проведении поведенческой терапии необходимы: разъяснение механизмов сопротивления, подготовка к возможным трудностям, совместный анализ ценности получаемых больным в том или ином случае удовольствий от улучшения самочувствия, предоставление ему права осознанного выбора тех или иных форм поведения, что поможет ему легче адаптироваться к необходимости изменения привычных, но теперь не безвредных для него форм поведения (двигательного, пищевого и др.).
4. Работа психотерапевта в территориальной

поликлинике для взрослого населения

Врач-психотерапевт - специалист с высшим медицинским образованием по специальности "лечебное дело", получивший сертификаты по психиатрии и психотерапии (в соответствии с приказом N 337 МЗ РФ от 27.08.99 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" выпускники педиатрических факультетов имеют право занимать врачебные должности всех наименований, кроме "стоматология").

Он подчиняется руководителю учреждения или его заместителю, в его обязанности входит:

- участвовать в ведении пациента, определять план его обследования с учетом его возраста и диагностических задач, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, давать клиническую оценку состояния пациента, назначать и проводить необходимое лечение;

- организовывать и самостоятельно проводить необходимые диагностические исследования с интерпретацией их результатов;

- осуществлять консультативную работу по оценке неотложных состояний, при разборе сложных для диагностики и терапии клинических случаев;

- выполнять практическую работу по амбулаторному, полустационарному и стационарному ведению пациентов в психиатрических или психотерапевтических центрах (больницах, диспансерах, поликлиниках, отделениях, кабинетах) и других медицинских учреждениях;

- оформлять медицинскую документацию установленного образца в соответствии с требованиями Минздравмедпрома России;

- повышать свою квалификацию по психиатрии и психотерапии на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет;

- внедрять в практику современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики и психогигиены.

Права врача-психотерапевта:

- специализируясь одновременно в области психиатрии и психотерапии, сохраняет право врача-психиатра (в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании") на установление диагноза психического заболевания, принятия решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дачу заключения для рассмотрения этого вопроса;

- право контролировать работу подчиненного ему среднего или младшего медицинского персонала;

- право участвовать в совещаниях, научно-практических конференциях, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций.

Врач-психотерапевт несет административную и юридическую ответственность за ошибки в ведении пациентов, проведении исследований или лечебных мероприятий, повлекшие за собой тяжкие для пациента последствия.

Не разрешается привлечение к работе в качестве психотерапевта врача-психиатра, не прошедшего специальной подготовки по психотерапии (приложение 1 к приказу N 337 МЗ РФ от 27.08.99 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации").

Для поддержания профессиональной дееспособности, наряду с плановыми усовершенствованиями, психотерапевту территориальной поликлиники необходимо регулярное профессиональное общение с коллегами и помочь ему в этом - долг руководителя ЛПУ.
4.1. Модель тактики психотерапевта в соматической практике

Лечебная и реабилитационная тактика психотерапевта направлена на устранение или редукцию признаков психического расстройства, максимально возможную нормализацию психического здоровья конкретного больного и основывается на нозологическом подходе - клиническом диагнозе психического и соматического расстройства, учете психологического состояния личности ("преморбидная личность" и "личность в болезни"), особенностей реакций микросоциального окружения (семья, сверстники, сотрудники) на болезнь пациента и его ответов на эти реакции, характере и эффективности лечения соматического заболевания, а также представлений о "внутренней картине болезни", которые состоят в том, что форма и структура, клиническое и психологическое содержание личностных реакций определяется не только преморбидными, но и возрастными, половыми и социально-психологическими параметрами.

Сознание самой болезни, своей социальной неполноценности, тревожные опасения, вызванные неадекватными для данной личности социально-бытовыми и профессиональными условиями, снижением работоспособности и необходимость перестройки ранее сложившихся стереотипов поведения особо значимы для личности и являются непосредственной и частой причиной конфликтных переживаний. Психотерапия в ряде случаев включает премедикацию, в том числе психотропными препаратами (схема 2).
Схема 2
┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

│ Психическое │ │ Личность пациента в болезни │ │Соматическое здоровье│

│ здоровье ├─┤("внутренняя картина болезни") ├─┤ пациента │

│ пациента │ │ │ │ │

└───────┬───────┘ └───────────────────────┬───────┘ └───────────┬─────────┘

│ │ │

│ │ │Диагностическая,│ │Микросоциальное окружение │

│Личность пациента в преморбиде├─┤ лечебная и ├─┤ и профессиональная │

│ │ │реабилитационная│ │работоспособность пациента│

└───────────────┬──────────────┘ │ работа │ └──────────────────────────┘

│ │ психотерапевта │

┌───────────────┴──────────────┐ │территориальной │ ┌──────────────────────────┐

│ Премедикация │ │ поликлиники │ │ Соматическое лечение │

│ антидепрессантами и ├─┤ ├─┤ и его эффективность │

│ анксиолитиками │ │ │ │ │

└───────────────┬──────────────┘ └────────┬───────┘ └──────────────────────────┘

│ │

│Личность психотерапевта и его профессионально-квалификационный уровень│

└────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘

│

┌────────────────────────┴────────────────────┐

└─────────────────────────────────────────────┘

1. Личностно-ориентированные методы - индивидуальная и групповая патогенетическая и рациональная психотерапия, недирективная психотерапия по Роджерсу, разговорная, гештальт-терапия и др.

2. Суггестивные методы - гетеросуггестия (внушение в состоянии бодрствования, в состоянии гипнотического, наркотического, естественного сна, косвенное внушение, плацеботерапия), самовнушение (по Куэ, аутогенная тренировка, "биологическая обратная связь" и др.).

3. Поведенческая (условнорефлекторная) терапия - индивидуальные и групповые методы функциональной десенсибилизации и тренировки для угашения патологических симптомов и обучения новым, желательным и "здоровым" формам поведения.

4. Другие - методы с использованием лечебного влияния общения с искусством и творческой деятельности больных (музыкотерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, терапия творческим самовыражением по М.Е.Бурно), природы (натурпсихотерапия) и др.

При неврозах и других пограничных состояниях обычно рекомендуется патогенетическая психотерапия, в том числе групповые методы (групповая дискуссия, пантомима и др.), гипносуггестивная терапия (аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, наркопсихотерапия и др.), поведенческая терапия, рациональная терапия и др. При соматических заболеваниях рекомендуются внушение и самовнушение, аутогенная тренировка, "биологическая обратная связь", прогрессивная мышечная релаксация и др.

Если в работе с пациентом в течение одного приема объединяются компоненты нескольких методов, тогда затраты времени на весь этот прием равны сумме соответствующих долей УЕТ методов, примененных в течение приема. Право специалиста использовать те или иные методы подтверждается в процессе аккредитации на основании документов об обучении или проверки экспертом (группой экспертов) по психотерапии. В табл. 3 приведены ориентировочные затраты времени (1 УЕТ - условная единица трудозатрат, равная 10 минутам) на психотерапевтическую (психокоррекционную) работу с использованием конкретных методов.
4.2. Организация работы психотерапевтического кабинета в поликлинике

Организация работы психотерапевтического кабинета определена приказом МЗиМП РФ от 30.10.95 г. N 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи":

Психотерапевтический кабинет организуется в составе территориальной поликлиники (в том числе консультативно-диагностической помощи) непосредственно обслуживающей не менее 25 тыс. человек взрослого населения, психоневрологическом диспансере (диспансерном отделении), ведущем амбулаторный прием, в специализированном центре (отделении) кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, в инфекционной больнице с отделением ВИЧ-инфекции, в стационарах мощностью не менее 200 коек, для обеспечения специализированной консультативно-диагностической, лечебной и профилактической помощи.

Основными задачами психотерапевтического кабинета являются:

- консультативно-диагностическая работа и отбор больных для лечения в кабинете;

- оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами, при необходимости - в сочетании с медикаментозной и другой терапией;

- психогигиеническая и психопрофилактическая помощь населению, а также участие в программах охраны психического здоровья;

- повышение знаний медицинского персонала о роли психосоциальных факторов в происхождении, течении и лечении болезней (лекции, специальные тренинги, балинтовские группы и др.).