Медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения методические рекомендации

В кабинете должны быть помещения для приема больных площадью 14-20 кв. м., для проведения индивидуальной и групповой психотерапии площадью 30-40 кв. м., для медпсихолога, социального работника, медсестры общей площадью 22-35 кв. м. Дизайн помещений выбирается в соответствии с возможностями лечебного учреждения. Оборудование психотерапевтического кабинета включает тонометр, секундомер, осветительную систему (боковые источники света), аудиокомплекс стереофонический до 50-100 Вт с наушниками, диктофон, слайдопроектор с экраном, набор психологических методик, персональный компьютер с программным обеспечением и принтером. Кроме того, в кабинете необходимо иметь набор-укладку для оказания неотложной медицинской помощи и медицинский инструментарий.

Под руководством врача в кабинете работают медицинский психолог, социальный работник (специалист по социальной работе) и психотерапевтическая медсестра (по 1 должности на 25 тыс. населения), их основные задачи приведены в табл. 4.
Табл. 4.
Основные задачи специалистов

Медицинский психолог	Специалист по социальной работе	Психотерапевтическая медсестра
По направлению врача проводит психологическую диагностику, занимается психокоррекционной работой, психологическим консультированием.	Занимается социальной реабилитацией пациентов, осуществляет работу, направленную на их социальную адаптацию (индивидуальная работа, тренинг коммуникативных навыков и др.).	Помогает в создании лечебно-охранительного режима, доброжелательной атмосферы в поликлинике, помогает врачу в осуществлении некоторых психотерапевтических методик, процедур.

Распорядительными документами МЗ РФ и Комитета здравоохранения Москвы нормы нагрузки врача-психотерапевта не определены. По официальным московским статистическим данным (отчеты по форме N 36), время, затрачиваемое психотерапевтами ПНД и ЛПУ общего профиля на прием (посещение) одного пациента, колеблется в пределах 50-75 минут.

Затраты времени психотерапевта в процессе лечения пациента, определяемые выполняемыми элементами работы, рассмотрены и одобрены на заседании Коллегии Комитета здравоохранения Москвы 3 декабря 1998 года:

1. Ознакомительно-диагностический этап (всего на законченный случай 2,5 часа) - знакомство с пациентом, расспрос, осмотр психотерапевтический, анализ записей и заключений терапевта, невролога, других специалистов, результатов проведенных больному лабораторных, инструментальных и функциональных исследований, постановка предварительного диагноза, определение необходимых дополнительных исследований, консультаций и их назначение с выпиской соответствующих направлений, изучение данных дополнительных исследований, консультаций, постановка диагноза, выработка плана лечения, заполнение медицинской документации, учетных форм и др., согласование плана лечения с пациентом.

2. Лечебный этап (на один прием 1,25 часа) - подготовка к лечебному воздействию, подготовительная беседа, психотерапевтическое лечение, завершающая беседа, заполнение медицинской документации, учетных форм и др.

3. Заключительный этап (всего на законченный случай 2,25 часа) - расспрос, определение отношения пациента к результатам лечения, анкетирование, осмотр психотерапевтический, при необходимости консилиум с неврологом, терапевтом и другими специалистами, подготовка предварительного заключения о результатах лечения, постановка заключительного диагноза, при необходимости - выработка экспертного решения о возможности дальнейшей трудовой деятельности пациента, согласование его с пациентом, участие в работе экспертной комиссии, выработка рекомендаций для пациента по поддерживающим лечебным процедурам, ознакомление пациента с рекомендациями по поддерживающим лечебным процедурам, выработка у пациента установки на полное выздоровление, профилактику обострений и выполнение этих рекомендаций, заполнение медицинской документации, учетных форм и др.

Ведение документации психотерапевта территориальной поликлиники в соответствии с Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" имеет свои особенности с целью обеспечения строгой конфиденциальности информации о состоянии психического здоровья пациента. В амбулаторную карту пациента, хранящуюся в регистратуре, делается краткая запись о посещении, отметки о первичности или повторности приема, индивидуальном или групповом приеме, назначения. Подробные записи делаются в отдельной "психотерапевтической" карте (обычная ф. N 025/у-87), которая хранится в кабинете психотерапевта под замком. Запись в этой карте о первом обращении пациента должна содержать следующие сведения:

1. Пациент обратился к психотерапевту самостоятельно, по рекомендации или направлению (чьим?).

2. Жалобы.

3. История жизни и заболевания (с какого момента считает себя больным и как в динамике развивалось заболевание и изменялась личность пациента).

4. Краткий анализ общесоматического и неврологического статуса по данным основной медкарты пациента.

5. Психический статус (внешний вид, выражение лица, поза, речь, жалобы, наличие или отсутствие активно выявленной в ходе беседы негативной и продуктивной психопатологической симптоматики и др.).

6. Полный диагноз с шифром по МКБ-Х.

7. Назначения.

8. Направления на консультации врачей-специалистов, медицинского психолога и др.

9. Запись о согласии пациента с планом лечения и роспись пациента.

Далее в этой карте подробно освещается проводимое лечение и динамика заболевания.

Врачам-психотерапевтам в соответствии с приказом МЗиМП РФ N 35 от 20.02.95 установлена надбавка к заработной плате в размере 15%. Врачам-психотерапевтам амбулаторно-поликлинических учреждений, занятым исключительно амбулаторным приемом больных, в соответствии с приказом по Наркомздраву СССР от 12 декабря 1940 года N 584 "О продолжительности рабочего дня медицинских работников", устанавливается 33-часовая рабочая неделя (5,5 часов в день при шестидневной рабочей неделе).

В ГПП N 223 используются свыше 60 методик индивидуальной и групповой психотерапии, оборудованы 8 психотерапевтических кабинетов, кабинеты сексолога, геронтолога, детско-подростковый, психологического, в том числе компьютерного, тестирования, музыкотерапии, физиотерапии, мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, работают 13 психотерапевтов, 6 медицинских психологов. В соматическом филиале (терапия, хирургия, стоматология, ФТО, лаборатории) работают 58 врачей.

Методическую помощь, консультацию по лечебным и организационным вопросам оказывает ГОМО по психотерапии и медицинской психологии. Отдел также организует текущее усовершенствование, специализацию, сертификацию специалистов в Вузах, НИИ и в ГПП N 223, аттестацию и обмен опытом психотерапевтов, медицинских психологов, медицинских сестер, предлицензионную экспертизу деятельности государственных и негосударственных медицинских учреждений и индивидуально практикующих специалистов, содействует работе профессионального медицинского объединения психотерапевтов, психологов и социальных работников, ведет контроль объемов и качества деятельности психотерапевтов и психологов, сводный статистический учет по психотерапии и медицинской психологии в Москве и ряд других вопросов.
Схема 3. Этапы оказания психотерапевтической помощи

в Москве
┌────────────────────────┬─┬────────────────────────┬─┬─────────────────────────────┐

│ Амбулаторная │ │ Консультативная и │ │ Стационарная │

│ психотерапевтическая │ │ амбулаторная │ │психотерапевтическая помощь │

│помощь в территориальной│ │ психотерапевтическая │ │ (специализированные │

│ поликлинике по месту │ │ помощь в ГПП N 223 │ │ психиатрические больницы │

│ жительства или в │ │Комитета здравоохранения│ │N 12 и N 8 "Клиника неврозов"│

│ своем округе │ │ Москвы │ │ и отделения пограничных │

│ │ │ │ │ состояний других городских │

│ │ │ │ │ психиатрических больниц) │

└───────────────────┬────┘ └────────────────────────┘ └───────────────┬─────────────┘

└─────────────────────────────────────────────────┘

Схема 4. Психотерапевтическая помощь в Москве

│Городской Центр психотерапии и медицинской психологии│

│Главный психотерапевт Комитета здравоохранения Москвы│

└─────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Городская психотерапевтическая│ Городской организационно-методический │

│поликлиника N 223 Комитета │ отдел по психотерапии и медицинской │

│здравоохранения Москвы │психологии Комитета здравоохранения Москвы│

└────────────────────┬───────┬─┴──────────────────────────────────────────┘

│ │

усовершенствование кадров │ контроль объемов и качества деятельности,

│ │ консультативная помощь

┌────────────────────┴───┐ │ │

│ Кафедры: психотерапии; │ │ │

│ детской психиатрии, │ │ ┌─────────────────────────┴────────────────────────────────────────┐

│ психотерапии и │ │ │Психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений │

│ медпсихологни РМАПО │ │ │городского и окружного подчинения ┌──────────────────────┤

├────────────────────────┤ │ │ │ ОМО по психиатрии и │

│ Кафедра нелекарств. │ │ │ │ по наркологии │

│ методов лечения и клин.│ │ ├────┬────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┬─────┼────┬────┬──────┬─────┤

│ физиологии с курсом │ ├───┤Го- │Дет-│По- │Амбу-│Го- │Гос-│Ме- │Ту- │Пси-│Нар-│Пси- │Нар- │

│ психотерапии и │ │ │род-│ские│ли- │лат. │род- │пи- │ди- │бер- │хо- │ко- │хиат- │ко- │

│ медпсихологии │ │ │ские│го- │кли- │КДЦ и│ские │та- │ко- │ку- │нев-│ло- │ричес-│ло- │

│ ММА им. И.М.Сеченова │ │ │по- │род-│ни- │спе- │боль-│ли │са- │лез- │ро- │ги- │кие │ги- │

├────────────────────────┤ │ │ли- │ские│ки │циа- │ницы │ │ни- │ные │ло- │чес-│боль- │чес- │

│ Кафедры психотерапии, │ │ │кли-│по- │вос- │лизи-│и │ │тар-│боль-│ги- │кие │ницы │кие │

│ психиатрии, наркологии │ │ │ники│ли- │ста- │ро- │спе- │ │ные │ницы │чес-│дис-│N 8 и │боль-│

│ других ВУЗов, НИИ │ │ │ │кли-│но- │ван- │циа- │ │час-│ │кие │пан-│N 12, │ницы │

└────────────────────────┘ │ │ │ники│ви- │ные │лизи-│ │ти │ │дис-│серы│отде- │ │

│ │ │ │тель-│цент-│ро- │ │ │ │пан-│ │ления │ │

│ │ │ │ного │ры и │ван- │ │ │ │се- │ │погра-│ │

Информационный обмен, │ │ │ │ле- │дис- │ные │ │ │ │ры │ │ничных│ │

вопросы прав специалистов, │ │ │ │че- │пан- │цен- │ │ │ │ │ │сос- │ │

профессиональной этики, │ │ │ │ния │серы │тры │ │ │ │ │ │тоя- │ │

качества профессиональной │ │ │ │ │ │со │ │ │ │ │ │ний │ │

деятельности, обмен опытом, │ │ │ │ │ │ста- │ │ │ │ │ │др. │ │

профессиональное общение и │ │ │ │ │ │цио- │ │ │ │ │ │пси- │ │

поддержка и др. │ │ │ │ │ │нара-│ │ │ │ │ │хиат- │ │

│ │ │ │ │ │ми │ │ │ │ │ │ричес-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ких │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │боль- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ниц │ │

┌─────────────────┴─────────────────┐ ┌───────────────────────┐

│ Профессиональное медицинское │ Профессиональное │ Научные общества │

│ объединение психотерапевтов, │ творческое │ психотерапевтов, │

│ психологов и социальных │ содружество │ психиатров, наркологов│

│ работников │ │ │

│ (Общественная организация) ├───────────────────── │ │

└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────┘

1. Состояние психического здоровья населения и комплексность в работе участковых терапевтов, неврологов и психотерапевтов городских ЛПУ - 1 час.

2. Первичная диагностика психических расстройств (психическое здоровье, психотическое и непсихотическое психическое расстройство, психосоматическое расстройство) - 1 час.

3. Концепция диагностики и совместного лечения. Основные психопатологические симптомы и тактика терапевта (невролога) поликлиники при направлении больных на консультации и/или лечение к психиатру и/или к психотерапевту - 4 часа.

4. Основные психические состояния, сопутствующие соматическим заболеваниям: депрессивные состояния, состояния навязчивости, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, диссоциативные расстройства, соматоформные расстройства, другие невротические расстройства - 14 часов.

5. Совместное лечение пациентов терапевтом (неврологом) и психотерапевтом территориальной поликлиники - 1 час.

6. Элементы психотерапии в работе терапевта, невролога территориальной поликлиники - 6 часов.

7. Ежеквартальные клинические разборы. Итого - 27 часов.