Медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения методические рекомендации

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

17 января 2000 г.
СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.
ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, ТЕРАПЕВТОВ И НЕВРОЛОГОВ ПО

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НА ЭТАПАХ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

ПОЛИКЛИНИКЕ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 4)
Главный психотерапевт

Комитета здравоохранения

Ю.П.БОЙКО

28 декабря 1999 г.

Составители: д.м.н. профессор И.П.Каткова, к.м.н. доцент Ю.П.Бойко, к.м.н. доцент А.И.Аппенянский, к.м.н. Э.Л.Гончарова.

Рецензент: директор Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, д.м.н. профессор В.Н.Краснов.

Предназначение: для врачей терапевтов, неврологов, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, главных специалистов органов здравоохранения, руководителей и работников амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослого населения.

комплексность в работе участковых терапевтов,

неврологов и психотерапевтов поликлиник
В условиях социально-экономического кризиса, связанного с переходом к рыночной экономике, происходят существенные изменения в состоянии психического здоровья населения.

В Москве отмечается быстрый (около 30% в год) рост заболеваемости неврозами, психосоматическими заболеваниями, психогенными расстройствами, расстройствами вследствие заболевания сосудов головного мозга и последствиями органического поражения центральной нервной системы. За последний год в Москве в 1,7 раза возросло число пациентов, в том числе и с психосоматическими заболеваниями, обратившихся за помощью в психотерапевтические кабинеты ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы. При этом регистрируемая заболеваемость отражает лишь 1/10 болезненности населения этими заболеваниями, подлежащими психотерапевтическому лечению. В РФ болезненность невротическими и пограничными расстройствами составляет 26% популяции, психосоматическими расстройствами - 31%, в Москве, суммарно, около 50% населения.

Психические расстройства часто "скрываются" под видом "соматических масок" у амбулаторных и стационарных больных соматического профиля: около 82% пациентов с болезнями кровообращения, 72% - пищеварения, 69% - опорно-двигательной системы и кожи, в 35% при болезнях органов дыхания. Неучет психического фактора в лечении соматических заболеваний приводит к их утяжелению, затягиванию сроков лечения, росту затрат на обследование, лечение, содержание коечного фонда и др.

Рекомендации предназначены для психотерапевтов и врачей поликлиник, в первую очередь терапевтов и неврологов, и имеют следующие цели (табл. 1).

2. Первичная диагностика психических расстройств

(для терапевтов и неврологов территориальной

поликлиники)

Первичная диагностика психических расстройств в практике врача-интерниста поликлиники начинается с вопроса о том, насколько высказывания, поведение, весь образ жизни и течение соматического заболевания данного пациента соответствуют критериям понятия "психическое здоровье":

1. Осознание и чувство непрерывности и идентичности своего "Я".

2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.

3. Критичность к себе и своей психической деятельности и ее результатам.

4. Соответствие психических реакций силе и частоте жизненных воздействий и ситуаций.

5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами.

6. Способность планировать и реализовывать жизненные планы.

7. Способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Далее требует предварительного решения вопрос, к какой группе психических расстройств по МКБ-10 можно отнести признаки, выявленные у пациента, и могут ли быть эти признаки отнесены к разряд психотических или непсихотических.

расстройства.

F10-F19. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

(вызванные) употреблением психоактивных веществ.

F20-F29. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F30-F39. Расстройства настроения (аффективные расстройства).

F40-F48. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные

расстройства.

F50-F59. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими

нарушениями и физическими факторами.

F60-F69. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.

F70-F79. Умственная отсталость.

F80-F89. Расстройства психологического (психического) развития.

F90-F98. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
В случае психотических расстройств ведущая роль в лечении принадлежит психиатрам, наркологи лечат болезни, связанными с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), психотерапевты подключаются, в основном, в стадии ремиссии и на этапе реабилитации. Основные признаки психотических (психозов) и непсихотических расстройств приведены в таблице 2.

Предварительный диагноз психического расстройства должен быть подтвержден наличием у пациента конкретных психопатологических симптомов.

непсихотических расстройств

Основные психопатологические симптомы:

1. Расстройства ощущений, восприятий, представлений

Гипер-, гипестезия, анестезия психическая - повышение, понижение или полное отсутствие чувствительности при сохранности анализаторов. Сенестопатия - интенсивные и тягостно переживаемые больными неприятные ощущения в различных частях тела. Метаморфопсии - искаженное восприятие величины, формы и пропорции окружающих предметов. Иллюзии - извращенное восприятие реально существующего объекта.

Галлюцинации - различные (несуществующие) звуки, оклики, призраки, голоса и т.д. Встречаются в структуре всех психотических, различают истинные и псевдогаллюцинации (простые - зрительные, слуховые, тактильные, висцеральные, обонятельные, вкусовые; сложные - со стороны нескольких анализаторов), гипногагические (при засыпании) и гипнопомпические (при пробуждении), психогенно возникающие - картины психотравмы или внушенные.

Псевдогаллюцинации, в отличие от истинных, осознаются как нереальные, воспринимаемые "внутренним оком" как "сделанные", "чуждые", проецируются в субъективное пространство, "внутри головы", убеждение, что эти образы видят и другие люди, почти всегда отсутствует.

Деперсонализация - отчуждение от самого себя, расстройство сознания личности, больные наблюдают себя как бы со стороны, при утяжелении этого симптома дело доходит до отчуждения больными своих мыслей и действий, до сделанности поступков (психический автоматизм). Дереализация - реальный мир предстает как бы мертвым, "чуждым", "нарисованным".
2. Нарушения памяти

Гипер-, гипомнезия - усиление, ослабление памяти, амнезия - выпадение памяти (ретро-, антеро-, кон-, антероретроградная а.) - на события до, после, во время психоза или бессознательного состояния, фиксационная - неспособность запоминать текущие события, прогрессирующая - неспособность запоминать и опустошение памяти, начиная с наиболее поздних и до событий детства.

Обманы памяти: псевдореминисценции - воспоминания о действительных событиях переносятся в иной временной промежуток, криптомнезии - исчезают различия между действительно происходившими и увиденными во сне, прочитанными событиями. Эхомнезии - убежденность, что похожее событие уже было в прошлом. Конфабуляции - ложные воспоминания, "галлюцинации памяти".
3. Патология рационального познания

Навязчивости (обсессии - от obsido - захватить, завладеть) - принудительные, неодолимые мысли, воспоминания, страхи, стремления, действия при понимании их болезненности и критическом к ним отношении, могут быть крайне тягостными по содержанию.

Сверхценные идеи - связаны с переоценкой своих биологических, психологических или творческих свойств, социальных факторов: дисморфофобические, ипохондрические, сексуальные, самосовершенствования, изобретательства, виновности, сутяжничества и др.

Бредовые идеи - непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в среде, являются формальным признаком психоза.

Похожие идеи бывают и у здоровых людей, они часто упорно отстаивают их, но для бреда важны патологическое основание для его возникновения и патологическая логика ("безумие со смыслом", "гениальная глупость"). Бред изолирует больного, он одинок.

В практике интерниста могут встретиться сенсорный бред - у больного сенестопатиями, индуцированный бред - у близких и родственников психически больных.

Рассеянность (часто при утомлении, при астенических состояниях), повышенная отвлекаемостъ, инертность (малая подвижность) внимания, апрозексия - полное выпадение внимания.

Ускорение - простые ассоциации, резкая смена тем, мысли поверхностны, непродуктивны, непредусмотрительны. Заторможение - больные жалуются, что мысли и представления образуются с трудом, их мало, содержание однообразно, бедно. Обстоятельность мышления - замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих, не отличают главное и второстепенное, обильны детали и мелочи, мышление непродуктивно. Тугоподвижность (торпидность, вязкость) - выраженная затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедленностью, крайней тягучестью. Паралогическое мышление - соединение несопоставимых обстоятельств, явлений, положений; объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими, соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, мысль теряет стержень, часто с утратой логической связи - мышление с "выкрутасами". Резонерство - пространные разглагольствования по несущественному поводу - непонятно, зачем говорит. Аморфность - нечеткие понятия, хотя речь построена правильно, но непонятно, о чем говорит. Бессвязность мышления (инкогеренция) - неспособность к образованию ассоциаций, к соединению восприятий, понятий, к элементарным обобщениям. Персеверация мышления - резко затруднены ассоциации, длительно преобладает одна какая-либо мысль, представление, так, правильный ответ на первый вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания.

Гипо- и абулия - бедность, вялость, понижение или полное отсутствие волевой активности, побуждений, бездеятельность, ослабление внимания, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения вследствие исчезновения откликаемости.

К частным видам снижения активности относятся анорексия нервная - стремление к похуданию, преимущественно у девушек, обусловленное опасением ожирения, психическая - утрата чувства голода, отказ от пищи при депрессии, кататонии, по бредовым мотивам, снижение либидо, торможение оборонительных реакций.

Гипербулия - усиление побуждений, повышенная деятельность, порывистость, инициативность, говорливость, подвижность. Выделяются г. эйфорическая, психопатическая - полимотивность при сиюминутно возникающих желаниях, они непоследовательны, быстро угасают, дементно-эгоцентрическая - утилитарно-эгоистические и гедонические побуждения и поступки, дементно-асемическая - суетливая псевдоделовитость без логического осмысления поступков с симптомами апраксии; в группу входят булимия (полифагия), гиперсексуальность (сатириаз, нимфомания).

Депрессивный аффект, депрессия, субдепрессия, тоска подробно описаны в разделе 2.3. Дисфория - угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью, взрывчатостью, злобностью. Тревога - внутреннее волнение, беспокойство, стеснение и напряжение в груди, предчувствие и боязливое ожидание беды. В отличие от тоски тревога является активирующим аффектом. Растерянность - изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности. Страх - чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий, действий и т.п., по степени - от тревожной неуверенности или стеснения в груди до состояния ужаса.

Гипертимия (маниакальный аффект, мания) - повышенное радостное настроение с усилением влечений, деятельности, ускорением мышления и речи, чувством силы и здоровья, отвлекаемость, поверхностность суждений, болтливость, гипермнезия, идеи величия, неутомляемость, сокращение сна. Гипомания - небольшой по выраженности маниакальный эффект. Эйфория - беспечное довольство, пассивная радость с замедлением мышления (вплоть до персеверации). Благодушие - эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности.

Гневливость, аффективное исключительное состояние - бурный гнев с сужением сознания, неадекватными поступками, агрессией, сопровождающаяся выраженными вегетативными расстройствами и нередко сменяющаяся эмоциональным ступором.

Амбивалентность - одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, человека, события. Паратимия - неадекватный по поводу, качеству и выраженности аффект. Симптом стекла и дерева - сочетание притупления чувств с повышенной чувствительностью, душевной хрупкостью. Эмоциональная слабость, лабильность, слабодушие - резкие колебания настроения от повышения к понижению (от сентиментальности к слезливости) по незначительному поводу, гиперестезия. Аффективное оцепенение - стойкое напряженное аффективное состояние, не зависящее от внешней ситуации. Эмоциональное обеднение (тупость) - безразличие, душевная холодность, равнодушие, может сопровождаться брутальностью и агрессией. Апатия - полное равнодушие, безучастность ко всему окружающему и своему положению, бездумность.
8. Извращение влечений, побуждений и мотивов к деятельности

Импульсивные действия - без контроля сознания, внезапны и стремительны, немотивированны и бессмысленны (нападение на первого встречного и др.). Импульсивные влечения - острые стремления, овладевающие рассудком, подчиняющие себе все поведение больного. Воспоминание о времени их господства неполное и непоследовательное. В отличие от навязчивостей импульсивные действия и влечения возникают периодически и реализуются неотвратимо, без внутренней борьбы и сопротивления. Выделяют дипсоманию - запой, дромоманию - стремление к перемене места, клептоманию - страсть к воровству, пироманию - к поджогу, "Плюшкина симптом" - собирание выброшенных, негодных предметов (чаще в старческом возрасте), патологическое извращение аппетита - поедание несъедобного (гвоздей и др.), экскрементов - копрофагия, перверзии и др.

Гипо-, акинезия - двигательное угнетение, сопровождающееся обеднением и угнетением движений до полной обездвиженности, прекращения произвольных движений. Мутизм - активный и пассивный отказ от речи (молчание). Кататонический ступор может сопровождаться негативизмом (отказ от выполнения любого движения или сопротивление пассивному движению) или восковой гибкостью (каталепсия) с длительным сохранением приданной больному или отдельным частям его тела позы. Иногда ступор сопровождается оцепенением со страхом, ужасом, растерянностью и изменением самосознания, иногда развивается экстаз, возникают фантастические переживания, галлюцинации, бред или опустошение сознания.

Ступор может развиваться при депрессии (мрачное оцепенение), в ответ на переживание страха, ужаса, катастрофы, внезапной смерти близкого человека, в результате токсического или инфекционного поражения, может сопровождаться полной безучастностью (адинамическое, аспонтанное, абулическое состояние).

Кататоническая гиперкинезия - двигательное возбуждение с преобладанием двигательных и речевых стереотипий (однообразное повторение больным одних и тех же слов и словосочетаний или движений, гримасничанье, вычурность движений и поз, неадекватная аффекту мимика, импульсивность поступков и отдельных движений, негативизм, амбивалентность, автоматичное повторение речи (эхолалия) и движений (эхопраксия) окружающих, нарушения мышления (в виде разорванности или инкогерентности) и речи - вербигерация, мимоговорение). Оно может сопровождаться автоматизированными, неосознаваемыми действиями, галлюцинациями, бредом. Тревожно-депрессивная гиперкинезия (меланхолический раптус) - двигательное возбуждение, сочетающееся с безысходным отчаянием, мучительной, невыносимой тоской, стонами, рыданиями, попытками самоповреждений. Тревожное возбуждение - общее двигательное беспокойство (ажитация) с тревогой и страхом разной выраженности (от "нервного" почесывания шеи до битья головой об стену). Эпилептическое (эпилептиформное) возбуждение сопровождается дисфорией или сумеречным сознанием, злобными действиями (до нанесения увечий, убийства) или восторженным экстазом с галлюцинациями. Паническое возбуждение - бессмысленное, иногда в форме "двигательной бури", возникает при внезапных очень сильных потрясениях.

Под влиянием бредовых и галлюцинаторных переживаний могут возникать агрессивные и аутоагрессивные действия.

Уточненный диагноз и статистическая кодировка психического расстройства и расстройства поведения в Российской Федерации производится исключительно на основании документа МЗ РФ "Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации". - Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б. - М.: Минздрав России, 1998. 512 с., который предназначен "для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь". ISBN 5-86002-074-0с.

Документ в формате Word 6.0. может быть получен бесплатно в Городском оргметодотделе по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы (ул. акад. Анохина, 22, корп. 2, к. 213, тел. 430-34-50).

Непсихотические (невротические, постстрессовые и соматоформные) расстройства (F40-F48 по МКБ-10) носят также название "пограничных", психосоматических.

При них психическая проблема, зарождаясь на основе неадекватной оценки существующих соматических симптомов, по бессознательным механизмам приводит к угнетению "саногенных инстинктов", формированию пассивного отношения к болезни, к ее "хронизации", снижению эффективности лечения, и, по закону "порочного круга", к усилению симптомов психического расстройства. Лечение затягивается, эти особенные больные требуют комплексного лечения у интерниста и у психотерапевта, иначе они длительно курсируют между кабинетами разных врачей и лабораторий, нередко у медицинского персонала к ним вырабатывается негативное личностное и профессиональное отношение, которое эти больные чувствуют и их состояние становится еще более тяжелым. В лечении этих расстройств решающая роль принадлежит психотерапии.

На основании изложенных выше критериев врач-интернист должен своевременно установить у пациента предположительный диагноз психического расстройства, направить его на консультацию к психотерапевту (к психиатру, наркологу) и, если диагноз психического расстройства будет подтвержден, в дальнейшем проводить лечение совместно с психотерапевтом (психиатром, наркологом). При этом следует обеспечить полноценную диагностику и лечение соматического заболевания.
2.2. Направление на консультацию и/или лечение к психотерапевту (психиатру)

При выявлении у пациента симптомов расстройства сознания, включая кому, бреда, галлюцинаций, тяжелой депрессии или маниакального состояния с двигательным возбуждением или ступором, следует вызвать "по скорой" психиатра для госпитализации больного (схема 1).

2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности.

3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.

4. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.

В ряде случаев указанные симптомы могут наблюдаться у лиц с наркотическим, алкогольным опьянением или другими интоксикациями. Следует дифференцировать эти состояния также с мозговыми катастрофами, комой травматического происхождения, диабетической комой и др.

Если у больного имеются симптомы, характерные для ремиссии или начинающегося психотического состояния - иллюзии, галлюцинации, бредовые построения, изменение аффекта, но без выраженного возбуждения и изменения сознания, необходима консультация психиатра ПНД по месту жительства, в дальнейшем лечение должно проводиться по плану, согласованному с психиатром (наркологом - при употреблении больным психоактивных веществ).