Медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения методические рекомендации

│Первое обращение пациента по поводу жалоб на психическое расстройство│

│ (к терапевту, неврологу, другому врачу соматического профиля) │

└─────────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────┘

│ │

┌───────────┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────┐

│ расстройства и их первичное распределение на группы │

│ (острое психотическое состояние, хроническое психотическое состояние, │

│ непсихотическое психическое расстройство) в соответствии с │

│ указаниями раздела 2 данных "Рекомендаций" │

└───────────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────┘

│ │

┌─────────┴─────────────────────────────────────────────────┴─────────┐

│ амбулаторного лечения в других ЛПУ или консультаций │

└───────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┘

│ │

│ Госпитализация, направление на консультации │

└─────────────┬────────────────────┬──────────────┘

│ │

│В ПНД, наркологический диспансер или в│ │К психотерапевту своей поликлиники,│

│ психиатрический стационар больных с │ │ городской психотерапевтической │

│ острыми и хроническими психотическими│ │ поликлиники N 223 или одной из │

│ заболеваниями и расстройствами, │ │поликлиник своего административного│

│ вызванными употреблением │ │ округа при наличии непсихотических│

│ психоактивных веществ │ │расстройств и расстройств поведения│

└─────────────────────────┬────────────┘ └───┬───────────────────────────────┘

│ │

┌─────────────┴────────────────────┴──────────────┐

└─────────────┬───────────────────────────────────┘

│

┌─────────────────────────┴────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐

│ (психосоматических) расстройств │ │ (психосоматических) │

│ по совместному с лечащим │ │ расстройств по совместному с │

│ психиатром (наркологом) плану с │ │ лечащим психотерапевтом плану │

│ использованием элементов │ │ с использованием элементов │

│ психотерапии в соответствии с │ │ психотерапии в соответствии с │

│ разделом 3.1. "Рекомендаций" │ │ разделом 3.1. "Рекомендаций" │

└──────────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘

Соматические расстройства возникающие вслед за психогенными расстройствами, в т.ч. невротическими, называются психосоматическими. Соматопсихические, в т.ч. невротические, расстройства формируются на базе хронического соматического расстройства; соматические маски психических расстройств - имитирующая симптоматика, псевдосоматические жалобы и множественные вегетативные нарушения.

Основные наиболее часто встречающиеся в общемедицинской практике психические расстройства, сопутствующие соматическим расстройствам:
1. Депрессивные состояния

Депрессивная триада: отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира, будущего. Больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов, эмоциональной реактивности и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости (даже при незначительном усилии) и сниженной активности. У него снижены способность к сосредоточению и вниманию, чувство уверенности в себе, имеются идеи виновности и уничижения (даже при легкой депрессии), мрачное видение будущего, имеются идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит и потеря в весе (критерием обычно считается 5% потеря в весе в течение последнего месяца), выраженное снижение либидо. Настроение мало колеблется в течение дней, часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.

Дистимия - хроническое депрессивное настроение, которое не достигает тяжести депрессии. Большую часть времени (часто месяцами) такие пациенты чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни.
2. Фобические и тревожные расстройства

Тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами, которые в настоящее время не являются опасными. Такие ситуации характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха (от легкого дискомфорта до ужаса). Тревога может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно представление о попадании в фобическую ситуацию заранее вызывает тревогу. У больных возникает, например, страх заболевания при возможном соприкосновении с инфекцией, или загрязнении и др.

Разнообразные фобии, тревожные сомнения, ритуалы, "умственная жвачка" и др. В одних случаях больного беспокоит какая-либо конкретная навязчивость, в других они разнообразны и усложнены ритуальными действиями. Навязчивости нередко делают больных неработоспособными, лишают их возможности выполнять домашние обязанности, общаться с окружающими и жить обычной жизнью. Преобладает угнетенное настроение с чувством безнадежности, неполноценности, душевной уродливости, ипохондрическими сомнениями. Навязчивости могут протекать с вегетативными симптомами тревоги или без них. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией.

Эти расстройства определяются на основе симптомов, течения и наличия причины - исключительного стрессового события или значительного изменения в жизни, приведшего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам.

Посттравматическое стрессовое расстройство - отставленная (от нескольких недель до 6 месяцев после травмы) и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования и др.).

Для него типичны: эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от ситуаций, напоминающих о травме.

Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно повышены вегетативная возбудимость, реакции испуга и бессонница, тревога и депрессия, часты суицидальные идеи, избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Расстройство приспособительных реакций - состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие человеку жить, думать, работать, любить и т.д. (миграция, положение беженца, безработного, одиночество пожилых и др.) - депрессивное настроение, тревога, беспокойство. Больной может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, особенно подростки.

Другие реакции на тяжелый стресс - возникают в связи с тяжелым соматическим заболеванием. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции).

При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего "предохраняющего" от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

Иногда больные стремятся к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды ("ипохондрия здоровья"), доминируют идеи полного восстановления "любой ценой" физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.

Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме.

Истерическое состояние - включено в число диссоциативных расстройств (F44 МКБ-X): выраженная эмоциональная лабильность с бурным проявлением чувств, быстрой сменой симпатии и антипатии. Мимика, жесты больных и все их поведение искусственны, театральны, жеманны. Содержание речи образно, сообщаемые факты преувеличены, порой желаемые выдаются за действительные, излагаются с усиленной аффектацией. Больные внушаемы и еще более самовнушаемы. "Классический" истерический припадок сейчас редок, ограничивается громким судорожным плачем, иногда воплем, заламыванием рук, дрожанием всего тела, подкашиванием ног с судорожной попыткой удержаться от падения, иногда медленным сползанием на пол. Наряду с такими психическими особенностями обнаруживаются различные функциональные по природе, но чрезвычайно разнообразные по проявлениям расстройства: параличи, парезы, боли, слепота, глухота, немота и др.

Синдром Мюнхгаузена - склонность к самовнушению и псевдологии с повторными обращениями в медицинские учреждения по поводу самоповреждений (иногда очень тяжелых) или мнимых острых заболеваний. Нередко больные в связи с этим подвергаются неоправданным хирургическим вмешательствам.
6. Соматоформные расстройства

Повторяющееся возникновение жалоб наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в наличии у себя заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Множественные, много лет повторно возникающие и часто видоизменяющиеся симптомы. Пациент прошел длительный и сложный путь, были получены негативные результаты обследований, мог подвергнуться бесполезным операциям. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но чаще это желудочно-кишечные (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.) или аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги.

Течение хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения, чаще у женщин с молодых лет. Нередки зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками).
Ипохондрическое расстройство

При нем сочетаются:

а) наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;

б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.

Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание, но убежденность в наличии заболевания обычно, раз от раза меняется, больной называет то одно заболевание, то другое, то два или более. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога. Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет. В ряде случаев на первый план выходит стремление к преодолению "недуга" (см. также раздел 4).
Устойчивое соматоформное болевое расстройство

Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами. Для таких больных ценно отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.

В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождается сверхценным стремлением к ее преодолению за счет собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и, в выраженных случаях, может вызывать различной степени аутоагрессию.

Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Такие больные, пока еще нет определенного диагноза, становятся пугливыми, обиженными, у них формируется поведение, ориентированное на поиск внимания.

Жалобы на расстройства систем или органов, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"), к мочеполовой системе. Сюда относятся синдром да Коста, нейроциркуляторная астения, психогенные формы аэрофагии, кашля, диспепсии, дизурии, метеоризма, глубокого и частого дыхания, мочеиспускания раздраженного кишечника, пилороспазма.

Первый тип жалоб, предъявляемых такими пациентами, отражает объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, покраснение и тремор). Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими ощущениями мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством.

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;

б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;

в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;

г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.
Другие соматоформные расстройства

Жалобы ограничиваются отдельными системами либо частями тела. Повреждений тканей при этом не имеется.

Сюда же относятся другие, кроме описанных выше, расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями и проблемами или приводят к росту внимания к пациенту со стороны других лиц или медиков (например: ощущения разбухания, движений по коже и парестезии (покалывание и/или онемение), ощущение комка в горле, вызывающее дисфагию, другие формы дисфагии, психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями, психогенный зуд, психогенная дисменорея, скрежетание зубами.
7. Другое невротические расстройства

Неврастения (синдром утомляемости)

Жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной и бытовой продуктивности, ассоциации или воспоминания отвлекают, нет возможности сосредоточиться, мышление непродуктивное.

В других случаях преобладают физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, с болями в мускулах и невозможностью расслабиться.

Обычны головокружение, головные боли напряжения и чувство общей неустойчивости, озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония и небольшая подавленность и тревожность. Часты бессонница или сонливость, сон не приносит отдыха и свежести. Характерны раздражительная слабость, повышенная чувствительность, возбудимость, чрезвычайная впечатлительность, неоправданный оптимизм и пессимизм, утрата психического равновесия, самообладания из-за любой мелочи, пустяка, их легко растрогать, они сентиментальны, слезливы (эмоциональная слабость, недержание аффекта).

Настроение лабильно, то неадекватно повышается, то - безнадежно падает. Часто они не переносят яркого света, громких звуков, резких запахов. При отдыхе силы восстанавливаются медленно.

Работа, требующая напряжения внимания, выполняется с трудом, затруднено запоминание нового и воспроизведение необходимого в данный момент материала. Непроизвольно возникают посторонние, не относящиеся к делу мысли, воспоминания, часто в виде чувственно ярких представлений.

Иногда присущи нетерпеливость и постоянная тяга к деятельности даже в обстановке отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). Нередко присоединяются навязчивости, фобии, истерические симптомы, иногда дистимия.

Неврастенический синдром всегда появляется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза).

В случаях преобладания жалоб на умственную утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков снижения психической продуктивности необходимо дифференцировать с астенической депрессией, а также с астеническими проявлениями "бедной симптомами" шизофрении.

Пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы не его, что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным, окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли.

Иногда он видит себя со стороны или как будто он умер. Наиболее часты жалобы на утрату эмоций. При этом он понимает, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (критика сохранна).

Наиболее часто феномен деперсонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства, похожие жалобы могут быть у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или при засыпании или просыпании.

невролога поликлиники

Метод рациональной психотерапии включает разъяснение причин и механизмов развития заболевания, его связей с различными неблагоприятными факторами, в том числе психологическими, переубеждение пациента на основе аргументированных доказательств в его неверных умозаключениях о болезни, ошибочных трактовок:

1. Разъяснение сущности заболевания, его причин с учетом возможных психосоматических связей, формирование ясного понимания и активного отношения к болезни, устранение дополнительных источников и формирование установки на собственный активный контроль болезни и процесса лечения;

2. Убеждение - коррекция как когнитивного (мыслительного), так и эмоционального отношения к болезни;

3. Переориентация установок и системы ценностей больного, прежде всего в отношении к болезни, психологическое выведение его за пределы болезни;

4. Психагогика - создание позитивных перспектив для пациента по выздоровлении.

У каждого больного складывается собственное представление о своем недуге - внутренняя картина болезни (см. раздел 4.1.). При этом, для одних пациентов характерна недооценка тяжести состояния, пренебрежительное отношение или отрицание болезненных расстройств (анозогнозия), другие, напротив, каждому симптому уделяют чрезмерное внимание, переоценивают тяжесть заболевания, подвержены ипохондрическим переживаниям вплоть до необоснованного страха смерти (гипернозогнозия). Третьи адекватно оценивают состояние своего здоровья и ведут соответствующий ему образ жизни. Для первых типично позднее обращение к врачу, несоблюдение лечебного режима и назначений, вторые, с множественными жалобами, посещают кабинеты разных специалистов, имеют порой необоснованно тяжелые диагнозы, не получают удовлетворения от лечения.

Задача врача - помочь больному сформировать адекватное представление о своей болезни, устранить источник излишних тревог, снять ятрогенные наслоения, мотивировать больного на выполнение намеченного плана обследования и лечения, прояснить его перспективы и факторы, улучшающие прогноз.

Одни и те же действия врача, способы убеждения окажут различное действие на разных пациентов. У одного шутка "жить будете" повысит настроение, у тревожного больного может прозвучать приговором, свидетельством тяжелого недуга. В работе с тревожно-мнительными пациентами вообще важно тщательно подбирать слова, чтобы неосторожное высказывание, даже сделанное за закрытой дверью кабинета, не стало причиной ятрогении.

Необходимо различать людей по внешнему виду, выражению лица, активности, поведению, манере речи и общения, способу предъявления жалоб, отношению к лечебно-диагностическим процедурам.

Самоуверенными, "вечно занятыми" больными, "карьеристами" болезнь отрицается (анозогнозия), так как внутренне равноценна угрозе благополучию, "их занятость не позволяет" правильно оценить серьезность ее симптомов. Им важно понять, что болезнь объективно мешает их жизни и успехам - признание болезни и готовность лечиться более выгодны, чем ее отрицание.

Другим свойственны некоторая несерьезность, неадекватно повышенное настроение, излишнее стремление к многообразной и беспорядочной деятельности. Они склонны чрезмерно оптимистично воспринимать жизнь и себя. Здесь иногда может помочь некоторое преувеличение возможной опасности болезни, неоднократное повторение, рассуждение о том успехе, которого можно достичь, справившись с болезнью.

Иначе проявляется анозогнозия у депрессивных пациентов, апатичных, со сниженнной самооценкой. Внутренне они не готовы или не хотят лечиться. Здесь необходима помощь психотерапевта. Можно деликатно, наводящими вопросами подвести пациента к осознанию саморазрушающего характера их поведения. Эта мысль, сформулированная и произнесенная больным вслух, иногда может оказать пробуждающее действие.