Формулировка диагноза [2] Нозология – хроническая обструктивная болезнь легких. Тяжесть течения

Указывается степень одышки (0-4) по шкале MRC (табл. 14), и индекс курящего человека (пачка/лет).

Лечение пациентов с ХОБЛ включает 3 основных компонента: уменьшение воздействия факторов риска, лечение ХОБЛ стабильного течения и лечение обострения ХОБЛ.

Несмотря на то, что важнейшей задачей является профилактика заболевания, как только диагноз ХОБЛ установлен, целями эффективного лечения должны быть:

1. 
   Облегчение симптомов;
   
2. 
   Предупреждение прогрессирования болезни;
   
3. 
   Улучшение толерантности к физической нагрузке;
   
4. 
   Предупреждение и лечение осложнений;
   
5. 
   Предупреждение и лечение обострений;
   
6. 
   Снижение уровня смертности.
   

Необходимо выявление пациентов с ХОБЛ на самых ранних стадиях, в этом случает отказ от курения и контроль других факторов риска может существенно замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции (рис. 6), предотвратить развитие тяжелой и терминальной ХОБЛ с инвалидизацией пациента. Пациенты, врачи и другие медицинские работники должны понимать, что кашель, выделение мокроты и, особенно, одышка являются серьезными симптомами у пациентов с факторами риска ХОБЛ. Спирометрия, как ключевой инструмент ранней диагностики ХОБЛ, должна быть доступна всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХОБЛ.

Уменьшение объема терапии при достижении контроля над симптомами при ХОБЛ обычно невозможно. Дальнейшее нарастание бронхиальной обструкции и развитие осложнений требует расширения лечебных мероприятий.
5.2. УМЕНЬШЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

Прекращение воздействия факторов риска является ключевым моментом в профилактике и лечения ХОБЛ. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внедрение антитабачных программ, причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Для предупреждения начала и прогрессирования ХОБЛ также является важным снижение общего воздействия профессиональной пыли, паров и газов, а также поллютантов внутри помещений и в атмосфере.

Всеобъемлющие антитабачные программы, содержащие ясную, содержательную и повторяющуюся информацию о вреде курения, должны предоставляться любым доступным путем, включая медицинских работников, общественные мероприятия, через школы, радио, телевидение и с помощью печатных материалов. Необходимо формировать национальные и местные кампании по уменьшению воздействия табачного дыма в публичных местах. Такие кампании и запреты доказали свою работоспособность и действенность в отношении ощутимого улучшения респираторного здоровья. Придание статуса школам, публичным местам и местам работы, как свободным от табачного дыма, должно развиваться и внедряться правительствами и организаторами здравоохранения и поддерживаться обществом. Антитабачные программы должны быть направлены на все возрастные группы, включая маленьких детей, подростков, юношей и беременных. Мероприятия с целью предотвращения курения и повышения частоты отказа от курения должны осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения.

Важный шаг в направлении формирования коллективного международного ответа на обусловленные употреблением табака смертность и заболеваемость был предпринят в 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения, когда была предложена Международная рамочная конвенция по контролю за табачной продукцией.

Отказ от курения – единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развития ХОБЛ. Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность. Всем курильщикам – включая тех, кто находится в группе риска по развитию ХОБЛ, а также уже имеющих эту болезнь – должны быть предложены все возможные наиболее интенсивные программы по отказу от курения.

Во многих странах созданы специализированные клиники для лечения табачной зависимости. В России подобного опыта не существует.

Доказана эффективность следующих мероприятий: рекомендации врача или другого медицинского работника (с дополнительным применением или без применения никотинзамещающей терапии); никотинзамещающая терапия с использованием накожных аппликаторов, жевательных резинок и назальных спреев; групповые программы и программы самопомощи; формирование общественного мнения в пользу отказа от курения.

Роль медицинских работников в отказе от курения. Медицинские работники должны побуждать каждого курильщика бросить курить, даже если он пришел в медицинское учреждение по не связанным с курением причинам и не имеет симптомов ХОБЛ, признаков ограничения скорости воздушного потока или других заболеваний, обусловленных курением.

Консультация по поводу отказа от курения. Беседа, проведенная врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим. Даже короткая (3-минутная) беседа увеличивает частоту отказа от курения на 5–10%. По крайней мере, такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком во время каждого посещения медицинского работника.

Фармакотерапия. В настоящее время существует ряд фармакотерапевтических подходов для отказа от курения, и, если беседа недостаточно эффективна, рекомендуется фармакотерапия.

Никотинзамещающие препараты. Ряд исследований показывает, что никотинзамещающая терапия в любой форме (никотиновые жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, накожный аппликатор, подъязычные таблетки) надежно на долгое время уменьшает степень абстиненции. Никотинзамещающая терапия более эффективна, если она сочетается с беседой и поведенческой терапией.

Противопоказаниями для никотинзамещающей терапии являются: нестабильная ИБС, нелеченая пептическая язва желудка и недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт. Специальные исследования не рекомендуют проведение никотинзамещающей терапии более 8 недель. Все формы никотинзамещающей терапии значительно более эффективны, чем плацебо. Обычно предпочтение отдается аппликаторам по сравнению с жевательными резинками, так как это требует меньше обучения для эффективного использования. Во всех случаях более обоснованным считается начало лечения аппликатором с высокой дозой. При использовании большинства аппликаторов, которые представлены в трех различных дозировках, пациент должен применять высокую дозу в течение первых 4 недель с дальнейшим снижением дозы до минимальной в течение 8 недель. Если имеются аппликаторы только с двумя дозами, то в течение первых 4 недель применяют высокую дозу, а в течение последующих 4 недель низкую.

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должно быть постепенное усиление терапии в зависимости от тяжести заболевания и клинического статуса пациента, поскольку бронхиальная обструкция обычно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В отличие от БА, при ХОБЛ практически невозможно уменьшить объем терапии. Если отказ от курения может привести к остановке прогрессирования ХОБЛ или значительно замедлить этот процесс, то для медикаментозного лечения ХОБЛ не доказана возможность изменения долговременного ухудшения легочной функции. Тем не менее, фармакотерапия при ХОБЛ позволяет уменьшить выраженность клинических симптомов и снизить риск осложнений. Начальная ступень терапии зависит от исходной клинической тяжести ХОБЛ (см. табл. 12).

Всем пациентам с ХОБЛ необходимо предоставлять информацию и рекомендации по уменьшению воздействия факторов риска. Образовательные программы, направленные на отказ от курения, имеют наибольшее влияние на течение заболевания. Также пациентов информируют о сущности заболевания, обучают правильному использованию различных типов ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, необходимости поддержания программ физической тренировки после прохождения курса реабилитации. Пациентов информируют о распознавании и действиях при возникновении обострений.

Больным с крайнетяжелой ХОБЛ предоставляют дополнительную информацию об осложнениях, оксигенотерапии, необходимости предварительных распоряжений и вопросах, связанных с окончанием жизненного пути.

Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ являются компонентом полноценной легочной реабилитации. Показано, что специальные программы обучения улучшают следование больного медикаментозному и общему лечебному режиму.

Фармакологическое лечение позволяет предупреждать и контролировать симптомы ХОБЛ, уменьшать частоту и тяжесть обострений и улучшать переносимость физической нагрузки. Большинство исследований показало, что существующая медикаментозная терапия не изменяет долговременного падения легочной функции, что является отличительной чертой ХОБЛ. Но в последнее время появились ограниченные доказательства, что постоянная терапия длительно действующими β2-агонистами, ингаляционными глюкокортикоидами и их комбинацией может замедлить степень падения функции легких [9]. Тем не менее, основная цель фармакотерапии при ХОБЛ – уменьшение симптомов и осложнений. Медикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ требует увеличения объема терапии по мере прогрессирования заболевания. Регулярное лечение должно проводиться на одном и том же уровне длительное время, если не появляются значимые побочные эффекты и не ухудшается течение болезни.

Ниже приводятся лекарственные препараты в том порядке, в котором их обычно назначают, основываясь на тяжести течения болезни и клинических симптомах. Однако лечение каждого пациента должно быть индивидуально, с учетом не только тяжести симптомов и выраженности ограничения воздушного потока, но и с учетом других факторов, таких как частота и тяжесть обострений, наличие осложнений, ДН, сопутствующих состояний (сердечно-сосудистые заболевания, синдром сонного ночного апноэ и др.). Ингаляционные препараты, применяющиеся при лечении ХОБЛ, представлены в таблице 15.

Бронхолитики

Лекарства, которые повышают ОФВ1 за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов, обозначаются как бронхолитики. При расширении дыхательных путей увеличивается скорость воздушного потока на выдохе, что приводит к улучшению выведения воздуха из легких, уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время физической нагрузки и улучшению переносимости физической нагрузки.

Бронхолитики играют центральную роль в симптоматическом лечении ХОБЛ. Они могут назначаться как по потребности для облегчения персистирующих или ухудшающихся симптомов, так и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов болезни.


Основные положения применения бронхолитиков при стабильной ХОБЛ:

• 
  бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения симптомов ХОБЛ;
  
• 
  ингаляционная терапия является предпочтительной;
  
• 
  выбор между β2-агонистами, антихолинергическими препаратами, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата, индивидуального ответа на лечение и побочных действий;
  
• 
  бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ;
  
• 
  длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более эффективны и удобны;
  
• 
  комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.
  

Показано, что все категории бронхолитиков увеличивают физические возможности больных ХОБЛ, хотя при этом могут не наблюдаться существенные изменения ОФВ1. Лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно, чем короткодействующими.

Регулярное использование длительнодействующих β2-агонистов либо короткодействующих или длительнодействующих антихолинергических препаратов улучшает состояние здоровья. Лечение длительнодействующими антихолинергическими препаратами снижает частоту обострений ХОБЛ. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, однако вследствие его потенциальной токсичности преимущество отдается ингаляционным бронхолитикам.

Таблица 15. Ингаляционные препараты, применяемые при ХОБЛ

Препарат	Ингалятор, 1 доза, мкг	Раствор для небулайзера	Длитель-ность действия, ч
β2-агонисты
Короткодействующие
Сальбутамол	ДАИ, ПИ* 100, 200	1 мг/мл Флаконы 2,5, 5, 10 и 50 мл Разовая доза для ингаляции 2,5-5 мг	4-6
Фенотерол	ДАИ 100	1 мг/мл Флаконы 20, 40 и 100 мл Разовая доза 0,5-1 мл (10 капель развести до 4 мл физ. раствором) до 4 раз в сутки	4-6
Длительнодействующие
Сальмотерол	ДАИ 50		12
Формотерол	ПИ (турбухалер) 4,5, 9 ДАИ 12		12
Антихолинергические препараты
Короткодействующие
Ипратропия бромид	ДАИ 40	0,25 мг/мл Флакон 20 мл Разовая доза 0,1-0,5 мг (0,4-2 мл) до 4 раз в сутки	6-8
Длительнодействующие
Тиотропия бромид	ПИ (хандихалер) 18		24
Комбинация β2-агониста и антихолинергического препарата в одном ингаляторе
Фенотерол+ ипратропия бромид	ДАИ 100/40	Флаконы 20 мл Разовая доза 1-4 мл (20-80 капель) с разведением физ. раствором до 4 мл. С интервалами >2 часов, 3-6 раза в сутки	6-8
Ингаляционные кортикостероиды
Будесонид	ПИ 200	250, 500 мкг/мл Флаконы (контейнеры) 2 мл
Флютиказон	ДАИ 125, 250
Беклометазон	ДАИ 250
Комбинации ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов
Будесонид+ Формотерол Флютиказон +сальмотерол	ПИ (турбухалер) 160/4,5, 320/9 ПИ (мультидиск) 250/50, 500/50 ДАИ 125/50, 250/50

β2-агонисты (β2-адреномиметики). Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, что приводит к повышению уровня ц-АМФ и бронходилатации.

Ингаляционные β2-агонисты обладают относительно быстрым началом действия, хотя возможно, что при ХОБЛ это происходит медленнее, чем при БА. Бронхолитический эффект β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) обычно длится в течение 4–6 ч. Длительнодействующие β2-агонисты (сальметерол, формотерол) действуют в течение 12 ч и более, не теряя эффективности в течение ночи или при регулярном применении у больных ХОБЛ. Применение β2-агонистов длительного действия уменьшает клинические проявления, улучшает качество жизни больных, сокращает число обострений ХОБЛ.

- тахиаритмии;

- гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

- повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при сахарном диабете, недавно перенесенном инфаркте миокарда, тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, гипокалиемии.

Антихолинергические препараты (М-холиноблокаторы). Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких как ипратропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне М3-рецепторов. Длительнодействующий антихолинергический препарат тиотропий имеет фармакокинетическую селективность к М3- и М1-рецепторам. Бронхолитический эффект короткодействующих антихолинергических препаратов длится дольше, чем у короткодействующих β2-агонистов, причем бронхолитический эффект после приема обычно продолжается до 8 ч. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более чем 24 ч.

Побочные эффекты. Антихолинергические препараты имеют крайне низкую всасываемость со слизистой бронхов, поэтому не вызывают системных побочных эффектов. Основным побочным эффектом является сухость во рту. Применение растворов для небулайзерной терапии может вызывать острый приступ глаукомы, возможно из-за прямого действия на глаза.

Показано, что применение этих препаратов в широком спектре дозировок и клинических ситуаций является безопасным. У антихолинергических препаратов отсутствует кардиотоксическое действие, что позволяет их применять у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В отличие от β2-агонистов у пациентов с дыхательной недостаточностью антихолинергические препараты не вызывают вазодиляции легочных артериол и дополнительного снижения РаО₂.

• 
  I триместр беременности;
  
• 
  повышенная чувствительность к атропину и его производным.
  

Теофиллин – метаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. Клиренс препарата уменьшается с возрастом. Многие другие физиологические обстоятельства, а также лекарства изменяют метаболизм теофиллина; некоторые из потенциально важных взаимодействий представлены в таблице 16.