1. Модель технологии обучения на учебном занятии

Тенденция постоянного роста онкозаболеваний у женщин фертильного возраста диктует необходимость повышения качества знаний врачей общей практики для своевременной диагностики предраковых состояний в целях предупреждения развития злокачественных заболеваний молочной железы, шейки матки и эндометрия.

Связь с нормальной анатомией – знание размеров, консистенции матки в норме; размеров, внешнего вида шейки в норме; величины и строения эндометрия в норме; знание нормальных размеров, внешнего вида, консистенции молочной железы. Связь с патанатомией – знание об изменениях в размерах, консистенции матки при предраковых и онкологических заболеваниях; патологических изменений, характерных для предраковых состояний и рака шейки матки, изменениях характерных для заболеваний молочной железы. Связь с гистологией – знание гистологического строения эндометрия, стенок тела и шейки матки, молочной железы

Связь с онкологией – знание клинической картины, диагностических критериев характерных онкологическим процессам молочной железы, тела и шейки матки, злокачественных процессов эндометрия. Связь с физиологией - понятие о нормальном менструальном цикле, состояния физиологического отделяемого из молочных желез.

4. Содержание занятия

4.1. Теоретическая часть

Под термином «фоновые процессы» объединяются различные по этиологии и морфологической картине заболевания и своевременная диагностика и терапия является важнейшим звеном в системе профилактических онкологических мероприятий.

В корне эктоцервикс (влагалищная часть шейки матки) являющийся продолжением слизистой оболочки влагалища представлен многослойным плоским эпителием, лежащим на базальной мембране. Цервикальный канал выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. В области наружного зева имеется место перехода плоского эпителия в цилиндрический – зона трансформации, именно в этом месте чаще всего происходит атипическая трансформация клеток.

Проблема фоновых и предраковых заболеваний шейки и тела матки продолжает оставаться актуальной, т.к. частота распространенности новых органов не имеет тенденции к снижению от 10 до 15,7% гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста составляют неопухолевые процессы шейки матки.

Известно, что морфологический изменения в шейке значительно опережают клинику и в следствии этого у 75% больных рак шейки матки диагностируются во 2 и более поздних стадиях.

Классификация фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: (Бохман)

В соответствии с клинико-морфологической классификацией, заболевания шейки матки подразделяются на фоновые заболевания, предраковые и рак шейки матки.

• 
  эрозия шейки матки
  

• 
  врожденная
  
• 
  истинная
  
• 
  псевдоэрозия
  

• 
  лейкоплакия
  

• 
  простая
  
• 
  грубая лейкоплакия в сочетании с эрозией шейки матки
  
• 
  грубая лейкоплакия на деформированной шейке матки
  

• 
  эктропион шейки матки
  
• 
  эритроплакия
  
• 
  полип шейки матки
  

• 
  Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия – CIN)
  
• 
  Лейкоплакия с атипией клеток.
  

CIN означает Cervikal Intraepithelial Neoplasia - цервикальная интраэпителиальная неоплазия, что является синонимом дисплазии.

• 
  Травмы
  
• 
  Воспаление вызванное:
  

• 
  Вирусной инфекцией
  
• 
  Хламидии
  
• 
  Микоплазмы
  

• 
  возрастные гормональные сдвиги
  
• 
  заболеваний желез внутренних секреции
  

• 
  снижение иммунологического статуса
  

• 
  Раннее начало половой жизни
  
• 
  ранняя I я беременность до 18 лет
  
• 
  частая смена сексуального партнера
  
• 
  большое число родов при низком социальном уровне и ранней половой жизни.
  

Диагностика: при осмотре шейки матки в зеркалах врожденная эрозия имеет ярко-красный цвета, гладкую поверхность, но без признаков патологической секреции из цервикального канала. При кольпоскопии симптомов воспалительной реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются

Лечение: не имеют тенденцию к малигнизации, они обычно подвергаются обратному развитию без лечения.

Истинная эрозия шейки матки -приобретенный процесс с повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия эктоцервикса. Это раневая поверхность с воспалительной реакцией.

Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия, микроскопия, бак. посев из цервикального канала для выяснения характера возбудителя.

Истинная эрозия обычно располагается на задней губе, ярко-красного цвета, неправильной формы со слизисто-гнойными, выделениями из цервикального канала. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании выявляются признаки воспаления. Существует не более 1-2-х недель и переходит в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии. На эрозированной поверхности эктоцервикца наползает цилиндрический эпителий из эндоцервикса. Цилиндрический эпителий прорастает в глубь шейки матки образует ветвящийся ходы и множественные кисты с выделением секрета.

Клинических проявлений данного заболевания нехарактерны, предъявляемые жалобы (бели, боль, нарушение менструальной функции и др.) обычно зависит от других заболеваний, которым сопутствует эрозия и псевдоэрозия (кольпит, сальпингоофарит, эндометрит и др.) Нередко протекает без выраженных симптомов.

Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия. Псевдоэрозии бывают различных размеров, неправильной формы, неровной поверхности, красного цвета, кисты, патологические выделения. При длительном течении заболевания, недостаточной эффективности лечения, рецидивах необходимо использовать расширенную кольпоскопию, которая позволяет выявить изменения, присущие предраковым процессам. После обработки 5% раствором йода эрозия выглядит светло-розовой, начинающиеся зоны превращения – желтыми, атипические процессы – белыми. При наличии подозрительных участков производят прицельную биопсию.

Лечение: проводится одновременно с лечением заболеваний способствующих их возникновению (кольпит, эндометрит, сальпиногоофарит, эктропион, эндокринные нарушения). Выявляется характер возбудителя при помощи следующих тестов – бак. посев с чувствительностью, ИФА, ПЦР и в зависимости от вида возбудителя производят лечение.

Метод лечения - антибактериальная терапия с учетом виды инфекции и местное лечение с применением мазевых тампонов или вагинальных свечей.

Применяется также электрокоагуляция (диатермокоагуляция), криокоагуляция, лазеровапоризация применяется после расширенной кольпоскопии и биопсии для исключения процессов выраженной дисплазии и малигнизации. После применения указанных методов лечения женщины находятся под диспансерным наблюдением.

Клиническая картина неотчетлива, обычно протекает бессимптомно и чаще обнаруживается при профилактическом осмотре.

Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия простая и расширенная, цитологическое исследования для выявления атипии клеток. При обследовании лейкоплакия может иметь клинически выраженные формы, видимые невооруженным глазом как возвышающиеся бляшки на эктоцервиксе или выявляемые только кольпоскопически. Кольпоскопически йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью (отрицательная проба Шиллера). При необходимости проводят прицельную биопсию с одновременным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала.

Лечение индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациента. Производят криодеструкция, лазерную вапоризацию, конизацию или эксцизию с учетом состояния эндоцервикса. При резко выраженной атипии - ампутацию шейки матки.

Распознавание эктропиона вполне возможно при осмотре шейки матки, при котором выявляются рубцы (рубец) на месте бывших травм, деформация шейки (разной степени), шероховатая или сглаженная поверхность вывернутой слизистой оболочки, нередко складки слизистой оболочки канала шейки матки.

Рекомендуется использовать расширенную кольпоскопию, при которой обнаруживаются патологические процессы (псевдоэрозия, лейкоплакии и др.), являющиеся показанием к биопсии.

Лечение: Необходима коррекция строения шейки матки.

При значительных рубцах и выраженной деформации шейки матки предпринимают реконструктивно-пластические операции (операция Эмета) после излечения всех патологических процессов (эндоцервицит, псевдоэрозия и др.).

Эритроплакия («красное пятно»)

Макроскопически эритроплакия - темно-красные образования округлой или неправильной формы, слегка возвышающиеся над поверхностью нормальных слизистых оболочек. Эритроплакии чаще бывают одиночными и имеют небольшие размеры.

Красный цвет эритроплакии обусловлен просвечиванием сосудистой сети через истонченный (атрофичный) пласт эпителиального покрова.

Методы обследования включают кольпоскопию, цитологическое исследование, можно биопсию.

Лечение. Эритроплакию удаляют хирургическим путем (эксцизия) или применяют другие методы, вызывающие их полную деструкцию (диатермокоагуляция, криотерапия, вапоризация лучом лазера).

Полипы слизистой оболочки канала шейки матки

Полипы слизистой оболочки цервикального канала относятся к распространенным заболеваниям: они занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов шейки матки.

Полипы развиваются в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса. Наиболее часто полипы наблюдаются у женщин после 40 лет. Клинических проявлений, характерных для полипов, не существует.

Диагностика полипов слизистой оболочки цервикального канала не представляет затруднений. Они обнаруживаются при простом осмотре шейки матки, кольпоскопии и цервикоскопии.

Лечение сводится к удалению полипов с последующим abrosio цервикального канала и abrasio эдометрия (гистологическое исследование обязательно). Полипы удаляют откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки. Профилактикой полипов шейки матки является своевременное лечение гинекологических заболеваний и эндокринных нарушений.

Предраковые заболевания шейки матки

В эту группу входят лейкоплакия с атипией клеток и дисплазия - CIN, которая чаще развивается на фоне псевдоэрозии, но возможно и на фоне не измененной шейки. Основу этого состояния составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток многослойного эпителия на фоне незрелой метаплазии. В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и глубины поражения эпителиального пласта различают 3 степени: легкую, умеренную и выраженную. В практической работе используют понятия и термины "легкая" (нерезкая) и "тяжелая" (выраженная) формы дисплазии. При тяжелой дисплазии существует риск возникновения внутриэпителиальной карциномы.

Диагностика дисплазии включает осмотр при помощи кольпоскопа, цитологическое исследование эпителиальных клеток, расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией, выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Наиболее точный диагноз ставят в результате гистологического исследования биоптата.

Лечение дисплазии осуществляется с учетом характера сопутствующих заболеваний (псевдоэрозия, лейкоплакия и др.), формы, выраженности изменения, возраста и репродуктивной функции пациента.

При тяжелой дисплазии производят более радикальные вмешательства: лазеротерапию, криодеструкцию, хирургическую конизацию, конусовидное или клиновидное иссечение шейки матки, или экстирпацию матки.

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

Гиперпластические процессы рассматривается как проявления сложного нейроэндокринного синдрома, вызванного нарушением в системе гипофиз - гипоталамус - яичники матки. Эндометрий - орган мишень зависящий от интенсивности и длительности гормонального влияния.

• 
  отсутствие половой жизни
  

• 
  миома матки
  
• 
  поздняя менопауза
  
• 
  эстрогенный тип цитологии
  
• 
  СКЯ
  
• 
  феминизирующие опухоли яичника (фолликулом, текома)
  
• 
  эндокринные бесплодия
  
• 
  роды крупным плодом больше 4000
  
• 
  ожирение (эстрон из жира в эндометрий превращается в эстриол
  и воздействует на эстроген рецепторы)
  
• 
  сахарный диабет
  
• 
  генетическая предрасположенность,
  

1. гиперплазия эндометрия

• 
  железистая диффузная
  
• 
  железистая очаговая
  
• 
  железистая кистозная
  

• 
  железистая
  
• 
  железисто - фиброзная
  
• 
  железисто - кистозная
  

• 
  ангиоматозные
  

• 
  фиброматозные
  

1. 
   Атипическая гиперплазия
   
2. 
   Рецидивирующие полипы в климактерические периоде и в менопаузе
   
3. 
   Гиперплазия не поддающееся гормональной терапии в течении 2 — 3 х месяцев.
   

С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала. Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. Для контроля лечения, а также в порядке скринингового обследования женщин (диспансеризация) используют цитологический метод изучения содержимого матки, полученного путем аспирации. Аспирацию осуществляют во второй половине менструального цикла с соблюдением правил асептики.

Выявлению гиперпластических процессов, особенно при профилактических осмотрах (диспансеризация), способствует ультразвуковое исследование, позволяющее определить гиперплазию эндометрия по характеру эхосигналов.

Высока диагностическая ценность гистероскопии. Метод позволяет обнаружить гиперплазию в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета.

С диагностической целью применяют и гистерографию; на рентгенограмме при железистой гиперплазии выявляются фестончатость контуров, особенно выраженных в верхнем сегменте и у дна матки.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов - возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Гормонотерапия гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста проводится с использованием эстроген-гестагенных препаратов (регивидон, регулон, марвелон, новинет и др.) или гестагенов (норколут, дюфастон, 17-ОПК и др.). Длительность применения гормональных препаратов устанавливается в зависимости от характера гиперпластического процесса. При железисто-кистозной гиперплазии эстроген-гестагенные препараты применяют в циклическом режиме (с 5-го до 25-й день цикла) в течение 3- 4 мес., при рецидивирующей гиперплазии - 6-8 мес. (в том же режиме).

Женщинам пре и перименопаузального возраста гестагены норколут по 5-10мг 5-го по 25-й или с16-го по 25-й день цикла. 17-ОПК - 250 мг на 14-й или 21-й день цикла или 2 раза в неделю.

Для подавление менструального цикла Сустанон - 250; Омиадрен-250;

При атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз, аденоматозные полипы) применение эстроген-гестагенных препаратов не показано. При атипической гиперплазии применяют гестагены. 17-ОПК используют в непрерывном режиме 3 раза в неделю по 500 мг в течение 2 мес.; затем - 2 мес. по 500 мг 2 раза в неделю и еще 2 мес. по 250 мг 2 раза в неделю. Норколут применяют с 5-го по 25-й день менструального цикла по 5-10 мг в течение 6-8 мес., затем с 16-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.

Контроль за результатом лечения осуществляется путем биопсии эндометрия (не аспирации) и последующего гистологического исследования. При диагностическом выскабливании удаляют всю слизистую оболочку.

Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.

В последние годы для лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия с успехом применяют метод абляции эндометрия, выполняемой с помощью гистерорезектоскопа.

При атипической гиперплазии (предрак) предпочтительно хирургическое лечение; при наличии противопоказаний к операции допустимо длительное применение 17-ОПК - по 125-250 мг 2 раза в неделю в течение 10-12 мес.

Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия; часто они возникают из гиперплазированного базального слоя эндометрия. Принято выделять следующие формы полипов эндометрия: 1) железистые, происходящие из базального слоя; состоят из стромы и желез, просвет которых может быть расширен (железисто-кистозный полип); 2) железисто-фиброзные полипы, состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез; 3) фиброзные полипы - соединительнотканные образования, которые нередко коллагенизированы; желез очень мало или они отсутствуют. У женщин репродуктивного возраста полипы обычно имеют железистое строение.

При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных.

Самым частым, почти постоянным симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной кровопотери.

Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, ткани молочной железы – мишени для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

Заболевания молочной железы вне беременности, объединяемые общим термином «мастопатия», называют еще «дисгорманальной дисплазией» При мастопатии с гиперпластическими процессами в протоках и кистах у женщин старше 45 лет риск развития рака в 2,6 раза, при наличии атипических изменений в 6 раз.

Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ)

I. Диффузная

1. 
   с преобладанием железистого компонента
   
2. 
   с преобладанием фиброзного компонента
   
3. 
   с преобладанием кистозного компонента
   
4. 
   смешанная форма
   

Пальпацию необходимо проводить в положении стоя и лежа с исследованием всех квадратов железы, в первую фазу менструального цикла.

Среди специальных исследований широко применяется: ультразвуковые, рентгенологические и морфологические методы исследования. Исследования необходимо проводить на 6-7й день менструального цикла. Применяют также пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием.

Необходимо помнить, что женщины с ФКМ являются группой риска на развитие рака молочной железы. Поэтому гинекологический осмотр должен включать осмотр и пальпацию молочной железы. Окончательный диагноз и назначение специальных методов исследования и их оценка- задача онкологов.

Лечение: После исключения злокачественных заболеваний молочных желез назначают консервативную терапию онкологи. Терапия включает гестагены (норколут, дюфастон, утрожестан с 16 по 25-й день цикла. Местно гель «Прожестожель» 1% - гестаген местного применения 2 раза в день. Андрогены (после 45-50 лет), антиэстрогены (тамоксифен, торемифен), антигонадотропины (даназол, дановал) антипролактиновые препараты (достинекс, бромкриптин), витамина Е, А, В(1,2), пищевой режим с исключением чай, кофе, шоколад.