Тема №30. Нейроэндокринные синдромы. Предменструальный, климактерический и посткастрационный синдромы. Диагностика. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии

1. 
   Модель технологии обучения на учебном занятии
   

Нейроэндокринные синдромы в основном являются следствием осложненного акушерского и гинекологического анамнеза, гормональных нарушений, ЭГЗ и в свою очередь могут привести к таким осложнениям как заболевания сердечно-сосудистой системы, ишемическим заболеваниям, нервно-психическим нарушениям. В последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост количества женщин с нейроэндокринными синдромами, что диктует необходимость повышения качества знаний врачей общей практики в данной области.

Преподавание данной темы базируется на знании студентами физиологии, эндокринологии, неврологии, внутренних болезней, пройденных на предыдущих курсах, а также при дальнейшем изучении ими тем, где необходимы знания по нейроэндокринным синдромам.

Частота ПМС в различных группах: 19-29 лет-20%, после 30 лет- 47%,40-49 лет при наличии регулярного менструального цикла - 55%.

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различной гинекологической и экстрагенитальной патологией.

• 
  Нервно-психическая. Характерны эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, ослабление памяти, сексуальные нарушения;
  
• 
  Отёчная. Отек лица, голеней пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез- мастодиния, кожный зуд, потливость, жажда, прибавка в весе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, головные боли, раздражительность;
  
• 
  Цефалгическая. Превалируют вегетативно-сосудистая и неврологическая симптоматика: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами, головокружение, сердцебиение, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам;
  
• 
  Кризовая. Преобладают симпато–адреналовые кризы, сопровождающиеся повышением А/Д, тахикардией, болями в сердце без изменений на ЭКГ, возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовая форма МПС может быть исходом не леченной нервно-психической, отечной или цефалгической форм.
  

• 
  Легкая форма ПМС - появление 3 - 4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1 - 2 симптомов;
  
• 
  Тяжелая форма ПМС - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены
  

Первым этапом лечения любой формы ПМС являются психотерапия с объяснением сущности заболевания, аутотренинг, соблюдение режима дня и отдыха (полноценный сон не менее 8 часов, умеренные физические нагрузки), а также диеты (ограничение потребления жидкости, исключение кофе, шоколада, острого, копченого, соленого, алкоголя, курения, ограничение животных жиров и углеводов). Также рекомендуют общий массаж и массаж воротниковой зоны.

При нервно-психической, цефалгической и кризовой формах ПМС показаны препараты нормализующие нейромедиаторный обмен в ЦНС – перитол таб. 4 мг в день, дифенин таб. 100 мг 2 раза в день. При гиперпролактинемии парлодел 1,25-2,5 мг в день во второй фазе. С целью улучшения кровообращения в ЦНС – ноотропил 400мг, грандаксин 1 капсула 3-4 раза в день, аминалон 0,25 г в день с первого дня менструации в течении 3 недель. При отечной форме - верошпирон 25 мг 2-3 раза в день за 3-4 дня до появления симптомов, антигистаминные препараты тавегил, диазалин 1 таб. 3 раза в день, терален 5 мг 3 раза в день. Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы цикла, применяют гестагены с 16-ого по 25-ый день цикла- дюфастона 10 мг 2 раза в день или утерожестан по 200-300 мг. Для лечения масталгии, мастодинии – местно прожестогель. Антипростогландиновые препараты напросин, индометацин по 1 таб. 3 раза в день во вторую фазу цикла.

Лечение ПМС длительное-6-9 месяцев. Терапию проводят циклами: после 2-3 месячного лечения делаются 1-2 месячные перерывы и с учетом клинических симптомов интенсивность терапии уменьшается до поддерживающих доз с постепенным удлинением интервалов без фармакологических средств.

Являясь нормальным состоянием, климактерический период характеризуется выраженными признаками старения. В последние годы убедительно показана возможность значительно улучшить качество жизни в период климактерия с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ), позволяющей вылечить климактерический синдром, на 40 -50% уменьшить сердечно- сосудистую патологию, остеопароз, недержание мочи.

Начинается через 2 года после менопаузы и заканчивается примерно в 65-69 лет. Секреция эстрогенов яичниками в постменопаузе практически прекращается. Несмотря на это, у всех женщин в сыворотке определяются эстрадиол и эстрон. Они образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками. Большая часть эстрогенов образуется из андростендиона, секретируемого в мышечной и жировой тканях. В связи с этим при ожирении уровень эстрогенов в сыворотке повышается, что в отсутствии прогестерона увеличивает риск рака тела матки. У худых женщин уровень эстрогенов в сыворотке ниже, поэтому у них повышен риск остеопароза. В постменопаузе секреция прогестерона прекращается.

По характеру проявления и времени возникновения патологические состояния климактерического синдрома делят на 3 группы:

1-группа- ранние симптомы. Это вазомоторные и эмоционально - психические нарушения: приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, ознобы, головные боли, гипо- или гипертензия, раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

2-я группа- средневременные симптомы, возникают через 3-5 лет после наступления менопаузы и включают урогенитальные расстройства и изменения в коже и её придатках.

3-я группа – поздние обменные нарушения- остеопароз, сердечно-сосудистые заболевания.

Приливы - наиболее известное проявление гипоэстрогении. Приливы длятся, как правило. 1-3 мин и повторятся 5-10 раз в сутки. К лёгкой форме КС относится заболевание с числом приливов до 10 раз в сутки, средней тяжести - до 20, тяжёлой форме - более 20 приливов.

Через 4-5 лет после менопаузы развивается атрофический вагинит ( сухость во влагалище ), диспареуния, рецидивирующий бактериальный и грибковый вагинит, атрофические уретрит, цистит, сердечно-сосудистые заболевания, остеопароз.

Лечение. ЗГТ эффективна при климактерическом синдроме в 80 - 90% случаев. Она вдвое снижает риск инфаркта миокарда и инсульта и увеличивает продолжительность жизни. Эстрогены предупреждают образование атеросклеротических бляшек. Эстрогены, входящие в комбинированные препараты для ЗГТ, уменьшают потерю костной ткани и частично восстанавливают ее, предупреждая остеопароз и переломы. Эстрогены должны бытъ натуралъными-17ß эстрадиол и эстрадиол валерат, конъюгированные эстрогены, эстриол.

Перед назначением ЗГТ необходимо изучить наследственность, наличие вредных привычек (курение), состояние венозной системы ног. До начала и в процессе ЗГТ необходимо проводить физикальный осмотр, эхографию органов малого таза, маммографию, исследование показателей гемостаза, индивидуально оценить пользу и риск ЗГТ. Широкое распространение в мире получили препараты, содержащие эстроген и прогестин. К ним относятся Клиогест, Дивина, Климен, Цикло-прогинова, Климонорм.

Все вышеназванные препараты предполагают кровянистые выделения, напоминающие менструацию. Этот факт смущает многих женщин в менопаузе. В последние годы в стране представлены препараты непрерывного действия Фемостаон 1/5, Анжелик при использовании которых кровянистые выделения либо не возникают вообще, либо через 3-4 месяца их приема прекращаются.

Эффективны также препараты природного и растительного происхождения -климатоплан, климадинон.

В основе патогенеза ПКС лежит нарушение адаптации. Внезапное снижение уровня половых гормонов после удаления яичников приводит к выключению механизма обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидными гормонами. Закономерной реакцией является повышение секреции гонадотропинов. Клиническая картина синдрома обычно возникает уже через 1-3 недели после операции и достигает полного развития через 2-3 месяца и более.

В клинической картине преобладают вегетативно- сосудистые нарушения (73%) – приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные нарушения ( 15% ) – ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; псхоэмоциональные (12%) – раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно- депрессивные состояния. В последующие годы частота обменно - эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных - уменьшается. Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время. Через 3-5 лет появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, циститы, цисталгия, а также остеопароз. Диагностика. Выраженность психо-эмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных перенесших гистерэктомию, оценивают по модифицированному менопаузальному индексу ( ММИ ) Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, средне тяжелый и тяжелый ПКС. При необходимости используют дополнительные методы диагностики психоэмоциональных урогенитальных нарушений и остеопароза. Гормоны крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным – Е₂. Изменения гормонального гомеостаза приводят к выражению факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно- сосудистым заболеваниям.

Среди оперированных женщин частота синдрома составляет 60 - 80%, причём у 25% ПС протекает тяжёло, лишая женщин трудоспособности.

Парентеральное формы эстрогенов ( гинодиан-депо) возможно использование пластырей

( эстродерм, климара). С учётом патогенеза заболевания основное место в терапии занимают гормональные препараты: используемые для ЗГТ при климактерическом синдроме (Климен, Климонорм,Дивина,Трисеквенс, Анжелик, Фемостон). Вся гормональная терапия назначается с учётом общих противопоказаний, больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Выбор ЗГТ зависит от объема оперативного вмещательства, предполагаемой продолжительности ЗГТ, состояния молочных желез. При отсутствии матки монотерапия эстрогенами, при фиброзно-кистозной мастопатии эстроген-гестагены в непрерывном режиме, пациенткам до 40 лет при длительном приеме ЗГТ - комбинированные препараты.

Физиотерапевтическое воздействие включает гальванический воротник по Щербаку, ДМВ на область надпочечников, массаж воротниковой зоны. Для профилактики метаболических нарушений также назначается витаминотерапия, при остеопарозе дополнительно препараты кальция (кальцитонин, бифосфонаты). При длительном приеме ЗГТ маммография 1 раз в 2 года, УЗИ молочных желез и пальпаторный осмотр каждые 6 месяцев. Длительный прием ЗГТ требует профилактики тромботических осложнений. При противопоказаниях к ЗГТ назначают седативные препараты (валериана, пустырник, ново пассит и др), антидепрессанты (коаксил, аурорикс, прозак и др), гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон и др).

Приложение №1

Игра: «Горячая картошка».

Преподаватель стоит, отвернувшись спиной к студентам. В это время студенты передают друг другу «горячую картошку». Когда преподаватель говорит стоп или хлопает в ладоши студент, кто в этот момент держит мяч, должен ответить на один из вопросов:

Нейроэндокринные гинекологические синдромы имеют общий патогенез – нарушения гипоталамо-гипофизарной системы как важнейшего звена в регуляции специфических функций женского организма. Каждый из этих синдромов при наличии общего патогенеза характеризуется преобладанием симптомов, определяющих специфические проявления синдрома.

Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла.

Эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, ослабление памяти, сексуальные нарушения и т.д.

Отек лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез – мастодиния, кожный зуд, потливость, жажда, прибавка в весе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, головные боли, раздражительность и др.);

Превалирование вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами; головокружение, сердцебиение, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам.

Преобладают симпато-адреналовые кризы, сопровождающиеся повышением А/Д, тахикардией, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовая форма МПС может быть исходом нелеченной нейропсихической, отечной или цефалгической форм.

Это период от начала снижения функций яичников (с 45,5 – 47,5 лет), до наступления менопаузы. Продолжается 2-10 лет (в среднем 4 года).

8. 
   Что такое постменопауза.
   

- 69 лет.

Это комплекс вегетативно - сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, развивающихся после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или без удаления у женщин репродуктивного возраста.

Перименопаузальный период включает в себя пременопаузальный период и два года после менопаузы.

Все студенты путём жеребьёвки делятся на 3 подгруппы. Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит лист бумаги и ручку. Представитель каждой подгруппы вытаскивает конверт с заданием: лечение предменструального синдрома, лечение климактерического синдрома, лечение посткастрационного синдрома. На обсуждение отводится 10 мин. Затем происходит обсуждение 25 мин.

Обратилась женщина 25 лет с жалобами на появление за 3-4 дня до менструации нагрубания и болезненности молочных желёз, вздутия живота и запора, депрессии, которые прекращаются с её началом. Данные жалобы отмечает последние 6 месяцев после стресса.

1. 
   Диагноз.
   
2. 
   Методы обследования.
   
3. 
   Лечение и тактика ВОП.
   

1. 
   ПМС отёчная форма компенсированная стадия.
   
2. 
   Маммография в I фазу менструального цикла, консультация невропатолога.
   
3. 
   Диетотерапия с ограничением соли и жидкости. Во 2 - фазу цикла, применение верошпирона по 50 мг/сут за 2-3 приема, гестагены во 2 фазу цикла (дюфастон таб. 10 мг 2 раза в день); антигистаминные средства (тавегил, супрастин); пиридоксин по 40 мг 2-3 раза в сутки; терален по 5мг 3 раза в день (антигистаминное и антипсихотическое действие).
   

54-летняя женщина жалуется на сухость влагалища и диспареунию. Менопауза в течении 3-лет. Три месяца назад у нее была выявлена атрофия эндометрия.

1. 
   Диагноз.
   
2. 
   Методы обследования.
   
3. 
   Лечение и тактика ВОП.
   

1. 
   Климактерический синдром.
   
2. 
   Анализ урогенитальных выделений на степень чистоты, мазок по Папаниколау.
   
3. 
   Местно вагинальные свечи «Эстриол»
   

1 Что относится к нейроэндокринным синдромам?

А) Климактерический, предменструальный, посткастрационный синдромы*

Б) СЗРП

Г) СПКЯ

2. Посткастрационний синдром развивается в результате:

А) Тотальной овариэктомии.*

Б) Цистэктомии

В) Тубэктомии

Г) Кольпотомии

Д) Миомэктомии

3. В климактерии развитию атрофического вагинита способствует:

А) Гипоэстрогенемия*

Б) Гиперэстрогенемия

В) Гиперандрогенемия

Г) Гипоандрогенемия

Д) Повышенний уровень прогестерона

4. Патогенетическим препаратом при лечении отёчной формы предменструального синдрома является:

А) Верошпирон*

Б) Анаприлин

В) Допегит

Г) Папаверина-гидрохлорид

Д) Аналгин

5. Приливы в климактерическом периоде развиваются в следствие:.

А) Повышения ганадолиберина*

Б)Понижения ганадолиберина

В) Повышения эстрогенов

Г) Понижение ТТГ

Д) Повышения прогестерона

6. Какие препараты используются в качестве ЗГТ в перименопаузе ?

А) Фемостон*

Б) Регивидон

В) Эксклютон

Г) Диане 35

Д) Логест

7. В каком возрасте назначается ЗГТ?

А) 45 – 55*

Б) 25 – 30

В) 55 – 60

Г) 30 – 35

Д) 35 – 40

8. Какой период жизни женщины не относится к климактерию?

А) Старость*

Б)Пременопауза

В) Менопауза

Г) Постменопауза

Д) Перименопауза

9. На какой из перечисленных симптомов менопаузы не влияет ЗГТ.

А) Снижение тонуса мышц влагалища*

Б)Депрессия

В)Атрофический вагинит

Г)Бессонница

Д) Диспареуния

10. Для лечения остеопороза рекомендуют все ниже перечисленное, кроме :

А)Прогестина*

Б)Эстрогенов

В)Физических упражнений

Г) Кальция

Д) Витамина D

Тесты 2 уровня сложности:

1. Поздние симптомы климактерического синдрома.

А) Остеопороз *

Б) Инфаркт миокард*

В) Депрессия и бессонница

Г) Гипертензия и олигоурия

Д) Депрессия, приливы

2. Для лечения климактерического синдрома используются эстроген - гестагенные препараты:

А) Клиогест,Фемостон.*

Б) Дивина, Климанорм*

В) Регулон, Ярина.

Г) Эстрофем, Логест.

Д) Дивина, Жанин.

3. Противопоказания при назначении ЗГТ?

А) Эстроген зависимые опухоли*

Б) Заболевание печени в стадии обострения*

В) Заболевания органов дыхания

Г) Заболевания нервной системы

Д) Ожирение.

4. Определите клинические формы предменструального синдрома:

А) Нервно-психическая форма*

Б) Отёчная форма*

В) Аллергическая форма

Г) Нервно-эндокринная форма

Д) Гипертоническая.

5. К климактерическому периоду относится:

А) Пременопауза*

Б) Менопауза*

В)Постменопауза*

Г) Старость

Д) Менархе

Е) Репродуктивный период

6. Для мастодинии характерны следующие изменения молочных желез:

А) Увеличение*

Б) Болезненность*

В) Воспаление

Г) Покраснение

Д) Инфильтрация

7. Для лечения предменструального синдрома используют:

А) Гестогены*

Б) КОК*

В) Верошпирон*

Д) Адреналин, норадреналин

Е) Эстрогены

8. Выбор препарата ЗГТ для длительного приема зависит от:

А) Объема оперативного вмешательства *

Б)Предполагаемой продолжительности ЗГТ *

В) Состояния молочных желез *

Г) Времени прошедшего после операции

Д) Наличия урогенитальных расстройств

Е)Наличия симптомов остеопароза

9. Длительный прием ЗГТ (3-5 лет и больше) служит профилактикой:

А) Остеопароза*

Б)СС заболеваний*

В) Урогенитальных нарушений*

Г) Заболеваний печени и почек

Д) ИППП

10. Перед назначением ЗГТ необходимо

А) Контроль эндо- и миометрия.*

Б) УЗИ молочной железы, если женщина старше 45 лет*

В) Обследование щитовидной железы

Г) Определение уровня тестестерона в сыворотке крови.

Перечень практических навыков:

1. Осмотр в зеркалах

2. Бимануальное исследование.

3. Взятие мазка по Папаниколау

(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)

(смотри в начале рабочей программы).

1. 
   Клинические формы предменструального синдрома
   
2. 
   Степени тяжести предменструального синдрома
   
3. 
   Лечение предменструального синдрома
   
4. 
   Климактерический синдром, степени тяжести
   
5. 
   Лечение климактерического синдрома
   
6. 
   Посткастрационный синдром, степени тяжести.
   
7. 
   Принципы лечения посткастрационного синдрома
   
8. 
   Критерии оценки эффективности лечения НЭС.
   
9. 
   Дифференциальная диагностика НЭС.
   
10. 
    Профилактика нейроэндокринных синдромов
    

– Медицина климактерия. Сметник В.П. М.,2006

• 
  Неоперативная гинекология. Сметник В.П., Тумилович Л.Г., М.,2001.
  
• 
  Гинекологические заболевания (иллюстрированный справочник) П.Уилсон (под редакцией Прилепской В.Н. перевод с английского), М.2002.
  
• 
  Справочник по Акушерству и гинекологии М.2006г.
  
• 
  Неоперативная гинекология. Безнощенко Г.Б. М.,2001г.
  
• 
  Практическая гинекология. Под ред. Кулакова В. И. М., 2001г.
  
• 
  Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А., М.,2003 г.