Тема №33: Гипертензивные нарушения во время беременности и родов (преэклампсия, эклампсия). Диагностика. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии

В связи с увеличением у беременных с гипертензивными нарушениями частоты преэклампсии и эклапмпсии, умение своевременного оказания первой помощи поможет снизить процент инвалидизации или смерти женщин. Знание данной темы поможет ВОП в правильной постановке диагноза и оказания первой помощи.

Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ нормальной и патологической физиологии, терапии, анестезии реаниматологии, клинической фармакологии, а также при дальнейшем изучении ими тем, где необходимы знания по ведению беременности и разработки метода родоразрешения.

По тяжести:

• 
  легкая
  
• 
  тяжелая
  

• 
  доношенная (> или = 36 недель беременности)
  
• 
  недоношенная (< 36 недель беременности)
  

1 Внезапное изменение эмоционального состояния.

2 Внезапное и очень высокое артериальное давление

3 Гиперрефлексия

4 Головная боль

5 Нарушение зрения

6 Олигурия (выделение менее 400 мл. мочи за 24 часа)

7 Боли в верхней части живота

8 Желтушность кожных покровов

9 Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица

10 повышение ферментов печени в крови

11 Тромбоцитопения

12 Изменения в свертывающей системе крови

13 Признаки отека легких

Второй по важности симптом преэклапсии.

Практическое значение имеет уровень протеинурии -0,3г/л и более в собранной за сутки моче (при исключении инфекции мочевого тракта) Результаты визуального теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии: 1+ = 0.3 г/л, 2+ = 1 г/л и 3+ = 3 г/л.

Отеки

Диагностическое значение, в определение прогрессирования преэклампсии не имеют. Исключением являются внезапно (в течение не более 2 суток) возникшие отеки в области поясницы и на лице, что является признаком угрожающей эклампсии.

• 
  На решение вопроса о родоразрешение не должны влиять:
  
• 
  Срок гестации
  
• 
  “Зрелость” легких плода
  
• 
  Готовность родовых путей
  
• 
  Родоразрешение проводится в интересах матери, которой угрожает реальная опасность
  
• 
  Готовность родовых путей может повлиять лишь на способ родоразрешения (влагалищное или кесаревым сечением), но не на сроки его проведения.
  

При эклампсии роды должны произойти в пределах 12 часов после появления судорог.

- если вагинальные роды не ожидаются в указанных пределах времени показано Кесарево сечение (эклампсия).

-если частота сердцебиения плода<100 или >180 ударов в минуту - Кесарево сечение!

-не используйте местную анестезию или кетамин у женщин с преэклампсией и эклампсией.

Неэффективные методы профилактики тяжелой преэклампсии:

- назначение диуретиков;

- назначение антикоагулянтов (гепарин, варфарин);

- повышение потребления белков и калорийных продуктов;

- запрещение употребления калорийных продуктов женщинам с ожирением;

- добавление в рацион железа, фолатов, магния, цинка или рыбьего жира;

- ограничение приёма соли и жидкости.

• 
  Позовите на помощь, мобилизуйте персонал.
  
• 
  Быстро оцените дыхание и состояние сознания.
  
• 
  Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте АД и пульс
  
• 
  Уложить на левый бок
  
• 
  Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно
  
• 
  Начните в/в инфузию жидкости иглой большого размера
  
• 
  Дайте кислород со скоростью 4 литра в 1 минуту
  
• 
  Никогда не оставляйте женщину без присмотра.
  

Использование магния сульфата:

• 
  При эклампсии
  
• 
  При тяжелой преэклампсии
  
• 
  У женщин с неотложными родами по причине тяжелой эклампсии
  

Продолжайте терапию в течении 24 часов после родов или после последней судороги.

• 
  15 мл 25% MgSO4 в/в в течении 5 мин. (в 2-3 шприцах), предупредите женщину, что она будет ощущать чувство тепла во время в/в ведения сульфата магния;
  
• 
  затем сразу по 20 мл в каждую ягодицу в/м с новокаином;
  
• 
  если судороги повторились через 15мин. 8 мл в/в 25% MgSO4 в течении 5мин.
  

• 
  по 20 мл в/м каждые 4 часа
  
• 
  продолжать введение MgSO₄ в течении 24 часов после родов или после последней судороги
  
• 
  перед каждым повторным введением убедитесь, что:
  

• 
  частота дыхания не меньше 16 в мин
  
• 
  что присутствуют коленные рефлексы
  
• 
  диурез не менее 30 мл в час в последние 4 часа
  

• 
  отмените или отложите введение MgSO₄, если:
  

• 
  частота дыхательных менее 16 в мин
  
• 
  коленные рефлексы отсутствуют
  
• 
  диурез менее 30 мл в час последние 4 часа
  

• 
  вводим антидот!
  

MgSO₄ НЕ ОКАЗЫВАЕТ КАКОЕ-ЛИБО ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИСХОД РОДОВ.

MgSO₄, диазепам, фенотоин.

Схема диазепама (валиум, дормикум, сибазон, седуксен, реланиум):

-только в случае отсутствия MgSO₄ !

Нагрузочная доза:

• 
  10 мг (2мл) диазепама в/в в течение 2 минут
  
• 
  если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу.
  

- 40 мг диазепама в 500 мл физ. раствора в/в капельно для поддержания состояния седатации, но должна быть в сознании.

- если доза превысит 30 мг за один час может наступить угнетение дыхания:

• 
  ИВЛ
  
• 
  Не использовать более 100 мг диазепама в течении 24 часов.
  

- гидралазин (апрессин)

- лабеталол (атенолол) 10 мг в/в

- нифедипин (коринфар, адолат) 5 мг под язык, через 10 мин. еще 5 мг под язык.

ПРИНЦИПЫ:

- начните антигипертензивные средства, если ДАД более 110 мм.рт.ст.

- поддерживайте ДАД на уровне 90-100 мм.рт.ст. с целью предотвращения кровоизлияния в мозг.

Реабилитация после родов:

• 
  диспансерное наблюдение в семейной поликлинике совместно со специалистами различного профиля для своевременного оздоровления вне беременности и планирования последующей беременности;
  

Акушерский анамнез: Беременность третья, 36-37 недель. 2 родов без осложнений.

• 
  Из перенесенных заболеваний - частые простудные заболевания (исключить пиелонефрит);
  
• 
  в 7 лет переболела гепатитом;
  
• 
  менструации с 13 лет, половая жизнь с 20 лет, брак 1.
  

• 
  Аллергии нет.
  
• 
  Семейный/соц. анамнез: замужем, имеет двух детей, домохозяйка, не курит, не пьёт.
  

• 
  В контакте с инфекционными больными не была,
  
• 
  Препараты крови не получала
  
• 
  Инъекционную терапию отрицает
  
• 
  На приеме у гинеколога и стоматолога не была
  

• 
  Общее состояние беременной в момент осмотра тяжелое
  
• 
  Кожные покровы обычной окраски, отмечается гиперемия лица, генерализованные отеки
  
• 
  АД 160/110; 170/110 мм рт.ст., пульс 92 уд.в минуту, напряженный.
  

Матка в нормотонусе, дно матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, I позиция, передний вид, головное предлежание, вне тонуса, ВДМ-33см, ОЖ-86см,

сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное.

Обследования, проведенные в СВП, показали:

Рост 154см, Вес 67кг,

Окружность живота 86, ВДМ – 33, Температура тела 36,5

АД 160/110; 170/110 мм рт.ст., Пульс 92 уд. в минуту

• 
  Количество – 150 мл; Цвет – светло-желтая; Относительная плотность мочи – 1015
  
• 
  Прозрачность – прозрачная; Реакция – кислая;
  
• 
  Белок – 1,127; Желчные пигменты – отрицательный;
  
• 
  Эпителий – 2-3 в поле зрения; Лейкоциты – 5-6 в поле зрения.
  

Глюкоза крови 4,5 ммоль/л

Креатинин 57 мкмоль/л

Мочевина 1,9 ммоль/л

Протромбиновый индекс 89 %

Фибриноген 524 мг %

Этаноловый тест отриц

• 
  Сужение артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок; сдавление вен артериолами, извилистость и расширение вен (студент должен определить стадию).
  

• 
  На эхограмме 1 плод, головка у дна, БПР – 89 мм, плацента у дна, 3 степени зрелости, толщина 40 мм, отечная. Околоплодные воды в умеренном количестве.
  

Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. Осложнение основного заболевания: Хронический ДВС-синдром.

1. 
   Беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня?
   
• 
  P – Беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня
  
• 
  I – жалобы, анамнез morbi (когда, какой срок гестации)
  
• 
  C – моча на протеинурию, измерение АД ситолическое или диастолическое
  
• 
  O – ГИБ, ХАГ, Тяжелая реэклампсия, эклампсия
  

Какие методы диагностики применяются (жалобы, анамнез morbi, моча на протеинурию, измерение АД систолическое - диастолическое) для постановки диагноза при гипертинзивных состояниях?

• 
  P – Беременная Ф. 27 лет с жалобами на повышение АД до 140/90 мм рт.ст..?
  
• 
  I – жалобы (головная боль, боли в эпигастрии, тошнота, рвота), АД
  
• 
  C – моча на протеинурию
  
• 
  O – Тяжелая преэклампсия.
  

• 
  P – Беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня, АД 160/110; 170/110 мм рт.ст., пульс 92 уд.в минуту, напряженный.
  
• 
  I – экстренная помощь
  
• 
  C – наблюдение
  
• 
  O – прогноз
  

• 
  P – Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия необходимо уложить беременную на бок
  
• 
  I – на левый бок
  
• 
  C – на правый бок
  
• 
  O – прогноз
  

5. Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия.экстренная медикаментозная помощь

• 
  P – Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия
  
• 
  I – magnesia sulfatis 25%
  
• 
  C – нифедипин, каринфар
  
• 
  O – превосходство и исход.
  

1. Early pregnancy screening for hypertensive disorders in pregnant women without a-priori high risk. Abdelaziz Nassar A, Maaher Hussein MA, Sayyed TM, Bazeed M, Hassanien NS.

Objectives To evaluate the performance of mean arterial pressure, uterine artery pulsatility index, and soluble Endoglin alone or in combination in screening for hypertensive disorders in pregnant women without a-priori high risk. Methods This was a nested case-control study, carried out at Obstetrics and Gynecology Department, Armed Forces Hospital Southern Region, Kingdom of Saudi Arabia for cases who developed pregnancy induced hypertensive complications during the study period. Women enrolled in the study during a visit held between 11 and 14 weeks' gestation and had recorded mean arterialpressure, measurement of uterine artery pulsatility index, and a blood sample for measurement of soluble Endoglin. The recruited women were followed up in the clinic to detect the development of any of the hypertensive disorders. Each affected case was matched with 2 controls from normotensive pregnant women with uncomplicated pregnancies that resulted in phenotypically normal baby. Results The total number of patients involved at the beginning of the study was 2120. 89 patients developed hypertensive complications, included 16 with early preeclampsia, 60 with late preeclampsia, and 13 developed gestational hypertension. For the prediction of all types of pregnancy induced hypertension the most predictive model was one that combined mean arterial pressure with soluble endoglin (AUC, 0.83). The predictive value of the combined markers was the highest for screening of early and late preeclampsia (AUC, 0.86 and 0.83, respectively). Again, when each marker was considered alone, the highest prediction for all types of hypertensive disorders was achieved by mean arterialpressure (AUC, 0.73). Gestational hypertension had the lowest sensitivity when screened either by individual or combined markers. Conclusion First trimester screening can be useful in predicting women at high risk to develop hypertensivepregnancy disorders but more prospective longitudinal studies are needed. Copyright © 2012 ISUOG. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

2. The efficacy of intramuscular loading dose of MgSO4 in severe pre-eclampsia/eclampsia at a tertiary referral centre in Northwest Nigeria.

Department of Obstetrics and Gynaecology, Federal Medical Centre Katsina Nigeria.

Aims and Objectives: The efficacy of 10g intramuscular loading dose of magnesium sulphate in women with severe preeclampsia/eclampsia was assessed at a tertiary health centre for potential use at primary health level. Subjects and Methods: Intramuscular 10g loading dose and 14g loading dose of Pritchard were compared in women with severe preeclampsia/eclampsia. Primary outcome measures were the occurrence of fits in women with severe preeclampsia, further fits in those with eclampsia and maternal death. Other outcome measures were mode of delivery and severe birth asphyxia at 5 minutes of life. Results: One hundred and three women were enrolled; 54 and 49 women had 10g and 14g loading dose respectively. No significant convulsions (p= 0.1424) occurred in women with severe preeclampsia who had 10g intramuscular loading dose and repeat convulsion was averted in 93% of women with eclampsia. 10g loading dose did not increase the likelihood of caesarean section in women with preeclampsia (p=0.2832) or eclampsia (p=0.9112). The mean Apgar score at 5 minutes of life of neonates whose mothers had 10g and 14g loading dose for preeclampsia was 8 and 8.46 respectively, and 8.9 and 8.8 respectively for eclampsia. There was no statistically significant difference in maternal death between the two groups for severe preeclampsia (p= 0.2020) and eclampsia (p=0.3496). Conclusion: This study suggests a potential use of intramuscular 10 gram loading dose of MgSO4 at the primary health care level in Nigeria.

Это исследование показывает возможность использования внутримышечной нагрузочной дозы магнезии на уровне первичного звена.

0. 
   Технологическая карта учебного занятия, основанного на ПОО.
   

Таблица оценки индивидуальной работы

Участники	Критерии и показатели оценки
	Анализ текущей ситуации max 1,0	Обоснование проблемы max 0,5	Выбор способов и средств решения проблемы max 0,5	Детальная разработка мер по реализации решения max 0,5	Общий балл (max 2,5)*
1.
2.
№

* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,

1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,

менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»

Приложение №2

Тесты 1 уровня:

1. Какой симптом не характерен для тяжелой преэклампсии?

А) диастолическое давление 90-100 мм.рт.ст.*

Б) головная боль

В) протеинурия выше 3 г/л

Г) нарушение зрения

Д) гиперрефлексия

2. В течение какого времени при тяжелой преэклампсии должны произойти роды?

А) в переделах 12 часов*

Б) в течение 6 часов

В) в течение 2 часов

Г) в пределах 24 часов

Д) в течение 4 часов

3. Какое изменение в период гестации нехарактерно при преэклампсии?

А) предлежание плаценты*

Б) задержка развития плода

В) преждевременные роды

Г) отслойка нормально расположенной плаценты

4. К какому изменению в легких не приведет преэклампсия?

А) острая дыхательная недостаточность*

Б) проницаемость капилляров

В) отек легких

Г) дыхательная недостаточность

5. К какому изменению в печени не приведет преэклампсия?

А) некроз гепатоцитов*

Б) HELP- синдром

В) субкапсулярные кровоизлияния

Г) отложение фибрина

6. К какому изменению в почках не приведет преэклампсия?

А) полеурия*

Б) протеинурия

В) снижение клубочковой фильтрации

Г) почечная недостаточность

7. К какому изменению в сердечно-сосудистой системе не приведет преэклампсия?

А) повышение объема плазмы*

Б) уменьшение объема плазмы

В) повышение сосудистого сопротивления и АД

Г) снижение центрального венозного давления

8. К какому изменению в головном мозге не приведет эклампсия?

А) доброкачественная опухоль*

Б) отек и декортикация

В) ишемия и инфаркт

Г) кровоизлияние

9. Что не входит в противосудорожные препараты

А) дибазол*

Б) MgSO₄

В) диазепам

Г) фенотаин

10. Что не входит в антигипертензивные средства при ДАД более 110 мм.рт.ст.?

А) дибазол*

Б) гидролазин (апрессин)

В) лабеталол (атеналол)

Г) нифидипин (коринфар, адолат)

Тесты 2 уровня:

1. Что относится к первичной оценке и ведению эклампсии, кроме:

А) быстро оценить дыхание, состояние сознания, AД и PS *

Б) уложить женщину на левый бок *

В) проверить проходимость дыхательных путей*

Г) уложить женщину на спину

Д) сделать поддерживающую дозу сульфата магния

Е) сделать антигипертензивный препарат папаверин

2. Перечислите 3 основных антигипертензивных средства, используемых при эклампсии:

А) гидралазин*

Б) лабеталол*

В) нифедипин*

Г) дибазол

Д) папаверин

Е) магне В6

3. Перечислите 3 противосудорожных препарата, используемых при эклампсии:

А) сульфат магния*

Б) диазепам*

В) фенитоин*

Г) гидралазин

Д) лабеталол

Е) папаверин

4. Нагрузочная доза сульфата магния:

А) 15 мл 25% раствора магний сульфат в течении 5 минут в/в*

Б) по 20 мл в каждую ягодицу с новокаином*

В) 20 мл 25% раствора магний сульфат в/в

Г) 10 мл 25 % раствора в/м

Д) 30 мл 25 % раствора в/в

5. Укажите поддерживающую дозу и продолжительность введения сульфата магния:

А) 10 мл магний сульфат в/м каждые 4 часа*

Б) продолжительность введения в течении 24 часов после родов или последней судороги*

В) 30 мл магний сульфат в/м каждое 2 часа

Г) 10 мл магний сульфат в/м каждое часа

Д) продолжительность введения 48 часов

6. Когда следует отменить введение сульфата магния:

А) частота дыхания менее 16 в мин*

Б) коленные рефлексы отсутствуют*

В) диурез менее 30 мл в час*

Г) частота дыхании более 16 в мин

Д) ЧСС более 90 ударов в мин

Е) диурез более 50 мл в час

7. Какие 2 ответа указывают правильное назначение нагрузочной дозы диазепама:

А) 10 мг (2мл) диазепама в/в в течении 2 мин*

Б) если судороги повторились, еще раз произвести нагрузочную дозу*

В) 40 мг диазепама в 500 мл физ.раствора в/в

Г) 20 мг диазепама в/в

Д) 40 мг диазепама в/в в течение 2 мин

8. Сульфат магния используется для терапии:

А) беременных женщин с эклампсией*

Б) женщин с неотложными родами по причине эклампсии*

В) беременных с тяжелой преэклампсии*

Г) ФПН

Д) ПОНРП

Е) СЗРП

9. Укажите 3симптома характерных для тяжелой преэклампсии:

А) диастолическое давление выше 110 мм.рт.ст.*

Б) протеинурия > 3 гр/л*

В) головная боль, нарушение зрения*

Г) слабость

Д) судороги

Е) диастолическое давление выше 90 мм.рт.ст.

10. Какие изменения происходят в головном мозге при эклампсии:

А) ишимия и инфаркт*

Б) кровоизлеяние*

В) отек и декортикация*

Г) перевозбуждение

Д) депрессия

Е) апатия

Приложение №3

Определение исходного уровня знаний. «Кот в мешке».

Контрольные вопросы:

1. Клиника легкой преэклампсии

• 
  После 20 нед.дважды измеренное через 4 часа ДАД 90-100мм.рт.ст.
  
• 
  Протеинурия до 1 г/л.
  
• 
  Нет других признаков тяжелой преэклампсии.
  

2.Клиника эклампсии

• 
  Протеинурия 3г/л и более.
  
• 
  Другие признаки тяжелой преэклампсии
  
• 
  Судороги
  

3. Показания к срочной госпитализации.

• 
  Все гипертензивные нарушения после 20 нед.берем.
  

4. Первая помощь при эклампсии

• 
  Уложить на левый бок
  
• 
  Защитить от травм
  
• 
  Сделать нагрузочную дозу сернокислой магнезии
  
• 
  Срочно транспортировать в род.дом.
  

5.Классификация гипертензивных нарушений

• 
  Хроническая гипертензия (гипертензия до 20 нед)
  
• 
  ИБГ (подъем ДАД после 20 нед.)
  
• 
  Гипертензия индуцированная беременностью без протеинурии.
  
• 
  Легкая преэклампсия
  
• 
  Тяжелая преэклампсия
  
• 
  Эклампсия.
  

4.3. Практическая часть

Практический навыки:

1. 
   Неотложная помощь при эклампсии;
   

2. Определение срока беременности и родов.

(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)

5. Критерий оценки ТК

(смотри таблицу в начале рабочей программы)

6. Технологическая карта учебного занятия

№	Этапы занятия	Формы занятия	Продолжительность в минутах
			290
1	Вводное слово преподавателя (обоснование темы)		10
2	Обсуждение темы практического занятия, использование новых педагогических технологий (малые группы, дискуссии, ситуационные задачи, «метод снежков».), а также проверка исходных знаний студентов, использование наглядных пособий (слайды, аудио, видео кассеты, муляжи, фантомы, ЭКГ.)	Опрос, объяснение Приложение3	45
3	Подведение итогов обсуждения		20
4	Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия. Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация.		45
5	Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)	История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи. Приложение 1,4	60
	Перерыв		30
6	Приветствие называют тему занятия, план, его цель, задачи.		10
	Предоставляет слово студентам для презентации Координирует, консультирует, направляет учебную деятельность Сообщает свой вариант решения проблемы	Поочередно каждый презентирует свою работу Вопросы после окончания презентации, выбирают оптимальный вариант Обсуждают Делают выводы	45
7	3.1. Обобщает результаты учебной деятельности, объявляет оценки индивидуальной с совместной работы. Анализирует и оценивает группу, отмечает положительные и отрицательные моменты. 3.2. Подчеркивает значение ПОО и доказательной медицины - стадии и его влияние на развитие будущего специалиста	Слушают. Могут провести самооценку и взаимооценку Высказывают свое мнение	45
8	Заключение преподавателя по данному занятию с учетом ПОО. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и ее оглашение. Дача задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов).	Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.	10

7. Контрольные вопросы:

1. 
   Классификация преэклампсии;
   
2. 
   Дайте определение тяжелой преэклампсии;
   
3. 
   Дайте определение эклампсии;
   
4. 
   Какие органные изменения происходят у беременных с тяжелой преэклампсии;
   
5. 
   Тактика ведения при тяжелой эклампсии;
   
6. 
   Тактика ведения при эклампсии;
   
7. 
   Какие изменения происходят у плода при тяжелой преэклампсии;
   
8. 
   Перечислите противосудорожные препараты;
   
9. 
   Перечислите 3 основных антигипертензивных средства, используемых при эклампсии;
   
10. 
    Что входит в реабилитационные мероприятия после родов.
    

8. Литературы:

1. 
   Акушерство. Айламазян Э.К. Москва, Медицина 2002г
   
2. 
   Акушерство и гинекология. Савельева Г.М. ва Сичинава Л.Г. М. ГЭОТАР Медицина. 1998
   
3. 
   Практическое акушерство. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин М.А. Москва. МИА. 1997
   
4. 
   Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь ВОЗ
   
5. 
   Основная дородовая перинатальная и постнатальная помощь. ВОЗ, 2002
   
6. 
   Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. ВОЗ, 2002.
   
7. 
   Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ, 2004.
   
8. 
   Интернет-ресурсы
   

Каталог: uum -> uum-uash-ginekologia -> 3.amaliy-qism -> amaliy-mashgulotlar -> rus
rus -> Тема№32: Бесплодный брак. Диагностика. Тактика воп. Модель технологии обучения на учебном занятии
rus -> Тема №26. Тема: Нарушение менструального цикла. Дисфункциональные маточные кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактический осмотр детей и подростков
rus -> Тема №16: Высокая температура после родоразрешения. Послеродовые септические заболевания. Перитонит после кесарева сечения. Диагностика. Ведение
rus -> Тема №30. Нейроэндокринные синдромы. Предменструальный, климактерический и посткастрационный синдромы. Диагностика. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии

Скачать 196 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: