Тема№32: Бесплодный брак. Диагностика. Тактика воп. Модель технологии обучения на учебном занятии

1. 
   Модель технологии обучения на учебном занятии
   

Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Не случайно в международной программе ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году" вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание - создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека.

Нормальная и патологическая анатомия; физиология и патофизиология; терапия; гематология; урология; клиническая фармакология.

Бесплодие (Sterilitas) - это невозможность лица детородного возраста к воспроизводству детей. Бесплодной считается та женщина, которая не смогла забеременеть в течение одного года регулярной половой жизни без использования методов контрацепции.

Женские:

- гиперпролактинемия;

- гипофизарный уровень поражения (опухоль);

- аменорея с высоким уровнем ФСГ;

- аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;

- аменорея с низким уровнем эстрогенов;

- олигоменорея;

- нерегулярные менструации и/или ановуляция;

- ановуляция при регулярном ритме менструаций;

- врожденные аномалии;

- двусторонняя непроходимость труб;

- спаечный процесс в малом тазе;

- эндометриоз;

- приобретенная патология матки и шейки матки;

- приобретенная трубная патология;

- приобретенная яичниковая патология;

- бесплодие неясного генеза;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

Мужские:

- психосексуальные расстройства;

- изолированная патология семенной плазмы;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

- врожденные аномалии;

- приобретенное повреждение яичек;

- варикоцеле;

- инфекция придаточных желез;

- иммунологический фактор;

- эндокринные причины;

- идиопатическая олигозооспермия;

- идиопатическая астенозооспермия;

- идиопатическая тератозооспермия.

Клиническое обследование:

а) психосексуальная и сексологическая оценка;

б) данные анамнеза: длительность бесплодия; данные гинекологического обследования, включая родственников, степени родства; характер менструальной функции с периода менархе; наличие воспалительных заболеваний, выкидышей, операций в нижней полости живота; соматический статус пациентки; исследование состояния молочных желез и влагалищное исследование.

Выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии.

Специальные методы исследования: графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, рентгеноскопии черепа, МРТ гипофиза.

Исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы.

Женское бесплодие- по данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков, особенно ИППП. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором возникновения воспалительных заболеваний.

Вторым по частоте (примерно 30%) является так называемое эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие - это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция - гетерогенная группа патологических состояний, обусловленная нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Внедрение в клиническую практику радиоизотопных методов определения гормонов в крови позволяет выявить уровень поражения в этой системе.

1-я группа - крайне полиморфная, условно объединенная общим названием - "синдром поликистозных яичников". Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола. Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

а) применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу "ребаунд-эффекта";

б) применение непрямых стимуляторов функции яичников - кломифенцитрата. При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

в) применение прямых стимуляторов яичников - метродин ХГ.

2-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов из яичников и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифена цитрат, возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности - менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа - пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде "приливов" применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа - женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна: а) пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом (достинекс, норплакт, бромэргон) при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомами гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли; б) пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратом выбора при этой форме является достинекс.

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Возросший интерес к мужскому бесплодию за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 40-50% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчин. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - расстройством выделения спермы.

В клинической практике обследование мужчины начинается с исследования спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят. Анализ эякулята выполняется дважды с интервалом в 14-15 дней и с воздержанием не менее 3 дней. Способ получения эякулята - мастурбация. Из двух спермограмм оценивается лучший результат. Основным дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, то следует выполнить третий анализ. При наличии патологии в анализах спермограмм требуется консультация врача-андролога для выявления причин нарушений сперматогенеза и более углубленные методы обследования.

Методы диагностики бесплодия

• 
  Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей;
  
• 
  Продолжительность бесплодия;
  
• 
  Методы контрацепции, продолжительность их применения;
  
• 
  Заболевания (диабет, туберкулёз, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др);
  
• 
  Медикаментозная терапия (цитотоксические, психофармакологические препараты, транквилизаторы);
  
• 
  Операции, способствующие возникновению бесплодия (аппендэктомия, операция на трубах, матке, кишечнике, мочевыводящих путях, почки);
  
• 
  Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
  
• 
  Наличие выделений из сосков молочных желез, связь их с лактацией;
  
• 
  Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
  
• 
  Наследственные заболевания у родственников I и IIстепени родства;
  
• 
  Менструальный анамнез;
  
• 
  Половая функция – боль при половом акте (диспареуния).
  

• 
  Индекс массы тела {ИМТ =масса тела, кг};
  

• 
  Наличие галактореи, степень развития молочных желез;
  
• 
  Наличие гипертрихоза и его степень;
  
• 
  Состояние кожи - сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения (места расположения, цвет);
  
• 
  Гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах;
  
• 
  Исследование глазного дна и цветовых полей зрения;
  
• 
  Рентгенография черепа и турецкого седла, КТ гипофиза;
  

• 
  Тесты функциональной диагностики в течение двух- трех циклов;
  
• 
  Гормональные исследования: определение эстриола, прогестерона, ЛГ, ФСГ в крови на 3-5 и 20-22 дни цикла;
  
• 
  17-КС и прегнандиола в моче на 20-22 день цикла;
  
• 
  Гистеросальпингография на 6-7 день цикла;
  
• 
  УЗИ- динамическое измерение диаметра фолликула;
  
• 
  Лапароскопия -18-24 день цикла;
  
• 
  Биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.
  

Методы восстановления естественной фертильности супружеской пары включают в себя лечение хронического воспалительного процесса в малом тазу, хирургическое и нехирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекция эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. При неудовлетворительных результатах лечения используются методы искусственного оплодотворения - внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах.

Лечение трубного бесплодия. Противовоспалительное лечение проводят в случае, если влагалищный мазок свидетельствует о воспалении или есть жалобы на боли, неприятные ощущения внизу живота, зуд в районе половых органов, необычные бели, а также при обнаружении антител к возбудителям инфекций, передаваемых половым путем. Оперативная лапароскопия выполняется с целью рассечения спаек для восстановления проходимости маточных труб, удаления небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигания очагов эндометриоза, коагуляции поликистозных яичников.

Лечение эндокринного бесплодия заключается в грамотно подобранной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений с использованием современных лекарственных средств.

Методы искусственного оплодотворения. Внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора производится при установлении несовместимости супружеской пары или при снижении оплодотворяющей способности спермы мужа. В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, базальной температуре, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно обработанную сперму. Иногда попытку производят 2-3 раза в течение цикла. Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает 20-40%, при ИСД - 50-80% (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки, 4).

Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО) производится при стойкой непроходимости маточных труб. Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в маточной трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в пробирке". Метод состоит из следующих этапов:

1. 
   Уточнение характера и причин бесплодия;
   
2. 
   Назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов - индукция суперовуляции;
   
3. 
   Оценка ответа яичников на применение указанных препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований - гормональный и ультразвуковой мониторинг;
   
4. 
   Определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови или моче;
   
5. 
   Пункция фолликулов, аспирация (отсасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия;
   
6. 
   Получение и подготовка сперматозоидов;
   
7. 
   Соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 24-42 часа;
   
8. 
   Перенос эмбрионов в матку матери;
   
9. 
   Назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов;
   
10. 
    Диагностика беременности;
    
11. 
    Ведение беременности и родов.
    

Суррогатное материнство. Полученную у женщины яйцеклетку оплодотворяют спермой мужа. Образовавшийся эмбрион в матку другой женщины, так называемой "суррогатной" или "биологической" матери. Суррогатная мать вынашивает ребенка и после родов отдает его "хозяйке" яйцеклеток, т.е. "генетической" матери.

Студентам раздаются карточки в виде фруктов, на которые они вписывают интересующие их вопросы по данной теме в течении 15-20 минут. Эти карточки закрепляют на ФК – дерево знаний. После прослушивания темы они сами же отвечают на свои вопросы.

.Работа в малых группах «Кто лучше, кто быстрей».

1. 
   «Эндокринное бесплодие»,
   
2. 
   «Трубное и трубно- перитонеальное бесплодие»
   
3. 
   «Бесплодие при гинекологических заболеваниях без нарушения овуляции и бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами».
   

Правильно ответившая группа поощряется и объявляется победителем

Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГ отрицательный. У пациентки первичное бесплодие три года. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза пролиферации.

Вопрос:

1.Диагноз:

Ответ:

1. 
   ДМК
   
2. 
   Регуляция менструального цикла-эстроген-гестагены (КОКи)
   

Пациентка 30 лет, жалоба на бесплодие во втором браке в течение трёх лет. Имела в первом браке нормальные роды и два больничных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Бимануальное исследование не обнаружило каких-либо отклонений от нормы. В зеркалах: шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве. Муж обследован, спермограмма не изменена.

Вопрос:

1. 
   Диагноз:
   
2. 
   Тактика ВОП.
   

1. Бесплодие вторичное

2. Определение проходимости маточных труб

Задача 3

Больная А. , 21 год, обратилась с жалобами на бесплодие в течение 2-х лет. Мужу 30 лет, здоров. Из анамнеза – менархе в 14 лет, месячные регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, умеренные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей не было. После начала половой жизни 3-4 раза в год отмечает задержки менструации на 5-10 дней. Объективно- рост 160 см, вес 56 кг. При надавливании на соски отмечает выделение молозива.

Вопрос:

3. 
   Диагноз:
   
4. 
   Тактика ВОП.
   

1. НМЦ. Галакторея 1 степени первичное бесплодие.

2.Обследование ТФД, УЗИ половых органов. Учитывая галакторею – кровь на пролактин, спермограмма.

Тесты:

1.При шеечном факторе бесплодия какие методы лечения эффективны:

А)Искусственная маточная инсеминация *

Б)Малые дозы эстрогенов

В)ЭКО

Г)Гидротубация

2. Причиной иммунологической бесплодия является:

А)образование у женщин антиспермальных антител*

Б) нарушение процесса овуляции

В)связано органическим поражением труб

Г)наличие гинекологического заболевания

Д)аспермия у мужа

3. К патологии спермы не относятся:

А)тератозосспермия

Б)астензооспермия

В).олигозооспермия

Г)нормоспермия*

Д) аспермия

4. Причины бесплодия:

А)ВЗОМТ

Б) инфантилизм

Г)эндометриоз

Д) все перечисленные

5. Консервативные методы лечения женского бесплодия:

А)пластика маточных труб

Б) противовоспалительное лечение*

В) физиотерапевтическое лечение

Г)лапароскопия

Д)тубэктомия

6. Для диагностики эндокринного бесплодия проводят:

А) оценку вторичных половых признаков

Б)осмотр гениталий и молочных желез

В) УЗД гениталий

Г) тесты функциональной диагностики

Д) все перечисленные*

7. Бесплодный брак это:

А) отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни*

Б) отсутствие беременности в течение 6 мес регулярной половой жизни

В) отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни при периодическом применении КОК

Г) отсутствие беременности в течение двух лет регулярной половой жизни

Д) отсутствие беременности в течение 1,5лет регулярной половой жизни

8. Абсолютное бесплодие обусловлено:

А)отсутствием матки и яичников*

Б)периодическими ановуляторными менструальными циклами

В)функциональной непроходимостью труб

Г)недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла

Д) нормоспермией

9.Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия являются:

А) Лапароскопия*

Б)гистероскопия

В) Раздельное диагностическое выскабливание матки

Г)посткоитальный тест

Д) определение в крови концентрации гормонов яичников

10. При обследовании бесплодной пары в первую очередь показана:

А) гистеросальпингография

Б) цитология влагалищного мазка

В) определение базальной температуры

Г) биопсия эндометрия

Д) исследование сперм*

2 уровня сложности:

15.Трубное бесплодие может быть обусловлено:

А) склеротическими изменениями в мышечной стенке маточной трубы*

Б) нарушением рецепции в маточной трубе*

В) инфантилизмом*

Г)эндометриоз матки

Д) Гиперпластические процессы эндометрия

16. К причинам женского бесплодия не относятся :

А) туберкулезное поражение придатков матки

Б) аспермия*

В) токсоплазмоз, ЦМВ, хламидиоз

Г) атрезия шейки матки

Д) прекращение приёма КОК*

17. Для диагностики эндокринного бесплодия проводят:

А) оценку вторичных половых признаков

Б)осмотр гениталий и молочных желез

В) А,Д

Д) гистеросальпингогафия

18. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия не являются:

А) Лапароскопия

Б)гистероскопия*

В) Раздельное диагностическое выскабливание матки*

Г)посткоитальный тест*

Д) А,Б

А) гистеросальпингография*

Б) цитология влагалищного мазка*

В) определение базальной температуры*

Г) А,Д

Д) исследование сперм

А)отсутствием матки и яичников*

Б)периодическими ановуляторными менструальными циклами

В)функциональной непроходимостью труб

Г)недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла

Д) аспермией*

1.Осмотр в зеркалах

2.Бимануальный осмотр

3.Измерение базальной температуры

4.Определение растяжимости слизи шейки матки

5.Определение симптома «зрачка»

6.Определение степени чистоты влагалища

(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)

(смотри таблицу в начале рабочей программы)

1. 
   Какой брак следует считать бесплодным?
   
2. 
   Понятие об абсолютном и относительном бесплодии
   
3. 
   Основные причины женского бесплодия?
   
4. 
   Основные причины мужского бесплодия?
   
5. 
   Понятие об иммунологической несовместимости партнеров.
   
6. 
   Диагностика бесплодия.
   
7. 
   Посткоитальный тест, показание к проведению.
   
8. 
   Лечение бесплодия.
   
9. 
   Внутриматочная инсеминация
   

- Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Руководство для врачей / Под редакцией В.И Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 616с.

-Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии.М.1997.

-Гилязутдинов И.А., Гилязутдинова З.Ш. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве: Руководство для врачей/ 2-е изд., исправл. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 431с.

-Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей / Под ред. Акад. РАМН Э.К.Айламазяна.- М.: МЕДпресс-информ, 2006-2-е изд., доп.– 496 с.

-Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. – М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 528с.

-Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология руководство для врачей .М.,медицинское информационное агенство.1998.-592с.

Интернет: медицинские сайты :www: tma.uz;

www.medi.ru, www.medlinks.ru, www.obgyn.net.

https://www.eurasiahealth.org/attaches/80/8064/225.doc

https://www.eurasiahealth.org/attaches/85/8545/677.doc

https://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter14/15-14.html

https://www.ahrq.gov/https://www.ahrq.gov/

https://www.ahrq.gov/https://www.ahrq.gov/hide menu

https://www.firstgov.gov/https://www.firstgov.gov/