Тема №26. Тема: Нарушение менструального цикла. Дисфункциональные маточные кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактический осмотр детей и подростков
Скачать 55.06 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Климактерическое кровотечение
- Ситуационная задача № 1
- Ответы
- Направить в стационар для диагностического выскабливания полости матки
- Перечень практических навыков
- Этапы занятия Форма занятия
|
Тема № 26. Тема: Нарушение менструального цикла. Дисфункциональные маточные кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактический осмотр детей и подростков 1.Модель технологии обучения на учебном занятии
2. Мотивация: В результате нарушений в сложной системе нейроэндокринной регуляции возникают различные по характеру и тяжести расстройства менструального цикла - от маточных кровотечений до аменореи. Нарушения менструальной функции часто влекут за собой снижение репродуктивной функции женщины и её трудоспособности. Кроме того, возникает риск развития предраковых заболеваний и рака эндометрия. 3. Межпредметиые и внутрипредметные связи: Нарушениям менструального цикла и ДМК, нередко сопутствуют ИППП, инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, нарушения обменных процессов. Поэтому для познания особенностей изучаемой патологии требуются разносторонние знания, сохранность знаний приобретенных на кафедрах гистологии, эндокринологии, кожных и венерологических болезней. 4. Содержание занятие 4.1 Теоретическая часть Маточные кровотечения, возникающие вследствие функциональных нарушений гормональной активности яичников и гипоталамо-гиопофизарной системы (ГГС) при отсутствии анатомических изменений в репродуктивной системе называются дисфункциональными. При ДМК источником кровотечения является морфологические изменения эндометрии. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК делятся овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) возникают ациклично с интервалом 1,5 – 6 мес., продолжаются обычно более 10 дней. Наиболее часто они наблюдаются в периоде полового созревания и в климактерии, когда устанавливается функция ГГС и половых желез, либо когда происходит угасание функций яичников. К ановуляторным маточным кровотечениям относятся персистенция фолликула и атрезия фолликула. При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляция не происходит. Персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены в большом количестве, что вызывает гиперплазию эндометрия с последующим его беспорядочным отторжением на почве нарушения кровоснабжения и появлением очагов некроза. Атрезия фолликулов - обратное развитие несозревшего фолликула, сопровождающееся снижением секреции эстрогенов, что стимулирует, согласно закону «обратной связи», выделение гонадотропинов, обусловливающих рост нового фолликула. Атрезия является непрерывным процессом созревания и гибели неполноценных фолликулов, никогда не достигающих зрелости, необходимой для овуляции. Данный тип нарушений менструальной функций относится к группе ДМК, несвязанных с новообразованиями, воспалительными и другими заболеваниями половой сферы. Ювенильные кровотечения Маточные кровотечение связанные с нарушением функции яичников у девочек в период полового созревания называют ювенильными (ЮК). Частота ЮК достигает до 10%. Этиология и патогенез. Появление ЮК связано с разнообразными вредными воздействиями на развивающийся организм. Это плохие условия жизни, неполноценное питание, острые и хронические инфекции и интоксикации, физическое и нервное напряжение, утомление, страх, испуг, тревога, одномоментное психическое потрясение, постоянные психотравмы, патологические состояния сердца, легких и других внутренних органов. Различные заболевания и вредные воздействия снижают адаптационные возможности организма и способствуют появлению нарушений деятельности половых желез, влекущих за собой изменения гормонального баланса и состояния эндометрия. Для ЮК характерен тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. Фолликулы развиваются, но не достигнув степени зрелости, подвергаются регрессивным изменениям. Атрезированные фолликулы спадаются и в них длительно сохраняется фолликулярная жидкость (кистозная атрезия). Постепенно в яичниках образуется много атрезирующих фолликулов. Образующиеся в фолликулах гормоны продолжительно стимулируют процесс пролиферации в эндометрии и поэтому вызывают гиперплазию, секреторная трансформация в эндометрии не происходит. Клиника. Клиническая картина ювенильных кровотечений характеризуется длительными, обильными, анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Обычно кровотечение возникает после задержки менструации на 1,5 - 4 месяца. Типичные жалобы на слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность, тахикардия. Диагностика. Диагностика основывается на жалобах, предъявляемых больной; данных общего осмотра, ректального обследования, ультразвукового исследования, данных лабораторных анализов. Маточные кровотечения в пубертатном возрасте следует дифференцировать с заболеваниями крови, синдромом поликистозных яичников, миомой матки, злокачественными новообразованиями половых органов. Лечение. Лечение больных с ЮК можно разделить на 2 этапа: первый этап - гемостаз и второй этап - профилактика кровотечения. При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин не менее 100 г/л, гематокрит более 30 %), проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают утеротоники (окситоцин), гемостатические препараты (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, аскорутин). При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводят гормональный гемостаз. Эстрогены для гемостаза: микрофоллин (этинилэстрадиол) по 0,5 мг каждые 2-4 ч, или прогинова по 2 мг, до остановки кровотечения. Но не более 6 таблеток в сутки. Обычно гемостаз наступает в течение 24 ч. После остановки кровотечения дозу препарата ежедневно снижают, до 1 таблетки в сутки, и сохраняют эту дозу в течении 8-10 дней. После чего сразу переходят на гестагены в течение одной недели. Норколут назначают по 10 мг в день внутрь в течение 10 дней, дюфастон 20 мг. И так циклическую терапию проводят в течение 3-4 месяцев. Гемостатический эффект эстрогенов связан с блокирующим действием на ГГС, а в эндометрии активизируются пролиферативные процессы и наступает быстрая регенерация. С гемостатической целью можно использовать монофазные эстроген - гестагенные препараты (ригевидон, микрогинон, регулон и другие монофазные КОК). Для этого препараты назначают по 1 таблетке через 2 часа, после еды до остановки кровотечения, но не более 6 таблеток в сутки. В последующие дни дозу снижают на 1 таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего лечение продолжают 21 день. Одновременно проводят антианемическую терапию (препараты железа перорально или внутривенно, витамины В12, Вб, С, Р), а также применяют утеротонические средства, препараты кальция. Вторым этапом лечения ювенильных кровотечений является профилактика рецидива. С целью профилактики рецидивов кровотечения после гемостаза на фоне симтоматического и гемостатического лечения можно проводить циклическую витаминотерапию. С 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5 % раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день. С 16-го по 26-й день назначают аскорбиновую кислоту по 0,05г 2-3 раза в день, витамин В1 5 % раствор по 1 мл внутримышечно. Лечение проводится в течение 3 месяцев. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приёме низкодозироавных синтетических прогестинов (новинет, линдинет, логест и др. КОК) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день цикла в течение 2 – 3 мес, с последующей витаминотерапией. Для регуляции менструальной функции используют также физические факторы: эндоназальный электрофорез витамина В1 или новокаина, электросон Хорошие результаты получены при применении иглорефлексотерапии, электропунктуры, лазеропунктуры. ДМК в репродуктивном возрасте. ДМК в репродуктивном возрасте, как и в пубертатном, называются ациклические маточные кровотечения после периода задержки менструации от полутора до двух месяцев. Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом, которой является ановуляция, могут явиться нарушения гормонального гемостаза (аборты), болезнь Иценго-Кушинга, послеродовое ожирение, эмоциональное и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности нейролептиков). При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние. При этом возникает абсолютная гиперэстрогения. Развиваются гиперпластические изменения (железистая гиперплазия). При рецидивирующей ановуляции в сочетании с гиперэстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии.
У женщин с ДМК необходимо проводить следующий комплекс обследования:
Лечение. Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебно-диагностической целью необходимо проведение раздельного выскабливания матки. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а последующее гистологическое исследование соскоба определяет вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла. Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушения функции яичников. Цели гормонотерапии:
Эстроген – гестагенные препараты (регулон, ригеведон, новинет) назначают по 1 таблетке с 5-го по 25-й день цикла после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. В репродуктивном возрасте у женщин с ДМК, как правило, отмечаются ановуляции, реже – недостаточность жёлтого тела. При гиперэстрогении (персистенция фолликула) лечение проводят гестагенами: дюфастон по 10 мг, норколут по 5 мг в день с 16 по 25 день в течение трех менструальных циклов. Используют синтетические прогестины с высоким содержанием гестагенов (ригеведон, микрогинон) с 5 по 25 день цикла. С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции применяют метод стимуляции овуляции кломифеном внутрь в дозе 50 мг 1 раз в день (перед сном), с 5 по 9 день менструального цикла. При отсутствии эффекта повторяют назначение препарата, проводя 3 - 5 курсов. Кломифен уменьшая уровень циркулирующих эстрогенов (уменьшающих в больших концентрациях секрецию гонадотропных гормонов), он способствует увеличению секреции фоликлостимулирующего и лютенизирующего гармонов. При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстроген-гестагенами с высоким содержанием эстрогенов (ригевидон, регулон) с 5 по 25 день в течении 3-4 циклов. У женщин с неполноценной лютеиновой фазой с заместительной целью (недостаточное количество гормонов желтого тела) назначают гестагены: дюфастон по 10 мг, норколут по 5 мг в день с 16 по 25 день цикла или 17-ОПК по 1 мл на 14, 17 и 21 день цикла в течение трех менструальных циклов. Климактерическое кровотечениеУ женщин в возрасте 45-55 лет маточные кровотечения являются наиболее частой гинекологической патологией и занимают первое место среди причин госпитализации. Маточные кровотечения в пременопаузалыюм возрасте по установившейся традиции называют климактерическими. Этот термин подчеркивает их связь с возрастными изменениями репродуктивной системы. Климактерические кровотечения возникают вследствие возрастных изменений в функциональном состоянии гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается в нарушении циклического выделения гонадотропинов. Вышеуказанные изменения приводят к нарушению прямой и обратной связи между центрами и периферическими органами. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликулов, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, жёлтое тело либо не образуется. Вследствие продолжительного действия эстрогенов происходит чрезмерная пролиферация эндометрия. Слизистая оболочка матки разрастается, утолщается, железы удлиняются и у них образуются кистовидные расширения (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия). Секреторные превращения слизистой оболочки не происходят, компактный и спонгиозный слой не образуются, сосуды разрастаются, в них образуются тромбы. Разросшая слизистая заполняет всю полость матки, соприкасающиеся поверхности подвергаются взаимному сдавлению. В результате сосудистых расстройств и сдавления происходит нарушение питания, некроз и отторжения эндометрия, сопровождающиеся кровотечением. Слизистая оболочка отпадает медленно, постепенно, отдельными участками, поэтому кровотечения длительное, обильное. Гиперплазия эндометрия и ее варианты - железисто-кистозная гиперплазия, железистые полипы, аденоматозная и атипическая гиперплазия в пременопаузальном возрасте - встречаются значительно чаще, чем, в репродуктивном. Это связано не только с возрастными изменениями в яичниках, но и возрастной иммуннодепрессией – декомпенсацией реакцией клеточного иммунитета, повышающих риск развития злокачественных процессов. ДМК необходимо дифференцировать с органическими изменениями: аденокарцинома эндометрия, миома матки, внутренний эндометриоз, гормонпродуцирующие опухоли яичников. Лечение. Лечение климактерических кровотечений начинают с остановки кровотечений путем хирургического выскабливания полости матки. Диагностическое выскабливание полости матки проводится как с диагностической, так и с лечебной целью. Позволяет выявить подслизистые миомы, а гистологическое исследование соскоба - аденокарциному, атипическую гиперплазию, рецидивирующую железисто- кистозную гиперплазию эндометрия. Также следует использовать ультразвуковое исследование для выявления миоматозных узлов, состояния эндометрия, очагов аденомиоза. Для профилактики рецидивов кровотечения после выскабливания широкое применения получили гестагены, под влиянием которых последовательно происходит торможение пролиферативных процессов, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции и наконец атрофические процессы. Гестагены действуют на центральные звенья, тормозят выделение гонадотропинов. Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают иньекции оксипргестерона капроната по 1 мл 12,5% раствора в/м на 14, 17, 21 день после выскабливания, затем в эти же дни «менструального цикла» в течение течении 4 - 6 мес. Можно использовать норколут по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день цикла после выскабливания, затем в эти же дни «менструального цикла» в течение 4 - 6 мес. Женщинам старше 48 лет терапия направлена на подавление менструальной функции. Для этого назначают 17-ОПК в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора в/м 2 раза в неделю на протяжении 6 мес. Женщинам в возрасте 50 лет и старше подавление менструальной функции проводят монофазными эстроген-гестогенныи препаратами (климонорм, фемостон 1/10) в непрерывном режиме по 1 таблетке в день в течение 3-4 месяцев.
Педагогом, заранее подготавливается ромашка из цветной бумаги. Каждый студент отрывает по лепестку, где с обратной стороны предлагается вопрос по данной теме на который он должен ответить. - Что называется меноррагией? Это кровотечения, связанные с менструальным циклом. - Что называется метроррагией? Метроррагии -кровотечения, не связанные с менструальным циклом - Что называется ДМК? Маточные кровотечения, возникающие вследствие функциональных нарушений гормональной активности яичников и гипоталамо-гиопфизарной системы (ГГС) при отсутствии анатомических изменений в репродуктивной системе называются дисфункциональными. - Что может способствовать возникновению ДМК? Неблагопрятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; черепно-мозговые травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; аборты; нарушение гормонального г.омеостаза; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейроэндокринные заболевания; различные интоксикации; профессиональные вредности; неблагоприятные этиологические факторы. - В каких возрастных периодах встречается ДМК? Ювенильное маточное кровотечение, ДМК репродуктивного возраста, ДМК пременопаузального периода. Приложение № 2 Разбор клинических случаев Педагог объясняет студентам, как будет проводиться разбор случаев с целью развития навыков решения проблем и межличностного общения. Объясняется общая структура используемая при разборе (оценка, диагностика, тактика ведения). Студенты делятся на 2 группы, каждой группе предлагается клиническая ситуация и дается возможность обсудить каждый случай. Затем представитель от группы должен в течение 5 минут рассказать всем о решение случая. Клиническая ситуацияДевочке 14 лет, обратилась за помощью с жалобами на длительное обильное кровотечение, слабость, утомляемость, головные боли. Из анамнеза: частые ангины, хронический тонзиллит. Менархе в 13 лет, нерегулярные. Кровотечение возникло после задержки менструации на 2мес. и продолжается 10 дней, обильной. Оценка:
Первый этап - гемостаз; Второй этап ~ профилактика кровотечения. Выбор метода остановки кровотечения зависит от состояния больного, степени и длительности кровотечения. При нерезко выраженной анемизации, рекомендованы эстрогенсодержащие препараты с последующим переходом на прием гестагенов. Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор эстрадиол дипропионата по 1 мл в/м каждые 2-3 ч., или микрофоллин по 0.05 мг, фолликулин по 10 тыс. Ед каждые 2 - 3 ч. Обычно гемостаз наступает через 24-48 ч. После остановки кровотечения дозу препарата снижают и продолжают в течение 14 дней, а затем переходят на гестагены в течение с 12 по 25 день цикла (1% раствор прогестерона по 1 мл в/м ежедневно или 1мл 12,5% раствора 17-ОПК на 21 день цикла). И так циклическую терапию проводят в течение 3-4 месяцев. С гемостатической целью можно использовать эстроген - гестагенные препараты (ригевидон, микрогинон, регулон). Для этого препараты назначают по 1 таблетке через 2 часа, после еды до остановки кровотечения, но не более 6 таблеток в сутки. Затем убирают по 1 таблетке в сутки до 1 таблетке и по 1 таблетке принимают 21 день. При неэффективности гормонального гемостаза или общем тяжелом состоянии больного следует произвести выскабливание матки с гистологическим исследованием соскоба. Одновременно проводят антианемическую, утеротонические средства, препараты кальция. На втором этапе проводятся мероприятия по профилактике рецидива кровотечения. Для этого назначают экстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла в течение 3-4 мес, или чистые гестагены: норколут с 16-го по 25-й день цикла или 12,5% раствор 17-ОПК 1 мл на 15-й день цикла в течение 3-4 мес. Рекомендуется использование физических факторов: эндоназальный электрофорез витамина В1 или электрофорез новокаина.
Из анамнеза: Было 4 беременности: две - закончились нормальными родами, 2- артифициальными абортами. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 мес. Пятнадцать дней назад, после 2 мес. отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Влагалищное исследование: Шейка матки целиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.
Ответы
Ситуационная задача № 2Больная Г., 29 лет обратилась в поликлинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. 10 дней назад у больной после 1 месяца отсутствия менструации начались кровянистые выделения, которые продолжаются до настоящего времени. Из анамнеза: было 3 беременности, одна закончилась артифициальным абортом, с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие – самопроизвольными абортами. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются.
Ответы
Тесты 1 уровня
А) овуляция Б) образование желтого тела в яичнике В) преобладание гестагенов во второй фазе цикла Г) повышение базальной температуры во второй фазе цикла Д) все перечисленное *
А) «пикового» выброса лютеотропина Б) снижения уровня прогестерона в крови* В) снижения уровня эстрогена в крови Г) повышения уровня эстрадиола в крови Д) «пикового» выброса фоллитропина в крови
А) гиполютеинизм Б) недостаточная зрелость гипотоламо-гипофизарной системы * В) гиперпролактинемия Г) нарушения в свертывающей системе Д) гипоэстрогенэмия 4. Основным методом остановки ДМК в пременопаузальном периоде является: А) применение синтетических эстроген - гестагенных препаратов Б) введение кровоостанавливающих и сокращающих матку средств В) использование андрогенов Г) применение 17 - ОПК Д) раздельное диагностическое выскабливание * 5. целью регуляции менструального цикла у девочек в пубертатном периоде используют всё нижеперечисленное, кроме: А) циклическая витаминотерапия Б) Агонисты ГнРГ * В) циклическая гормональная терапия Г) комбинированные эстроген - гестагенные препараты Д) эстрогены
А) правильный ритм менструаций Б) время наступления первой менструации В) особенность становления менструальной функции в период полового созревания Г) овуляция * Д) продолжительность менструального цикла
менструального цикла: А) симптом зрачка Б) базальная термометрия * В) симптом «папоротника» Г) симтом натяжения шеечной слизи Д) всё вышеперечисленное
А) эстрадиола Б) простагландинов В) прогестерона * Г) ЛГ
Д) ФСГ
А) Гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием * Б) Лапароскопию В) Метросальпингографию Г) Трансвагинальную зхографию Д) УЗИ с контрастированием полости матки 10 . Точно определить характер патологии зндометрия позволяет: А) Аспирационная биопсия зндометрия Б) Гистероскопия В) Гистологическое исследование соскоба эндометрия * Г) Трансвагинальная эхография Д) Ренгенологическое обследование Тесты 2 уровня
А) Низкодозированные комбинированные эстрогенгестагенные препараты Б) Андрогены В) Эстрогены Г) Гестагены в непрерывном режиме * Д) Агонисты гонадотропин-релизинг гормона * Е) Препараты заместительной гормональной терапии *
характерно: А) выраженный симптом "зрачка" (++++) * Б) однофазная базальная температура * В) в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла поздняя фаза пролиферации * Г) в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла секреторная фаза Д) двухфазный менструальный цикл Е) КПИ 40 % 13 Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы используют: А) гестагены* Б) препараты заместительной гормональной терапии * В) андрогены * Г) комбинированные эстроген-гестагенные препараты Д) циклическая гормонотерапия Е) агонисты гонадотропин-релизинг гормона 14. Основными методами остановки ЮМК являются: А) использование больших доз эстрогенов * Б) утеротоник * В) гемостатические препараты * Г) назначение комбинированных эстроген - гестагенных препаратов по гемостатической схеме Д) применение гестагенов Е) раздельное диагностическое выскабливание 15. Для ДМК по типу атрезии фолликулов характерно: А) монофазная базальная температура * Б) слабовыраженный симптом «зрачка» * В) гиперплазия эндометрия * Г) двухфазный менструальный цикл Д) кариопикнотический индекс выше 70 % Е) Эндометрий в стадии секреции 16. Причиной кровотечений у девочек могут быть перечисленные ниже заболевания: А) заболевания свертывающей и антисвертывающей системы крови * Б) гормонопродуцирующие опухоли яичников * В) травмы половых органов * Г) рак тела Д) шейки матки Е) инфекции женских половых органов 17. Выбор схемы лечения при ДМК зависит от: А) Возраста пациентки * Б) Вида патологии зндометрия * В) Наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и гепатобилиарной зоны* Г) Наследственной отягощенности Д) Наличия родов в анамнезе и их количества Е) Наличие вредных привычек. 19. Для лечении ДМК у пациенток репродуктивного возраста не используют: А) Конъюгированные эстрогены * Б) Андрогены * В) Агонисты гонадотропин-релизинг гормона * Г) Комбинированные эстрогенгестагенные препараты Д) Синтетические прогестины Е) Препараты заместительной гормональной терапии 20. Для стимуляции овуляции применяют перечисленные препараты: А) Клостилбегит * Б) Хумегон * В) Профази * Г) эстрогены Д) комбинированные эстроген - гестогенные препараты Е) агонисты релизинг гормонов 4.3. Практическая часть Перечень практических навыков:
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки) 5. Критерии оценки ТК (смотри таблицу в начале рабочей программы) 6. Технологическая карта учебного занятия
7. Контрольные вопросы.
8. Литература Основная
Дополнительная
Каталог: uum -> uum-uash-ginekologia -> 3.amaliy-qism -> amaliy-mashgulotlar -> rus rus -> Тема№32: Бесплодный брак. Диагностика. Тактика воп. Модель технологии обучения на учебном занятии rus -> Тема №16: Высокая температура после родоразрешения. Послеродовые септические заболевания. Перитонит после кесарева сечения. Диагностика. Ведение rus -> Тема №33: Гипертензивные нарушения во время беременности и родов (преэклампсия, эклампсия). Диагностика. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии rus -> Тема №30. Нейроэндокринные синдромы. Предменструальный, климактерический и посткастрационный синдромы. Диагностика. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии Скачать 55.06 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||