Xii рак головки поджелудочной железы

Впервые рак поджелудочной железы описан Holdenfreund (1713). Morgagni (1761) и Rona (1796) на вскрытии лиц, страдавших при жизни болями в животе и диспептическими расстройствами, была обнаружена увеличенная плотная бугристая поджелудочная железа.

Первое клиническое описание рака поджелудочной железы было сделано петербургским врачом Мазингом в 1879 г. Уже в 1881 г. В.М. Керниг диагноз рака поджелудочной железы поставил при жизни больного и описал этот случай. В зарубежной литературе первое клиническое наблюдение рака поджелудочной железы связывают с именами Bard и Pie (1888).

Эпидемиология и причины возникновения

За последние десятилетия во всех индустриально развитых странах среди онкологических заболеваний лидирующим по частоте становится рак поджелудочной железы. При этом среди причин смерти от опухолевых заболеваний протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место.

За период с 1930 по 1970 г. смертность от рака поджелудочной железы в США увеличилась среди мужчин в 4 раза, среди женщин – в 3 и составляет соответственно 10 и 6,5 на 100 тыс. населения (Krain L.S., 1973). По данным Bell (1996), в США рак поджелудочной железы ежегодно уносит 28 000 жизней, и среди причин смерти в онкологии стоит на 5-м месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты.
Если в обзоре комиссии по раку поджелудочной железы США за 4 года в 1983-1985 и 1990 гг. было зарегистрировано 16 942 пациента, страдавших раком поджелудочной железы, то лишь за один 1999 г. выявлено 28 600 новых случаев заболевания.

В Англии с 1930 до 1970 г. частота рака поджелудочной железы удвоилась, и ежегодно регистрируется до 6520 новых случаев. Рак такой локализации выходит здесь на 3-е место среди причин смерти в онкологии после рака легких и колоректального рака. О. Parkash (1975) исследовал 60 000 аутопсий и нашел, что за последние 30 лет частота рака поджелудочной железы в Англии возросла в 3 раза, особенно у больных среднего и пожилого возраста.

По данным Белорусского комитета статистики, в 1988- 1992 гг. заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 тыс. населения составила 8,58 у мужчин и 3,63 у женщин, что достаточно близко к показателям Швеции и Словении, почти в 2 раза выше, чем во Франции и Испании, но ниже, чем в Японии и среди темнокожего населения США.

Достоверная статистика по заболеваемости раком поджелудочной железы в России труднодоступна, потому что это заболевание обычно включено в большую группу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. В большинстве публикаций это заболевание также редко рассматривается изолированно от других периампулярных опухолей. Но отдельные сведения достаточно выразительны.

По данным Д.Г. Заридзе (1992), к исходу прошлого столетия заболеваемость раком поджелудочной железы среди мужчин составляла 8,2, а среди женщин 4,1 на 100 тыс. населения. В 1995 г. заболеваемость раком поджелудочной железы в России составляла 8,6, а в Москве – 11,4 на 100 тыс. населения (Двойрин В.В. с соавт., 1997). За последние 30 лет она возросла на 30% (Демин Д.И. с соавт.).

Сводные статистические данные по отдельным регионам нашей страны также свидетельствуют об увеличении числа случаев рака поджелудочной железы (Касумьян С.А., Троицкий К.И., 1984),

Анализ злокачественных новообразований в России, который проводит МНИОИ им. П.А. Герцена, показал, что с 1991 по 2000 г. частота опухолей поджелудочной железы возросла почти на 13% и достигла показателя 9,05 на 100 тыс. населения.

Большинство хирургов утверждает, что рак головки поджелудочной железы встречается в 1,5-2 раза чаще, чем рак большого дуоденального сосочка и общего желчного протока (Dreiling D.A., 1970; Richards A., 1973; Parkash 0., 1975).

Н.Ю. Коханенко (2001), анализируя материал госпитальной хирургической клиники №1 Санкт-Петербургского медицинского университета, включающий данные о 712 больных раком поджелудочной железы, обследованных и леченных за последние 20 лет, отметил, что в 70% случаев опухоль локализовалась в головке, в 6% – в крючковидном отростке и в 24% – в теле или хвосте железы.

По данным L. Harrison, M. Brennan (1998), из 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, 69% имели рак поджелудочной железы (87% – головка, 13% – тело и хвост).

Относительная частота поражения экзокринным раком головки поджелудочной железы среди других локализаций рака органов билиопанкреатодуоденальной области, по данным A. Nakase et al. (1977), Н.Н Блохина с соавт. (1982), составляет 54-77,3%.

Как отмечено в «Энциклопедии клинической онкологии» (п/р. Давыдова М.И., 2004), в России заболеваемость раком поджелудочной железы в 2000 г. составила 9,1 на 100 тыс. населения: среди мужчин – 10,1 (на 100 тыс. мужского населения), среди женщин – 8,2 (на 100 тыс. женского населения). В 2000 г. раком поджелудочной железы заболело 13146 человек, что составило 2,9% из всех заболевших в этом году злокачественными новообразованиями. Ежегодно от рака поджелудочной железы умирает 13 тыс. человек, т.е. столько же, сколько ежегодно регистрируется новых случаев рака поджелудочной железы. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований относительная частота рака поджелудочной железы, как причины смерти, среди мужчин – 4,1% (6-е место), среди женщин – 4,7% (8-е место). Средний возраст умерших: для мужчин – 64 года, для женщин – 70 лет. Все это выразительно отражает тревожные тенденции и возрастающую актуальность проблемы.

В.А. Кубышкин (2002) считает, что в настоящее время невозможно серьезно обсуждать вопросы этиологии рака поджелудочной железы. Наши знания в этой области остаются еще в большой степени гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания.

Ни экспериментальные данные, ни характер заболеваемости среди различных популяций не могли объяснить патогенез данного вида опухоли, поэтому рак поджелудочной железы наряду с опухолями центральной нервной системы еще недавно называли загадкой (McMahou В., 1982). Лишь в 80-90-х гг. ХХ столетия появились эпидемиологические работы, указывающие на ряд факторов повышенного риска для рака поджелудочной железы. Поскольку взаимосвязь между показателем повышенного риска заболеть и частотой заболевания раком поджелудочной железы не особенно тесна и во многих случаях еще спорна, становится ясным, почему отдельные факторы лишь незначительно повышают риск. Однако сочетание нескольких факторов уже может иметь патогенетическое значение.

Сведения о факторах повышенного риска для рака поджелудочной железы изложены в работах Н. Н. Блохина с соавт. (1982), R.S. Lin, I.I. Kessler (1981), B. McMahou (1982).
Факторы риска

Эндогенные факторы

Возраст. Рак ПЖ развивается у лиц пожилого и старческого возраста и довольно редко у людей моложе 40 лет. У 40-44-летних заболеваемость составляет 2 случая на 100 000, она нарастает по мере увеличения возраста и у 80-84-летних составляет 100 на 100 тыс. населения, т.е. в 50 раз больше (McMahou В., 1982). Согласно данным Н.Н. Блохина и соавт. (1982), более 90% больных раком поджелудочной железы были старше 40 лет, 75% – старше 50 лет и 44% – старше 60 лет.

Н.А. Скуя (1986) рак поджелудочной железы в 9,4% случаев выявил у пациентов моложе 40 лет и в 50,5% – старше 60 лет.

Сведения из литературы показывают, что в 15-17% случаев сахарный диабет возникает в период 4-10 мес. до появления у больных первых симптомов рака поджелудочной железы, и протекает такой диабет с резкой гликемией и потерей массы тела (Kormody А., Ryle J.,1968; Badell U.A., 1971).

В. McMahou (1982) обратил внимание на то, что при раке поджелудочной железы нередко довольно быстро развиваются симптомы диабета. Он полагает, что тогда, когда диабет распознается раньше рака этого органа, имеется нераспознанный или поздно распознанный рак поджелудочной железы.

Панкреатит. Ряд авторов придает большое значение в возникновении рака поджелудочной железы хроническому панкреатиту (Ryncki P.V., 1967; Fitzgarald P., 1976; Weber М. F., 1976).

J. Kasai Yoichi (1968) из 85 больных раком поджелудочной железы у 71 (84%) констатировал сопутствующий хронический панкреатит, цирроз поджелудочной железы, псевдокисты. A. Ansari (1970) у 75% больных раком ампулярной зоны в анамнезе отмечает хронический панкреатит на почве употребления алкоголя.

Becker (1978) в обзорной статье подчеркивает трудности решения вопроса о связи хронического панкреатита с раком поджелудочной железы. Он приходит к выводу, что, по меньшей мере, в 17% случаев рак поджелудочной железы возникает на основе длительного хронического панкреатита. Об этом свидетельствуют соответствующие гистологические изменения. Однако возможно, что перерождение происходит намного чаще, так как рак поджелудочной железы приблизительно в 90% случаев развивается из тубулярных структур и редко (2%) – из ацинарных клеток, которые при хроническом панкреатите постепенно исчезают.

Генетическая предрасположенность. В.А. Кубышкин с соавт. (2002) отмечают, что прогресс в молекулярной биологии в последние десятилетия позволяет все более уверенно говорить о генетических механизмах развития рака поджелудочной железы. Взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли показывают, что они могут играть важную роль в развитии этого заболевания. Снижение содержания генов супрессии опухоли – р 16 и р 53 находят у 70-80% больных. Интересно, что пациенты с наследственной мутацией гена р 1б имеют в 20-40 раз выше риск развития рака поджелудочной железы.

Многочисленные данные указывают на кратное повышение риска этого заболевания у лиц, имевших его у родственников.

B. Armstrong et al. (1975) фактором прямой связи с частотой развития рака поджелудочной железы рассматривают избыточное потребление яиц, животного протеина и сахара.

Ряд факторов, выдвигаемых одними авторами, не подтверждается другими и нуждается в изучении. Так, в городах рак поджелудочной железы наблюдается чаще, чем в сельской местности. При этом указывается на различные промышленные агенты и химические вещества как на возможные канцерогены (Klintrup, 1966). Однако В. McMahou (1982) среди химиков Англии случаев рака поджелудочной железы не обнаружил. R.S. Lin, I.I. Kessler (1981), обобщая данные 115 больниц в США, нашли, что мужчины, работающие на предприятиях химической чистки и бензиновых колонках, заболевали раком поджелудочной железы в 5 раз чаще, чем работники других предприятий. Женщины, у которых был рак поджелудочной железы, являлись заядлыми курильщиками. У них нередко обнаруживали миому матки, в анамнезе отмечались овариоэктомия и спонтанные аборты. Больные раком поджелудочной железы употребляли больше вина и кофе, чем демографически сходные контрольные группы. Данные литературы свидетельствуют, что при сочетании различных неблагоприятных факторов относительный риск развития рака поджелудочной железы повышался в 34 раза у женщин и в 6 раз у мужчин.
Патологическая анатомия и классификация
Опухоли поджелудочной железы по своей структуре чрез-вычайно разнообразны. Н.И. Лепорский (1951) предложил следующую классификацию злокачественных опухолей поджелудочной железы.

А. Карцинома поджелудочной железы:

1. 
   аденокарцинома панкреатического протока (цилиндро-клеточная карцинома);
   
2. 
   аденокарцинома ацинозная;
   
3. 
   плоскоклеточная карцинома;
   
4. 
   аденокарцинома островков Лангерганса.
   

Б. Саркома:

1. 
   фибросаркома;
   
2. 
   ангиосаркома;
   
3. 
   лимфосаркома.
   

Г. Злокачественные кисты поджелудочной железы:

1. 
   карциноматозная киста, отдельные виды ее:
   
   1. 
      истинная плотная аденома с кистой, выстланной эпителием;
      
   2. 
      большая эпителиальная киста с карциномой поджелудочной железы внутри или снаружи стенки кисты;
      
   3. 
      папиллярная кистаденома;
      
2. 
   саркоматозная киста (одиночная или множественная киста с саркомой внутри или снаружи стенки кисты).
   

По В.В. Виноградову (1959), макроскопически рак поджелудочной железы представляет опухолевый узел неправильной формы, редко превышающий 5-8 см в диаметре. На разрезе опухоль может состоять из довольно однородной плотной ткани или иметь пестрый рисунок, когда встречаются участки некроза, кровоизлияния и полости распада. В ткани железы, окружающей опухолевый узел, часто наблюдаются явления хронического воспаления и склероза, кистевидное расширение протоков, жировые некрозы, тромбозы сосудов.

Микроскопическое строение рака поджелудочной железы чрезвычайно разнообразно, что зависит в основном от места образования опухоли. По В.В. Виноградову (1959), рак поджелудочной железы исходит из эпителия протоков в 80%, из ацинозной ткани – в 15%, из островковой ткани железы – в 1-2%; в остальных (3-4%) случаях дифференцировать происхождение опухоли не удается.

Опухоли, исходящие из эпителия панкреатических протоков, в большинстве своем являются аденокарциномами с наличием атипических псевдопротоков, образованных цилиндрическими клетками с крупными гиперхромными и базально расположенными ядрами, или кубическими клетками с центрально расположенным ядром и небольшим количеством протоплазмы. При метаплазии цилиндрического эпителия опухоль относится к плоскоклеточному раку, а при слизистом перерождении клеток – к слизистому раку.

Раковые опухоли, развивающиеся из ацинозной ткани, чаще всего являются аденокарциномами, состоящими из пирамидальных или полиэдрических клеток, по структуре часто напоминающими строение секреторной паренхимы железы; реже это солидный рак, состоящий из полиморфно-клеточных элементов. Высокая степень аплазии клеток и их атипизм при крупноклеточном, полиморфноклеточном и мелкоклеточном раке затрудняет, а порой не дает возможности дифференцировать происхождение опухоли.

Метастазирование при раке поджелудочной железы идет в первую очередь в регионарные лимфатические узлы – панкреатические, затем околоаортальные. При дальнейшем распространении опухоли метастазы проникают в лимфатические узлы около желчных путей, в околожелудочные, мезентериальные, надключичные и шейные узлы. Кроме обычных путей распространения опухоли – прямой инфильтрации, лимфатического и гематогенного, раку поджелудочной железы свойствен еще и периневральный путь. Этим можно объяснить боли, которые отмечаются при раке поджелудочной железы. Отдаленными метастазами наиболее часто поражаются печень, а затем и лимфатические узлы – околожелудочные, брыжеечные и легочные.

Рак поджелудочной железы нередко сопровождается тромбозом вен. Так, Sproul (1938) обнаружил его в ⅓ случаев рака тела и хвоста, реже при раке головки (9,7%).

Рост опухоли поджелудочной железы вызывает сдавление и непроходимость панкреатических протоков, что ведет к стазу в железе, атрофии ее паренхимы и диффузному склерозу. При распространении ракового процесса по поджелудочной железе островки Лангерганса обычно не поражаются и, наоборот, несколько гипертрофируются.

З.А. Топчиашвили (1959) отмечает, что при непроходимости панкреатических протоков, вызванной постепенно развивающейся опухолью головки поджелудочной железы, наиболее выражены атрофия и исчезновение экскреторной паренхимы, фиброзное или жировое ее замещение, образование кист и некрозов, очагов острого панкреатита и расширение протоков, распространяющееся на весь орган. Вначале, вероятно, возникает атрофия из-за повреждения ацинозной ткани, а затем следует замещение ее жировой клетчаткой, не обязательно параллельное степени атрофии. Образование кист и некрозов, причины их возникновения в одних случаях и отсутствие в других при полной обтурации протоков объяснить трудно. Е.A. Haiinz, А.Н. Baggenstoss (I950) считают, что растяжение и разрывы ацинозных комплексов клеток происходят во время активной ферментативной секреции в результате повышенного давления в протоках.

Вопрос о регенерации островков Лангерганса при опухо-левой обтурации панкреатических протоков является сложным. В эксперименте регенерацию островков наблюдали у кроликов Л.В. Соболев (1900), А.А. Немилов (1914), С.О. Часовников (1906). В результате перевязки панкреатического протока у свинок S.Н. Bensley (1911), Л.В. Соболев (1901, 1902, 1912), С.О. Часовников, А.А. Немилов, A. Visentini (1908), Kerkbride (1912) установили, что островки, в сущности, остаются неповрежденными, в то время как вся остальная паренхима подвергается дегенерации. А.А. Михайлова (1947) описывает превращения ацинусов в островки.

Расширение методических возможностей идентификации клеток с использованием гистохимических методик, электронной микроскопии, а главное, развитие иммуноморфологии с использованием моноклональных антител позволили более точно определить тип клеток в той или иной опухоли и, следовательно, приблизиться к вопросам их гистогенеза.

Международная гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983) предусматривает выделение следующих их разновидностей.

А. Доброкачественные:

1. Аденома (папиллярная аденома).

2. Цистаденома.

Б. Злокачественные:

1. Аденокарцинома.

2. Плоскоклеточный рак.

3. Цистаденокарцинома.

4. Ацинарноклеточный рак.

5. Недифференцированный рак.

А. Кистозные образования:

1. Врожденная киста.

2. Ретенционная киста.

3. Псевдокиста.

4. Паразитарная киста.

Б. Липоматозная псевдогипертрофия (липоматоз).

В. Другие.

ВОЗ в 1983 г. были также опубликованы две отдельные гистологические классификации эндокринных опухолей поджелудочной железы: одна – для опухолей, исходящих из островковых клеток, другая – для опухолей диффузной эндокринной системы.

I. Опухоли из островковых клеток.

А. Аденома.

Б. Рак.

II. Опухоли диффузной эндокринной системы.

1. Карциноиды:

1. 
   Карциноиды из энтерохромаффинных клеток («классический карциноид», аргентаффинома).
   
2. 
   Гастринома (G-клеточная опухоль, карциноид из G-клеток).
   
3. 
   Другие карциноиды.
   

3. Малодифференцированные эндокринные раки.

4. Опухолеподобныс процессы.

4. 
   Гиперплазия эндокринных клеток.
   
5. 
   Эктопия эндокринной ткани поджелудочной железы.
   

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(по Д.С. Саркисову и Т.В. Саввиной, 1995)

1. Эпителиальные:

– из ацинарных клеток;

– из протокового эпителия;

– из эндокринных клеток;

– смешанного строения;

– неясного гистогенеза.

2. Неэпителиальные.

3. Дизонтогенетические.

4. Кроветворной и лимфоидной ткани.

5. Метастатические.

Ниже дана подробная расшифровка наиболее часто встречающихся эпителиальных опухолей поджелудочной железы.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

А. Доброкачественные: аденома.

Б. Злокачественные: ацинарноклеточный рак.

2. Опухоли из протокового эпителия:

А. Доброкачественные: цистаденома.

Б. Злокачественные:

– аденокарцинома;

– плоскоклеточный рак;

– анапластический рак.

– высокодифференцированные;

– средней степени дифференцировки;

– низкодифференцированные.

Единого мнения о месте и источниках возникновения рака поджелудочной железы до настоящего времени нет. Д.И. Головин (1975) считает, что рак может возникнуть в любом участке экзо-кринной части: в покровном эпителии протоков любого калибра; в мелких слизистых железах, расположенных в их стенках; в клетках ацинусов. По данным автора, каждый из тканевых источников может дать начало любой гистологической форме рака поджелудочной железы. По мнению Е.Б. Медвецкого и Т.А. Кадощука (1980), развитие рака происходит преимущественно на уровне генеративных (стволовых) клеток протокового эпителия, высокоспециализированные клетки этого органа не принимают участия в малигнизации.

Микроскопически опухоль имеет вид плотного узла неправильной формы без четких границ, чаще волокнистого вида, белесовато-серого цвета. Опухоли могут достигать 10 см и более в диаметре. Нередко в центре опухоли можно обнаружить очаги распада с формированием полостей неправильной формы. Подразделение опухолей на узловую форму, которая чаще наблюдается в головке, и диффузно-инфильтративную, чаще описываемую в теле и хвосте органа, является условным, так как при изучении гистотопограмм в обоих случаях отмечается выраженный инфильтративный рост опухоли. Наибольших размеров опухоли достигают в теле и хвосте, так как они позднее диагностируются.

Распространение опухоли внутри железы идет путем ин-фильтрации раковыми клетками межтканевых промежутков и лимфатических щелей, проходящих внутри железистых долек, и по соединительнотканным пространствам, окружающим протоки, сосуды и нервы. Нередкое прорастание опухолью стенок двенадцатиперстной кишки может явиться следствием не только длительного существования опухоли, но и возможного ее развития из элементов головки поджелудочной железы, расположенных в толще ее стенок. Лимфогематогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, печень и другие органы в большей степени выражено при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Частота метастазирования возрастает с уменьшением степени дифференцировки опухоли. Характер гистологической картины в метастазах может отличаться от первичного очага. В ряде случаев степень дифференцировки опухолевой ткани в метастазах может повышаться и иметь строение аденокарциномы с умеренно развитой стромой.

Стадийность рака поджелудочной железы Н.Н. Блохин с соавт. (1982) описывают следующим образом:

I стадия – опухоль не превышает 3 см в диаметре;

II стадия – опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит за пределы органа;

III стадия: а) инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, желчный проток, брыжеечные сосуды, воротная вена), б) метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия – имеются отдаленные метастазы.

При классификации по критерию Т существуют значительные изменения по сравнению с ранними классификациями: введено понятие карциномы in situ; категория Т₁ – опухоль размером до 2 см, ограничена тканью железы; Т₂ – опухоль размером более 2 см, ограничена тканью железы; Т₃ – опухоль распространилась на любую из следующих структур: двенадцатиперстную кишку (включая большой дуоденальный сосочек), желчный проток, ткани вокруг поджелудочной железы (ретроперитонеальные мягкие ткани), включая жировую ткань брыжейки, брыжейку толстой кишки, большой и малый сальники, брюшину; Т₄ – опухоль распространилась на желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды: воротную вену, чревную артерию, верхнюю брыжеечную и общие печеночные артерии и вены.

При классификации по критерию N введено следующее деление: N_1а – поражен один регионарный лимфатический узел; N_1b – множественное поражение регионарных лимфатических узлов.

Группировка по стадиям опухолей поджелудочной железы в 5-м издании TNM подверглась самым значительным изменениям в связи с выделением Т₄ и М₁ (табл. 5).

Таблица 5

Группировка злокачественной опухоли

поджелудочной железы по стадиям (TNM)

В поджелудочной железе, как ни в каком другом органе, резко бросается в глаза несоответствие между структурной и клеточной дифференцировкой раковой опухоли, а именно способностью к формированию железистых структур и степенью дифференцировки выстилающих их клеток. Это обстоятельство усложняет выделение гистологических форм рака. Основной гистологической формой рака поджелудочной железы является светлоклеточная аденокарцинома с разной степенью тканевой и клеточной дифференцировки и характера выраженности и развития стромы.

Плоскоклеточный рак в чистом виде встречается в 3,1 % случаев рака поджелудочной железы. Структуры, напоминающие плоскоклеточный рак, можно обнаружить в виде компонента при низкодифференцированных формах карциноидов.

Анапластический рак (недифференцированный полимор-фноклеточный) может наблюдаться как самостоятельная форма, а также в виде компонента при других формах рака. Опухоль состоит из полиморфных, разной величины клеток с выраженными признаками анаплазии. Преобладают крупные клетки неправильной формы с уродливыми ядрами, наличием большого числа глыбок хроматина, нередки многоядерные гиганты. Встречаются клетки со сморщенными ядрами. Цитоплазма большинства клеток светлая, эозинофильная, нередко вакуолизированная. В ядрах опухолевых клеток большое количество фигур атипических митозов. Реакция на слизь, нейтральные и кислые гликозаминогликаны выражена слабо и неравномерно.

Oohachy et al. (1982), используя результаты ЭРХПГ, выделяют следующие типы рака поджелудочной железы:

1-й тип – стеноз или обструкция основного панкреатического протока с расширением дистального отдела протока и атрофией паренхимы (встречается в 85% случаев). Резекция возможна у 45% больных. Необходимы ангиография и компьютерная томография, чтобы определить величину поражения.

2-й тип – небольшой рак в головке ПЖ, окружающей главный или добавочный проток (встречается в 6% случаев). В большинстве случаев возможна резекция. Необходима катетеризация также малого сосочка. Этот тип опухоли плохо выявляется при помощи УЗИ и компьютерной томографии.

3-й тип – сильно расширен основной панкреатический проток, рак поражает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки; большой дуоденальный сосочек расширен, открыт, из него выделяется сок (встречается в 6% случаев). Опухоль данного типа определяется при помощи УЗИ и компьютерной томографии.

4-й тип – рак не затрагивает главный панкреатический проток, не обнаруживается при помощи ЭРХП (встречается в 2% случаев). Локализуется обычно в крючковидном отростке ПЖ. Рак 3-го и 4-го типа не поддается радикальной резекции.