Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания…

Скачать 99.69 Kb.

Дата	04.05.2016
Размер	99.69 Kb.

Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания…

6.4

миома матки

Что такое миома матки?

Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединительнотканные элементы).

Как часто встречается миома матки среди гинекологических больных?

Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10–27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1–2,5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводится более чем у 50% больных.

Какие факторы риска способствуют возникновению миомы матки?

В настоящее время среди основных факторов риска, способствующих возникновению миомы матки, выделяют: позднее менархе, обильные менструации, высокую частоту медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний: хронические воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз, нарушения в системе гипоталамус–гипофиз–яичники. Кроме того, при оценке риска возникновения миомы матки прослеживается генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания.

Каковы основные причины возникновения миомы матки?

Одно из центральных мест в проблеме патогенеза миомы матки занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном состоянии репродуктивной системы по мере развития заболевания.

До настоящего времени существует традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы матки. Уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы после длительного лечения агонистами гонадолиберина подтверждают это мнение.

Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушение рецепторного аппарата может способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный).

У больных с миомой матки наблюдаются выраженные изменения гемодинамики малого таза (варикозное расширение вен малого таза), что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции.

Важная роль в патогенезе миомы матки отводится нарушениям функции яичников, подтверждением чему служат обнаруженные мелкокистозные изменения яичников у 50–60% женщин в этой группе больных.

Как классифицируют миому матки?

В большинстве случаев миомы матки бывают множественными. Миоматозные узлы чаще располагаются в теле матки (95%) и гораздо реже (5%) – в шейке.

По локализации миоматозных узлов различаются: подбрюшинные (субсерозные), межмышечные (интерстициальные), подслизистые (субмукозные) (рис. 6.4.1; 6.4.2).

От чего зависят жалобы больных при миоме матки?

Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах. Преобладание тех или иных факторов отражается на симптоматике заболевания.

Рис. 6.4.1. Типичная

локализация миоматозных

узлов матки:

1 – субсерозный узел; 2 – интерстициальный узел; 3 – интерстициальный с центростремительным ростом
Каковы основные клинические симптомы при миоме матки?

Нередко основным и наиболее ранним симптомом миомы матки является нарушение менструальной функции – маточные кровотечения в виде мено- и метроррагий. По мере прогрессирования заболевания подобные нарушения становятся более выраженными, нередко вызывают анемизацию больной и нарушение трудоспособности.

Рис. 6.4.2. Интралигаментарный миоматозный узел
Наряду с маточными кровотечениями в клинике миомы матки часто отмечается болевой синдром. Боли имеют различное происхождение и характер. Как правило, они локализуются в нижних отделах живота, пояснице и связаны с растяжением брюшины, покрывающей эти узлы, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Нередко выраженные длительные боли обусловлены быстрым ростом опухоли. При нарушении кровообращения в узле, возникающем внезапно, боли носят острый характер, вплоть до развития клинической картины острого живота.

При больших размерах и медленном, постепенном росте миомы матки боли, как правило, ноющего, тянущего характера и отмечаются постоянно на протяжении всего менструального цикла.

Боли могут иметь упорный и выраженный характер, особенно при расположении миоматозных узлов между листками широкой связки.

Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Аналогичного характера боли возникают при рождении подслизистого (субмукозного) узла.

Важную роль в клинике миом матки играют нарушения функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки), которые чаще наблюдаются при межсвязочном, подбрюшинном, шеечном расположении узлов, иногда при больших размерах опухоли. Рост узла кпереди нередко способствует нарушению мочеиспускания, подшеечные миомы вызывают нарушение акта дефекации.

У больных с миомой матки происходят изменения сердечно-сосудистой системы – «миомное сердце». Данная патология сердечно-сосудистой системы возникает у тех больных, у которых миома сопровождается кровотечением или размягчением и распадом узлов. Обычно появляются жалобы на боли в области сердца, снижение тонуса сердечной мышцы. Возможно повышение венозного давления при наличии гипертонической болезни II стадии.

Чем обусловлены мено- и метроррагии у больных с миомой матки?

Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и локальным нарушением гемореологических свойств крови (повышение фибринолитической активности, «локальный ДВС-синдром»), нарушением контрактильной способности миометрия.

Длительные и обильные менструации нередко бывают связаны с сопутствующим эндометриозом. Достаточно часто маточные кровотечения зависят от топографического расположения миоматозных узлов в матке, они могут наблюдаться при интерстициальном и особенно при субмукозном расположении опухоли.

Какие осложнения возникают при миоме матки?

Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом, реже – перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, сопровождающееся стойкой анемией больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение составляет, по данным некоторых авторов, до 2%.

Что такое субмукозная миома матки?

Субмукозная миома матки берет свое начало из глубокого слоя миометрия и растет в сторону эндометрия (рис. 6.4.3, а). Часто узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел).

а

б

Рис. 6.4.3. Субмукозная миома:

а – у дна матки;

б – рождающаяся
Существуют ли особенности развития и клиники при субмукозной миоме матки?

Как правило, субмукозные миомы матки быстрее растут и часто сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия и кровотечениями. При рождающемся субмукозном узле (рис. 6.4.3, б) боли носят схваткообразный характер.

Каким образом производят удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла?

Рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел захватывают пулевыми щипцами и пытаются открутить его медленными ненасильственными вращениями в одну и ту же сторону до полного отторжения. При необходимости основание узла может быть рассечено длинными ножницами. После удаления родившегося субмукозного узла показано выскабливание слизистой тела матки под контролем гистероскопии.

Каков дифференциальный диагноз рождающегося субмукозного узла?

Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с абортом в ходу, полипом или раком шейки матки.

Какие методы диагностики применяются при миоме матки?

У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с бугристой поверхностью.

При наличии длительных кровянистых выделений позволяют уточнить диагноз такие дополнительные методы исследования, как зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и слизистой полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия. В настоящее время широко используется ультразвуковое сканирование для определения размеров матки, локализации узлов.

С чем следует дифференцировать миому матки?

При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью, прежде всего, следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Кроме того, глубокое изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на хорионический гонадотропин, ультразвуковое исследование могут помочь в уточнении диагноза.

При дифференциальной диагностике миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и кистомы яичника следует обратить внимание на консистенцию опухоли, подвижность, бугристую поверхность образования. Ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия – основные дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

При дифференциальной диагностике миомы матки и саркомы матки обращает на себя внимание быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы на бели гнилостного характера, боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния. Кроме того, миому матки следует дифференцировать с забрюшинными опухолями, дистопированной почкой и опухолями яичников и кишечника. Большую помощь в диагностике оказывают ангиография, лимфография, хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная рентгенография.

Какие существуют методы лечения миом матки?

В настоящее время существуют два метода лечения больных с миомой матки: консервативный и хирургический.

Каким образом осуществляют консервативное лечение миом матки?

В течение последних лет, благодаря новым данным о патогенезе такого заболевания, как миома матки, стало возможным разработать новые методы лечения. Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты. Противоопухолевое действие прогестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Прогестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста.

Консервативное лечение больных с миомой матки помогает отсрочить радикальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто становится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия.

В настоящее время применяют агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу (даназол, бусерилин, золадекс, диферелин). Назначение агонистов гонадолиберина уменьшает размер миомы на 55%. К сожалению, после прекращения лечения миомы обычно снова начинают увеличиваться. Длительную терапию агонистами гонадолиберина не рекомендуют назначать молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза. Кроме того, для лечения миомы матки используется фитотерапия (фитоэстрогены).

Какие существуют показания для оперативного лечения миом матки?

Показания для оперативного лечения следующие:

миома матки больших размеров – больше 12 нед. беременности;
миома матки с выраженным болевым синдромом, обильными кровотечениями, вызывающими анемию и нарушение трудоспособности больной;
быстрый рост миомы матки;
миома матки в сочетании с эндометриозом;
нарушение питания миоматозного узла, некроз миоматозного узла;
злокачественное перерождение;
миома матки с субмукозным расположением узла, рождающийся субмукозный узел;
сочетание миомы с истинной опухолью яичника.

Каков объем операций при миоме матки?

Характер и объем оперативного вмешательства должен определяться с учетом общего состояния и возраста больной. Очень важным является не только правильное установление показаний к оперативному лечению, но и выбор наиболее рациональной методики и оптимального объема оперативного вмешательства.

Какие виды операций применяются при миоме матки?

Главной целью операции при миоме матки у женщин молодого возраста является удаление миомы, а не самой матки. При малейшей возможности матку, часть ее или хотя бы слизистую оболочку следует сохранить.

Для этой цели применяются следующие операции:

консервативная миомэктомия (вылущивание одного или нескольких миоматозных узлов – чаще субсерозных);
дефундация, высокая ампутация матки.

К радикальным операциям относятся:

надвлагалищная ампутация матки;
надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала. Данная методика предложена на кафедре акушерства и гинекологии РУДН В.И. Ельцовым-Стрелковым и А.Г. Погасовым (1984). Используется при сочетании миомы матки с эндометриозом;
экстирпация матки. Данная операция применяется при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низкорасположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов), когда технически произвести надвлагалищную ампутацию матки не представляется возможным.

В настоящее время эти операции производят лапароскопическим доступом.

Перспективным методом консервативного лечения является эмболизация маточных артерий при больших миомах, у женщин с экстрагенитальными заболеваниями.

Скачать 99.69 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: