Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно

Утверждаю

профессор М.Г. Гаппаров, профессор А.В. Погожева, д.м.н. Х.Х. Шарафетдинов - ГУ Институт

питания РАМН; д.м.н. И.Н. Лейдерман - Свердловская областная клиническая больница N 1; к.м.н.

В.Н. Сергеев - Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ;

профессор Т.Ю. Гроздова, профессор С.С. Слесаренко, к.м.н. В.П. Милосердов, к.м.н. В.Г. Лысенко -

Саратовский государственный медицинский университет; к.м.н. А.А. Газизов - Башкирский

онкологический диспансер; к.м.н. В.В. Ручкин - Башкирский государственный медицинский

университет; профессор А.Ю. Барановский - С.-Петербургская Академия последипломного

образования; профессор С.В. Смирнов, к.м.н. Т.Г. Спиридонова, профессор Т.С. Попова - НИИ СП

им. Н.В. Склифосовского.

РАМН.
Методическое письмо одобрено Межведомственным Научным Советом по медицинским

проблемам питания.
Методическое письмо предназначено для диетологов, хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов,

кардиологов, эндокринологов и врачей других специальностей.

является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам

окружающей среды.
По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в

стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как

авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.

мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др.,

увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на

продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля

одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение

энергетических и пластических потребностей.

комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач

современной медицины.
Адекватное питание создает условия для оптимального физического и умственного развития,

поддерживает высокую работоспособность, повышает способность организма противостоять

воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.
В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания

населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением

Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 N 917 для совершенствования организации

лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных

МЗ РФ издан Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в

лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

питании специализированных смесей и специализированных продуктов лечебного питания. В

данном Приказе установлены нормы натуральных продуктов питания, расширены возможности

самостоятельного включения новых специализированных смесей и продуктов диетического питания,

производство которых определено Концепцией государственной политики в области здорового

питания населения Российской Федерации на период до 2005 года. Выделены два основных

направления лечебного питания, представленные в инструкциях по организации лечебного питания

и энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях.

химического состава и калорийности стандартных диет:

смесей.
В соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 объем и состав назначаемой

нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диетотерапии к особенностям

патогенетических механизмов заболевания с учетом:

Приказом МЗ РФ N 330 номенклатуры диет. В случаях необходимости диеты могут быть частично

дополнены или полностью заменены готовыми специализированными смесями.
В данном методическом письме разъясняются способы применения готовых

специализированных смесей "ДИСО" для обогащения перечисленных в Приказе МЗ РФ N 330 от

05.08.2003 диет или в качестве самостоятельного лечебного и профилактического питания.
Оценка состояния питания
При поступлении пациентов в стационар с целью определения объема и качества нутритивной

поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо, прежде всего,

оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и

специфических показателей.

началом обследования. Исходно пациентам могут быть предложены витаминно-минеральные

напитки, специализированные смеси "Дисо" (200 - 400 мл).
Для оценки пищевого статуса применяется анкетно-опросный метод.
При поступлении больного определяется характер заболевания, наличие обострения,

осложнений, методы лечения заболеваний (химио-, радиотерапия, иммуносупрессивная терапия,

которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние питания), наличие оперативных

вмешательств на органах пищеварения в анамнезе, выраженность клинических симптомов, вредные

привычки. По данным диетонамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления

пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления

заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние

жевательного аппарата.

высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется так

называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в

кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю

индекса массы тела представлена в табл. 1.
Таблица 1
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ПО ПОКАЗАТЕЛЮ ИМТ (КГ/КВ. М)
С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА
Характеристика    Значения ИМТ (кг/кв. м) с учетом возраста

пищевого статуса   18 - 25 лет    26 лет и старше  

Нормальный            19,5 - 22,9        20,0 - 25,9         

Повышенное питание    23,0 - 27,4        26,0 - 27,9         

Ожирение 1 степени    27,5 - 29,9        28,0 - 30,9         

Ожирение 2 степени    30,0 - 34,9        31,0 - 35,9         

Ожирение 3 степени    35,0 - 39,9        36,0 - 40,9         

Ожирение 4 степени    40,0 и выше        41,0 и выше         

Пониженное питание    18,5 - 19,4        19,0 - 19,9         

Гипотрофия 1 степени  17,0 - 18,4        17,5 - 18,9         

Гипотрофия 2 степени  15,0 - 16,9        15,5 - 17,4         

Гипотрофия 3 степени  ниже 15,0          ниже 15,5           

антропометрические измерения и расчетные формулы:

основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 2).

мужчины               женщины       

18 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 > 50 18 - 39 40 - 49 > 50

Нормальное (100%) 13,4 - 15,3 - 16,2 - 15,6 - 13,8 - 11 -   12,6 - 11,7 -

20     18,7   14,6   14,0   12,4  10,8   11,3   11,5 

Легкое нарушение  12,0 - 13,7 - 14,6 - 14,0 - 12,4 - 10,8 - 11,3 - 11,5 -

(90 - 80%)        10,7   12,2   13,0   12,5   11,0  8,9    10,1   9,4  

Нарушение средней 10,7 - 12,2 - 13,0 - 12,5 - 11,0 - 8,9 -  10,1 - 9,4 -

тяжести (80 - 70%) 9,4    10,6   11,3   10,9   9,7   7,8    8,8    8,2  

Тяжелое нарушение < 9,4  < 10,6 < 11,3 < 10,9 < 9,7 < 7,8  < 8,8 

(< 70% от нормы) 
Таблица 3
ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ПО ОМП (СМ)
Состояние питания          ОМП            

мужчины   женщины   

Нормальное (100%)                 25,3 - 22,8  23,2 - 20,9   

Легкое нарушение (90 - 80%)       22,8 - 20,2  20,9 - 18,6   

Нарушение средней тяжести         20,2 - 17,7  11,6 - 16,2   

(80 - 70%)                       

Тяжелое нарушение (< 70% от нормы) < 17,7       < 16,3        
Лабораторные методы
Пищевой статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов -

соматического мышечного белка и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка

соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы

характеризуют, в первую очередь, висцеральный пул белка, который отражает белково-

синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто

используются следующие показатели:

изменения белкового питания;

системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности;

табл. 4.
Таблица 4

легкая    средняя тяжелая 

Альбумин, г/л     > 35    35 - 30      30 - 25   < 25      

Трансферрин, г/л  > 2,0   2,0 - 1,8    1,8 - 1,6 < 1,6     

Лимфоциты, 10/л   > 1800  1800 - 1500  1500 - 900 < 900     

Кожная реакция, мм < 15    15 - 10      10 - 5    < 5       

квашиоркор или смешанный).

сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира,

возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет.
Квашиоркор - сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется

отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит, масса тела

нормальная, даже может быть повышена.
Смешанный тип - масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и

висцеральный пул белка, иммунодефицит.

питательной недостаточности, разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров

состояния питания (табл. 5).
Таблица 5
ПАРАМЕТРЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ И ТИПА НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Степень Суммар- Имму-  Антропометрические    Биохимические  

наруше- ные бал- нологи-

ния    лы      ческие

число  КРИ, ОМП, КЖСТ, ИМТ,  трансфер- альбумин,

лимфо- % от % от % от  кг/кв. м рин, г/л г/л  

цитов  нормы нормы нормы

Норма  21      1800   100 - 100 - 100 -  19,0 -  20       35      

90   90   90     26,0   

Легкая 21 - 14 1800 - 90 - 90 - 90 - 80 18,9 -  2,0 - 1,8 35 - 30 

1500   80   80   17,5   

Средняя 17 - 14 1500 - 80 - 80 - 80 - 70 17,4 -  1,8 - 1,6 30 - 25 

900    70   70   15,5   

Маразм                      Квашиоркор        

определяет необходимость назначения у многих больных дополнительной нутритивной поддержки

уже в 1 сутки их нахождения в стационаре.
Объем предлагаемой смеси и ее состав могут варьировать от 400 - 600 мл витаминно-

минеральных напитков до 200 - 400 мл специальных сбалансированных смесей, с учетом их пищевой

ценности. Больные с выраженными нарушениями пищевого статуса, включенные в группу риска,

должны пройти дополнительное обследование по определению степени выраженности

недостаточности питания.
Характеристика стандартных диет
С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения

управления его качеством в ЛПУ в соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 вводится новая

номенклатура диет (система стандартных диет) отличающихся по содержанию основных

питательных веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и

среднесуточному набору продуктов.
Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N 1 - 15) объединяются или

включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в

зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем (табл. 6,

7).
Таблица 6

Основная           1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15     

Щадящая            1б, 4б, 4в, 5п (I вариант)                 

Высокобелковая     4э, 4аг, 5п (II вариант)                   

Низкобелковая      7б, 7а                                     

Низкокалорийная    8, 8а, 8о, 9а, 10с                         

щадящая     ковая      вая       

Калорийность  2170 - 2400      2080 - 2690 2200 - 2650 1340 - 1550    

Белки, %      15               18 - 21    4 - 9      21             

Жиры, %       30               30 - 35    31 - 33    40             

НЖК, %        7,5 - 8,3        7,4 - 9,5  7,5 - 9,0  9,3 - 10,7     

МНЖК, %       10,1 - 11,2      10 - 13    10,2 - 12,3 13,9 - 16,1    

ПНЖК, %       8,6 - 9,5        8,3 - 10,8 8,5 - 10,8 9,9 - 11,4     

Холестерин, мг 300              300        300        300            

Углеводы, %   55               48 - 52    60 - 63    39             

ПВ, г         20 - 25          20 - 25    15 - 20    15 - 20        
Характеристики и состав специализированных смесей "Дисо"
("Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб")
Согласно Приказу N 330 от 5 августа 2003 г. индивидуализация химического состава и

калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд

лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло),

а также путем использования в лечебном питании готовых специализированных смесей.

Преимуществом данной смеси является использование в качестве белкового компонента

использоваться в качестве единственного источника белка в сбалансированном рационе питания

всех групп населения (В.А. Тутельян, М.А. Самсонов, 2002 г.). Клинические исследования,

проведенные институтом Питания РАМН показывают, что усвояемость ИСБ не уступает молочным

белкам и составляет 91 - 96%. В отличие от соевых бобов ИСБ практически не содержат ингибитора

трипсина, присутствие которого снижает усвояемость белка, поступающего в организм больного.

ИСБ относится к гипоаллергенным белкам, так как его иммунохимическая реактивность устраняется в

результате тепловой обработки, и он успешно используется в рационе больных аллергией. Не менее

важную роль играет способность изолятов соевого белка снижать уровень гиперхолестеринемии, что

обусловливает целесообразность введения этих продуктов в рационы антисклеротической

направленности для больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью.
Согласно исследованиям, проведенным Институтом питания РАМН РФ, лечебные смеси,

изготовленные на основе ИСБ значительно повышают качество пищи в комбинации с малоценными

растительными белковыми продуктами. При употреблении ИСБ в лечебном питании можно

достигнуть достаточно выраженного гипогликемического эффекта, что определяет включение данных

смесей в диеты для лечения больных сахарным диабетом. Как источник железа ИСБ не уступает

белкам животного происхождения и значительно превосходит в этом отношении другие

растительные белки.
Специализированная смесь "Нутринор" рекомендуется в качестве лечебного питания в ЛПУ для

оптимизации восстановительного процесса и профилактики заболеваний.

парентерального и энтерального питания. Используются специализированные смеси для обогащения

традиционного рациона согласно действующим регламентирующим приказам или в качестве

заместительной диетотерапии при необходимости проведения щадящего принципа питания (тяжелое

состояние больного и средней тяжести), а также при необходимости уменьшения ферментативной

нагрузки при патологии органов пищеварения.

(макронутриенты), входящие в состав смесей, приготовленных на основе изолята соевого белка для

проведения лечебного питания для тяжелых больных и при переходном периоде после применения

мономерных и элементных смесей (энтерального питания).

симптомами непереносимости молока. В основе проведения диетотерапии положен принцип

полной замены молока на специализированные безлактозные смеси.
Ингредиентный состав смеси: изолят соевого белка, лецитин, пищевые волокна (полисахариды

сои, ксантановая камедь), мальтодекстрин, аспартам, вкусовая добавка (сливки, масло, мед),

витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.
Таблица 8
ПИЩЕВАЯ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
В 100 ГРАММАХ СУХОГО ПРОДУКТА
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Белки, г                      40,0                            

Жиры, г                       20,0                            

Углеводы, г                   30,4                            

Энергетическая ценность, Ккал 461,6                           

бобов сои методом водной или спиртовой экстракции, содержащий все незаменимые аминокислоты

и имеющий наивысший коэффициент усвояемости, близкий к единице.
- Лецитин. Является натуральной смесью полиненасыщенных жирных кислот. Обладает

хорошей переносимостью и усвояемостью, нормализует жировой обмен на различных его этапах

(переваривание и всасывание, транспорт по кровеносному руслу, накопление в органах), в том числе

оказывает гипохолестеринемическое действие. В нем содержатся предшественники структурных

компонентов клеточных мембран, благодаря чему прием лецитина положительно влияет на

состояние сосудов и кожи. Лецитин активизирует функции печени и поджелудочной железы,

оказывает желчегонный эффект. Доказано положительное влияние соевого лецитина на иммунную

систему, интеллектуальную и физическую активность. Суточная доза его для нормального

функционирования организма составляет - 7,5 грамм, лечебная - 15,0 грамм.
- Пищевые волокна: полисахариды, которые не усваиваются в кишечнике и не перевариваются,

потребление с пищей является обязательным для нормального функционирования желудочно-

кишечного тракта и поддержания биоценоза кишечника. Представлены нерастворимыми

полисахаридами сои, растворимой ксантановой камедью, которая обладает мягким и активным

действием на перистальтику кишечника. Способствуют выведению холестерина, а так же выводят из

кишечника токсические вещества, обладают антиканцерогенным эффектом. Суточная доза для

нормального функционирования кишечника 25,0 г - 40,0 г. Лечебная доза до 60,0 г.
- Ксантановая камедь: гетерополисахарид. При растворении в воде образует вязкие, клейкие,

коллоидные растворы. Это свойство используется, в частности, в гастроэнтерологии при лечении

воспалительных заболеваний ЖКТ (гастриты, колиты, энтероколиты, язвенные заболевания

кишечника).

облегчает опорожнение кишечника, увеличивает чувство насыщения. Особенно показан до и после

антибиотикотерапии.
- Минерально-витаминный премикс: суточная норма необходимых для нормальной

жизнедеятельности витаминов и минералов.

введения специализированной смеси указана в технологических картах.