Методические рекомендации аннотация
Скачать 232.55 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
|
Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.СТАРОДУБОВ 21 апреля 2006 г. N 2029-ВС ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АННОТАЦИЯ Разработан метод дифференцированной диетотерапии больных туберкулезом. Метод основан на применении различных вариантов диет в зависимости от стадии туберкулезного процесса, выраженности метаболических нарушений. Диетическая терапия включает в себя продукты диетического (лечебного и профилактического) питания: смеси для энтерального питания, специализированные продукты питания, биологически активные добавки к пище.
предлагаемых рационов, примерное однодневное меню, перечень рекомендуемых продуктов, суточный набор продуктов, необходимых для формирования диет. Наряду с этим приводятся показания, химический состав и способы применения специализированных смесей для энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания.
больных туберкулезом, находящихся на госпитализации в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации предназначены для фтизиаторов, терапевтов, диетологов и врачей других специальностей. Методические рекомендации подготовили академик РАМН, проф. В.А. Тутельян, чл.-корр. РАМН, проф. Каганов Б.С., д.м.н., профессор А.В. Погожева, д.м.н. Х.Х. Шарафетдинов, к.м.н. О.А. Плотникова, к.м.н. С.А. Дербенева - ГУ НИИ питания РАМН, профессор Т.С. Попова - НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, академик РАМН, профессор М.И. Перельман - НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор А.Э. Эргешов - ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН, д.м.н., профессор Т.Ю. Гроздова - Саратовский государственный медицинский университет.
инфекционных заболеваний, приводящих к высокой смертности. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез угрожающей медико-социальной проблемой. В мире ежегодно регистрируется 8 - 10 млн. новых случаев туберкулеза и около 3 млн. заболевших погибает. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты. Заболевание развивается преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой при неблагоприятных условиях жизни и снижении сопротивляемости организма. Основным источником возбудителей инфекции (микобактерия туберкулеза, реже африканская и бычья микобактерии) является больной туберкулезом человек, выделяющий микобактерии в окружающую среду. В большинстве случаев заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем, реже воздушно-пылевым, алиментарным.
России. Как показали исследования, проведенные в различных регионах России, официальная статистика регистрирует только 50% фактического уровня заболеваемости туберкулезом. Почти 80% всех зараженных туберкулезом болеют в возрасте от 15 до 49 лет, то есть в наиболее экономически продуктивные годы своей жизни. В последние годы значительно снизилась эффективность традиционных противотуберкулезных мероприятий, особенно по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения, в частности, среди социально- дезадаптированных лиц. Среди впервые выявленных больных 60% составляют пациенты с распадом легочной ткани, увеличивается первичная лекарственная устойчивость, что приводит к увеличению частоты развития тяжелых форм заболеваний. Даже при адекватном лечении летальность пациентов, зараженных полирезистентными микобактериями, достигает 40 - 60% - такого же уровня, как и у тех больных, которые не получают никакого лечения. Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа (преимущественно лимфатические узлы, мочеполовая, костно-суставная системы, кожные покровы, органы зрения). Возникновение, течение и исход туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью. Реактивность определяет необычное разнообразие клинико-морфологических проявлений туберкулеза, что составляет одну из ярких особенностей его как болезни и создает большие трудности в клинической диагностике. У несенсибилизированных субъектов бациллы могут быстро размножаться и, не будучи остановленными, нередко проникают по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные от первичного очага ткани, вызывая, таким образом, генерализацию процесса. Тканевой некроз в этих случаях ограничен. У сенсибилизированных субъектов быстрое появление активных макрофагов тормозит размножение бацилл, ограничивает распространение инфекции и быстро блокирует диссеминацию микробов, но некроз в этих случаях тяжелее.
недостаточном содержании в рационе белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относят также различные заболевания, в том числе сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, СПИД, длительный прием кортикостероидов и цитостатиков.
форм туберкулеза, в прошлом названных скоротечной чахоткой (казеозная пневмония с быстрым образованием множественных гигантских каверн). Более чем у половины больных эта форма туберкулеза вызвана полирезистентными к противотуберкулезным препаратам микобактериями туберкулеза. Частыми осложнениями, например фиброзно-кавернозного туберкулеза, являются легочные кровотечения и пневмония. Нередки случаи тяжелых осложнений после длительного введения больным больших доз различных препаратов, обладающих сложным механизмом воздействия. Внедрение в терапевтическую практику лечения туберкулеза новых средств, в частности антибактериальных препаратов, не только открыло, но и изменило патоморфологию клинических форм инфекции. В связи с этим изменилась диагностика, контроль за процессами заживления, тактика лечения туберкулеза. Так, антибактериальная терапия позволила шире использовать резекционную хирургию в лечении туберкулеза. В последние годы несколько пересмотрены принципы диетотерапии больных туберкулезом в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний с целью повышения эффективности лечения и профилактики осложнений при этом заболевании. Несомненно существуют высоко эффективные современные лекарственные препараты, которые дают хороший терапевтический эффект, однако для его достижения необходимо длительное применение лекарственных средств и высокий уровень защитных сил макроорганизма. Само тяжелое инфекционное заболевание является причиной быстрого истощения энергетических и пластических запасов организма больного в результате нарушения обмена веществ в сторону гиперметаболизма, а также в результате снижения или потери аппетита, тошноты, рвоты, нарушения пищеварения. Все вышеперечисленные процессы усугубляются из-за длительной агрессивной лекарственной терапии, а при необходимости оперативного вмешательства процессы гиперметаболизма, гиперкатаболизма усиливаются еще в большей степени. В связи с этим, больным туберкулезом необходима активная нутритивная поддержка с помощью легкоусвояемых высокоэнергетических и высокобелковых смесей для энтерального питания и длительная нутритивная поддержка с помощью специализированных продуктов питания (смесей белковых композитных сухих). Традиционные лечебные диеты из натуральных продуктов не обеспечивают сбалансированного поступления нутриентов для оптимального пищеварения при сниженных функциях желудочно-кишечного тракта. Широкое внедрение рекомендаций для национальных программ по лечению туберкулеза, разработанных ВОЗ (1994, 1996, 1998 гг.), а также стандартов (протоколов) лечения больных туберкулезом (Приказ МЗ РФ N 33 от 02.02.98) позволило унифицировать режимы комплексного лечения больных туберкулезом и оптимизировать алгоритмы деятельности врача-фтизиатора при лечении как легочных, так и внелегочных форм туберкулеза, поражающего различные органы и системы.
фаза и фаза продолжения лечения), даны принципы патогенетической терапии, протоколы местного и хирургического лечения различных форм туберкулеза. В то же время, наряду с медикаментозным лечением самого туберкулезного процесса, в последнее время уделяется достаточно большое внимание необходимости проведения у данного контингента больных направленной координирующей иммунотерапии. Накоплен значительный материал о положительном влиянии на исход комплексного лечения больных туберкулезом многих известных иммуномодуляторов, особенно таких как тимоген, вилон, неовир, трофосан и другие. Показано, что иммунотерапия улучшает показатели иммунорезистентности при различных формах туберкулеза в условиях полихимиотерапии и патогенетического лечения.
должен определяться особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в туберкулезный процесс органов и систем, на самом деле из-за многих трудностей, а чаще всего из-за отсутствия аппетита и выраженной интоксикационной анорексии большинство пациентов страдают выраженной белково- энергетической недостаточностью и дефицитом витаминов, макро- и микронутриентов, нарушением функций желудочно-кишечного тракта.
туберкулезом: - недостаточное введение пищи (неиспользованный рацион) в связи с отсутствием аппетита, интоксикацией, анорексией, нарушениями функций ЖКТ; - развивающиеся заболевания других органов; - избыточное введение пищи - переедание (перегрузка по жирам и углеводам); - обильный, но неправильно составленный рацион; - само заболевание - туберкулез; - осложнения химиотерапии туберкулеза (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т.д.). Полностью решить проблему лечения недостаточности питания путем использования только диетических рационов представляется сложной задачей. Традиционные суточные наборы продуктов (мясо, рыба, птица, молочные продукты, крупы и т.д.), не соответствующие потребности в энергии больных туберкулезом, не обеспечивают необходимым количеством макро- и микронутриентов. Вместе с тем, именно для больных туберкулезом важное значение приобретает обеспечение качественной сбалансированности рационов питания с учетом особенностей течения туберкулезного процесса, стадией болезни, сопутствующих заболеваний.
является включение в программу дополнительного питания: энтерального зондового питания (табл. 8), специализированных продуктов питания (табл. 9).
следующее: - лечебное питание при туберкулезе не может сводиться только к усиленному питанию - оно должно соответствовать характеру и стадии развития туберкулезного процесса и состоянию организма больного;
обмена - наряду с накоплением и отложением жира отмечается потеря мышечной массы с ослаблением мышечной системы, мышцы сердца, перегрузкой сердечно-сосудистой системы.
накопление недостаточно окисленных продуктов обмена усиливает интоксикацию. Нутриенты должны воздействовать не только на заболевший орган, но и на весь организм путем повышения регенеративной способности клеток, способствовать улучшению межуточного обмена и Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. улучшению иммунологического статуса организма. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Характер диетотерапии больных, страдающих туберкулезом, определяется особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем.
симптомов туберкулезной интоксикации, усиление регенераторной способности пораженного органа, улучшение межуточного обмена, повышение иммунологических свойств организма, целью диетотерапии является обеспечение полноценного питания больного, повышение сопротивляемости организма к инфекции, уменьшение явлений интоксикации, восполнение повышенного расхода белка, нормализация метаболических процессов, восстановление органов и тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
предполагающее увеличение количества пищи не более чем на 1/3 по сравнению с нормой. Для обеспечения адекватной потребности в энергии в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ энергетическая ценность диеты для больных туберкулезом в стадии обострения процесса и выраженных воспалительных явлениях должна составлять в среднем 3100 - 3500 ккал/день, в период затухания туберкулезного процесса без признаков усиленного распада тканей - 2500 - 2700 ккал/день.
диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у этого контингента больных. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130 - 140 г/день. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный распад белка. Введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийностью, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия. У больных с хроническим туберкулезом, находящихся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить 1,5 - 2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка снижаются окислительные процессы. В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110 - 120 г белка в день. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность. Источниками белка в диете больных туберкулезом являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты). В диете больных туберкулезом в зависимости от стадии процесса, характера воспалительных явлений, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80 - 120 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры. В период обострения туберкулезного процесса общее количество жира повышается до 110 - 120 г/день, в период затухания процесса уменьшается до 80 - 90 г/день.
птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения - растительные масла (подсолнечное, кукурузное), содержащие преимущественно ПНЖК омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрия, палтус, мойва и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, также как использование в диетотерапии биологически активных добавок к пище, являющихся источниками ПНЖК омега-3, что позволяет оптимизировать жирнокислотный состав диеты и таким образом снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у этого контингента больных. Количество углеводов в рационе питания больных туберкулезом должно быть в пределах физиологической нормы (300 - 500 г/день) с преимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных сахаров. При обострении туберкулезного процесса, дефиците массы тела количество углеводов в диете составляет 400 - 500 г в день с уменьшением их содержания до 300 - 350 г/день в период затухания процесса, а также при сопутствующих нарушениях углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), аллергизации организма (аллергический диатез, бронхиальная астма, хроническая экзема). Уменьшение количество углеводов в диете обеспечивается, главным образом, за счет исключения быстровсасываемых рафинированных сахаров (сахар, мед, варенье, сиропы). При обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия), поэтому в этих случаях включают в диету продукты, богатые минеральными веществами, источниками которых являются молоко, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи и т.д. При экссудативном плеврите, транссудате, асците, эмпиеме, туберкулезном менингите, повышении секреции в бронхах, поражениях почек, приводящих к отекам, назначается гипонатриевая диета, оказывающая мочегонное действие, способствующая рассасыванию скопившейся в полостях жидкости, уменьшению гидрофильности тканей и снижению активности воспалительного процесса. Свободная жидкость при этом вводится в количестве 800 - 1000 мл. При потере крови, многократной рвоте, поносах, обильном потоотделении количество поваренной соли увеличивают до 15 г в сутки. При построении лечебных рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма витаминами, повышенный расход которых наблюдается у этого контингента больных. Дефицит биоантиоксидантов (витаминов С, Е, Бета-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и потенцирует дефекты клеточного иммунитета при туберкулезном процессе. Введение достаточного количества аскорбиновой кислоты повышает бактерицидные свойства крови, способствует увеличению образования антител, снижению интоксикации. Повышенная потребность в витамине С имеет место у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период обострения болезни при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях, протекающих с высокой температурой и истощением. Больные туберкулезом легких, гортани, кишечника и кожных покровов нуждаются в повышенном количестве витамина А для улучшения регенерации эпителия. При костно-суставной форме туберкулеза наряду с обеспечением в диете повышенного количества легкоусвояемых белков, кальция, фосфора, рацион обогащается витамином Д. Для обеспечения адекватного содержания в диете больных туберкулезом витаминов и Бета-каротина в рацион включаются как традиционные продукты, являющиеся источниками витаминов, так и диетические (лечебные и профилактические) продукты, обогащенные витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами - А, Е, С и Бета- каротином. Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, шиповник, овощи; Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. витамина Е - растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки; витамина А - молочный жир, сыр, яичный желток; витаминов группы В - свежие овощи, мясо, блюда из отрубей, пивные или пекарские дрожжи; витамина Д - икра, морская рыба, печень рыб и морских животных, куриные яйца. В рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые Бета-каротином - морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушка, яблоки, цитрусовые. Коррекция витаминодефицита у больных туберкулезом достигается также регулярным применением поливитаминных препаратов в рекомендуемых дозах.
органов пищеварения с развитием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастродуодениты, дисбактериоз кишечника и др.), соблюдение принципов кулинарной обработки пищи, технологии приготовления диетических блюд, правильность режима и ритма питания являются важным условием повышения эффективности диетотерапии больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Жарение, как метод кулинарной обработки продуктов и блюд, в диетотерапии больных туберкулезом имеет ограниченное применение. Овощи (капуста, редис, помидоры, огурцы, салат, сладкий перец, морковь и др.), фрукты, ягоды рекомендуется включать в рацион преимущественно в свежем виде. Необходимо соблюдать дробный режим питания, включающий 4 - 6 разовый прием пищи с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня. У больных туберкулезом в период обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения из рациона исключаются продукты с грубой растительной клетчаткой (белокочанная капуста, репа, редька, редис, щавель, шпинат и др.), овощи и фрукты даются в вареном, протертом, запеченном, тушеном виде, мясо без фасций и сухожилий в протертом или рубленом виде. Включение в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, обогащенных про- и пребиотиками, в условиях длительной антибактериальной терапии способствует улучшению микробиоценоза толстой кишки и профилактике дисбиотических нарушений кишечника у больных туберкулезом, что сопровождается улучшением метаболических и иммунологических показателей.
Пробиотики относятся к углеводам (фрукто- и галактоолигосахариды, инулин), содержащимся в некоторых продуктах (лук, чеснок, топинамбур, артишок и др.). Они не перевариваются в тонком кишечнике, служат субстратом для роста большинства бактерий, способствуя их размножению (в том числе росту бифидо- и лактобактерий) в толстом кишечнике.
веществ, повышения защитных сил организма в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при туберкулезе используются биологически активные добавки к пище (БАД). В первую очередь необходимо использовать БАД - источники витаминов, макро- и микроэлементов, природных антиоксидантов, фосфолипидов, аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, оказывающих в том числе иммуномодулирующее действие. Наряду с этим целесообразно использовать БАД, содержащие комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, оказывающих антибактериальное, противовоспалительное, отхаркивающее, антиоксидантное, общеукрепляющее действие. В частности, экстракт бересты
противомикробной активностью в отношении микобактерии туберкулеза, оказывающий адаптогенное действие, повышающий сопротивляемость организма к вредным воздействиям окружающей среды за счет стимуляции выработки интерферона, повышения клеточного иммунитета, усиления способности фагоцитов разрушать вирусы и бактериальные клетки.
эфирные масла и другие биологически активные вещества, оказывающие общеукрепляющее, спазмолитическое, успокаивающее, уменьшающее кашлевой рефлекс, бронхолитическое действие. Каталог: law -> hozjajstvennaja-dejatelnost -> obschestvennoe-pitanie obschestvennoe-pitanie -> Методические рекомендации организация питания детей школьного возраста с использованием новых продуктов повышенной obschestvennoe-pitanie -> Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека главный государственный санитарный врач obschestvennoe-pitanie -> Методические рекомендации г. Москвы "кондитерские изделия для детей и подростков" obschestvennoe-pitanie -> Питание детей в домах ребенка obschestvennoe-pitanie -> Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно obschestvennoe-pitanie -> Р. А. Хальфин 3 февраля 2005 года организация лечебного питания в лечебно профилактических учреждениях методические рекомендации obschestvennoe-pitanie -> Р. А. Хальфин 17 апреля 2006 г. N 1922-рх применение питательных смесей для организации диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях методическое письмо obschestvennoe-pitanie -> Стандарт отрасли общественное питание требования к производственному персоналу obschestvennoe-pitanie -> Законом от 27 декабря 2002 г. N 184-фз "О техническом регулировании", а правила применения Скачать 232.55 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|