Программа скрининга Модель технологии обучения на учебном занятии

1. 
   Модель технологии обучения на учебном занятии
   

Своевременная диагностика инфекций у беременных, разработка правильной тактики ведения беременности, проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность, также будет способствовать уменьшению послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Для освоения данной темы необходимы знания по анатомии, физиологии, гистологии, биохимии, микробиологии, а также базовые знания по акушерству, приобретенные на 4 курсе, кожвенероологии, фармакологии и клинической фармакологии. Учитывая множество факторов приводящих к ИППП, требует тесной взаимосвязи с вышеперечисленными предметами.

Большинство инфекций, возникающих во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, и тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений или не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы. Но, безусловно, некоторые инфекции могут быть разрушительны для матери, ее ребенка или для обоих, однако таких инфекций подавляющее меньшинство.

Инфекции во время беременности можно разделить на те, которые оказывают влияние на беременность, и те, которые не оказывают на нее влияния. Такое разделение важно еще и потому, что подход к ведению инфекций, относящихся к второй категории, не должен отличаться от подхода к инфекциям, возникающим у женщин вне беременности. Безусловно, существует и третья категория: инфекции, на которые оказывает влияние беременность. Основные пути инфицирования для беременных:

• 
  При половом контакте (инфекции, передающиеся половым путем)
  
• 
  При контакте с инфицированной кровью
  
• 
  При укусе комаров
  
• 
  При употреблении инфицированной пищи
  
• 
  Инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем
  
• 
  При контакте с фекалиями животных
  
• 
  При контакте с инфицированными поверхностями/руками медицинского персонала (перекрестное заражение)
  

• 
  Бактериальные
  
  • 
    Инфекции мочевыводящих путей
    
  • 
    Сифилис
    
  • 
    Гонорея
    
  • 
    Хламидиоз
    
  • 
    Бактериальный вагиноз
    
  • 
    Стрептококк группы B
    
  • 
    Листериоз
    
  • 
    Туберкулёз
    

• 
  Вирусные
  
  • 
    Гепатиты B и C
    
  • 
    Вирус простого герпеса
    
  • 
    Цитомегаловирус
    
  • 
    Ветряная оспа
    
  • 
    Краснуха, корь
    
  • 
    ВИЧ
    

• 
  Паразитарные
  
  • 
    Токсоплазмоз
    
  • 
    Малярия
    

Возбудитель - Treponema pallidum – является Грам-отрицательной спирохетой.

Инфицирование плода часто возникает при отсутствии лечения инфекции у беременной женщины в ранние сроки беременности и реже при инфицировании женщины в поздние сроки. Сифилис часто ведет к самопроизвольному прерыванию беременности, мертворождению, и может быть причиной смерти новорожденного из-за преждевременного рождения ребенка с низкой массой тела или генерализованного системного заболевания.

Диагностика и лечение сифилиса при беременности

• 
  Для диагностики используют тест на реакцию Вассермана
  
  • 
    Простой, доступный, недорогой тест
    
• 
  Рекомендован 100% скрининг
  
  • 
    При первом посещении женской консультации
    
  • 
    Повторно в третьем триместре беременности (если возможно)
    

• 
  Для лечения используется 2,4 млн. ЕД бензатин пенициллина в/м однократно ИЛИ
  

Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции

Сифилис — это классический пример инфекции, которую можно эффективно лечить и вследствие этого снизить отрицательное воздействие на беременность:

• 
  Надежный и недорогой метод диагностики
  
• 
  Проводить скрининг на сифилис рекомендуется в большинстве стран
  
• 
  Эффективный, недорогой и доступный метод лечения
  
• 
  Диагностика и лечение снижают отрицательное воздействие инфекции на организм
  

• 
  Грудное вскармливание не противопоказано
  
• 
  Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
  

• 
  Снижение количества половых партнеров;
  
• 
  Правильное и постоянное использование презервативов.
  

Профилактика сифилиса у новорожденных

- Своевременная и адекватная диагностика и лечение сифилиса у матери

- Антибиотикопрофилактика (по показаниям)

• 
  Возбудитель: Neisseria gonorrhoea
  
• 
  Частота встречаемости при беременности 1-2%
  

Гонорея во время беременности ассоциируется с такими неблагоприятными исходами, как хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды. Передача инфекции плоду в перинатальном периоде может приводить к выраженному конъюнктивиту, грозящему слепотой.

В регионах с высокой распространенностью гонореи, устойчивой к пенициллину, в качестве лечения рекомендуются антибиотики цефалоспориновой группы третьего поколения.

Поскольку заболеванию гонореей часто сопутствует хламидиоз, в случае диагностирования гонореи одновременно назначается лечение хламидиоза. Необходимости в стационарном лечении женщины нет, однако по окончанию лечения обязательно нужно провести повторное бактериологическое исследование и подтвердить, что инфекция была вылечена. Женщину, прошедшую курс лечения, не нужно изолировать от других женщин, и она также не представляет риска для ребенка — при условии, что она не будет реинфицирована своим половым партнером. По этой причине обследование и адекватное лечение партнера играет важную роль.

• 
  80% женщин с гонореей не имеют клинических симптомов
  
• 
  Скрининг может быть эффективным в регионах с высоким распространённостью гонореи
  
• 
  Диагностика проводится путём бактериологического исследования влагалищных выделений
  
  • 
    Микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму, не эффективна и не рекомендуется
    
• 
  Лечение будет зависеть от чувствительности возбудителя к антибиотикам в данном регионе
  
  • 
    Оптимальным вариантом является пенициллин или цефалоспорины 3-го поколения
    
• 
  Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции
  

• 
  Основным клиническим признаком является конъюнктивит:
  
  • 
    Произведите забор гнойного отделяемого из глаза для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам
    
  • 
    Введите в/м однократную дозу цефтриаксона из расчёта 50 мг/кг
    
  • 
    Нет необходимости в использовании антибактериальной глазной мази
    
  • 
    Промывайте глаза физиологическим раствором или охлаждённой кипячёной водой 4 раза в день до полного выздоровления
    
• 
  Грудное вскармливание не противопоказано
  
• 
  Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
  

• 
  Снижение количества половых партнеров;
  
• 
  Правильное и постоянное использование презервативов.
  

Когортные исследования эффективности тетрациклина, эритромицина и пенициллина свидетельствуют о том, что эти антибиотики легче переносятся и являются более эффективными профилактическими средствами, чем нитрат серебра, кроме того, они эффективны в лечении хламидиоза

Рекомендации ВОЗ по профилактике гонорейного конъюктивита у новорожденных:

В течение 1 часа после рождения обработать глаза новорожденного противомикробным средством.

Можно использовать следующие противомикробные средства: водный раствор нитрата серебра 1%, капли раствора йода неспиртового 2,5%, или глазная мазь тетрациклина 1%.

Не смывать противомикробное средство.

Возбудитель: Chlamidia trachomatis

Заболевание, передаваемое половым путём

Частота встречаемости при беременности ~15%

Вертикальная трансмиссия происходит

Через околоплодные воды

Во время родов через влагалищные выделения матери

Может быть причиной

Преждевременных родов 50%

Преждевременного разрыва плодных оболочек

Задержки развития плода - чаще, чем в популяции в 2,5 раза-

Послеродового эндометрита

Неонатального конъюнктивита 30-40%

Неонатальной пневмонии

Хламидиоз может сопровождаться другими генитальными инфекциями и способствовать передаче ВИЧ инфекции.

70% инфицированных женщин не имеют клинических симптомов

На сегодняшний день не существует простого и недорогого лабораторного анализа для диагностики C. trachomatis. Серологическая реакция не позволяет диагностировать острую хламидийную инфекцию.

Беременным женщинам не нужно предлагать рутинный скрининг на бессимптомный хламидиоз, поскольку его эффективность и экономическая целесообразность не доказаны.

Неосложненный генитальный хламидиоз во время беременности необходимо лечить:

• 
  Эритромицином 500 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней, или
  
• 
  Амоксицилином 500 мг три раза в сутки в течение 7 дней.
  
• 
  Также возможно лечение Азитромицином или Клиндамицином.
  
• 
  Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции
  

• 
  Грудное вскармливание не противопоказано
  
• 
  Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
  

Профилактика хламидиоза такая же, как при других специфических инфекциях (Сифилис, гонорея)

Профилактика хламидийного коньюнктивита у новорожденного:

• 
  Универсальное профилактическое назначение 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази в оба глаза ребенку в течение 1 часа после рождения.
  

• 
  Преобладющая микрофлора: Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus, and Mycoplasma hominis
  
• 
  Бактериальный вагиноз (БВ)- дисбаланс влагалищного микробиоциноза в виде:
  
  • 
    Избыточного роста анаэробных бактерий,
    
  • 
    Недостататка нормальной лактобациллярной микрофлоры
    
• 
  Имеет высокую распространённость
  
• 
  Может произойти контаминация плода
  
  • 
    Через околоплодные воды
    
  • 
    При прохождении через родовые пути
    
• 
  Может быть причиной
  
  • 
    Хориоамнионита
    
  • 
    Преждевременных родов
    
  • 
    Рождения ребёнка с низкой массой тела
    
  • 
    Преждевременый разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности
    
  • 
    Послеродовый или послеоперационный эндометрит
    

Лечение антибиотиками уменьшило частоту случаев дородового излития околоплодных вод при недоношенной беременности и частоты рождения детей с низкой массой тела только в подгруппе женщин, у которых отмечались преждевременные роды в анамнезе.

• 
  Рутинный скрининг и лечение бессимптомного бактериального вагиноза до 20-й недели беременности
  
  • 
    Снижает частоту преждевременных родов в общей популяции на 50%
    
  • 
    Не снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек
    

Местная терапия ведет к исчезновению инфекции.

• 
  Клиндамицин местно в течение 7 дней, или
  
• 
  Метронидазол гель местно в течение 7 дней.
  

Грудное вскармливание не противопоказано

Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
Стрептококк группы B (СГВ) можно обнаружить в половых путях 30% беременных женщин. Возбудитель: Streptococcus agalactiae

Около 30% беременных инфицированы СГВ

Передаётся половым и фекально-оральным путём

Вертикальная трансмиссия происходит

• 
  Через плаценту (редко)
  
• 
  При прохождении по родовым путям
  

• 
  Инфекции мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия)
  
• 
  Хориоамнионита
  
• 
  Послеродового эндометрита
  
• 
  Неонатального сепсиса
  

0,5-3% случаев на 1000 новорожденных

сметрность без лечения – 50%

осложнения развиваются у 50% выживших детей.

Необходимо проведения лечения антибиотиками во время родов женщин с факторами риска:

Преждевременные роды

Повышение температуры тела в родах

Безводный период > 18 часов

Предыдущий ребенок с заболеванием СГБ, и

СГБ бактериурия при нынешней беременности.

Существуют различные подходы к лечению СГВ во время родов.

При отсутствии аллергии:

• 
  Рекомендуемое лечение: пенициллин G: 5 млн ЕД в/в; затем 2,5 млн ЕД в/в каждые четыре часа до рождения ребенка.
  
• 
  Альтернативное лечение: ампициллин: 2 г в/в; затем 1 г в/в каждые четыре часа до рождения ребенка.
  

• 
  клиндамицин (Клеоцин): 900 мг в/в каждые восемь часов до рождения ребенка, или
  
• 
  эритромицин: 500 мг в/в каждые шесть часов до рождения ребенка.
  

Вероятность заражения листериозом у беременных женщин в 20 раз выше, чем у любого другого взрослого человека. Около 1/3 случаев заражения происходят во время беременности.

Если мать употребляла в пищу зараженные Listeria monocytogenes продукты во время беременности, ребенок может родиться с инфекцией. Листериоз у матери во втором или третьем триместрах беременности приводит к смерти плода в 40-50% случаев. Заражение плода от матери на поздних сроках беременности может привести к множественным поражениям внутренних органов, а также к смерти плода или новорожденного.

Перинатальная листерия, которая наступает до 7 дней жизни, часто связана с недоношенностью и имеет молниеносное течение. При позднем начале (от 7 дней до 6 недель жизни) заболевание часто сопровождается менингитом.

• 
  Вертикальная трансмиссия происходит
  
  • 
    Через плаценту и околоплодные воды
    
  • 
    Во время родов через материнскую кровь и/или влагалищные выделения
    
• 
  Может быть причиной
  
  • 
    Самопроизвольного аборта
    
  • 
    Преждевременных родов
    
  • 
    Гибели плода (1 из 5 инфицированных плодов рождаются мёртвыми)
    
  • 
    Неонатального менингита (на третьем месте в структуре причин)
    
  • 
    Неонатальной смерти
    

Материнская инфекция обычно диагностируется ретроспективно, потому что она проявляется симптомами, похожими на симптомы гриппа в легкой степени.

Не существует рутинного скрининг-теста на подверженность листериозу во время беременности. Наиболее надежный способ узнать, является ли причиной имеющихся во время беременности симптомов листериоз, - это анализ крови.

• 
  Течение чаще бессимптомное, или:
  

1. 
   Грипоподобный синдром (лихорадка, мышечные боли), или
   
2. 
   Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота)
   

• 
  Рутинный скрининг не показан
  

1. 
   При наличии лихорадки, грипоподобного синдрома или гастроэнтерита у беременной, расспросите ее, какие пищевые продукты употреблялись и проведите бактериологическое исследование крови и влагалищных выделений
   
2. 
   Рекомендуемые схемы лечения:
   

• 
  Амоксициллин /ампициллин - 2-6 г/день per os или внутривенно, в зависимости от тяжести состояния в течение 7-14 дней, ИЛИ
  
• 
  Гентамицин внутривенно в течение 14 дней
  

Госпитализация в тяжёлых случаях, однако нет необходимости в изоляции от других женщин

Общие рекомендации:

Храните полусырые мясные продукты отдельно от овощей, а также от продуктов, прошедших термообработку и готовых к употреблению.

Мойте руки, ножи и разделочные доски после обработки сырых продуктов.

Употребляйте в пищу скоропортящиеся и готовые к употреблению продукты как можно скорее.

При возникновении инфекции во время беременности, вовремя начатая антибиотикотерапия беременной часто может предотвратить инфицирование плода или новорожденного.

У беременной:

Тщательно готовить животную пищу: говядина, свинина, домашняя птица, яйца

Тщательно мыть овощи перед едой

Избегать употребления не кипячёного молока и приготовленных из него продуктов

• 
  У плода/новорождённого
  
  • 
    Антибактериальная терапия во время беременности может предотвратить инфицирование плода/новорождённого