Подростковое курение

Психоаналистический подход редко используется для психотерапии табачной зависимости из-за своей спорности и непрактичности. Интересно, что родоначальник психоанализа З.Фрейд (сам, будучи заядлым курильщиком) в одном из своих писем так охарактеризовал механизмы, лежащие в основе зависимости: «Я пришел к мысли, что мастурбация является той самой привычкой, которую можно назвать «первичной склонностью», и все прочие привычки, как, например, к алкоголю, морфию, табаку и т.д., проявляются в нашей жизни как ее производные». С момента своего возникновения психоанализ претерпел серьезные изменения. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоанализа: эго-психология, берущая свое начало из классических работ З.Фрейда и его прямых последователей; теория объектных отношений, возникшая из исследований представителей Британской школы (М.Кляйн, и др.); наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал Х.Кохут, изучая нарциссические расстройства личности. Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что случаи злоупотребления ПАВ представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место концепции, согласно которой большая часть зависимостей имеют защитную и адаптивную функцию.

Мы намеренно ограничили существующие подходы лишь вышеназванными, так как они, благодаря своей разнонаправленности формируют границы некого понятийного поля, внутри которого можно поместить все остальные взгляды и концепции. Оставляя в стороне то широчайшее разнообразие психотерапевтических методов, используемых для лечения табачной зависимости, остановимся более подробно на гипно-суггестивных техниках.

В нашей стране суггестивная психотерапия имеет очень богатую историю и традиционно широко использовалась для лечения разного рода зависимостей. Не потеряла она своей актуальности и в наше время. Выделяют директивную и недирективную суггестивную психотерапию. Несмотря на то, что в наркологии наибольшим успехом пользуются варианты директивной психотерапии, для лечения табачной зависимости (особенно среди подростков) более предпочтительным следует считать менее директивные интервенции. Действительно, для деформированной и сниженной личности наркомана, парализованной влечением к ПАВ характерна повышенная внушаемость и поиск точки опоры вовне. Директивные установки в данном случае, не встречая естественного сопротивления (или легко преодолевая его), оказываются более «понятными», а значит и эффективными. При работе с сохранной личностью более оправданной будет психотерапевтическая тактика, опирающаяся на личностный потенциал пациента, укрепляя и мобилизуя его. Это в полной мере относится к терапии табачной зависимости у подростков. Уход от излишней директивности, делает ненужным создание вокруг себя некого ореола таинственности, мистицизма и «сверхчеловеческих» возможностей. Психотерапевт перестает увязывать излечение только со своим воздействием, становясь помощником в поиске внутренних ресурсов и перестройке мировоззрения. Трансовые техники уже не являются самоцелью, позволяя лишь ускорить этот процесс, создавая условия для более глубокого и быстрого усвоения новых навыков.

Остановимся подробнее на особенностях и вариантах, проводимой нами суггестивной психотерапии табачной зависимости у подростков.

Условно она подразделяется на несколько этапов: подготовительный, основной и закрепляющий. В ходе подготовительного этапа (первая встреча) помимо традиционного сбора жалоб и анамнеза, уточнялись трудности, с которыми столкнулся подросток, отказываясь от курения табака. Тем, кто возобновил курение, вновь предлагается повторить одномоментный способ бросить курить. Они должны прибыть на основной сеанс, воздержавшись от курения, по меньшей мере, на 24 часа. Чем более выражены у них симптомы отмены, тем лучше для терапии. С одной стороны, это при применении разработанной нами техники облегчает наведение транса, с другой – дает возможность пациентам, ощутившим как в процессе сеанса уходят симптомы отмены, получить опыт и уверенность в возможности их контролировать. Процедура проводится в дробном варианте. Вначале усилия психотерапевта направляются на налаживание рапорта через подстройку к симптомам отмены и их купирование, затем пациент частично выводится из состояния транса для обсуждения того, что происходило с ним во время сеанса. Дальнейшая часть процедуры проходит с параллельным обучением навыкам саморегуляции. Степень активности пациента во время этой части сеанса повышается. Сама процедура с данного момента проводится на фоне диафрагмального дыхания. У пациента для углубления транса актуализируется опыт состояния расслабления и психологического комфорта, когда-либо испытанные им в жизни. Это состояние увязывается и суггестивно закрепляется за диафрагмальным дыханием так, что в последующем переход на этот вариант дыхания автоматичеки запускает уже отработанный во время занятия процесс погружения в релаксирующий транс. Параллельно психотерапевтом проводятся установки на повышение уверенности, усиление мотивации на отказ, нейтрализации положительных ассоциаций связанных с курением и замещение их на отрицательные. Затем пациент вновь выводится из транса для обсуждения тех трудностей, которые он испытывал в процессе обучения приемам саморегуляции. На заключительной части процедуры пациенту предлагается самостоятельно погрузить себя в состояние транса, используя приобретенные навыки. Затем состояние углубляется гетеросуггестивно. Вновь вызываются симптомы отмены, а пациенту предлагается своими силами с помощью навыка диафрагмального дыхания восстановить нормальное состояние.

Таким образом, в результате процедуры решались следующие задачи:

• 
  уменьшение или купирование синдрома отмены;
  
• 
  усиление мотивации на отказ от курения и выработку уверенности в своих силах;
  
• 
  разрыв привычного жизненного стереотипа, связанного с курением и замена его на более «здоровый» вариант, исключающий курение;
  
• 
  выработка навыков произвольной саморегуляции, с помощью которых можно было бы уменьшать выраженность проявлений симптомов отмены и более эффективно управлять своими эмоциями.
  

Описанный выше метод психотерапии табачной зависимости применялся нами как в индивидуальном, так и в групповом вариантах работы. Последний имел свои особенности. Основной этап включал в себя не одну процедуру, а три. Исключался дробный вариант сеанса. Во время первой процедуры происходило уменьшение выраженности синдрома отмены с усилением мотивации на отказ. Последующие две – посвящались выработке навыков саморегуляции и разрыву привычного стереотипа, связанного с курением. Сеансы проводились либо ежедневно, либо с перерывами в 1-2 дня.

Подростки, у которых возникли трудности с выработкой навыков саморегуляции, а выраженность симптомов отмены создавала угрозу повторного возобновления курения, направлялись на курс БОС-терапии.

Метод БОС (иначе называемый методом адаптивного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением, методом оперантного обуславливания и др.) – это современный метод реабилитации, направленный на активизацию внутренних резервов организма с целью восстановления или совершенствования физиологических навыков. Метод БОС представляет собой комплекс процедур, при проведении которых пациенту посредством специальных технических устройств (цепи внешней обратной связи) передается информация о состоянии той или иной функции его собственного организма. На основе полученной информации подросток под руководством инструктора с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки самоконтроля и саморегуляции, т.е. способность произвольно изменять физиологическую функцию для коррекции нарушений связанных с отменой табакокурения. В зависимости от скорости овладения приемами саморегуляции подростки проходят 5-10 сеансов.

ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПОДРОСТКОВ

Наиболее востребованной из опыта зарубежного подхода к лечению табачной зависимости считается методика аурикулярной рефлексотерапии по Р.Бурдиолю (R.Burdiol) , которая была разработана в рамках программы "Антитабак" в лаборатории Ножье (Nogier) во Франции в 1975г. Далее мы более подробно остановимся на нашем материале применения модификации данного варианта рефлексотарапии на базе НД№9 УЗ ЦАО г.Москвы.

Показания и противопоказания к применению иглотерапии устанавливаются в соответствии с Приказом МЗ и СР от 13 апреля 2007г. №266 «Об утверждении рекомендуемых перечней медицинских показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии в клинической практике». Особое внимание необходимо уделять сохранности критики восприятия больного, которое может быть нарушено при ряде психических расстройств.
Классическая методика по Р.Бурдиолю
Р. Бурдиоль рекомендовал первоначально воздействовать на 8 точек ушной раковины по номерам: 0 (10), 1-7. Если пациент правша, то иглы вводились в правое ухо, причем в разные точки должны были вводиться иглы из разного металла: в точки 0(10), 1,2 - серебрянные, 3 стальная, 4,5,6,7 - золотые или молибденовые. Если пациент левша, то брались аналогичные точки левого уха, но иглы должны были быть другими: для точек 0(10),1,2 - из золота или молибдена, 3 - из стали, 4,5,6,7 - из серебра. Если лечение не давало результата, в последующие сеансы дополнительно вводились еще серебряные иглы в точке 8 и 9.

Выбор стороны воздействия часто был сложен и, если после первого сеанса больной не регистрировал эффект (отвращение к запаху табака, ощущение "запаха травы" при курении и т.д.), обычно рекомендовалось вводить иглы в другую ушную раковину, соответственно поменяв и металл игл. Локализация точек уточнялась так называемым транспортирным методом. Ориентируясь на точки 10 и 1, транспортиром определяли точки 2,3,4,5,6,7 (мысленно или с помощью транспортира проводилась линия от точки «Ножье» до пересечения с вертикальной кромкой уха, другими словами - до пересечения с завитком по краю ушной раковины; первая линия проводится до нижнего края Дарвинова бугорка, вторая - на уровне задней бороздки ушной раковины, затем линии с угловыми размерами 15 гр., 13гр..,13 гр., 10 гр., 9 гр., 9 гр.; расчет начинается с первой линии).

Первой находилась точка 10(0)- "нулевая точка Ножье" - в центре ушной раковины на ножке завитка в желобке в месте перехода вертикальной части завитка в плоскую часть; топографически соответствует точки "Зеро". Второй определялась и укалывалась точка 2 - на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через "нулевую точку «Ножье» (10) и заднюю ушную борозду. Третьей - точка 7 - на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка на его нижней границы. Далее - точки 2,3,4,5,6 - по краю завитка ушной раковины между точками 1 и 7, начиная сверху вниз, причем расстояние между ними возрастает пропорционально снизу вверх, считая от точки 1. Точка 8 - располагается на пересечении линий, проведенных через переднюю часть межкозелковой вырезки и горизонтальной линии сверху мочки уха. Точка 9 - находится на пересечении касательной с самой нижней частью впадины и вертикальной линией в центре козелка.

Предлагаемый нами вариант иглотерапии включает в себя основной и поддерживающий этапы терапии. Основной курс лечения для купирования табачной зависимости состоит из 5 процедур стимуляции аурикулярных точек. Периодичность проведения процедур:

• 
  первые 3 сеанса ежедневно;
  
• 
  в дальнейшем - 2 раза в течение следующей недели.
  

Обязательным условием должно быть минимальное 15 – часовое воздержание от курения перед сеансом иглоукалывания, так как эффект процедуры и ее конечный результат зависят от выраженности проявлений абстинентного синдрома к моменту воздействия (желание курения должно ярко доминировать в психике и сопровождаться симптомами вегето-сосудистого, идеаторного или психосоматического характера).

Выбор ушной раковины для аурикулярной рефлексотерапии производится исходя из формы табачной зависимости по В. К. Смирнову: для идеаторной формы - на правое ухо, для диссоциированной - на левое ухо. Аурикулярную терапию необходимо проводить с использованием достаточно плотных – 0,3 – 0,4 мм в диаметре стальных игл длиной 3-5 см по стандартной методике. Первой укалывается точка ушной раковины на месте перехода ножки в восходящую часть гелекса (завитка) на глубину 1,5 - 2 мм вертикально или 2 - 4 мм под углом (направление кончика иглы вниз) в желобке ("нулевая точка Ножье"). Второй укалывается точка на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через "нулевую точку Ножье" и заднюю ушную бороздку; третьей - точка 7- на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка, на его нижней границе. В дальнейшем кромка уха между 2 и 7 точкой условно делится на три неравных отрезка, из которых самый большой - сразу ниже Дарвинского бугорка; второй отрезок – меньше, чем первый; ниже и меньше первых двух отрезков третий отрезок. Границу между отрезками обозначают введением игл. В последующем выделенные отрезки по гелексу делятся на равные половины введением иголок. В итоге, по краю завитка ставится 7 игл. Дополнительно устанавливается игла в точку "агрессии" или "аффекта" на мочке уха ( на 2-3 мм сзади от места прикрепления мочки к области лица, которая расположена практически в зоне восьмой и девятой точек по Бурдиолю. Дополнительно ставим иглу в точку на пересечении касательной с нижней частью межкозелковой вырезки и вертикальной линии,проведенной через центр козелка и точку коры на границе противокозелка.

После введения всех игл пациенту дается около 5 мин отдыха. Затем он должен взять в руки заранее приготовленную сигарету, совершая привычные действия как при курении, уделить достаточное внимание восприятию запаха табака и пытаться мысленно имитировать курение с формированием образного воспоминания или представления табакокурения. В этот момент подкручиваются иглы до ощущения «возгорания», жжения и/или легкой боли таким образом, чтобы вызвать определенную вегетативную реакцию с формированием негативного восприятия запаха табака и акта курения. Таким образом достигается аверсивный (от лат. aversio - отвращение)эффект проводимой терапии.