Международный регистр clarify больных со стабильной ишемической болезнью сердца в Украине: особенности, проблемы, перспективы

oF patients with stable coronary arterY disease) стартовал в 2009 г. Это значительный проспективный проект, который предполагает длительное, в течение 5 лет, наблюдение за больными с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС). На сегодняшний день в него включено 33 438 пациентов из 45 стран Европы, Америки, Африки, Азии, Австралии, включая 777 больных из Украины. Проект задуман с целью получить больше информации о пациентах со стабильной ИБС, поскольку в последнее время основное внимание уделялось вопросам диагностики и лечения больных с острыми формами заболевания. В рамках проекта планируется определить основные характеристики амбулаторного пациента со стабильной ИБС, включая его демографические и клинические данные, методы лечения и исходы болезни. Также предполагается исследовать различия между реальной клинической практикой и современными рекомендациями, основанными на данных доказательной медицины. Продолжительность исследования позволит изучить факторы, определяющие долговременный прогноз у этой популяции больных. Регистр является эпидемиологическим исследованием и не подразумевает каких-либо вмешательств в лечение больных. Промежуточные результаты CLARIFY, опубликованные в 2012 г. [12], представляют несомненный интерес для практикующего кардиолога, поскольку позволяют оценить особенности и качество диагностики и терапии хронической ИБС в разных странах мира, а также наметить перспективы для оптимизации ведения пациентов.

Как уже упоминалось, в исследование вошли больные с подтвержденным диагнозом ИБС. В качестве диагностических критериев использовали современные, достаточно жесткие параметры, включая документированный инфаркт миокарда (ИМ) – более 3 мес назад; ангиографически подтвержденный стеноз хотя бы одной венечной артерии > 50 %; приступы стенокардии в сочетании с результатами стресс-тестов, подтверждающих ишемию миокарда. В рамках регистра будет проанализирован значительный объем информации: демографические данные участников, анамнез заболевания, факторы риска, антропометрические показатели, информация о клинических симптомах, а также данные объективного осмотра, уровень артериального давления (АД) и частота сокращений сердца (ЧСС) – пальпаторно и по данным ЭКГ, результаты лабораторных анализов (уровни глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина (НbA1с), холестерина (ХС), триглицеридов, креатинина и гемоглобина) и перечень получаемых лекарственных препаратов. Сбор и анализ данных проводит независимый статистический центр в Великобритании (The Robertson Centre for Biostatistics, University of Glasgow).

В регистре участвуют 2898 врачей. Каждый врач обследовал и наблюдает 10–15 больных. В Украине в исследование включено 777 пациентов из амбулаторной практики 52 врачей.

В украинской популяции больных со стабильной ИБС, как и в общей популяции CLARIFY, преобладают мужчины (~80 %). Украинские пациенты, которые обращаются в поликлинику за медицинской помощью, оказались моложе среднестатистического пациента CLARIFY: соответственно 57,8 и 64,3 года (Р2; P

Таблица 1. Исходные демографические данные

Украинские пациенты регистра на момент начала исследования имели достоверно более тяжелый клинический статус (табл. 2, 3). Большинство из них (81 %) перенесли ИМ и жаловались на приступы стенокардии (86 %), причем 36 % имели стенокардию III функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов, то есть практически у каждого второго пациента симптоматика носила выраженный характер. В общей популяции 59 % пациентов имели ИМ в анамнезе и 20 % – стенокардию (оба Р

Результаты лабораторного и инструментального обследования (включая эхокардиографию, ЭКГ, коронарографию, стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой, а также лабораторные показатели: уровни НbA1с, креатинина, гемоглобина, глюкозы крови натощак, общего ХС, холестерина липопротеинов низкой (ХС ЛПНП) и высокой (ХС ЛПВП) плотности, триглицеридов) представлены в табл. 4.

В украинской популяции CLARIFY значительно реже (у 36 % больных, общий показатель – 86 %) проводили коронароангиографию – исследование, важное для диагностики ИБС и определения терапевтической тактики. Это можно объяснить недостаточной технической оснащенностью отечественной кардиологической службы. Важно отметить, что распространенность поражения венечного сосудистого русла была приблизительно одинаковой в изучаемых группах больных, за исключением большей частоты гемодинамически значимого поражения ствола левой венечной артерии у больных украинской популяции (13,9 по сравнению с 8,48 %, Р

В связи с этим возникает вопрос о необходимости системного пересмотра диагностических алгоритмов для стабильной ИБС, особенно для больных с наличием перенесенного ИМ в анамнезе. Показатели, полученные при проведении проб с дозированной физической нагрузкой (симптомы ишемии миокарда, параметры толерантности к физическим нагрузкам), являются не только важными критериями диагностики ИБС, но в значительной степени определяют выбор корректной тактики лечения и позволяют оценить его эффективность.

Из других важных характеристик атеросклеротического процесса следует отметить более высокие значения уровней общего ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов у украинских больных.

Следует также отметить, что в нашей стране существует гипердиагностика ИБС, о чем свидетельствуют данные статистики. Так, считается, что в Украине ~24 % взрослого населения имеют ИБС [1], что почти вдвое выше европейского показателя (~12–15 %). Вместе с тем, более детальный анализ данных, полученных в отечественных эпидемиологических исследованиях (И.М. Горбась, Е.И. Митченко), показал, что распространенность ИБС в Украине составляет ~11–16 % [3].

Данные регистра CLARIFY позволяют оценить медикаментозное лечение больных со стабильной ИБС в мире в целом, а также в различных регионах и странах. Среди лекарственных препаратов, которые рекомендованы как базовая терапия, оказывающая достоверное влияние на прогноз заболевания [4, 11], в Украине назначают липидоснижающую терапию, в основном статины (96 %), ацетилсалициловую кислоту (91 %), -адреноблокаторы – -АБ (85 %), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) (92 %). Эти показатели даже несколько выше общих по регистру (табл. 5).

Вместе с тем, результаты лечения украинских участников регистра не всегда оптимальны, как, например, в случае липидоснижающей терапии. Так, уровень общего ХС в общей популяции практически соответствует общепринятым целевым значениям – 4,3 ммоль/л, тогда как у украинских пациентов этот показатель значительно выше – 5,1 ммоль/л (Р

Распределение больных в украинской популяции в зависимости от ЧСС представлено на рисунке.

Серьезную обеспокоенность вызывают данные CLARIFY, касающиеся использования в Украине медикаментозных средств, маркированных как «другие антиангинальные препараты». Они были назначены участникам регистра в ~63 % случаев, это в 1,5–2 раза чаще, чем нитраты длительного действия или антагонисты кальция (см. табл. 5). Уместно заметить, что анализ объемов аптечных продаж препаратов группы С «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему» за 2005–2011 гг. показал, что 5 из 10 наиболее продаваемых в Украине кардиологических препаратов – это метаболические средства, включая мильдоний, триметазидин, тиотриазолин (Pharm Xplorer Proxima research, 2012). Напротив, в США в 2011 г. среди наиболее продаваемых препаратов были аторвастатин, клопидогрель, розувастатин, валсартан, эноксапарин (IMS data, 2010). «Другие антиангинальные препараты» используют в Украине почти в 5 раз чаще, чем в мировой практике! Хорошо это или плохо? Плохо, когда вместо рекомендованых антиангинальных средств назначают препараты, которые являются лишь адъювантными к базисной терапии (только для триметазидина и не зарегистрированного в нашей стране ранолазина существует доказательная база). Плохо, когда рекомендованная медикаментозная терапия не позволяет стабилизировать состояние больных с ИБС и наличием стенозирующего атеросклероза венечных артерий, и им при этом не проводят диагностическую коронарографию с возможной последующей реваскуляризацией миокарда. Еще хуже, когда терапия замещается лекарствами без подтвержденной в рандомизированных многоцентровых исследованиях доказательной базы (мильдоний, тиотриазолин и другие), что создает проблемы с неоправданной полипрагмазией, риском возникновения побочных реакций и дополнительными финансовыми затратами. Экономическая составляющая терапии имеет для украинских участников CLARIFY особое значение, потому что 96 % из них покупали необходимые медикаменты самостоятельно, в отличие от других стран мира, где в 78 % случаев частичное или полное возмещение стоимости терапии производится за счет государственных, страховых и других структур.

1. 
   Корнацький В.М. Серцево-судинна захворюваність в Україні та рекомендації щодо покращення здоров’я в сучасних умовах. Аналітично-статистичний посібник.– К., 2012.– 117 c.
   
2. 
   Лікування стабільної стенокардії. Методичні рекомендації Асоціації кардіологів України.– К., 2012.– 69 с.
   
3. 
   Настанова з кардіології / За ред. В.М. Коваленка.– К., Моріон, 2009.
   
4. 
   Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка.– К., 2011.
   
5. 
   Diaz A., Bourassa M.G., Guertin M. et al. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease // Eur. Heart J.– 2005.– Vol. 26.– P. 967–974.
   
6. 
   ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart J.– 2010.– doi:10 1093.
   
7. 
   ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias // Eur. Heart J.– 2011.– Vol. 32.– P. 1769–1818.
   
8. 
   Fox K., Ford I., Steg P.G. et al Relationship between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial // Eur. Heart J.– 2009.– Aug. 31.– P. 1–9.
   
9. 
   Freemanlle N., Cleland J., Young P. et al. Beta-blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis // Brit. Med. J.– 1999.– Vol. 318.– P. 1730–1737.
   
10. 
    Frishman W.H. Postinfarction survival: Role of beta-adrenergic blocade // Atherosclerosis and coronary artery disease / Ed. V. Fuster.– Philadelphia: Lip-pencott, 1996.– P. 1205–1214.
    
11. 
    Guidelines on management of stable angina pectoris // Eur. Heart J.– 2006.– doi:10 1093.
    
12. 
    Steg P.G., Ferrari R., Ford I. et al., CLARIFY Investigators. Heart rate and use of beta-blockers in stable outpatients with coronary artery disease // PLoS One.– 2012.– Vol. 7 (5).– P. 36284.