Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции

ПРОФИЛАКТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ (группы А) ИНФЕКЦИИ

Рекомендованы к изданию Профильной комиссией Минздрава Российской Федерации по эпидемиологии 26 сентября 2013г

Директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии проф. Р.С. Козлов

Профессор кафедры микробиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Ю.В. Несвижский

Содержание

Глава	стр.
1. Область применения	4
2. Введение. Актуальность стрептококковой (группы А) (СГА) инфекции	4
3. Общая характеристика возбудителя СГА-инфекции	5
4. Эпидемиологические особенности СГА-инфекции	8
5. Основные клинические формы СГА-инфекции	10
6. Выявление, регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев	13
7. Лабораторная диагностика СГА-инфекции	14
8. Эпидемиологический надзор за СГА-инфекцией	19
9. Лечебные и профилактические мероприятия	25
10. Нормативные ссылки	33
11. Список литературы	34
12. Приложения	36

1. Область применения

Настоящий документ разработан в соответствии с законодательством Российской Федерации. Здесь представлены соответствующие современному уровню развития науки положения о микроорганизме вида Streptococcus pyogenes (стрептококк серологической группы А) и связанных с ним патологических состояниях организма человека, объединенных термином стрептококковая (группы А) инфекция. Настоящие рекомендации излагают основные принципы организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, своевременное и полное проведение которых обеспечивает предупреждение первичных и вторичных (иммунопатологических и токсико-септических) форм стрептококковой (группы А) инфекции. Клинические рекомендации предназначены для специалистов учреждений здравоохранения, осуществляющих деятельность в области профилактики и лечения инфекционных заболеваний.

К стрептококковой (группы А) инфекции относят группу антропонозных заболеваний, вызываемых бактерией вида Streptococcus pyogenes или стрептококком серологической группы А (СГА) преимущественно с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующихся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов с местными нагноительными процессами и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических осложнений (некротический фасциит, миозит, синдром стрептококкового токсического шока (ССТШ), метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.).

Стрептококковые инфекции входят в число наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. По данным ВОЗ в мире ежегодно возникает свыше 111 млн. случаев стрептодермии и 616 млн. случаев стрептококковых фарингитов. Тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А страдает около 18 млн. чел., из них 15,5 млн. чел. – ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 2 млн. новых случаев, умирает свыше 500 тыс. человек.

Ежегодно в России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную СГА - инфекцию. На территории РФ, начиная с 2000г., СГА инфекция ежегодно отмечалась среди 3,1 млн. человек (207,1 на 10 000 населения). Удельный вес детей составлял в РФ 33% (991 тыс. случаев или 389,7 на 10 000 населения), подростков – 9% (273,9 тыс. случаев или 377,8 на 10 000 населения ежегодно), взрослых – 58% (более 1,7 млн. случаев или 154,8 на 10 000 населения ежегодно) (Покровский В.И., Брико Н.И., Клейменов Д.А, 2009).

Возбудитель – Streptococcus pyogenes является типовым видом рода Streptococcus семейства Streptococcaceae. Неподвижный неспорообразующий каталазо- и оксидазоотрицательный факультативно-анаэробный грамположительный кокк, образующий цепочки разной длины. Микроорганизмы растут в интервале 25-45 ^о С, с оптимумом при температуре 35-37 ^о С. При выращивании на кровяном агаре S. pyogenes и некоторые другие виды образуют колонии диаметром до 1-2мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов (-гемолиз). Это отличает их от других стрептококков (например, представителей нормальной флоры ротовой полости), при росте которых наблюдается другой вид гемолиза — α-гемолиз (характеризующийся гемоглобиновой полоской просветления зеленоватого цвета вокруг растущей колонии) или полное отсутствие гемолиза.

Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохших гное и мокроте. В течение 30 мин. выдерживают нагревание до 60°С. Под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин.

Широкий спектр проявлений СГА-инфекции (около 40 клинических форм) в значительной степени обусловлен внушительным набором факторов патогенности. Одни из них являются ферментами и токсинами, выделяемыми в окружающую среду бактериальной клеткой, другие — структурными компонентами клеточной стенки микроорганизма. Их наличие и соотношение определяет различную степень вирулентности штаммов.

К экстрацеллюлярным факторам патогенности относят суперантигены (например, стрептококковые пирогенные экзотоксины SpeA, SpeC, SpeH, SpeI, SpeK, SpeL, SpeM и стрептококковый суперантиген (ssa) ассоциированные с профагами, а также SpeF/MF, SpeG, SpeJ и стрептококковый митогенный экзотоксин SmeZ, кодируемые в хромосоме), вызывающие массивную активацию T клеток и в дальнейшем мощный выброс цитокинов, оказывающий системный токсический эффект на организм (лихорадка, рвота, диарея, боли в мышцах, сыпь, снижение кровяного давления), что в конечном итоге клинически проявляется в форме скарлатины, стрептококкового токсического шока и некротизирующего фасциита.

Кроме того, стрептококки группы А способны синтезировать другие биологически активные вещества и токсины. Среди них:

• 
  стрептолизины О и S (связанный с поверхностью микроорганизма) - токсины, внедряющиеся в стенки эритроцитов и лейкоцитов и формирующие поры, что в конечном итоге приводит к разрушению клеточной мембраны — это проявляется в виде -гемолиза;
  
• 
  SpeВ - или цистеин протеаза — фермент, с множеством патогенетических функций, направленных на противодействие иммунной системе, проникновение и распространение в тканях человека и др.;
  
• 
  гиалуронидаза - гидролизует гиалуроновую кислоту — компонент межклеточного матрикса, удерживающий клетки макроорганизма вместе, тем самым позволяя СГА проникать в межклеточные пространства и преодолевать их;
  
• 
  ДНКаза В - повышает мобильность микроорганизма снижая вязкость экссудата;
  
• 
  стрептокиназа — протеин, способствующий разрушению фибриновых сгустков — это позволяет патогену выходить из зон свернувшейся крови;
  
• 
  стрептодорназа, липопротеиназа, протеаза — ферменты, способные разрушать ткани макроорганизма, тем самым способствуя распространению в них бактерии и проникновению ее в кровоток;
  
• 
  C5a пептидаза - фермент, разрушающий компонент комплемента C5a, что позволяет бактерии избежать фагоцитоза.
  

Полисахарид содержит L-рамнозу и N-ацетилглюкозамин. Основная цепь полисахарида представляет собой гомополимер с чередующимися a-1,2 и a-1,3 связанными рамнозными остатками. В цепи полимера остаток рамнозы, замещенный другим остатком по C-2 атому, может быть замещен также и по C-3 атому b-N-ацетилглюкозамином, который является основной антигенной детерминантой полисахарида СГА. Полисахарид составляет приблизительно 10% сухой массы клеточной стенки и является ее группоспецифическим компонентом, которому отводится важная роль в индукции аутоиммунных поражений при стрептококковой инфекции. Липотейхоевая кислота S.pyogenes представляет собой амфифильное соединение, в состав которого входит поли(глицерофосфатная) цепь с 1,3-типом связи, содержащая эфирносвязанные аланильные заместители, и гидрофобный компонент, состоящий из диглюкозилглицерина и жирных кислот. Длина поли(глицерофосфатной) цепи отличается у разных штаммов и , видимо, зависит от степени их вирулентности.

Одной из отличительных особенностей структуры клеточной стенки стрептококка группы A является наличие в ее составе большого количества белковых компонентов (приближается к сорока), гетерогенных по молекулярным массам. Наиболее изученным белком является М-белок, который рассматривается как один из главных факторов патогенности S. pyogenes, обеспечивающий устойчивость бактерий к фагоцитозу. Молекула М-белка состоит из двух a-спиральных полипептидных цепей, образующих суперспираль. В таком виде М-белок входит в состав фимбрий. М-белок делят обычно на две части: N-концевую, вариабельную (обладающую типоспецифичностью) и С-концевую, консервативную, несущую основную нагрузку в качестве фактора вирулентности и отвечающую за антифагоцитарную активность. Помимо М-белка клеточная стенка стрептококков содержит целый ряд других белков, играющих важную роль в патогенезе вызываемых ими заболеваний: Т, R, F-белки, белки-рецепторы и др.

В состав клеточной стенки СГА также входят различные протеины, способные связывать некоторые внеклеточные белки макроорганизма (например, коллаген, фибронектин и др.). Фибронектин-связывающие стрептококковые протеины (F1 и F2 белок, SfbI и SfbII, SOF, PFBP, FbaA и FbaB) рассматриваются как факторы адгезии и инвазии микроорганизма. При этом, каждый из них соотносится с определенным М-типом стрептококка, а высоко вирулентные М-типы могут экспрессировать сразу несколько таких белков.

У части культур экспрессируются дополнительно так называемые М-подобные поверхностные белки, структурно родственные М-белку, обеспечивающие возбудителям дополнительные антифагоцитарные свойства. Такими же свойствами бактерию обеспечивают связанный с G-белком альфа-2-микроглобулинсвязывающий протеин (GRAB), IdeS – разрушающий иммуноглобулины G фермент, а также эндогликозидаза (EndoS) и стрептококковый ингибитор комплемента (SIC).

Типоспецифическими свойствами обладает также Т-белок клеточной стенки и ОF-фактор (липопротеиназа, гидролизующая липид-содержащие компоненты крови млекопитающих, что вызывает ее опалесценцию). Стрептококки разных М-типов могут иметь один и тот же Т-тип или комплекс Т-типов. Распределение же серотипов липопротеиназы точно соответствует определенным М-типам, но этот фермент продуцируется не всеми штаммами стрептококка.

При анализе результатов первого полногеномного секвенирования S. pyogenes (штамм М1), проведенного в 2001 г., идентифицировано более 40 факторов вирулентности, чья патогенетическая роль известна или предположительна. К настоящему времени (в соответствии с информацией из GenBank) закончено (или находится на стадии завершения) исследование полного генома 24-х стрептококковых штаммов, и еще 35-и - на разной стадии выполнения. Это позволяет заключить, что процесс изучения патогена находится в фазе подтверждения и/или переосмысления свойств известных факторов патогенности стрептококка, а также открытия новых, что несомненно существенно расширит наше понимание взаимоотношений между микроорганизмом и человеком.

4. Эпидемиологические особенности СГА-инфекции

Источник СГА-инфекции – человек, больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции, а также бактерионосители СГА.

Продолжительность заразного периода больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной антибиотиками пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течении полутора-двух суток).

Возможно длительное носительство СГА (до года и более). Наличие в коллективе 15—20% лиц с длительным носительством определяет практически постоянную циркуляцию стрептококка среди людей. Среди культур возбудителя, выделенных от носителей, вирулентные штаммы встречают в несколько раз реже, чем среди штаммов, выделенных от больных.

Механизм передачи СГА – аэрозольный, путь передачи – преимущественно воздушно-капельный. Капли формируются при кашле, чихании, в меньшей степени крике больного разлетаясь на 0,5 — 1,5 метра от инфицированного человека. Возможна передача и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля. Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем. При носительстве СГА в носу распространение микроба происходит более эффективно, нежели при глоточном. Носительство стрептококка в перианальной области может быть источником развития нозокомиальных инфекций. Скученность людей в помещениях, длительное тесное общение благоприятствуют заражению. В организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и взрослых воздушно-капельный путь передачи возбудителя наиболее эффективен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. На расстоянии более 3 м этот путь передачи практически не реализуется. Таким путем чаще передаются респираторные формы СГА-инфекции.

Возможен контактно-бытовой и алиментарный пути инфицирования людей. Факторами передачи возбудителя в первом случае становятся грязные руки и предметы обихода, во втором — контаминированная СГА пища. Контактно-бытовым путем чаще передаются кожные формы стрептококковой инфекции (импетиго). Пациенты с импетиго часто становятся глоточными и назальными носителями s. pyogenes. В результате алиментарного заражения люди также могут стать длительными бессимптомными носителями СГА.

Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет после перенесенной СГА-инфекции носит антитоксический и антимикробный характер. Основными факторами вирулентности СГА являются типоспецифический антиген и белок М, кодируемый геном emm микроорганизма. Антитела к М-белку, обнаруживаемые почти у всех больных на 2—5-й неделе болезни, обеспечивают длительную невосприимчивость (десятки лет) к повторному заражению. Выявлено около 240 emm-типов М-белка. Антитела к определенному М белку предотвращают повторное, обусловленное этим М-типом развитие инфекции, но не защищают от других М-типов. Указанное разнообразие является одним из препятствий на пути создания противострептококковой вакцины.

Замечено, что отдельные формы СГА-инфекции чаще вызываются определенными М-типами микроорганизма. Так, стрептококковый фарингит и острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) чаще связаны с M1,3,5,6,12,14,17,18,19,24 (при этом М5 и М18 связывают с развитием эпидемических вспышек ОРЛ), а импетиго с M33,41,42,52,53,70 М-типами. При остром гломерулонефрите, ассоциированным с фарингитом часто выделяют СГА M1,4,12,25; а М-типы 2,49,55,57,59-61 чаще связывают с этим заболеванием, возникшим после стрептодермии. В отношении так называемых инвазивных форм СГА-инфекции известно, что М1,3,12,28 чаще всего вызывают некротизирующий фасциит, менингит, ССТШ и родовой сепсис с высоким уровнем летальности.

Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата они проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных форм (с зимне-весенней сезонностью и максимальным уровнем заболеваемости среди учеников начальных классов). В южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретают кожные поражения (импетиго), которые наиболее распространены среди детей от 2 до 6 лет из малоимущих семей. Сезонный подъем соответствует летним месяцам с высокой температурой.

Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются раненые, пациенты ожоговых отделений, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорождённые.

Болезни, вызываемые СГА, делят на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы. К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу. Среди вторичных форм выделяют негнойные заболевания с аутоиммунным механизмом развития (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты) и токсико-септические заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, септические осложнения). К редким формам относят некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис. Имеются сообщения о новых постстрептококковых осложнениях, таких как летаргический энцефалит, обсессивно-компульсивное расстройство и тики.

Основными клиническими формами респираторной СГА-инфекции являются скарлатина и ангина, которые являются высоко контагиозными.

Скарлатина в типичной форме характеризуется острым началом, интоксикацией (высокая температура, головная боль, рвота), явлениями острого тонзиллита, обильной точечной экзантемой и нередко, регионарным лимфаденитом.

Типичными симптомами стрептококкового тонзиллофарингита являются внезапное повышение температуры тела без озноба, сильная боль в горле, дисфагия, слабость, головная боль; также отмечаются увеличение передних шейных лимфатических узлов, часто наблюдаются покраснение небных дужек, язычка и задней стенки глотки, гиперемия миндалин с гнойным налетом, петехиальная сыпь на мягком небе. Следует учитывать, что часто СГА-фарингит может протекать в легкой форме или бессимптомно.

К клиническим формам СГА-инфекции кожи относят стрептококковые пиодермии. Стрептококковые пиодермии, протекающие остро:

1) поверхностные (импетиго стрептококковое, опрелость);

2) глубокие (эктима стрептококковая, рожистое воспаление).

Стрептококковые пиодермии, протекающие хронически – хроническая диффузная стрептодермия.

Стрептококковое импетиго характеризуется высыпанием поверхностных пузырьков (фликтен) размером до 1 см в диаметре на коже, слизистой оболочке рта, носа, бронхов, глаз. Все это может сопровождаться незначительными повышением температуры и болевым синдромом. Очень редко заболевание ограничивается появлением единичного элемента и отсутствием его периферического роста. Чаще количество элементов нарастает. Возможна диссеминация процесса в результате переноса инфекции с одного участка на другой. Осложнениями стрептококкового импетиго могут быть лимфангит и регионарный лимфаденит, экзематизация (особенно у лиц, склонных к атопии), у детей – развитие инфекционно-токсического гломерулонефрита.

Стрептококковое импетиго наиболее часто встречается у детей на открытых участках тела. При тесном контакте, особенно в детских коллективах, возможны массовые вспышки этой формы инфекции.

Рожистое воспаление – широко распространенная спорадическая инфекция с низкой контагиозностью. Оно представляет собой острое глубокое стрептококковое воспаление кожи, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией. На месте проникновения возбудителя в кожу появляется красное отечное пятно, которое быстро увеличивается в размере, приобретая фестончатый характер. В месте поражения больных беспокоят боль (особенно в краевых зонах очага), чувства жжения, распирания. Это сопровождается резким подъемом температуры и другими симптомами интоксикации (ознобом, головной болью, резкой слабостью, в наиболее тяжелых случаях спутанностью сознания). К основным местным осложнениям рожистого воспаления относят развитие стойкого лимфостаза (слоновости), формирование абсцессов, флегмоны, флебитов, гангрены. К общим осложнениям относят сепсис, инфекционно-токсический шок, острую сердечно-сосудистую недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии и др.

Перитонзиллярный абсцесс возникает обычно в области одной из тонзилл и сопровождается лихорадкой и затруднением глотания. Без своевременного лечения может распространиться в ткани шеи, в том числе и кровеносные сосуды, что может закончиться массивной кровопотерей или септическими осложнениями. К другим гнойным формам СГА-инфекции относят синусит, средний отит, мастоидит, пневмонию и менингит.

В последние 2-3 десятилетия особую актуальность приобрели быстро развивающиеся клинические формы, объединенные термином «инвазивная СГА-инфекция», поражающие глубокие (подкожные) ткани и органы и характеризующиеся высокой летальностью (от 30% до 70%) несмотря на чувствительность возбудителя к антибиотикам. К ним относят пневмонию и бактериемию, связанные со стрептококковой инфекцией кожи, инфекции глубоких тканей (некротический фасциит и миозит), менингит, перитонит, остеомиелит, послеродовый и неонатальный сепсис, септический артрит, синдром токсического шока. Такие формы инфекции делят на:

• 
  вероятные – наличие клинических признаков болезни при отсутствии лабораторного подтверждения или при выделении другого возбудителя; выделение СГА из нестерильных сред организма;
  
• 
  подтвержденные – наличие клинических признаков болезни с выделением СГА из обычно стерильных сред организма (кровь, спинномозговая, плевральная или перикардиальная жидкость).
  

Чаще заболевают молодые люди. Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, заболевания сосудистой системы и онкологическая патология, хирургические вмешательства, искусственное прерывание беременности и естественное родоразрешение, ветряная оспа (у детей), применение глюкокортикоидов, а также алкоголизм и введение инъекционных наркотиков. Провоцирующими факторами могут служить незначительная поверхностная травма, кровоизлияние в мягкие ткани и др. У здоровых людей с незначительными повреждениями кожи такие формы СГА-инфекции развиваются крайне редко.

К основным негнойным осложнениям СГА-инфекции с аутоиммунным механизмом относят острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) с формированием при определенных условиях хронических ревматических болезней сердца и острый постстрептококковый гломерулонефрит.

ОРЛ обычно возникает спустя 3 недели после клинического выздоровления от СГА-тонзиллофарингита. В среднем менее 3% тяжелых и нелеченных стрептококковых фарингитов могут закончится развитием острого ревматизма. Несмотря на длительное изучение, патогенез болезни до конца не определен. ОРЛ характеризуется лихорадкой, болью в крупных и средних суставах и груди, реже сыпью и подкожными узелками, и симптомами поражения нервной системы (нейроревматизм) и др. Реже в процесс вовлекается также пищеварительная система. В культуральных исследованиях образцы крови, тканей сердца и суставов отрицательны на наличие СГА, но серологически в сыворотках пациентов определяются антитела к этому возбудителю. При распознавании болезни в первые 7-10 дней и своевременном активном лечении возможно полное выздоровление. Одним из проявлений ОРЛ является ревмокардит, приводящий к формированию клапанного порока сердца и тяжелой инвалидности пациента.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит — воспалительное заболевание почечных гломерул. Это серьезное осложнение может возникнуть остро в период реконвалесценции после стрептококковых тонзиллофарингитов и пиодермий при ненадлежащем лечении. Проявляется в виде лихорадки, отеков, повышении кровяного давления, с кровью и белком в моче. Стрептококки в пораженных почках и в моче отсутствуют. Оба заболевания поражают преимущественно детей школьного возраста.

Также выделяют еще одну группу ассоциированных со стрептококком заболеваний (осложнение) с аутоиммунным механизмом поражающих нервную систему людей детского и подросткового возраста. Они объединены аббревиатурой PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) — педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией. Выделено пять диагностических критериев этого состояния — проявление в виде обсессивно-компульсивных расстройств и неврологических тиков; возникновение в период до полового созревания; эпизодическое, повторяющееся течение с острым, ярко-выраженным, тяжелым началом и полной ремиссией; наличие нейрологических аномалий во время обострения симптоматики; свидетельство временной ассоциации между возникновением или обострением симптомов и предшествующей стрептококковой инфекцией.