Клиника табачной зависимости и методика сбора анамнеза у подростков

Описание метода.

Предлагаемый метод отличается от существующего наличием дифференцированного подхода к диагностике, клинике и лечению табачной зависимости у подростков и заключается в использовании разработанных методик сбора анамнеза, анализа становления и формирования табачной зависимости, особенностей описания психического статуса лиц с табачной зависимостью и способов основных видов клинико-дифференциональной терапии.
Клиника табачной зависимости и методика сбора анамнеза

У подростков.
Систематическое курение табака сопровождается становлением и формированием двух основных клинических разновидностей курения: привычки к курению и табачной зависимости. Последняя характеризуется тремя основными формами: идеаторной, диссоциированной и психосоматической. Они отличаются друг от друга разными темпами становления и формирования зависимости, темпами течения, типами влечения и неоднородностью их структуры, клинической неоднозначностью состояний, возникающих при прекращении курения табака, разными типами ремиссий и их длительностью.

Стержневым критерием для всех форм табачной зависимости является наличие синдрома патологического влечения к курению табака. Влечение к курению в своем полном выражении представляет собой клинический симптомокомплекс психосоматической структуры и характеризуется следующими компонентами: 1) идеаторным, в виде непроизвольно возникающего и последовательно друг друга сменяющегося состояния припоминания – воспоминания – представления – желания курения табака; 2) вегетативно-сосудистым компонентом; 3) психическим компонентом на невротическом уровне. На высоте своей интенсивности, сила которой пропорциональна времени после последней выкуренной сигареты (папиросы, трубки) влечение приобретает характер нарастающего идеаторного желания курения табака, что в сочетании с появлением вегетативно-сосудистых и психических (на невротическом уровне) расстройств определяет поведение личности, направленное на поиск, нахождение и вдыхание табачного дыма. Одновременно с курением табака наступает быстрое снижение, вплоть до временного исчезновения, всех компонентов влечения.

Если синдром патологического влечения к курению табака проявляется в первые часы после прекращения курения, то синдром отмены наиболее полно клинически оформляется через 12-24 часов после последней выкуренной сигареты. Вместе с тем в 10% случаев, при диссоциированной форме табачной зависимости наблюдается отставленный синдром отмены, который возникает на 7-12 день после полного прекращения курения табака. Синдром отмены сопровождается головной болью, головокружением, потливостью, подъемом или падением артериального давления на вегетативно-сосудистом уровне; гневливостью, раздражительностью, внутренней напряженностью, нарушением сна, идеаторными нарушениями на психическом (невротическом) уровне. Длительность синдрома отмены от 7 до 30 дней.

Преморбидный фон курящего лица, тип течения патологического влечения к курению табака и различные сочетания трех основных компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению, формы ее проявления, определяют клиническое многообразие табачной зависимости, являясь, вместе с тем, основой для дифференцированного терапевтического подхода к ее лечению. Выделяют три клинические формы табачной зависимости: диссоциированную, идеаторную и психосоматическую (70, 20 и 10% соответственно).

Умение собрать клинический анамнез у лиц с табачной зависимостью является необходимым условием для последующего проведения дифференциальной диагностики и назначения индивидуальной терапии. При учете анамнестических данных в характеристике наследственности, помимо фиксации общепринятых сведений об отягощенности и описания характерологических особенностей родителей, необходимо отразить наличие или отсутствие курения табака родственниками и родителями. Обратить особое внимание на феномен «пассивного курения», которое наблюдается у детей и подростков, когда курят родители или родственники. В истории болезни необходимо отметить отношение ребенка к курению родителей, переносимость или непереносимость табачного дыма в помещении.

Собирая материал о психическом развитии пациента с детского возраста, следует исходить из характерологических и основных поведенческих особенностей в условиях детского сада, школы, улицы и дома. Характерологические особенности следует анализировать с учетом конституциональных особенностей сферы мышления. Последние представлены данными пространственно-временных характеристик течения воспоминаний и представлений, а также отношения «Я» к этим процессам.

Знание конституциональных типов течения воспоминаний и представлений является дополнительным диагностическим критерием определения клинической формы табачной зависимости. Образный и образно-мысленный конституциональный тип воспоминаний и представлений свойственен лицам с диссоциированной формой табачной зависимости. Причем преморбидные особенности течения воспоминаний и представлений у больных диссоциированной формой табачной зависимости значительно усложнены. Образные воспоминания появляются в сознании не только при желании, но и без участия «Я». Содержание воспоминаний отражает события уже индифферентные для индивидуума. Воспоминания появляются неожиданно, «не вовремя», вторгаются в процесс концентрации внимания, «отвлекают», иногда завладевают сознанием или сосуществуют с профессионально текущей деятельностью. Они исчезают сами по себе, длятся минутами или часами, появляются элементы представлений и воображения. Возникает возможность изменения содержания воспоминаний и представлений, а также проигрывания возможных вариантов сюжета. «Я» в этом процессе ведет себя как участник сценоподобных представлений и как зритель «в партере». Вдыхание табачного дыма дает или быструю возможность переключения на образные представления и воспоминания, более приятные по своему содержанию, или способствует более глубокому уходу во внутренний мир воспоминаний и представлений.

У больных психосоматической формой табачной зависимости тип течения воспоминаний и представлений только мысленный, с эмоционально окрашенной застреваемостью в ответ на микросоциальные факторы с одновременным прокручиванием в сознании как воспоминаний, реально отражающих событие прошлого, так и мысленным просчитыванием возможных вариантов своего настоящего поведения на уровне представлений с мысленным диалогом или монологом.

Для идеаторной формы табачной зависимости свойственен мысленно-образный тип воспоминаний и представлений с разной степенью усложнения пространственно-временных характеристик воспоминаний. Как правило, образно-мысленное воспроизведение воспоминаний идет по желанию и по ассоциации с услышанным, прочитанным, увиденным и исчезает при прекращении действия ассоциирующих внешних факторов.

После уточнения характеристик воспоминаний и представлений, в амбулаторной карте необходимо зафиксировать перенесенные заболевания в детстве, в подростковом возрасте и во взрослом состоянии. Особо отметить текущие заболевания, включая состояние зубо-челюстной системы. В истории болезни отметить возраст самой первой пробы курения табака и описать возникшие ощущения, отражающие клиническую картину табачной интоксикации, отметить длительность перерыва курения табака между первой и второй пробами. Выявить длительность этапа эпизодического курения табака. При эпизодическом курении курение является не ежедневным, а количество выкуриваемых сигарет не превышает 5-7 штук за 7-10 дней. Обязательно зафиксировать возраст больного к моменту начала систематического курения табака. Охарактеризовать вид и марку табачного изделия, который курит или ранее курил пациент. Факт сокращения времени между выкуриваемыми табачными изделиями свидетельствует о повышении толерантности к табаку, что является характерным для всего периода развития табачной зависимости. В силу клинических различий табачной зависимости, скорость нарастания толерантности неодинакова. У одних больных она исчисляется 1-2 месяцами, у других – 5-6 годами. За эти разные временные промежутки интенсивность курения увеличивается с 5-6 сигарет до 20-30 штук в день. Необходимо помнить о наличии или отсутствии симптома мерцающей толерантности, при котором больной без видимых внешних причин может выкуривать в день или 2-3 сигареты или более 20.

В истории болезни описывается структура синдрома патологического влечения к курению табака. При неосознаваемой «тяге» к курению необходимо обратить внимание на мотивы, которыми объясняется повторное курение табака: «удовольствие», «расслабиться», «стимулировать себя», «для лучшего общения с другими», «обретение независимости», «чтобы сосредоточиться». Следует помнить, что на интенсивность курения табака, кроме сформированного синдрома патологического влечения, существенное значение оказывают внутренние и внешние факторы. Должна быть выявлена и описана взаимосвязь между изменением количества выкуриваемых в день сигарет и той средой, в которой это происходит, например: «напряженная или нервная работа», «увлеченная работа», «физическая работа», «неприятности на работе», «курение окружающих людей» и др. При неосознаваемости влечения к курению табака (автоматизмы курения) и при локализации влечения к курению в подложечной области, в «каждой клетке», в горле, и т.п., производится соответствующая запись в истории болезни. Необходимо констатировать вмешательство курения табака в ход течения воспоминаний и представлений, а также его влияния на эмоционально-аффективную сферу больного.

При заполнении карты больного необходимо отразить имевшиеся в прошлом попытки прекращения курения табака и их мотивы, длительность ремиссий, мотивы рецидива курения; отметить характер самочувствия во время ремиссии и сопоставить его с состоянием во время рецидива курения; обратить внимание на отношение больного к курению табака в целом и к своему в частности.

Рекомендуется зафиксировать момент осознания влечения к курению табака и наиболее полно описать мотивы, заставившие больного обратиться за врачебной помощью с целью прекращения курения табака. Уточнить наличие-отсутствие суточных и фазовых колебаний настроения и их связь с частотой курения, а также с желанием прекращения его. Желание прекращения курения табака наличествует у более 80% лиц с табачной зависимостью. Так как мотив прекращения курения табака у подавляющего большинства больных представляет собой психопатологическую структуру синдрома пограничных психических расстройств, в истории болезни необходимо проследить динамику становления, формирования и развития наиболее часто встречающихся основных клинических синдромов: ипохондрической субдепрессии, тревожно-депрессивного, астенодепрессивного, сенесто-ипохондрического и деперсонализационного синдромов.

Сведения в истории болезни о физическом состоянии должны отражать состояние сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Оценивается неврологический статус. Фиксируются текущие соматические заболевания. Психический статус включает описание особенностей мотива прекращения курения, клиники синдрома патологического влечения к курению табака и синдрома отмены, препятствующие самостоятельному прекращению курения особенностей преморбида. Диагноз отражает клиническую форму табачной зависимости, тип течения патологического влечения к курению, ведущий клинический синдром, обусловливающий приход пациента к врачу.

Диссоциированная форма табачной зависимости характеризуется присутствием как идеаторных, так и невротических компонентов патологического влечения к курению табака. Однако идеаторный компонент влечения является вторичным, как следствие интерорецепторных ощущений в виде подсасывания в эпигастральной области, чего-то не хватает в горле, носоглотке, легких или в каждой клетке тела. Диссоциированной форме табачной зависимости присуще более раннее, по сравнению с другими формами, начало курения – первые пробы наблюдаются в возрасте 5-6 лет. Особенностью этой формы является «мерцающая толерантность», когда пациент без видимых причин может выкурить в день 2-3 сигареты, не испытывая потребности в большем количестве сигарет, тогда как в другие дни выкуривает 17-20 штук. Синдром отмены нередко возникает отставлено по времени, через 7-12 дней после полного прекращения курения табака. Типичным для диссоциированной формы табачной зависимости является автоматизм курения.

При диссоциированной форме наиболее часто наблюдаются пограничные психические расстройства в виде ипохондрической субдепрессии, тревожно-фобической симптоматики, астенодепрессивного синдрома, деперсонализационного синдрома, сенесто-ипохондрического синдрома. В структуре синдрома отмены в 30% случаев наблюдается неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика. Поэтому наряду с лекарственными препаратами, направленными на ослабление пограничной аффективной и невротической симптоматики, применяются антидепрессанты с широким спектором действия ( амитрептиллин 12,5-25 мг, мелипрамин 25-50 мг в сутки) в сочетании с нейролептиками в малых дозах (галоперидол до 1,5 мг в сутки, сонапакс 10-20 мг, карбидин 12,5-25 мг в сутки). Лекарственная терапия сочетается с назначением витаминотерапии и заместительных лекарственных форм. Препарат «Коррида» назначают по 1таблетки 6-8 раз в течении 5-6 дней. После этого проводят постепенное снижение частоты приема «Корриды». С 7 по 12 день частота приема составляет 3-4 таблетки в день. С 13 по 20 день – по 2 таблетки в день. С 21 по 30 день по 1 таблетки в день. Показаны метод краниальной электростимуляции и метод прерывистой нормобарической гипокситерапии.
Методика краниальной электростимуляции.
Широкий диапазон этого терапевтического метода обусловлен

воздействием на механизмы нейро-гуморальноно-эндокринной регуляции гомеостаза организма. В частности, под влиянием электростимуляции нормализуется соотношение гормонального и медиаторного звеньев симпато-адреналовой системы, изменяется активность опиатной системы. Восстанавливается нарушенный тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, клинически дезактуализируется синдром отмены.

Прямым показанием к применению краниальной электростимуляции является существование в структуре синдрома отмены курения табака вегетативно-сосудистых дисфорий и неврозоподобных расстройств, чаще фобического характера, что при диссоциированной и психосоматической формах табачной зависимости вызывает рецидив курения табака.

Курс лечения включает 7-10 ежедневных сеансов продолжительностью 30-40 минут. Первую процедуру проводят через 15-20 часов после курения табака на фоне развившегося или развивающегогся синдрома отмены.

Методика разработана Р.Б. Стрелковым, при её применении используется установка гипоксическая нормобарическая «ЭДЕЛЬВЕЙС» Горный воздух.

Принцип метода прерывистой нормобарической гипокситерапии -дыхание газовами гипоксическими смесями, содержащими не менее 12,0+2,0% кислорода. Вдыхание газовой смеси, состоящей из газообразного азота и атмосферного воздуха, осуществляется в циклично-фазовом режиме: дыхание смесью 5 минут, затем дыхание атмосферным воздухом также в течение 5 минут (один цикл). В течение одного сеанса проводилось 6 циклов. Таким образом, суммарное время дыхания газовой смесью составило 30 минут, а продолжительность всего сеанса 55 минут. Проведение первого сеанса начинается через 2-3 часа после последней выкуренной сигареты. Продолжительность курса для прекращения курения табака составляет 10 ежедневных сеансов. На весь период лечения больным рекомендуется полный отказ от курения.

При диссоциированной форме табачной зависимости в ходе проведения первого сеанса, уже после 2-4 цикла отмечается резкое уменьшение, вплоть до полного исчезновения, тягостных витальных ощущений, связанных с потребностью курения табака. После проявления 5-7 сеансов лечения основные компоненты синдрома патологического влечения к курению табака исчезают полностью. Значительно уменьшаются проявления тревожной, фобической, сенестопатически-ипохондрической и субдепрессивной симптоматики, вплоть до её полного исчезновения. В процессе лечения у всех больных с диссоциированной формой табачной зависимости формируется ремиссия без симптомов влечения к курению табака.

У больных идеаторной формой табачной зависимостью эффективность лечения составляет 40%. Резистентной к терапии является идеаторный компонент патологического влечения к курению табака, который у больных с данной формой носит осознаваемый характер и представляет собой мощную доминанту, определяющую курительное поведение больного. Ремиссий у больных психосоматической формой табачной зависимости под влиянием гипоксии не наблюдается
Психосоматическая форма табачной зависимости

.

Для психосоматической формы табачной зависимости характерно сочетание идеаторного, вегетативно-сосудистого и невротического компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению табака. Невротический компонент выражается расстройствами в виде астенических, аффективных, дисфорических нарушений и элементов расстройства мышления по эпилептоидному типу. Аффективные расстройства в структуре синдрома патологического влечения и синдрома отмены носят характер стертой астенической симптоматики. Данная форма табачной зависимости характеризуется относительно поздним возрастным началом первых проб курения (13-14 лет), коротким этапом эпизодического курения или его полным отсутствием, поздним возрастным началом систематического курения табака, быстрым нарастанием толерантности к курению в виде увеличения количества выкуриваемых табачных изделий, в 15-20 раз превышающей исходную толерантность, на начальной стадии этапа систематического курения, ранним началом курения после утреннего пробуждения, в том числе курение натощак, преимущественно постоянным типом влечения, неудачными попытками самостоятельного прекращения курения. При прекращении курения табака обострение патологического влечения к курению появляется через относительно короткий период воздержания после последней выкуренной сигареты и характеризуется постоянным присутствием в сознании мысленного желания курения табака. Наряду с доминированием идеаторного компонента, получает своё развитие вегетативно-сосудистый и психические компоненты.

С учетом вышеизложенного, терапия психосоматической формы табачной зависимости представляет определенные трудности и носит комплексный характер. В комплекс терапии включают транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Одновременно назначается курс витаминотерапии и заместительная терапия ( препарат «Коррида», гомеопатический препарат «Табакум плюс»). Препарат «Коррида» назначается по следующей схеме: в первые 3 дня по 1 таблетки 12-15 раз в день, начиная с утреннего просыпания. С 4-го по 7 день прием «Корриды» уменьшают до 10-12 раз в день. С 8 по 20 день назначают по 6-8 раз в день. С 21 по 30 день терапии препарат «Коррида» назначают по 1 таблетки 2-3 раза в день. С 31-го дня по 40 день «Корриду» назначают по 1 таблетки в день. Противопоказанием к назначению препарата «Коррида» является непереносимость компонентов, входящих в её структуру. На этапе обратного развития синдрома отмены наиболее эффективно назначение препаратов с активизирующими свойствами – антидепрессантов с достаточной выраженностью или преобладанием в их спекторе стимулирующего действия (пиразидол 25-50 мг в сутки), стимуляторов (сиднокарб 10-20 мг в сутки), нейролептоков, обладающих стимулирующими свойствами (сонапакс 10-30 мг в сутки), ноотропов (ноотропил 200-400 мг, энцефабол 100-200 мг в сутки) в различных сочетаниях между собой и транквилизаторами типа триоксазина (200-600 мг в сутки). Длительность лечения варьирует от 1 до 2 месяцев.

Появление на первом плане вегетативно-сосудистых расстройств, протекающих по симпато-адреналовому типу требует подключение к проводимой терапии метода краниальной электростимуляции, иглорефлексотерапии и БОС.