Медицинская помощь в отказе
Скачать 157.5 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Общие принципы подхода к взаимодействию с курящим
- Особенности отношения больного к своему основному
- Готовность к отказу от табакокурения
- Диагностика табачной зависимости
- Выраженность табачной зависимости
- Стратегия медицинской помощи в отказе от курения
- Тактика медицинской помощи в отказе от курения
- Фармакотерапия табачной зависимости
- Приложения Оглавление
|
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ Департамент здравоохранения "Согласовано" "Утверждаю" Зам. председателя УМС Первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения Департамента здравоохранения _______________ Л.Г. Костомарова _____________ А.Ю. Абрамов
Главный специалист нарколог Департамента здравоохранения Е.А. Брюн "____"________________2012г.
Центр по профилактике и лечению табачной и нехимических зависимостей (Филиал №12) Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы
д.м.н. Бузик О.Ж. к.м.н. Кутушев О.Т. к.м.н. Лыков В.И. Рецензент: Предназначение: для врачей Центров Здоровья, для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов.
Подписание руководством нашей страны Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком придало новый импульс антиникотиновой политике. Одним из важнейших ее аспектов является предоставление курильщикам возможности получения медицинской помощи в отказе от табакокурения. В России курит более половины взрослого населения. По самым оптимистичным прогнозам лишь 7-15% из них смогут отказаться от табака самостоятельно. Остальным потребуется медицинская помощь в том или ином объеме. Большую роль в решении данной проблемы призваны сыграть открытые во всех регионах России Центры здоровья. С 2012 года на их базе организованы кабинеты по отказу от курения. Таким образом, если ранее помощь курильщикам носила в Центрах больше информационный характер, то теперь врачи своими силами будут проводить терапию лиц с табачной зависимостью. Как справиться им со столь сложной и многоуровневой задачей? В последние годы в нашей стране сложилась парадоксальная ситуация с отношением врачебного сообщества к курению табака. С одной стороны медицинские работники курят сами, с другой – проявляют чудеса терпимости к курению своих пациентов. Услышать из уст врача или медицинской сестры совет о необходимости бросить курить, стало величайшей редкостью. Вероятно, объясняется это тем, что делать это в прокуренном кабинете просто нелепо? Но еще большей нелепицей будет звучать рекомендация больным продолжать курить, дабы «не спровоцировать обострения основного заболевания» или не бросать курить во время беременности, чтобы «избежать нежелательных осложнений». К сожалению, приведенные примеры не являются выдумкой. Они взяты из жизни. Впору вспомнить древний афоризм: «Врачу, исцелися сам!». Неоднозначное общественное мнение и непонимание коллег – это то, чему на начальном этапе придется противостоять врачам кабинетов отказа от курения. Пожалуй, нет такого органа или системы в человеческом организме, которые бы не повреждались в результате курения. Ежедневно врачи всех специальностей сталкиваются с пациентами, болезненное состояние которых усугубляется или явно провоцируется курением. Совет бросить курить, звучащий из уст человека в белом халате эффективен, особенно, когда за ним следует разъяснение как это сделать на практике. Курение не просто привычка, а зависимость, требующая для ее преодоления особой лечебной тактики. В большинстве случаев проведением подобной терапии могут и должны заниматься обычные врачи. Лишь для некоторых пациентов, чтобы добиться положительных результатов, необходимо вмешательство психиатров-наркологов. Опыт показывает, что не все врачи Центров здоровья владеют достаточным объемом знаний по этому вопросу. Восполнить существующие пробелы призвана данная методическая разработка. Общие принципы подхода к взаимодействию с курящимпациентомДля того, чтобы диалог врача с курящим пациентом был максимально результативным, необходимо соблюдение следующих принципов:
Таким образом, каждая подобная встреча врача с курящим пациентом, по меньшей мере, должна зародить в последнем сомнения в целесообразности табакокурения. А как идеал – побудить к реальному отказу от курения и помочь в осуществлении задуманного. Особенности отношения больного к своему основномузаболеваниюЛечение любого заболевания это не только и не столько медикаментозная терапия. Это, помимо всего прочего, побуждение пациента к изменению образа жизни, принятию на себя определенных ограничений, необходимых для выздоровления. Способности больного к подобным преобразованиям своей жизни во многом связано с личностными особенностями, его мировоззрением. Исходя из этого, выделяют два типа приспособительного поведения: конструктивное и неконструктивное. Конструктивным можно считать такое отношение к болезни, когда:
Неконструктивное отношение можно констатировать, когда:
Забегая вперед, можно с большой вероятностью утверждать, что у подобных пациентов можно в лучшем случае зародить сомнения в целесообразности продолжения курения, которое когда-нибудь (чаще на фоне прогрессирования основного заболевания) сработает. Готовность к отказу от табакокуренияРяд ученых установили, что изменение поведенческого стереотипа представляет собой ступенчатый процесс (Prochaska,DiClemente,1982). Он включает: предварительное обдумывание, обдумывание, подготовку, действие и сохранение. На стадии предварительного обдумывания у человека нет желания изменить поведение в обозримом будущем. В лучшем случае демонстрируется формальное желание. На стадии обдумывания люди осознают, что проблема существует, но они еще не предпринимали каких-то действий. На этапе подготовки индивиды намереваются действовать немедленно и сообщают о каких-то небольших поведенческих изменениях. Действие включает в себя наиболее очевидные поведенческие изменения и требует значительных затрат времени и энергии. На стадии сохранения люди стараются не допускать рецидивов и закрепляют достигнутое. Время, необходимое для прохождения пути от замысла к исполнению, может быть сугубо индивидуальным – от часов и дней, до месяцев и лет. Однако невозможно перепрыгнуть через один из этапов, не пройдя предыдущего. Поскольку при таких проблемах как аддикции рецидивы являются скорее правилом, чем исключением, в случае неудачи человек возвращается на более ранние стадии изменений. Таким образом, формируется спиральный паттерн изменения. Процесс продолжается до тех пор, пока достигнутые изменения не укоренятся. Значение данной концепции для практики в том, что потолок поведенческих изменений, на который способен индивидуум определяется той ступенью, на которой он находится в данный момент времени. Применительно к проблеме табакокурения спиральный паттерн изменений будет выглядеть следующим образом:
3. Подготовка:
4. Действие:
5. Сохранение:
Для того чтобы эти стадии лучше уложились в сознании, можно использовать следующие мнемонические приемы:
Диагностика табачной зависимостиВ МКБ 10 Табачная зависимость помещена в раздел F10-F19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением психоактивных веществ» в рубрике(F1x.2) «Синдром зависимости»:
Необходимо различать привычку к курению (эпизодическое табакокурение) от табачной зависимости. В случае эпизодического курения человек может самостоятельно отказаться от табака. При этом синдрома отмены у него не наблюдается. При эпизодическом курении оно является не ежедневным, а количество выкуриваемых сигарет не превышает 5-7 штук за 7-10 дней. У 93% курильщиков потребление табака носит характер зависимости. Она в свою очередь характеризуется наличием стойкого влечения к возобновлению курения и развитием синдрома отмены в случае его неудовлетворения. Интенсивность курения при этом может колебаться от 1-2 сигарет до 80 и более в день. Патологическое влечение к курению табака проявляется на идеаторном уровне появлением мыслей и(или) образов желания возобновления курения. Тяга может быть настолько сильной, что приводит к появлению разнообразных соматовегетативных (першение, кашель, сухость во рту, тремор пальцев, гипергидроз, головные боли, головокружение и неустойчивость артериального давления) и соматопсихических (утомляемость, истощаемость, раздражительность, неусидчивость, тревожность, гневливость) нарушений.
При высокой степени зависимости:
Средняя степень зависимости констатируется, если характер и интенсивность курения занимают промежуточное положение между значениями при легкой и высокой степенях зависимости (первое закуривание спустя десятки минут, интенсивность курения 10-20 сигарет в сутки, воздержание требует значительной мотивации). Вместе с тем, врач должен быть готов к той ситуации, что лечение пациентов с низкой степенью зависимости по K.Fagerstrom вдруг оказывается чрезвычайно сложным. Это связано с несовершенством подхода, при котором на первый план в оценке зависимости выступают количественные и поведенческие критерии. Личность же пациента полностью игнорируется. С учетом того, что табак выступает зачастую как своеобразный «адаптаген», то его отмена может вызывать не просто синдром отмены, но и обострять внутриличностные конфликты. Это в свою очередь способно приводить к декомпенсации психического состояния вплоть до развития невротических расстройств. Стратегия медицинской помощи в отказе от куренияХарактер работы современного врача в условиях Российских реалий характеризуется чрезвычайно высокой загруженностью. На практике он, как правило, испытывает временной дефицит при общении с пациентом. Поэтому для достижения максимального результата все его слова и действия должны быть прицельными, точечными и максимально выверенными. В связи с этим можно выделить несколько уровней взаимодействия с курящим пациентом (Приложение 1):
Минимальное вмешательство не требует значительных временных затрат. Фактически оно предполагает лишь более тщательное исполнение много лет назад утвержденных Министерством здравоохранения РФ требований по сбору анамнеза и заполнению медицинской документации. Таким образом, каждый врач в обязательном порядке должен выяснить у больного курит он или нет. В случае положительного ответа уточнить характер и интенсивность курения. Важно также спросить делал ли он попытки самостоятельного отказа от курения. Это тот минимум информации, который позволит врачу в завершении первичного обследования помимо предварительного диагноза основного заболевания дополнительно сформулировать диагностическое заключение по поводу сопутствующей табачной зависимости. Предлагая своему пациенту схему лечения основного заболевания, одним из первых требований должна звучать обоснованная рекомендация отказа от курения. В довершении врач предлагает больному буклет «Помощь в отказе от курения», изучив которую пациент сможет получить информацию о медицинских последствиях курения, провести самодиагностику степени зависимости от никотина, получить рекомендации по формированию мотивации на отказ от курения и методах лечения табачной зависимости, включая адреса учреждений, где можно получить специализированную помощь. Если лечение пациента требует наблюдения и повторных визитов к специалисту, то врач может сам предложить программу помощи в отказе от курения. В каких случаях такого рода вмешательство будет оправданным и результативным? Если рекомендация бросить курить дается абсолютно всем пациентам, то проведение курса терапии табакокурения будет эффективно, когда:
Очевидно, что положительный результат в отказе от курения прямо пропорционален степени мотивации пациента. Известно множество вариантов мотивов, способных побудить человека бросить курить. Зачатую они носят сугубо индивидуальный характер. То, что вызвало переворот в душе одного, для другого может стать поводом посмеяться. Поэтому в задачу врача общей практике не входит поиск того сокровенного ключика, способного открыть дверь в комнату желаний пациента. С учетом занятости, у него просто нет такой возможности. Главное, чтобы он не просмотрел человека, желающего помочь себе в лечебном процессе. Наблюдая за тем, как пациент воспринимает и реализует на практике рекомендации по лечению основного заболевания, специалист может сделать заключение насколько в нем сильно это стремление (насколько он конструктивен). В дальнейшем необходимо лишь перекинуть мостик от уже имеющегося желания восстановить свое здоровье к зарождающемуся с помощью врача желанию бросить курить, соединив их в единое целое. Для этого врач может, например, рассказать о том вкладе, который вносит табакокурение в развитие и прогрессирование его заболевания. Чтобы воздействие было более убедительным, информация не должна быть абстрактной (о вреде курения вообще). Врачу необходимо говорить о страдании данного конкретного человека, о том, что для него значимо в данный конкретный момент времени. Для этого фразу лучше начинать с обращения к тому, отчего он страдает. Например: «Вы испытываете пульсирующую головную боль как следствие подъема АД, у Вас одышка при привычной физической нагрузке,…(называете всю череду жалоб). Это же существенно нарушает качество Вашей жизни?!? Вы вынуждены от многого отказываться и т.д. и т.п.. Но знаете ли Вы, что одной из основных причин, того, что Вам пришлось сейчас обращаться за медицинской помощью, терпеть все эти лишения является курение? Конечно, есть еще ряд факторов, которые привели к развитию Вашего заболевания, но курение, в отличие от них, устранимая причина. Это означает, что отказываясь от него, Вы однозначно улучшаете свое состояние и помогаете своему организму справиться с болезнью. Я хочу, чтобы Вы знали, что курение подобно кратковременному обезболиванию, за которым прячутся разрушительные последствия, каждой сделанной Вами затяжки сигаретного дыма. И если раньше Ваш организм мог с этим как-то бороться, нейтрализуя интоксикацию, то сейчас его сил уже недостаточно. Вам необходимо как можно быстрее отказаться от курения!!!» И человек, который, казалось бы, устал слышать стенания на сей счет из уст своих близких, вдруг начинает задумываться. Это не пустые слова. Врач априори является авторитетной личностью для больного. По данным (Lancaster T, Stead LF. at al., 2005) даже в тех случаях, когда врачи дают простую разовую рекомендацию отказаться от курения, это повышает вероятность того, что курильщик успешно бросит курить и не будет курить через 12 месяцев. Более интенсивное консультирование может привести к еще более высокому уровню вероятности отказа от курения. Тактика медицинской помощи в отказе от куренияВернемся к ситуации, когда врач, увидев заинтересованность в глазах пациента, предлагает свою помощь и сопровождение в отказе от курения. Опираясь на вышесказанное, можно ожидать три варианта ответов на данное предложение:
Услышав отрицательный ответ от больного, который не делал попыток отказа или бросал курить неудачно, не нужно переходить в наступление, пытаясь тут же переубедить их. С большой вероятностью это вызовет внутреннее сопротивление и нарушит и без того шаткий контакт между врачом и пациентом. Им достаточно пожеланий о том, чтобы они быстрее осознали необходимость отказа от курения. Этой категории больных надо обязательно вручить и дать поручение изучить памятку о медицинских последствиях табакокуренния. Исключением могут быть лишь пациенты, которые делали неудачные попытки отказа от курения («рецидивисты»). Им неплохо задать дополнительные вопросы, уточнив, каким образом они пытались бросить курить. В зависимости от ответа можно предложить либо альтернативную технологию прекращения курения, либо обращение в специализированный центр. В любом случае отрицательный ответ не повод, чтобы считать этих людей бесперспективными. При повторных встречах целесообразно возвращаться к этому вопросу. Формально-положительный ответ дается пациентами, которые пока лишь в мыслях (фантазиях) готовы отказаться от курения («фантазеры»). Их необходимо подтолкнуть к действиям, направленным на планирование отказа от курения в ближайшее время. В противном случае все ограничится лишь обещаниями. В беседах с ними акцент лучше сделать на усилении мотивации к отказу от курения и проработке опасений, связанных с последствиями прекращения курения (набор веса, синдром отмены и другие). Им нужно рекомендовать снижать количество выкуриваемых сигарет и реализовать ряд других ограничений (не курить в движении, натощак и в местах, где это запрещено). Для достижения данной цели нельзя не использовать также и того факта, что при ряде заболеваний (особенно ЖКТ, ЛОР-органов и некоторых других) потребность в курении снижается. Кроме того, больным необходимо рекомендовать по-возможности исключить «автоматическое курение». А это означает, что прежде чем закурить очередную сигарету, курильщик должен спросить самого себя: «Могу ли я обойтись сейчас без нее?» В случае положительного ответа, без всякого сожаления отказаться от нее, не забыв потом похвалить себя. Это достойно получения положительной оценки и со стороны врача (как впрочем, и любой другой, даже самый незначительный положительный сдвиг). Вышеописанный прием «осознанного курения» обучает пациентов большему контролю над процессом и позволяет существенно снизить количество выкуриваемых в день сигарет. Отмечая данный факт в беседе с пациентом, врач снимает барьеры перед предстоящим полным отказом от курения («Получилось уменьшить, получится отказаться вовсе»). Кроме того, разбирая те ситуации, когда больной не смог удержаться от курения, специалист совместно с пациентом прорабатывают стратегии преодоления подобных затруднений в будущем. Усложняя прием осознанного курения, можно посоветовать больному представить образно, как отказываясь от очередной сигареты, он помог своему организму, чувствуя, как с каждым вдохом чистого воздуха без табака сердце бьется все ровнее, тепло в руках и ногах (как следствие улучшающегося кровотока) и т.д. и т.п.. Подобные установки не будут вызывать внутреннего сопротивления, т.к. направлены не на запреты, а на усиление желания не курить. В сознании пациента отказ все больше перестает ассоциироваться с отрицательными эмоциями, потерей чего-то значимого, а наоборот воспринимается как приобретение нового опыта, становясь все более желаемым. В результате проводимой работы пациент из стадии «фантазера» переводится на уровень «стратега». Согласие прекратить курение только тогда может восприниматься как реальная готовность, когда пациент не испытывает ни малейшего сомнения в целесообразности бросить курить и уверен в том, что он этого добьется во что бы то ни стало (включая повторные попытки). Пациента, который готов к уже полному отказу (стадия «бойца), необходимо вооружить дополнительными советами, для успешной реализации задуманного. Врач может предложить ему два способа отказа от курения: медикаментозный или немедикаментозный. Начнем с последнего, так как данные советы не будут излишними и при использовании лекарственной поддержки. Специалист в беседе указывает на то, что любое изменение жизненного стереотипа или привычки требует определенных усилий и концентрации. Пациент должен быть готов к тому, что в той или иной степени будет особенно в течение первой недели испытывать симптомы отмены, которые могут отрицательно сказываться на его работоспособности. Поэтому назначая время отказа от курения, лучше выбирать конец недели, например, пятницу или вообще планировать данное мероприятие в период отпуска. Нахождение на больничном в этом смысле является идеальным вариантом. Пик отрицательных симптомов, связанных с отменой придет на нерабочие дни. Человеку проще будет с ними справиться. В некоторых руководствах по самопомощи рекомендуют убрать из квартиры и рабочего кабинета все атрибуты, связанные с курением (выбросить все сигареты, пепельницы и т.д. и т.п.). В этом совете есть очень глубокий смысл, но нет правил без исключений. Имеют место ряд примеров успешного отказа от курения, когда бросающий курить действовал вопреки этим советам. Как сказал один из бывших курильщиков: «Я бы никогда не отказался от курения, если бы у меня в кармане не лежала всегда открытая пачка. Как только возникало желание покурить я доставал сигарету, крутил ее в руках, мог даже понюхать. Я словно бы убеждался в том, что я свободен в выборе - курить или не курить. Я понимал, что на меня никто не давит. Это только мое решение. Я как бы испытывал самого себя на прочность. Таким образом, балансируя как канатоходец, я прошел через самый трудный период «никотиновой ломки». Вывод из этого напрашивается вполне определенный – врач должен предоставить пациенту возможность выбора. В вопросе: «Как Вам будет удобнее (лучше, психологически легче и т.д. и т.п.) бросить курить?...Если Вы уберете с глаз долой все атрибуты курения?.. Или пусть сигареты остаются у Вас в кармане как напоминание о том, что еще совсем недавно Вы были их рабом?»- нет неправильного ответа. Это пример скрытого внушения. В любом случае результатом является отказ от курения. А что касается неубранных пепельниц, то их также можно использовать с пользой. Посоветуйте пациенту при нарастании желания покурить, нюхать пепельницу. Предоставляя пациентам выбор, врач поощряет инициативу и внутренний поиск, а значит, усиливает чувство удовлетворения от получаемого больными результата. Фармакотерапия табачной зависимостиЗадача отказа от курения может быть существенно облегчена, если пациенту назначается медикаментозная поддержка. При этом можно назвать лишь две группы препаратов, разрешенных к применению в России. Это никотинзаместительная терапия (жевательные резинки, трансдермальные пластинки, никотиновые ингаляторы и сублингвальные таблетки) и частичные агонисты никотиновых рецепторов (варениклин и цитизин). Эффективность указанных препаратов была доказана в ходе контролируемых клинических испытаний - ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ). Краткая характеристика и особенности применения препаратов для лечении табачной зависимости представлены в таблице. Таблица. Характеристика препаратов для лечения табачной зависимости
Препараты никотинзаместительной терапии (НЗТ) содержит очищенный никотин без других токсичных и канцерогенных веществ, свойственных табачному дыму. На сегодняшний день в мире используются шесть различных форм НЗТ: жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, трансдермальная система в виде пластырей, леденцы и таблетки под язык. Никотин поступает в организм курильщика, минуя легкие и всасываясь через слизистую оболочку рта, носоглотки или через кожу, с кровотоком быстро достигает рецепторов никотина в допаминовых структурах мозга и блокирует их. НЗТ обеспечивает поступление в организм такой дозы чистого никотина, которая достаточна для преодоления синдрома отмены и не представляет опасности для здоровья. Дозы и режим НЗТ определяются индивидуально в зависимости от степени табачной зависимости и характера развития синдрома отмены. Первые дни отказа от табакокурения пациент определяет для себя оптимальную дозу, снимающую тягу к табаку и другие симптомы синдрома отмены. Начинают с максимальных для данного курильщика доз. В последующем, по мере уменьшения выраженности влечения, пациент постепенно снижает дозу необходимой ему никотин-заместительной терапии. Абсолютных противопоказаний к НЗТ нет. С осторожностью ее следует проводить: пациентам, перенесшим сердечно-сосудистое заболевание или госпитализировавшихся по этому поводу в течение предыдущих 4 нед (в т.ч. инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика), или имеющих неконтролируемую артериальную гипертензию (только после консультации врача); больным с умеренными или выраженными нарушениями функции печени, тяжелой почечной недостаточностью, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; пациентам с неконтролируемым гипертиреозом, феохромоцитомой (в связи с тем, что никотин вызывает высвобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников). Рекомендуемая продолжительность курса приема НЗТ составляет 8-12 нед, по индивидуальным показаниям курс применения НЗТ может быть короче или длиннее. Никотинзаместительная терапия (Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G., 2004) увеличивает вероятность отказа от курения примерно в 1,5-2 раза, независимо от влияния окружающих условий. Эффективность ее не зависит от интенсивности дополнительной психологической поддержки, оказываемой курильщику. Цитизин – алкалоид, который является активным агонистом нейрорецепторов никотина, снижает тягу к курению, облегчает проявления абстинентного синдрома. Лечение табачной зависимости с помощью таблеток цитизина (1,5мг) проходит в два этапа. Первый, вводный этап рассчитан на 3 дня. В течение трех дней препарат принимается по одной таблетке 6 раз в сутки через каждые два часа, исключая часы ночного сна. Одновременно с началом антиникотинового лечения необходимо снижать количество выкуриваемых сигарет. На сколько снизить — вопрос индивидуальный. Перед началом лечения пациента предупреждают (в том числе в аннотации), что на фоне продолжения курения будут неприятные ощущения и потому чем меньше выкуренных сигарет — тем лучше самочувствие. Если в течение трех дней приема не отмечается эффекта в виде снижения тяги к курению, следует прекратить прием и следующий курс провести не ранее чем через 2-3 месяца. В случае если вводный курс показал свою эффективность в течение трех дней, прием продолжается по схеме основного курса:
В течение первых пяти дней основного курса необходимо прекратить курение. Побочные эффекты цитизина связаны, в основном, с его фармакологическими свойствами. Самые частые побочные явления: повышение АД, тахикардия, чувство жжения или распирания в груди, одышка, изменения вкуса, повышенная потливость. Прием цитизина противопоказан при следующих заболеваниях и состояниях: гиперчувствительность, в том числе в анамнезе; острый период инфаркта миокарда, манифестация ишемической болезни сердца, стенокардия в стадии обострения или нестабильная стенокардия, аритмия; инсульт любого типа, перенесенный в недавние сроки (до 1 года); атеросклероз; риск кровотечения или недавнее кровотечение из крупных сосудов; артериальная гипертензия, в том числе вне периода обострения; заболевания, сопровождающиеся отеком легкого; бронхиальная астма; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, в том числе с риском кровотечения или недавно перенесенное обострение язвенной болезни; беременность из-за риска токсического действия на эмбрион и плод; лактация и период грудного вскармливания.
Варениклин предназначен для перорального применения. Прием препарата начинают за неделю до предполагаемой даты отказа от курения. В течение первых 3 дней доза препарата составляет 0,5 мг один раз в день, в течение последующих 4 дней - 0,5 мг два раза в день. На 8-й день дозу увеличивают до 1 мг два раза в день. Лечение продолжают в течение 12 недель. Считается, что именно в первые 10-12 недель после отказа от курения симптомы абстиненции наиболее выражены. Препарат можно принимать независимо от приема пиши. Для удобства пациентов он выпускается в дозе 0,5 мг и 1 мг в "стартовой" упаковке, рассчитанной на первые 2 недели. При плохой переносимости возможен прием уменьшенной дозы в течение всего времени лечения. У пациентов, прекративших курение в течение 12 недель, может быть проведен дополнительный 12-недельный курс лечения в дозе 1 мг два раза в день для "закрепления" эффекта. Если пациенту не удалось бросить курить в течение 12 недель, или он возобновил курение после лечения, необходимо попытаться провести повторный курс после устранения факторов, которые могли быть причиной неудачного лечения. У пациентов, получавших варениклин, самым частым нежелательным явлением была тошнота. В большинстве случаев она развивалась в начале лечения, была легкой или умеренно выраженной и редко приводила к отмене препарата. Иногда наблюдалась головная боль и нарушение сна. Обычно они также не требовали отмены лечения. Варениклин противопоказан в случае гиперчувствительности к действующему веществу или любым наполнителям. Нельзя назначать препарат подросткам. Изучение эффективности препарата (Cahill K, Stead LF, Lancaster T., 2008) показало, что варениклин увеличивает шансы на отказ от курения в два-три раза по сравнению с плацебо. Число людей, отказавшихся от курения с помощью варениклина была выше, чем при приеме бупропиона (в России не разрешен). Завершая раздел, посвященный фармакотерапии, хочется еще раз напомнить, что панацеи в лечении табачной зависимости (как всякой другой) не существует. Рецидивы являются скорее правилом, чем исключением. Неудачная попытка не должна быть основанием для отказа от борьбы за прекращение курения. Срыв необходимо рассматривать как повод к тому, чтобы разобрать ошибки и во всеоружии подойти к следующей попытке отказа, используя более совершенную и индивидуализированную стратегию. При выраженной табачной зависимости, а также в случае, если оказываемая врачами общей лечебной сети помощь была неэффективна, нужно направлять пациентов на лечение в специализированные центры. Там они смогут получить комплексную терапию, включающую психотерапию, более широкий диапазон медикаментозного вмешательства, а также другие методы немедикаментозной терапии (физиотерапию, иглорефлексотерапи и другие). ЗаключениеБорьба с табакокурением является сложнейшей задачей. Справиться с ней можно лишь мобилизуя все силы нашего общества. Врачам Центров здоровья в этой борьбе отводится очень почетная и значимая роль. Помочь отказаться от курения своему пациенту – это значит помочь ему сохранить здоровье свое и своих близких. Известно, что среди курильщиков много талантливых и неординарных личностей. Очень больно видеть, как они уходят из жизни в расцвете творческих сил. Градус проблемы дошел до того уровня, что уже нельзя спокойно взирать на то, как табачная эпидемия убивает наших пациентов, родных и близких, друзей и знакомых. Необходимо действовать. Предлагаемая нами стратегия медицинской помощи в отказе от курения не является идеальной. Но основные принципы, на которых она базируется уже прошли апробацию в тех странах, где достигнуты существенные успехи в борьбе с табаком. Для нашей страны очень важным является вовлечение в этот процесс всех врачей общей лечебной сети. Даже минимальное врачебное участие на уровне совета отказаться от курения подталкивает пациентов к отказу от курения. Овладев определенной сумой знаний, специалист сможет делать это еще более эффективно. Мы считаем, что акцент в работе необходимо делать на положительных сторонах отказа от курения и на усилении желания не курить. Успешная реализация данной стратегии приводит к тому, что, бросая курить, пациент испытывает вместо внутренней борьбы с самим собой эмоциональный подъем. Подтверждением тому служат многочисленные свидетельства бывших курильщиков, которые после отказа от табака чувствовали не «ломку», а наслаждение этой свободой и возможностью дышать чистым воздухом. ПриложенияОглавлениеОбщие принципы подхода к взаимодействию с курящим 5 пациентом 5 Особенности отношения больного к своему основному 6 заболеванию 6 Готовность к отказу от табакокурения 7 Диагностика табачной зависимости 9 Выраженность табачной зависимости 10 Стратегия медицинской помощи в отказе от курения 11 Тактика медицинской помощи в отказе от курения 14 Фармакотерапия табачной зависимости 17 Заключение 22 Приложения 23 Оглавление 23 Каталог: editor -> photos editor -> Указатель 5 корпус, комната 221 photos -> Подростковое курение editor -> Задания V международной интернет-олимпиады по латинскому языку и терминологии 2011 для студентов, обучающихся по специальности editor -> Международный регистр clarify больных со стабильной ишемической болезнью сердца в Украине: особенности, проблемы, перспективы editor -> За что "отвечают" левое и правое полушарие нашего мозга editor -> Консультация для родителей «Всё, или почти всё о витаминах» photos -> Клиника табачной зависимости и методика сбора анамнеза у подростков Скачать 157.5 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|