Завершение работы. Обмен чувствами

Реализация тех ограничений в курении, которые были даны при ответе на последний вопрос в таблице.

Развитие навыков общения. Преодоление трудностей

коммуникации при отказе от курения

Цель:

• 
  Дать представление о чувствах, мыслях, поведении; научиться различать эти понятия; помочь преодолеть трудности в общении, которые неминуемо возникают у подростков при отказе от курения.
  

План занятия

1.Вводная часть – 5 мин

2.Упражнение "Знакомство» - 5 мин

3.Заполнение анкеты «Обозначь ситуацию» - 5 мин

4.Информационный блок (поведение, мысли) – 10 мин

5.Упражнение "Что я чувствую в отношении курения вообще и своего в частности" – 15 мин

6.Упражнение «Я так вижу это чувство» - 20 мин

7. Информационный блок – 10 мин

8.Упражнение «Курение как оправдание моему неумению общаться» - 15 мин

9. Завершение работы. Обмен чувствами – 5 мин
1.Вводная часть

Ведущий знакомит с такими понятиями как чувства, мысли, поведение. Разобраться в них необходимо, так как они тесно связаны с общением. Всегда присутствуют в процессе взаимодействия людей между собой.

Особенно весомо во взаимоотношениях между людьми представлена эмоциональная составляющая. Наши отношения построены на чувствах. Общаясь с другими людьми, мы чувствуем любовь и ненависть, радость и гнев, обиду и ревность.

Эмоции не только представлены в процессе общения, но и активно влияют на него. В зависимости от того как мы отвечаем на чувства, отношения могут углубляться, ухудшаться или разрушаться. Умело передавая свои чувства, владея здоровыми способами их выражения, мы обогащаем отношения.

У курящих людей курение обязательно встраивается в процесс общения. Для одних оно становится поводом к началу разговора, для других само общение немыслимо без сигареты. Таким образом, происходит незаметная подмена: не общение ради общения (получение и обмен информацией и чувствами), а общение ради курения.

2.Упражнение «Знакомство»

Каждому из участников предлагается по очереди представиться, называя при этом:

• 
  Имя (не обязательно свое официальное имя, а то, каким хотел бы его называли на занятиях группы).
  
• 
  Как я провожу свободное время, много ли у меня друзей.
  

Участникам группы предлагается анкета (приложение ) с перечнем утверждений, содержание которых относятся к выражению чувств, мыслей или действий. Против каждого утверждения надо обозначить к чему (к чувствам, к мыслям или к действиям) относится содержание утверждения.

Заполнение анкеты намеренно проводится без предварительной информированности участников, т.е. им не представлена информация относительно содержания данных понятий. Участникам предоставляется возможность самостоятельно подумать в плане различения чувств, мыслей, действий.

Обсуждение.

4.Информационный блок

Ведущий предлагает представить себе человека со всеми его проявлениями как нечто целое. Выразим это целое в виде окружности (ведущий рисует на доске окружность). Представьте, что внутри нее находится все, что присуще человеку (память, внимание, мышление, восприятие, эмоции, чувства, поступки, действия и т.д.). Для удобства предлагается свести все это многообразие к трем разделам и обозначить их как «Чувства», «Мыли», «Поведение». Нарисованная на доске окружность делится на три равные части и каждой из них дается соответствующее название.

Ведущий расшифровывает понятия. Поведение – это то, что мы делаем. Наши действия и составляют наши поведение, или по-другому, поведение включает в себя действия. Мысли - это то, что происходит в вашем уме. К ним будем относить запоминание, понимание, анализ, синтез, творчество, доказательства, суждения, оценки и т. д. В чувствах ведущий предлагает разобраться вместе. «Наверняка каждый из вас как-то себе представляет чувства, что-то может сказать о них, назвать какие-то конкретные чувства».

Цельным считается тот человек, у кого согласие между мыслями, чувствами и действиями.

5.Упражнение "Что я чувствую в отношении курения вообще и своего в частности"

Участники группы разбиваются на две подгруппы.

Задание: каждой подгруппе надо рассказать о чувствах в отношении курения, иначе говоря, попробовать объяснить, что они конкретно чувствуют при виде сигареты; ощущая запах и вкуса дыма; получая некие эффекты от курения, включающие действие его на состояние здоровья, физическую форму. Затем составить список названных чувств, написав их как можно больше.

Обсуждение. Разбирается представление участников о чувствах, ассоциируемых с курением. Зачитываются списки чувств, указываются на слова, которые к чувствам отношения не имеют, отмечаются повторяющиеся в той и другой подгруппах. Чувства разделяются на положительные и отрицательные.

6.Упражнение "Я так вижу это чувство"

Подгруппы те же.

Задание: Каждая подгруппа выбирает одно из распространенных положительных и одно из отрицательных чувств из тех, которые присутствуют в списках. Причем, выбор не оглашается. Каждой подгруппе предлагается изобразить выбранные чувства как одно целое либо с помощью коллективного рисунка, либо с помощью композиции. Обсуждение: участники подгруппы по рисунку или композиции пытаются догадаться, какое чувство изображала другая подгруппа. Отмечают, насколько удалось выразить чувство, что именно не удалось. Выделить весомость каждого из чувств. Что перевешивает – негатив или позитив в отношении к курению. Желательно, чтобы участники высказывались каждый от себя, выражали свое собственное мнение.

7.Информационный блок (продолжение).

В любой момент своей жизни мы испытываем какие-либо чувства. Мы можем переживать волнение, беспокойство, тревогу, удовлетворение, тоску, облегчение, печаль, блаженство, безразличие, радость, одиночество, тоску, любовь. Чувств много, они разнообразны. Чувства еще называют эмоциями. Чувства - это часть нас самих. Они

являются результатом оценки какой-либо ситуации.

Выразить чувства можно различными способами, их масса. С некоторыми из способов выражения чувств мы уже столкнулись - это рисование, построение композиций. Однако, наиболее эффективный способ выражения чувств - это слово.

Существуют правила здорового способа выражения чувств.

Правило 1. Говорите о собственных чувствах.

То как мы говорим о чувствах - ключ к укреплению или разрушению наших отношений. Надо научиться говорить о своих чувствах, рассказывать о себе, а не о другом человеке. Когда мы говорим о себе мы берем на себя ответственность за свои чувства.

Пример: "Сейчас я зол, но злюсь на самого себя. Я знаю, что поступил неосмотрительно, не предупредив о том, что задержусь".

Правило 2. Просите о том, что Вам нужно.

Необходимо осознать, что мы не можем рассчитывать на то, что другие знают, что нам от них нужно. Вот почему мы должны взять на себя ответственность и рассказать им об этом.

Примеры:

- Мне нужно хоть иногда слышать, как ты говоришь, что любишь меня или гордишься мною".

Правило 3. Никогда не стройте догадки.

Никогда не предполагайте, что другие знают или должны знать, что Вы чувствуете или, что Вам от них нужно. Напротив, мы должны научиться ясно выражать свои чувства и потребности. Это единственный способ укрепить хорошие и восстановить ухудшившиеся отношения.

Сигарета также в руках курящего становиться выражением его чувств. Но это противоестественный способ выражения своих эмоций. Зачастую курение в процессе общения может маскировать наше неумение выражать свои чувства.

8.Упражнение «Курение как оправдание моему неумению общаться»

Ведущий предлагает коллективно ответить на вопрос «Как курение участвует в общении». Доска делится на две половины. На одной из них записываются варианты ответов. Например:

• 
  Повод начать общение
  
• 
  Снимает напряжение во время общения
  
• 
  Заполняет паузы в процессе общения
  

Например:

• 
  Начать общение, задав какой-нибудь вопрос
  
• 
  Снять напряжение и заполнить паузу, рассказав анекдот
  
• 
  Окружить себя людьми, которые не курят или отказались от курения
  
• 
  Избегать общения, если оно только ради курения.
  

Каждому из участников предлагается ответить на следующие вопросы:

1 . Что нового Вы узнали на занятии?

2. Все ли было понятно при изложении материала?

3. Что из изложенного материала Вы сможете применить в Вашей

повседневной жизни?

1. 
   Завершение работы. Обмен чувствами
   

Найти дополнительно свои альтернативы курению в процессе общения.

Целью данного этапа является оказание выездной специализированной помощи подросткам, решившим отказаться от курения.

В ходе реализации данного этапа решаются задачи двух уровней: психокоррекционные и диагностические. При этом первая из них является приоритетной. Поведение в процессе общения с подростками всех специалистов бригады должно быть направлено, прежде всего, на дополнительную мотивировку необходимости отказа подростка от курения.

Психокоррекционные задачи:

• 
  Оказать поддержку и дать дополнительное положительное подкрепление желанию подростка отказаться от курения.
  
• 
  Купировать или уменьшить проявления синдрома отмены.
  
• 
  Закрепить навыки произвольной саморегуляции, позволяющие более эффективно контролировать свое состояние в переходный период и профилактировать возобновление курения.
  
• 
  Проработать на идеомоторном уровне модели поведения, альтернативные тем, в которых ранее неизменным атрибутом присутствовало курение.
  
• 
  Выработать отрицательное эмоциональное отношению ко всем стимулам, связанным с курением (внешний вид сигареты, запах и вкус дыма, вид курящего).
  

• 
  Ориентировочно определиться со степенью зависимости от курения (эпизодическое курение или зависимость от курения).
  
• 
  Экспресс-опрос и частичное медицинское обследование (осмотр, аускультация, измерение АД, СО- метр) для исключения сопутствующих заболеваний, связанных или несовместимых с курением, а также коморбидной психической и наркологической патологии.
  

• 
  Психотерапевтическая сессия, проводимая психотерапевтом рассчитывается на 45 мин.
  
• 
  в течение 15-20 мин происходит подведение итогов и обсуждение вопросов, возникших по ходу сессии у подростков.
  
• 
  оставшееся время (25-30 мин) посвящается клинико-диагностической работе, которую проводят совместно нарколог и терапевт.
  

Психотерапевтическая сессия

с подростками, желающими бросить курить
Основное отличие данной психотерапевтической сессии от уже проведенных психокоррекционных процедур в большей глубине и направленности воздействия на психику подростка. Некоторое сужение сознания и повышение восприимчивости достигается обращением к опыту естественных трансовых состояний, испытываемых подростками в жизни. Для этого, например, используются приемы возрастной регрессии, визуализация с детальным припоминанием ситуаций ассоциируемых с приятными переживаниями (отдых на природе) или с максимальной вовлеченностью в какой-то вид деятельности (прослушивание музыки, чтение книги), дыхательные упражнения. Позиция психотерапевта преимущественно недирективная с акцентом на опосредованное воздействие и мобилизацию личностного ресурса подростка. Нарушения волевого самоконтроля во время процедуры не происходит. Существенно ускоряет и облегчает коррекционный процесс применение специально разработанного для этой цели визуально-аудиального стимульного материала, подаваемого параллельно с помощью мультимедийного оборудования.

Эффективность психотерапевтической процедуры определяется еще и тем, насколько хорошо психотерапевт владеет своим голосом и языком тела. При обращении к ресурсным (например, состояние расслабленного покоя, максимальной мобилизации) или наоборот проблемным (чувство тяги к курению) состояниям врач намеренно должен менять позу, жестикуляцию, темп речи, высоту и тембр голоса. Таким образом, достигается установление ассоциативной связи между определенным состоянием, вызываемом у подростка и параметрами речи и моторики психотерапевта. Без этого невозможно целенаправленно воздействовать на проявления тяги и симптомы отмены, наблюдающиеся у подростков.

Как уже упоминалось выше, подросток приходит на данную процедуру после, по меньшей мере, 24 часового воздержания от курения. А это означает, что многие из них на момент психотерапевтического вмешательства испытывают навязчивое желание возобновления курения и связанные с ним раздражение, тревожность, снижение общего тонуса, внутреннее напряжение, а также другие дискомфортные ощущения. Указанные переживания могут при определенных условиях оказать существенную помощь, не только не отвлекая внимание подростков, но даже наоборот облегчая достижение состояния суженного вокруг проводимой работы состояния сознания. Успех определяется тем, насколько психотерапевту удается подстроиться к проявлениям тяги у подростков. Влечение к табакокурению носит характер доминантного переживания (подчиняется законам доминанты). Это означает, что при его актуализации у подростка уже наступает измененное состояние сознания, суженное вокруг желания возобновления курения с соответствующей идеаторной, аффективной и сомато-вегетативной составляющей. Подстроившись к этому переживанию, врач получает возможность воздействовать на

доминанту тяги как бы изнутри, трансформируя ее в терапевтическую доминанту.

В самом общем виде психотерапевтическое воздействие включает ряд этапов:

1. 
   Налаживание рапорта, путем подстройки к уже знакомым подросткам состояниям естественного транса.
   
2. 
   Обучение приемам саморегуляции на фоне диафрагмального дыхания.
   
3. 
   Актуализация проявлений тяги к курению и создание образа тяги.
   
4. 
   Купирование или уменьшение проявлений тяги:
   

• 
  изменение образа тяги (образ преодоления), которое производит сам подросток;
  
• 
  сомато-вегетативные симптомы отмены устраняются с помощью выработанных уже навыков саморегуляции на фоне диафрагмального дыхания.
  

5. 
   Создание образа будущего, в котором нет места курению (разрыв привычных стереотипов применительно к ситуациям, в которых раньше присутствовало курение).
   
6. 
   Закрепление состояния
   

Во время самой процедуры после прохождения каждого из этапов происходит обсуждение проблемных вопросов, связанных с недопониманием или невозможностью выполнить то или иное упражнение. После завершения процедуры происходит подведение итогов, и даются рекомендации на ближайшее время относительно поведения и применения приобретенных навыков произвольной саморегуляции. Той группе подростков, которые не смогли должным образом отреагировать на данную процедуру, настоятельно рекомендовалось продолжить лечение на следующим этапе уже на базе диспансера. Остальные подростки предупреждались, что в случае появления угрозы срыва (обострения тяги к курению) или наступившего срыва, им рекомендуется более тесное взаимодействие с врачами диспансера.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

ЛЕЧЕНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ

Заключительный этап активной психопрофилактики табачной зависимости проводится специалистами уже на базе наркологического диспансера. Целью данного этапа является комплексная диагностика и лечение проявлений табачной зависимости у подростков. Подросткам, для которых терапевтическое вмешательство на предыдущих этапах оказалось недостаточным для отказа от курения, рекомендуется пройти лечебный курс в полном объеме. Существует несколько типовых вариантов этого курса:

1. 
   Комбинация психотерапии и прерывистой нормобарической гипокситерапии. Медикаментозная терапия (общеукрепляющие, отхаркивающие и седативные) строго по показаниям;
   
2. 
   Комбинация иглорефлексотерапии и прерывистой нормобарической гипокситерапии. Медикаментозная терапия (общеукрепляющие, отхаркивающие и седативные) строго по показаниям;
   
3. 
   Медикаментозная терапия (преимущественно заместительная) в комплексе с прерывистой нормобарической гипокситерапией.
   

Ниже будет более подробно описан алгоритм диагностики и лечения табачной зависимости у подростков.

ПСИХОТЕРАПИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Психотерапия была и остается одним из основных методов лечения табачной зависимости. Она с успехом применяется у подростков с табачной зависимостью и как самостоятельный лечебный метод, и как важная составляющая в комплексной терапии.

Мишенями для психотерапевтического воздействия являются:

1. 
   Проявления тяги (желания) к повторному возобновлению курения с сопутствующими им симптомами отмены (аффективные нарушения преневротического уровня и сомато-вегетативные нарушения).
   
2. 
   Коморбидные психические расстройства пограничного уровня (неврозы и неврозоподобные расстройства)
   

Для проведения эффективной психотерапии специалисту необходимо понимать те механизмы, которые обуславливают на психическом уровне проявления зависимости от табака. В наиболее общем виде можно выделить несколько принципиальных подходов:

1. 
   Биологический подход.
   
2. 
   Когнитивно-поведенческий подход.
   
3. 
   Гуманистический подход.
   
4. 
   Психоаналитический подход.
   

В основе когнитивно-поведенческого подхода лежат фундаментальные концепции таких ученых как И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, А.А. Ухтомский, J.Watson, В.Skinner и др.. Обусловливание и подкрепление, научение и мотивация – вот те ключевые понятия, с помощью которых пытаются объяснить механизм возникновения психологической зависимости специалисты по поведенческой психотерапии. Соответственно и психотерапевтическое воздействие увязывается либо с отрицательным подкреплением патологического стереотипа, связанного с курением (аверсивные техники), либо с положительным подкреплением шагов, ведущих к отказу от курения. Теория научения дает возможность более точно понять и объяснить ту предрасположенность к курению, которая выявляется у подростков, в семьях которых курят. Концепция доминаты, позволяющая вскрыть механизмы, лежащие в основе влечения, в то же время существенно дополняет представления о психической зависимости как аффективно насыщенном комплексе переживаний, проявляющемся на идеаторном, эмоциональном и сомато-вегетативном уровнях. Наиболее часто из поведенческих техник используется метод «самоуправления», основанный на самоконтроле и контроле внешних стимулов к курению. Изъявившим желание бросить курить рекомендуется письменно регистрировать каждую выкуренную сигарету, а также где, когда и почему они выкурены, насколько было выражено при этом желание закурить. К типичным аверсивным техникам можно отнести методику быстрого курения, когда для выработки отвращения к курению курильщику предлагается делать затяжки каждые 6 сек и фиксировать свое внимание на появляющихся у него негативных явлениях: головокружении, тошноте, слабости и т.д. и т.п.. Существуют различные модификации этой методики (метод насыщения, длительной задержки в легких табачного дыма и обдувания лица человека теплым отработанным табачным дымом). Для усиления положительного или моделирования отрицательного подкрепления нередко используются суггестивные техники, речь о которых пойдет несколько позже. Достаточно интенсивно в рамках поведенческого подхода развиваются методы когнитивной психотерапии зависимостей (А.Ellis, A. Beck). Предрасположенность к зависимости в когнитивной психотерапии рассматривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уязвимости является нарушение процессов переработки информации. Позиция психотерапевта заключается в том, чтобы охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно.

Гуманистический подход наиболее полно был реализован К.Роджерсом в модели клиент-центрированной психотерапии, в основе которой лежит гуманистическая концепция личности «постоянно себя созидающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы». В рамках данного подхода не рекомендуется применять к пациентам концепцию зависимости, так как для многих людей, принадлежащих нашей культуре, ярлык «зависимого» представляет тяжелый психологический груз. Традиционная модель зависимости, как бы хороша она ни была, имеет побочные эффекты, особенно эффект признания пациентом собственного бессилия. Многие используют ярлык «зависимости», чтобы позволить себе уйти от личной ответственности. Применительно к никотиновой зависимости психотерапевты в рамках данного подхода исходят из того, что трудности, которые испытывает человек, бросая курить, прямо пропорционально уверенности пациента в собственной зависимости от курения. Чем более сложной представляется ему проблема, тем тяжелее и дольше она решается. Курение и некурение, таким образом, могут быть лучше поняты с позиции экзистенциальных концепций смысла и выбора, чем в свете объяснения никотиновой зависимостью. Желаемым исходом для подобных пациентов является ощущение взрослеющей личностной силы и ответственности. Проще говоря, терапия заканчивается тогда, когда пациенты осознают себя добровольными участниками, а не жертвами ситуации, и стремятся мобилизовать свою личностную силу для изменения собственной жизни.