Методическое пособие по практическим навыкам и умениям по акушерству и гинекологии

Методическое пособие

по практическим навыкам и умениям по акушерству и гинекологии

Под редакцией заслуженного врача РФ,

доктора медицинских наук, профессора О.В. Макарова

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/ru/3/3b/Logo_rsmu.svg

Методическое пособие по практическим навыкам и умениям по акушерству и гинекологии для студентов разработано сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ О.В.Макаров

Д.м.н., профессор Л.А. Озолиня

Д.м.н., профессор А.З. Хашукоева

Д.м.н., профессор И.В. Бахарева

Д.м.н., профессор С.Б. Керчелаева

Д.м.н., профессор Т.Н. Савченко

Д.м.н., профессор П.В.Козлов

К.м.н., доцент М.В.Бурденко, зав. учебной частью

К.м.н., доцент С.В. Камоева

К.м.н., доцент Е.В.Волкова

К.м.н., доцент О.П.Сластен

К.м.н., доцент М.З. Дугиева

К.м.н., доцент А.И. Ибрагимов

К.м.н., доцент Н.Д. Водяник

К.м.н., доцент Ю.А. Богатырев

К.м.н., ассистент Л.В.Попова

К.м.н., ассистент В.В.Романовская

К.м.н., ассистент П.А.Кузнецов

К.м.н., ассистент А.А. Чарчоглян

К.м.н., ассистент О.В. Кузнецова

К.м.н., ассистент А.В. Тягунова

В.Н.Кузьмин – доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России»;

С.Г. Цахилова – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета «Московского государственного медико-стоматологического университета»

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Методическое пособие

по практическим навыкам и умениям по акушерству и гинекологии

Под редакцией заслуженного врача РФ,

доктора медицинских наук, профессора О.В. Макарова

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/ru/3/3b/Logo_rsmu.svg

1. 
   Сомнительные (предположительные) признаки беременности.
   

- изменение вкусовых и обонятельных ощущений

- тошнота и рвота

- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

- гиперпигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков

- увеличение живота

- рубцы беременности

2. 
   Вероятные признаки беременности:
   

- прекращение менструаций

- увеличение молочных желез и выделение молозива

- цианоз стенок влагалища и шейки матки

- увеличение и изменение формы и консистенции матки (симптомы Гентера, Пискачека, Снегирева, Горвица-Гегара)

- положительные иммунологические реакции на ХГ.

3. 
   Достоверные признаки беременности:
   

- визуализация плодного яйца при УЗИ

- пальпация частей плода, определение его шевеления

- аускультация сердцебиения плода

- запись кардиограммы плода
Диагностика беременности ранних сроков включает:
1. опрос (жалобы, данные анамнеза)

2. общее объективное исследование

3. пальпацию молочных желез (нагрубание, выделение молозива)

4. осмотр наружных половых органов

5. исследование при помощи зеркал

6. двуручное влагалищно-абдоминальное исследование

7. анализ крови и мочи на определение хорионического гонадотропина (ХГ)

8. ультразвуковое исследование

Увеличение матки заметно с 5-6 недель беременности, до 12 недель переднезадний размер матки при бимануальном исследовании в сантиметрах приблизительно соответствует сроку беременности (7 см - 7 недель и т.д.). К 12-й неделе беременности дно матки находится на уровне лобкового сочленения.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании в ранние сроки беременности определяются следующие признаки:
1. Признак Горвица-Гегара - размягчение перешейка матки.

2. Признак Пискачека - асимметрия матки в месте имплантации плодного яйца.

3. Признак Снегирева - повышенная сократимость матки при пальпации.

4. Признак Гентера - гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии.

Для установления беременности, определения ее срока и оценки характера течения широко применяют УЗИ. При обычном трансабдоминальном УЗИ диагноз беременности возможен с 3 - 4 недель, при использовании влагалищных датчиков с 10 - 14-го дня после зачатия. УЗИ позволяет оценить жизнедеятельность эмбриона на основании регистрации его сердечной деятельности (с 4 - 5 недель беременности).

Биологические и иммунологические методы диагностики ранних сроков беременности основаны на обнаружении в моче хорионического гонадотропина (ХГ), который вырабатывается в трофобласте зародыша, а позднее - в плаценте. Гормон можно выявить в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9 - 10 недель беременности. ХГ может появляться в моче не только при беременности, но и при трофобластической болезни, хорионэпителиоме. В современных условиях наибольшее распространение получили иммунологические методы определения ХГ в крови и моче, основанные на реакции торможения гемагглютинации. С помощью этих методов можно диагностировать беременность сроком 2-3 недели. Количественная реакция позволяет определить титр ХГ в динамике. Диагностировать беременность можно также путем определения в крови женщины специфического плацентарного белка - трофобластического β-глобулина (белок обнаруживается с 4-5 недель беременности). Этот метод не дает ложноположительных результатов.

Срок беременности и дата предстоящих родов устанавливаются:

- по первому дню последней нормальной менструации;

- по дню предполагаемой овуляции;

- по данным первой явки в женскую консультацию;

- по дате первого шевеления плода;

- по данным объективного исследования;

- по данным ультразвукового исследования.

Для определения срока предстоящих родов по дате последней менструации пользуются формулой Негеле: от даты последней нормальной менструации вычитают 3 месяца и прибавляют 7 дней.

Первородящая ощущает первое шевеление плода в сроке 20 недель, поэтому для определения срока предстоящих родов по дате первого шевеления плода у первобеременных необходимо к дате первого шевеления плода прибавить 5 акушерских месяцев (140 дней), или 4 календарных месяца и 18 дней.

Повторнородящая ощущает первое шевеление плода в сроке 18 недель, поэтому для определения срока предстоящих родов по дате первого шевеления плода у повторнородящих необходимо к дате первого шевеления плода прибавить 5,5 акушерских месяцев (154 дня), или 5 календарных месяцев и 1 день.
2. наружное акушерское обследование
2.1. Пельвиометрия.
Определение истинной конъюгаты.
Определение размеров большого таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина (рис. 1). Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной, врач держит бранши тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (рис. 1) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 2).

1. Distaпtia spiпarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25 - 26 см. .

2. Distaпtia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distaпtia tтochaпterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

Рис.1. Техника наружного измерения Рис. 2 Измерение наружной

таза циркулем Мартина. конъюгаты.

1 – d.cristarum; 2 - d.spinarum ; 3 – d. trochanterica

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и 1 крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под остистым отростком V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и 1 крестцового позвонков можно определить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 3, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют ^

Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 3, 6). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

а – общий вид; 1 – углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 – верхушка крестца; 3 – задневерхние ости подвздошных костей; б – формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 – нормальный таз; 2 – плоский таз; 3 – общеравномерносуженный таз; 4 – поперечносуженный таз; 5 – кососуженный таз.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И.Ф.Жордания указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.

Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого таза (рис. 4). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седалищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем, что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.


Рис.4. Определение размеров плоскости выхода из малого таза: а) поперечный размер; б) прямой размер.

Определение истинной коньюгаты
Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают величину индекса Соловьева, равную 8-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). Однако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева. Для его определения измеряют окружность лучезапястного сустава сантиметровой лентой. Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости - тем больше индекс. У женщин с нормальным телосложением окружность лучезапястного сустава составляет 14,5-15,0 см. В этом случае от величины наружной конъюгаты вычитают индекс Соловьева, равный 9 см. Если окружность запястья более 15,5 см, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины наружной конъюгаты вычитают индекс Соловьева, равный 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше, поэтому для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты индекс Соловьева, равный 8 см.

Величину истинной коньюгаты можно определить также по диагональной коньюгате, которая составляет в нормальном тазу 13см. Диагональная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 5). Для определения истинной коньюгаты из величины диагональной коньюгаты вычитают 1,5-2см, в зависимости от толщины костей.

Еще одним методом для определения величины истинной коньюгаты является определение размера Франка, который измеряют тазомером: одну ножку тазомера устанавливают на верхний край яремной вырезки грудины, другой – на область седьмого шейного позвонка. Антропологическими исследованиями было установлено, что данный размер соответствует истинной коньюгате.

2 прием - определение положения, позиции, вида, тонуса матки, ее возбудимости, пальпация круглых связок;

3 прием - определение предлежащей части плода;

4 прием – определение расположения предлежащей части по отношению ко входу в малый таз.

в – 3-й прием; г – 4-й прием.

При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева, при второй - справа. При головных предлежаниях сердцебиение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка. В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимости сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При поперечных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции.

При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода находится в пределах 120-160 уд/мин. Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов.

В родах, во время схваток, отмечается компенсаторное учащение сердцебиения плода, связанное с изменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее, чем через 1 мин. Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством гипоксии плода.

Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин. При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифференциации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. В этом случае врач должен при аускультации сердцебиения плода держать руку на пульсе беременной.

При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

3. дополнительные методы исследования

в акушерстве
3.1. Ультразвуковое исследование
Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение 3-кратного скринингового обследования (приказ № №457 от 28.12.2000г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»): 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.

2. 
   Допплерометрия
   

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы.

Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами. Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систолодиастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

1 Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик устанавливается на кожу передней брюшной стенки в точке наилучшего выслушивания сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, используется для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки и устанавливается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности.

1. 
   Базальный ритм
   
2. 
   Вариабельность базального ритма
   
3. 
   Акцелерации
   
4. 
   Децелерации
   
5. 
   НСТ – нестрессовый тест – оценка взаимосвязи между сердечной деятельностью плода и его функциональной активностью.
   
6. 
   STV>4
   

Различают 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляции:

• 
  монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.;
  
• 
  сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.;
  
• 
  волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.;
  
• 
  скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин.
  

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд/мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

• 
  легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);
  
• 
  средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);
  
• 
  тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).
  

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода вследствие сдавления его головки. Возникновение поздних децелерации задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода.
Неблагоприятными прогностическими признаками считаются:

• 
  увеличение количества поздних децелерации;
  
• 
  тяжесть поздних децелерации;
  
• 
  замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня;
  
• 
  сочетание поздних децелерации со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.
  

Появление вариабельных децелерации связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелерации:

• 
  легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд);
  
• 
  среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности);
  
• 
  тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).
  

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

1. 
   Оценка функционального состояния плода.
   
2. 
   Изменение указанных параметров КТГ на шевеление, тонус матки, внешние раздражители.
   

1. 
   Оценка функционального состояния плода.
   
2. 
   Оценка родовой деятельности.
   
3. 
   Изменение параметров КТГ на родовую деятельность.
   

1. 
   ЧСС – 115-160.
   
2. 
   Амплитуда осциляций – 10-25уд/мин.
   
3. 
   Акцелерации – не > 30уд/мин, совпадение со схваткам.
   
4. 
   Допустимы единичные ранние децелерации с амплитудой до 15уд/мин.
   

1. 
   Нормальный тип КТГ - требуется наблюдение в обычном режиме.
   
2. 
   Сомнительный тип КТГ – повторяется в течение дня, если остается данный тип, то динамическое наблюдение ежедневно.
   
3. 
   Патологический тип КТГ – ставится вопрос экстренного родоразрешения.
   

4. 
   Инвазивные методы диагностики
   

1. 
   биопсия хориона
   

Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.

• 
  Трансцервикальная;
  
• 
  Трансабдоминальная.
  

2. Биопсионная.

Обязательным условием является согласие пациентки.

• 
  образование гематом;
  
• 
  прерывание беременности;
  
• 
  инфицирование.
  

2. 
   амниоцентез
   

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода.

Обязательным условием является согласие пациентки.
Техника: Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем (от трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности).

Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного "кармана" околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.

1. 
   гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах;
   
2. 
   внутриутробного инфицирования - по результатам бак/посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод;
   
3. 
   зрелости плода - по соотношению количественных содержаний «лецитин /сфингомиелин» (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода);
   
4. 
   врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.
   

• 
  угроза прерывания беременности,
  
• 
  острый инфекционный процесс,
  
• 
  рубец на матке,
  
• 
  спаечная болезнь.
  

• 
  эхомаркеры хромосомной аномалии;
  
• 
  пороки развития плода;
  
• 
  мозаицизм, полученный при амниоцентезе.
  

• 
  необходимость внутриутробного переливания крови;
  
• 
  внутриутробного введения препаратов.
  

Обязательным условием является согласие пациентки.

После проведения кордоцентеза рекомендуется кардиомониторное наблюдение за состоянием плода в течение 30-60 минут.

4. 
   амниоскопия
   

Амниоскопия - трансцервикальиый осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, возрастные первородящие, нарушение сердечной деятельности плода);

3) определение целости плодного пузыря;

4) уточнение предлежащей части плода:

5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт);

6) подозрение на внутриутробную гибель плода;

7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре);

8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежиние петель пуповины);

9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).
Противопоказания к амниоскопии:
1) кольпит, цервицит, хориоамнионит;

2) предлежание плаценты или подозрение на нее.

Для определения количества околоплодных вод показано УЗИ перед амниоскопией.

Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеет характер источника света в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). Используются фиброскопы, излучающие «холодный свет».

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодержателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности и гипоксии плода типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта - желтое, соломенное, для внутриутробной гибели плода - темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.
Осложнения амниоскопии:

• 
  разрыв плодных оболочек;
  
• 
  кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты),
  
• 
  развитие инфекции у беременных (рожениц) и новорожденных.
  

При влагалищном исследовании в 1 триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В конце беременности цервикальный канал может быть проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется. Во время беременности определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой к входу в таз, фиксированной малым сегментом в плоскости входа в малый таз.

Затем приступают к пальпации стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край указательного пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig. arcuatum pubis). После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза). При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0- 3,5 см вычитают 1,5 см. Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше - 2 см, если мыс стоит низко, то следует вычитать 1,5 см. При угле наклонения таза, превышающем 50^, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2см. Если угол наклонения таза менее 45^, то вычитают 1,5 см.