Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пироговая

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Акушерство
Модуль №	1
Смысловой модуль №	3
Тема занятия	Методы диагностики состояния внутриутробного плода. Плацентная недостаточность. Гипоксия плода (острая, хроническая). Ретардация, гипотрофия плода..
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

Винница – 2013

1. Актуальность темы: Антенатальний период является важным для последующего состояния плода в родах и развития новорожденного. В период беременности и родов плод, плацента и околоплодные воды представляют единственную функциональную систему - фетоплацентарный комплекс. Оценка его состояния в значительной мере позволяет прийти к выводу о ходе беременности, наличие отклонений в развитии плода, прогнозировать результат родов для новорожденного Усовершенствование и широкое внедрение в клиническую практику современных методов оценки состояния развития плода открывает возможности для усовершенствования диагностики и определения оптимальной акушерской тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Длительность занятия: 2 час.

3. Учебная цель:

Знать:

1. Природу ультразвуковых волн и их физические законы.

2. Принципы применения диагностической аппаратуры в акушерстве.

3. Современные возможности пренатальной диагностики в выявлении изъянов развития плода.

1. Оценить состояние плода и характер сократительной деятельности матки на основании кардиотокографии.

2. Провести оценку результатов определения показателей биофизического профиля плода.

Усвоить практические навыки:

1. Провести запись и расшифровку кардиотокограми.

2. Оценить внутриутробное состояние плода с помощью комплексной функциональной диагностики.
4.Базовые знания, умения, навыки, что необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

Название предыдущей дисциплины	Полученные навыки
Анатомия, топографическая анатомия	Анализировать нормальное или патологическое размещение органов малого таза, иннервацию матки.
Нормальная физиология	Анализировать физиологию сократительной деятельности матки, афферентную импульсацию от нервных рецепторов матки.
Гистология	Анализировать результаты исследований нормальных и патологически измененных участков маточных труб, яичников
Пропедевтика внутренних болезней	Собрать жалобы, анамнез общий и акушерский; владеть физическими и вспомогательными методами обследования .
Фармакология, клиническая фармакология.	Выписать рецепты необходимых медикаментозных препаратов.

5. Советы студенту.

5.1. Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез гипоксии (плода).

2. Клинические формы гипоксии.

3. Классификацию плацентной недостаточности.

4. Методы диагностики гипоксии плода.

5. Методы диагностики фетоплацентарной недостаточности.

6. Методы лечения внутриутробной гипоксии плода.

7. Методы лечения фетоплацентарной недостаточности и СЗРП.

8. Причины возникновения асфиксии новорожденного.

9. Оценку состояния новорожденного за шкалой Апгар и Сильвермана-андерсона.

10. Профилактику фето-плацентарної недостаточности, СЗРП, гипоксии, асфиксии.

11. Группы риска беременных относительно возникновения гипоксии плода и задержки его развития.

5.2. Студент должен уметь:

1. Провести оценку биофизического профиля плода.

2. Обнаружить беременных группы повышенного риска по развитию гипоксии и задержки его развития.

3. Оценить внутриутробное состояние плода (электрофонокардиография, амниоскопия, определение уровня гормонов, ультразвуковые данные размеров плода, плаценты и оценки их состояния).

4. Провести аускультацию плода и интерпретировать полученные данные.

5. Назначить лечение плацентной недостаточности, СЗРП, гипоксии плода. Оценить состояние ребенка за шкалой Апгар, Сильвермана-андерсена.

6. Провести первичную реанимацию новорожденного.

7. Составить план ведения родов при внутиршнеутробний гипоксии.

8. Определить показание для оперативного пологорозришення при внутриутробной гипоксии плода и СЗРП.

9. Назначить лечение плацентной недостаточности, СЗРП, гипоксии

10. Лечения новорожденные, которые родились в асфиксии.

Плацентарнная недостаточность (ПН) - клинический синдром, предопределенный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте, которая оказывается нарушениями состояния, роста и развития плода. Это следствие сложной реакции плода на разные патологические состояния материнского организма в виде нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, которые приводят к несостоятельности плаценты поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. Синдром плацентарной недостаточности имеет мультифакторную природу и наблюдается при большинстве осложнений беременности. Преморбидным фоном для развития ПН могут быть гормональная недостаточность, функциональная и структурная неполноценность эндометрия, хронический эндометрит, изъяны развития матки, аутоиммунные и другие нарушения репродуктивной системы, что нередко сопровождаются выраженной хронической гипоксией и гипотрофией плода.

Единственной классификации ПН нет. Чаще всего различают три формы ПН в соответствии со степенью морфологических изменений (К. Н. ВУЛП, 1980): 1) гемодинамическую, что вызванная нарушениями маточно-плацентарного и плодно-плацентного кровообращения; 2) плацентарно-мембраннную, которая характеризуется снижением возможностей плацентарной мембраны относительно транспорта метаболитов; 3) клеточно-паренхиматозную, что связанная с нарушениями клеточной активности трофобласта и плаценты.

В клинической практике редко удается обнаружить изолированные формы ПН, потому что они тесно связаны между собой. Кроме того, плацентарная недостаточность развивается, в основном, в результате патологических вариантов дозревания, которые оказываются изменениями в структурных элементах плаценты (преждевременное, запоздалое и диссо-циированное дозревание плаценты), которая приводит к развитию хронической гипоксии и (в тяжелых случаях) к задержке внутриутробного развития плода.

Одной из самых впечатлительных до повреждающего действия гипоксии есть нервная ткань. Недостаточность кислорода приводит к задержке дозревания структур ствольных отделов мозга эмбриона уже из 6- 11-й недели его развития, влечет дисплазию сосудов, задерживает дозревание гематоенцефального барьера, несовершенство и повышена проницаемость которого, в свою очередь, является ведущими факторами в возникновении органической патологии центральной нервной системы. В постнатальном периоде неврологические расстройства гипоксичного генеза варьируют в широких пределах (от функциональных расстройств в центральной нервной системе к тяжелым синдромам нарушений психического развития) и составляют 60-90 %.

В клинической практике важным является умение различать первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 недель беременности и является следствием нарушения эндокринной функции яичников, изменений, в ендо-и миометрии (несостоятельность рецепторного аппарата), анатомических нарушений строения, размещения и прикрепления плаценты, дефектов васкуляризации и нарушений дозревания хориона, а также соматических заболеваний беременной и неблагоприятных факторов окружающей среды.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается в более поздние сроки беременности и является следствием нарушения кровообращения в матке, вызванного артериальной гипо- или гипертензией у матери, инфарктами плаценты, ее частичным отслаиванием, изменениями реологических свойств крови, а также воспалительными изменениями, в результате наличия в организме матери инфекционного агента. В настоящий момент выделяют также мешаную форму плацентарной недостаточности.

Различают, кроме того, острый и хронический ход плацентарной недостаточности, возможный в случае как первичной, так и вторичной, ее формы. В патогенезе острой вторичной плацентарной недостаточности в результате анатомо-физиологических особенностей плаценты (отсутствие анастомозов между котиледонами), важное значение имеет нарушение маточно-плацентарного кровообращения, а ведущую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, которая переходит в циркуляторное повреждение плаценты. Этот вид ПН возникает в результате больших инфарктов плаценты, преждевременного отслаивания, в случае ее нормального размещения с образованием ретроплацентарной гематомы и следующей смертью плода и прерыванием беременности. Преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты может происходить через нарушение процессов вживления и плацентации, гормональную недостаточность, механическую и психическую травму.

Хроническая плацентарная недостаточность наблюдается у каждой третьей женщины из группы высокого перинатального риска. Перинатальная смертность в этой группе достигает 60 %. Сначала хроническая ПН может оказываться нарушениям питательной функции, позже - гормональными расстройствами, недостаточностью дыхательной функции плаценты. В патогенезе этого вида патологии основное значение имеет хроническое расстройство децидуальной перфузии с нарушением плацентации и плацентарной регуляции. Хроническая плацентарная недостаточность может развиваться в ранние сроки беременности на фоне первичной патологии плаценты или в начале второй половины беременности в результате прогресса соматических заболеваний или развития акушерской патологии.

Хроническая ПН часто характеризуется клинической картиной длительной угрозы прерывания беременности, задержкой развития плода в ИИ-ИИИ триместрах беременности. Развитие хронической ПН на фоне нарушений компенсаторных реакций и микроциркуляции может привести к абсолютной плацентарной недостаточности и внутриутробной гибели плода. Наличие компенсаторных процессов свидетельствует про относительную плацентарную недостаточность. В этих случаях беременность чаще всего заканчивается своевременными родами, однако возможно развитие анте- или интранатальной гипоксии и (или) задержки внутриутробного развития плода. Некоторые авторы (В. Е. Радзинский.,1985) различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсованную формы ПН.

Невзирая на мультифакторную природу ПН, есть определенные закономерности развития данного синдрома. Как правило, существуют два основных пути развития хронической ПН: 1) нарушение питательной функции или трофическая недостаточность, в результате чего нарушаются всасывание и усвоение питательных веществ, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода; 2) дыхательная недостаточность, через которую нарушается транспорт кислорода и углекислоты.

Возникновение ПН в первом случае происходит в ранние сроки беременности и чаще приводит к задержке внутриутробного развития плода.

Последствиями плацентарной недостаточности для плода могут быть: синдром задержки внутриутробного развития плода, внутриутробная гипоксия и внутриутробная смерть плода. При благоприятной ситуации (преобладание компенсаторных механизмов, достаточный лечебный эффект) возможным является рождение здорового ребенка.

Понятие «несоответственный рост плода или ретардация» включает состояния, при которых плод является слишком большим или слишком малым для своего гестационного возраста. Малым для определенного гестационного возраста является плод с массой тела ниже 10-и перцентили (в соответствии со стандартными таблицами), большим для определенного гестационного возраста - плод с массой тела сверх 90-й перцентиль. Плод с массой тела между 10-ю и 90-ю перцентиллю соответствует для своего гестационного возраста. Малый или большой для своего гестационного возраста плод может быть конституционное большим или малым, и это не является патологией. Патологическое развитие приводит к макросомии или задержке внутриутробного развития плода.

1. С низкой массой - < 2500 граммов.

2. С очень низкой массой - < 1500г.

3. Крайне низкой массой - < 1000 граммов.

1. Доношенные - >37 и < 42 недель.

2. Недоношенные - < 37 недель.

3. Переношенные - > 42 недель.

Срок «задержка внутриутробного развития плода» (ЗВРП) используется относительно новорожденных, масса тела которых на 10 % является меньше ожидаемой для данного гестационного возраста. Распространенность ЗВРП составляет 6-10%. В отличие от срока «низкая масса тела во время рождения» (для новорожденных с массой тела к 2500г), срок «задержка внутриутробного развития плода» применяется для определенного гестационного возраста. Поэтому самым главным для диагностики ЗВРП является четкое определение гестационного возраста плода.

Новорожденные из ЗВРП выглядят слабыми, подкожный жировой слой у них резко уменьшен им недостает потенциальных резервов как для внутриутробной жизни, так и для неонатальной адаптации. Они испытывают значительный риск относительно внутриутробной или неонатальной смерти, гипоксии в антенатальному и интранатальному периодах, мекониальной аспирации, гипогликемии, гипотермии, тромбоцитопении, РДС-синдрому, сепсису и тому подобное.

Этиологические факторы задержки внутриутробного развития плода можно разделить на три группы: 1) материнские и плацентарные (30-35 %); 2) плодовые (10-20 %); 3) комбинированные (5-10 %), но каждого второго случая они остаются неизвестными. Поэтому в диагнозе каждой беременной при условии антенатального ведения (во время каждого посещения врача) следует устранить возможность ЗВРП.

Самым распространенным материнским фактором риска ЗВРП являются гипертензивные расстройства (гипертоническая болезнь), поздний гестоз, в результате спазма сосудов уменьшается маточно-плацентарное кровообращение, ограничивается снабжение кислорода и питательных веществ плода сквозь плаценту. Курение матери в течение многих лет, что сопровождается потерей массы тела и незначительным увеличением ее во время беременности (менее 250 грамма за 1 неделю), может содействовать развитию ЗВРП. В случае многоплодной беременности даже адекватное питание не всегда предотвращает задержку развития плода.

Плодовые факторы ЗВРП включают врожденные инфекции и изъяны развития. Около 5 % случаев ЗВРП касаются инфицирования плода в ранние сроки беременности вирусными или другими агентами. Бактериальные инфекции не считаются причастными к возникновению ЗВРП. Врожденные пороки развития плода (изъяны сердца, дисморфичный синдромы) наблюдаются в 15 % случаев. Среди хромосомных аномалий, связанных с задержкой развитию плода, чаще всего возникают трисомии 21, 18, 13.

Самыми распространенными типами ЗВРП симметричен (тип I) и асимметричен (тип II). Некоторые авторы выделяют промежуточный тип ЗВРП.

· физиологичный норматив - 110-170 уд/мин.

· частота сердечных сокращений больше чем 170 уд/мин и меньше чем 110 уд/мин свидетельствует о дистрессе плода.

2. Кардиотокография (КТГ)- это регистрация сердечных сокращений плода и сократительной деятельности матки. С помощью кардиотокографии выясняется, характер родовой деятельности и состояние плода, что дает возможность определить тактику ведения родов.

Нестрессовый тест - мы наблюдаем реакцию сердечно-сосудистой деятельности плода в ответ на его движение. В норме каждое движение плода сопровождается некоторым ускорением его сердцебиения (акцелерация). Мы наблюдаем за плодом в течение 20 минут, за это время в норме он осуществляет 2 движения, какие сопровождатся акцелерациями (ускорением сердцебиения на 15-20 ударов на кардиотокограмме), в 99% беременных тест является достоверным. Если нет акцелераций то, такой тест - сомнительный или негативный. Тест повторяют на следующий день или через час после внутривенного введения антигипоксической смеси, если опять нет акцелераций - тест негативный.

1. Базальная (основная) частота сердечных сокращений (БЧСС) плода - среднее значение между мгновенными значениями ЧСС плода без учета акцелераций и децелераций. БЧСС считают с интервалами 10 минут. Нормальная БЧСС плода (нормокардия) - это частота от 110 до 170 сердечных сокращений за минуту.

2. Вариабельнисть БЧСС характеризует реактивность симпатичной и парасимпатической вегетативной системы плода. Различают два вида вариабельности ЧСС от удара (мгновенная ЧСС) и медленные волнообразные колебания ЧСС.

Мгновенная ЧСС характеризуется 4 вариантами амплитуды:

А) Монотонная - с отклонением от базального ритма до 5 уд/мин;

Б) Сплощена (предельная) с отклонениями от 5 до 9 уд/мин;

В) Волнообразная - от 10 до 25 уд/мин;

Г) Пульсирующая (сальтаторный ритм) свыше 20 уд/мин.

3. Акцелерации - это временные изменения БЧСС, которые характеризуются увеличением БЧСС в течение больше как 15 с (слабые изменения ЧСС - 15-30 уд/мин, средние - 30-60, значительные - свыше 60 уд/мин).

4. Децелерации - это временные изменения БЧСС, которые характеризуются уменьшением БЧСС. Спонтанные децелерации - кратковременные децелерации, длятся не больше как 30 секунд, амплитуда 20-30 уд/мин от базального уровня.

- модифицирован БПП совмещает нестрессовый тест с индексом амниотической жидкости.

· ареактивный нестрессовый тест в случае записи КТГ;

· синдром задержки развития плода;

· хроническая фетоплацентарная недостаточность;

· высокая и крайне высокая степень риска у беременной при наличии акушерской и экстрагенитальной патологии по шкале А.Coopland.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - это исследование состояния органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Ультразвуком называются ультразвуковые колебания с частотой больше 20 тысяч герц. Ультразвук может быть направлен пучком, подлежит законам отражения от разных предметов. Наибольшее отражение возникает на грани газообразных и плотных веществ, а также на грани жидкости и тканей. Проходя через ткани, а точнее через пределы между разными тканями, ультразвук отражается. Специальный датчик фиксирует эти изменения, которые и являются основой изображения. Широкую популярность ультразвуковое исследования получило благодаря своей беспечности.

Существует несколько видов ультразвукового исследования, среди которых наиболее распространенным является сканирование (то, что традиционно принято называть УЗИ), а также доплерография.

В настоящий момент УЗИ широко применяется в 1 триместре беременности для того, чтобы установить наличие беременности и выяснить характер ее развития. Поставить диагноз беременность можно из 3-4-недельного срока. Динамическое эхографическое наблюдение за развитием беременности обнаруживает ее увеличение каждую неделю на 0,6-0,7 см. Оценка жизнеспособности плода основана на регистрации его сердечной деятельности и подвижности. Движения эмбриона оказываются с 7-8-й недели. Использование УЗИ позволяет ставить диагноз многоплодной беременности уже в 1 триместре.

Широко применяется ультразвуковая фетометрия. Для определения срока беременности нужно измерять бипариетальный размер (БПР) головки плода, длину бедренной кости и средний диаметр живота. К 24-недельному сроку беременности точнее срок определяется за длиной бедренной кости, после этого срока - по бипариетальным размеру. Для определения массы плода нужно измерять БПР головки плода, обвод живота и за таблицей определить предполагаемую массу плода.

Широкое использование УЗД позволяет своевременно обнаружить врожденные изъяны развития. Для этого необходимо проводить скрининговое ультразвуковое исследование в 9-11 недель, у 16-21 недели, а при необходимости - и в 34-37 недель.

Для гидроцефалии характерно накопление жидкости в желудочках мозга или в субарахноидальном пространстве с одновременной атрофией мозга плода. Аненцефалия характеризуется отсутствием сферических контуров головки плода. Многоводие самое частое случается при врожденных изъянах развития центральной нервной системы, маловодие, - при пороках развития мочеполовой системы. Диагностируются также врожденные пороки сердца, поликистоз почек, а также другие изъяны развития.

Важным направлением применения УЗИ является плацентография, которая дает возможность четко определить размещение плаценты, ее толщину, структуру и наличие патологических изменений. Предлежание плаценты при УЗИ характеризуется наличием плаценты, которая перекрывает внутренний леток. При перенашивании беременности на плаценте можно эхографично обнаружить кальциноз, кисты плаценты. Наличие эхонегативной полости между стенкой матки и плацентой свидетельствуйте о ретроплацентарной гематоме.