Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Хроническая сердечная недостаточность. Принципы лечения в амбулаторных условиях»

• 
  причина ХСН неизвестна
  
• 
  САД<100 мм.рт.ст.
  
• 
  содержание в сыворотке креатинина > 130 мкмоль/л
  
• 
  содержание в сыворотке натрия <130 ммоль/л
  
• 
  содержание в сыворотке калия >6,0 мкмоль/л
  
• 
  тяжелая ХСН
  
• 
  клапанные пороки сердца как причина СН.
  

На современном этапе они применяются, в основном, у больных ХСН, не переносящих ИАПФ. Таких больных не более 6-10 % среди всех лиц с декомпенсацией кровообращения. Для лечения ХСН могут применяться некоторые АРА – кандесартан (является препаратом первого выбора), валсартан и лозартан, которые не уступают по эффективности ИАПФ. Титрование доз АРА проводится по тем же принципам, что и ИАПФ. Стартовая доза удваивается каждые 3-5 дней до достижения терапевтической дозы. (Табл. 3).

Таблица 3.

Основные препараты АРА и их дозы, используемые при лечении ХСН (в мг×кратность приема) [2]

Препарат	Стартовая доза	Стартовая доза (при гипотонии)	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Кандесартан	4 мг×1 р/д	2 мг×1 р/д	16 мг×1 р/д	32 мг×1 р/д
Валсартан	40 мг×2 р/д	20 мг×2 р/д	80 мг×2 р/д	160 мг×2 р/д
Лозартан	50 мг×1 р/д	25 мг×1 р/д	100 мг×1 р/д	150 мг×1 р/д

5. Применение β-блокаторов (ББ) при ХСН.

β-блокаторы до недавнего времени были противопоказаны при лечении ХСН, учитывая их отрицательное инотропное действие. Смещение акцентов на нейрогуморальные механизмы в патогенезе ХСН привело к тому, что применение ББ начиная с очень малых доз, получило веское патогенетическое обоснование (Табл.4). ББ не только блокируют влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы, но и комплексные нейрогормональные модуляторы (РААС, эндотелиновую систему и систему цитокинов), оптимально дополняя эффекты ИАПФ. Однако следует подчеркнуть, что данные мировой литературы свидетельствуют об эффективности бисопролола, карведилола, метопролола сукцината, небиволола (рекомендован у больных старше 70 лет), а не атенолола и метопролола тартрата короткого действия, применяемые в нашей стране. ББ должны применяться только «сверху» (т.е. дополнительно к ИАПФ или АРА) у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Важно помнить, что ББ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации.

К положительным свойствам ББ при ХСН относится способность:

• 
  уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза
  
• 
  уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;
  
• 
  при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
  
• 
  повышать плотность и аффинность β-рецепторов, которая резко снижена у больных ХСН;
  
• 
  уменьшать гипертрофию миокарда;
  
• 
  снижать ЧСС на 15% и более от исходной;
  
• 
  уменьшать степень ишемии миокарда в покое и при физической активности;
  
• 
  уменьшать частоту желудочковых аритмий;
  
• 
  оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.