Лимфатические узлы

Снаружи каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой вглубь узла отходят перегородки трабекулы. Непосредственно под капсулой находится краевой синус, куда поступает лимфа из афферентных (приносящих) сосудов. Из краевого синуса лимфа поступает в промежуточные синусы, пронизывающие всю толщу лимфатического узла.

Лимфоидная ткань узла делится на корковый слой и мозговое вещество. Корковый слой состоит из фолликулов - округлых скоплений В-лимфоцитов. В паракортикальной зоне в основном расположены Т-лимфоциты, а в мозговой - плазматические клетки, активно секретирующие иммуноглобулины. Очищенная лимфа вытекает из лимфатического узла через эфферентный (выносящий) сосуд.

Лимфатические узлы расположены группами, через них осуществляется дренаж четко определенных анатомических зон. Благодаря своей структуре и локализации лимфатические узлы выполняют роль защитных барьеров на пути инфекции, препятствуя ее генерализации. Кроме того, они фильтруют частицы, обладающие антигенными свойствами, а лимфоциты и плазматические клетки, содержащиеся в них, принимают активное участие в антителообразовании. Лимфоидный аппарат респираторного и желудочно-кишечного трактов играет существенную роль в синтезе иммуноглобулинов и местном иммунитете.

Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.

У новорожденных капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К 1 году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объема происходит их дальнейшая дифференцировка. К 3 годам тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит ретикулярные клетки, которые дают едва заметные разрастания. К 7 - 8 годам в лимфатическом узле, богатом ретикулярной основой, начинают постепенно образовываться трабекулы, которые, прорастая в определенных направлениях, составляют его остов. К 12 - 13 годам лимфатический узел имеет законченное строение с хорошо развитой соединительнотканной капсулой, трабекулами, фолликулами, с более узкими синусами и менее выраженной ретикулярной тканью. В период полового созревания рост узлов останавливается, нередко они частично подвергаются обратному развитию. Максимальное количество лимфатических узлов образуется к 10 годам. У взрослого человека насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500 - 1000 г).

Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей 1 - 2 лет барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулеза и т. д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к рождению обусловливает легкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путем.

В преддошкольном периоде лимфатичесие узлы уже могут быть механическим барьером и отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулезной инфекции).

К 7 - 8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.

Различают следующие группы периферических лимфатических узлов, доступных пальпации.

Группы лимфатических узлов 1 - 6 нередко объединяют под общим названием - шейные.

Знание локализации лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, имеет большое значение для определения входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения инфекции иногда невозможно обнаружить никаких патологических изменений, в то время как регионарные узлы оказываются увеличенными и болезненными.

Иногда процесс может уже закончиться, но реакция лимфатических узлов еще остается.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Расспрос. При значительном увеличении лимфатических узлов ребенок или его родители могут обратить на это внимание и предъявить соответствующие жалобы. При лимфадените ребенок может пожаловаться на боль в области лимфатических узлов, появление припухлости или покраснения.

Осмотр. При осмотре можно обнаружить лишь резко увеличенные поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожи и отек подкожной жировой клетчатки над воспаленным и, как правило, болезненным лимфатическим узлом.

Пальпация. При пальпации лимфатических узлов определяют:

величину узлов; в норме их диаметр достигает 0,3 - 0,5 см, т.е. размера мелкой горошины. Различают следующие размеры лимфатических узлов: с просяное зерно (I степень), чечевицу (II степень), горошину (III степень), боб (IV степень), волошский орех (V степень), голубиное яйцо (VI степень). Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при осмотре;

количество: если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, их считают единичными, более 3- множественными;

консистенцию - мягкие, эластичные, плотные. Консистенция в значительной степени зависит от давности поражения и характера процесса; при хронических процессах узлы бывают плотными, при недавнем увеличении они обычно мягкие, сочные. В норме узлы мягкоэластические;

подвижность - в норме узлы подвижны;

отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (спаяны или нет). В норме узлы не спаяны;

чувствительность и болезненность при пальпации: в норме узлы нечувствительны и безболезненны; болезненность указывает на острый воспалительный процесс.

Симметричные группы лимфатических узлов, за исключением локтевых, пальпируют одномоментно обеими руками.

		Пальпация лимфатических узлов а – подчелюстные узлы; б – переднешейные; в – заднешейные; г – надключичные; д – подключичные; е – кубитальные; ж – паховые.

Для определения околоушных лимфатических узлов тщательно ощупывают область сосцевидного отростка, а также область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей эти лимфатические узлы обычно не пальпируются.

Подбородочные лимфатические узлы пальпируются при движении пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. У здоровых детей они прощупываются редко.

Для пальпации подчелюстных лимфатических узлов голову ребенка несколько наклоняют вниз. Четыре пальца полусогнутой кисти, повернутой ладонью вверх, подводят под ветви нижней челюсти и медленно выдвигают.

Обычно эти лимфатические узлы легко пальпируются (размером до горошины) и легко захватываются пальцами.

Переднешейные лимфатические узлы можно пропальпировать, перемещая пальцы рук по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху (от уровня угла нижней челюсти) вниз преимущественно в верхнем шейном треугольнике.

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, также перемещая пальцы сверху вниз по ходу мышечных волокон, преимущественно в нижнем шейном треугольнике.

Для пальпации надключичных лимфатических узлов необходимо, чтобы ребенок опустил плечи и несколько наклонил голову вниз, чтобы добиться расслабления мышц. Пальцы рук помещают в надключичную область латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В норме эти узлы не прощупываются.

Для выявления подключичных лимфатических узлов проводят пальпацию в подключичной области по ходу верхних ребер. В норме они не прощупываются.

При пальпации подмышечных лимфатических узлов ребенка просят отвести руки в стороны. Исследователь вводит пальцы как можно глубже и выше в подмышечные впадины, после чего ребенок должен опустить руки вниз. Скользящим движением, слегка прижимая мягкие ткани к грудной клетке, смещают пальцы сверху вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно хорошо пальпируется.

Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.

Для исследования локтевых лимфатических узлов руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, удерживая ее за кисть пальцами одной руки, а пальцами другой прощупывают желобок двуглавой мышцы в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти узлы пальпируются не всегда.

Паховые лимфатические узлы пальпируются по ходу паховой связки и у здоровых детей.

Для пальпации подколенных лимфатических узлов ногу ребенка сгибают в коленном суставе и ощупывают мягкие ткани в области подколенной ямки. В норме они не выявляются.

Лимфатические узлы можно назвать нормальными, если их размер не превышает мелкой горошины, они единичны, мягкоэластической консистенции, подвижны, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны.

Кроме клинического исследования лимфатических узлов, для более точной диагностики их поражения применяют пункцию, биопсию и лимфографию.

пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 0,3 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. - Норма.

Пальпируются единичные затылочные и кубитальные, множественные передне- и заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером 3 - 5 мм, плотные, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. - Микрополиадения.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

У детей часто обнаруживаются изменения лимфатических узлов, как локальные, как и генерализованные. При этом возможны реактивная гиперплазия, возникающая в результате иммунного ответа на инфекцию, и непосредственное участие лимфатических узлов в воспалительном или опухолевом процессе.

При дифтерии, скарлатине, обычной ангине отмечается реакция шейных групп лимфатических узлов.

При болезни «кошачьей царапины» увеличиваются кубитальные или подмышечные лимфатические узлы.

При массивной инфекции или при ослаблении организма ребенка может развиться банальный лимфаденит, лимфатические узлы становятся плотными, болезненными, кожа над ними может покраснеть, в окружающих тканях возникает отек (периаденит). При последующем гнойном расплавлении появляется флюктуация. Исходом расплавления узла может стать вовлечение в процесс подкожной клетчатки (аденофлегмона).

Неинфекционные заболевания, например лимфосаркома, могут проявляться увеличением одной группы лимфатических узлов на шее или (чаще) над ключицей. Лимфатические узлы очень плотные, безболезненные при пальпации, местные воспалительные изменения отсутствуют.

Генерализованная лимфаденопатия может быть также одним из проявлений диффузных болезней соединительной ткани.

При краснухе особенно характерны увеличение и болезненность затылочных лимфатических узлов.

При кори отмечается умеренная генерализованная лимфаденопатия, в большей степени выделяются шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы.

При аденовирусной инфекции и парагриппе умеренно увеличены заднешейные, переднешейные и затылочные лимфатические узлы.

При эпидемическом паротите предушные лимфатические узлы лежат в виде плотных «фасолин» на тестоватой припухлости слюнной железы.

При хронической туберкулезной интоксикации пальпируются практически все группы лимфатических узлов, при этом определяются множественные, мелкие, плотные безболезненные узлы - «камешки».

При токсоплазмозе безболезненные ненагнаивающиеся лимфатические узлы достигают размеров лесного ореха, иногда образуя «пакеты», в которых, однако, можно пропальпировать каждый узел. Наиболее часто поражаются шейные, подмышечные и паховые группы.

При СПИДе генерализованная лимфаденопатия является одним из характерных и ранних признаков заболевания. Диаметр лимфатических узлов 2 - 3 см, контуры ровные, плотность умеренная. Лимфатические узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями, чувствительные или даже болезненные при пальпации.

Генерализованная лимфаденопатия неинфекционной природы также может быть обусловлена различными болезнями.

При остром лимфобластном лейкозе все группы лимфатических узлов быстро увеличиваются в размерах, оставаясь сочными, безболезненными.

При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать данные анализа крови и динамику состояния лимфатических узлов на фоне проводимого лечения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Задача 1. Какие из перечисленных лимфатических узлов можно пропальпировать у здорового ребенка 7 лет? Тонзиллярные. Надключичные. Подключичные. Кубитальные. Торакальные. Задача 2. У ребенка 7 лет субфебрилитет, повышенная утомляемость. Кожные покровы с сероватым оттенком, под глазами тени. Врач обнаружил у ребенка мелкие, плотные, многочисленные лимфатические узлы всех групп. Вопрос. Для какого заболевания наиболее характерна подобная реакция лимфатических узлов? Лимфогранулематоз. Туберкулез лимфатических узлов. Хроническая туберкулезная интоксикация. Инфекционный мононуклеоз. Краснуха. Задача 3. Врач и сестра осматривают ребенка 3 лет. Вопрос. Пальпация каких из перечисленных ниже лимфатических узлов маловероятна у здорового ребенка этого возраста? Заднешейные. Затылочные. Подключичные. Тонзиллярные. Подмышечные. Задача 4. Студенты медицинского института, осматривая ребенка в возрасте 2 мес, не смогли пропальпировать у него периферические лимфатические узлы. Вопрос. С чем вероятнее всего это связано? Отсутствие лимфатических узлов в этом возрасте. Хорошее развитие подкожной клетчатки в местах скопления лимфатических узлов. Отсутствие должных навыков у студентов. Слабая выраженность капсулы лимфатических узлов. Влияние физиологической мышечной гипертонии. Задача 5. У мальчика 8 лет на указательном пальце правой руки образовался панариций. Вопрос. Реакцию, какой группы лимфатических узлов вероятнее всего можно обнаружить у этого ребенка? Подмышечных. Торакальных. Надключичных. Подключичных. Кубитальных. ОТВЕТЫ К задаче 1 - А. К задаче 2 - С. К задаче 3 - С. К задаче 4 - D. К задаче 5 - А.