Эндокринная система

Предполагаемые участки, влияющие на выделение ЛГ

Кости, мышцы, органы

Схема влияния гипофизарных гормонов

[по Жуковскому М. А.,1995]


МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Косвенно о размерах гипофиза судят по размерам, форме и структуре турецкого седла на рентгенограммах. В настоящее время проводят компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Для определения функционального состояния гипофиза используют радиоиммунологические методы исследования уровней гормонов в крови ребенка.

Гормон роста в наибольшей концентрации определяется у новорожденных, с чем связано усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Естественное выделение гормона роста происходит во время ночного сна. Для оценки уровня СТГ определяют его базальное содержание, а также выделение после провокационных проб, например введения инсулина.

Наиболее высокий уровень АКТГ также наблюдается у новорожденных, обеспечивая процессы адаптации, затем его уровень снижается.

Уровень ТТГ у новорожденных в 15 - 20 раз выше, чем в последующие возрастные периоды. Напротив, уровень гонадотропных гормонов - ЛГ и ФСГ возрастает к периоду полового созревания как у мальчиков, так и девочек.

При клиническом обследовании можно выявить те или иные признаки нарушения функции гипофиза, для чего необходимо оценить состояние трофики тканей ребенка, массу и длину его тела и динамику их увеличения, развитие и распределение подкожного жирового слоя, развитие вторичных половых признаков. Кроме того, следует измерить диурез, определить частоту мочеиспусканий, оценить относительную плотность мочи.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ

Недостаток всех гормонов гипофиза - тотальный гипопитуитаризм - может возникнуть при повреждении гипофиза или его атрофии. Причинами гипопитуитаризма могут быть аденомы гипофиза, его послеродовые некрозы, механические травмы, тромбоз сосудов, кровоизлияние, инфекции, интоксикации, длительное голодание, патологические процессы в гипоталамусе.

Проявлением пангипопитуитаризма может быть гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса), которая характеризуется общим истощением, дистрофическими изменениями кожи и ее придатков, разрушением и выпадением зубов, атрофией мышц и внутренних органов, гипотермией, гипотензией, гипогликемией.

Болезнь или синдром Шихена возникает после родов из-за несвоевременного возмещения кровопотери, при этом формируются умеренно выраженные признаки гипофизарной кахексии.

Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате недостаточности какого-либо одного тропного гормона. В основе лежит повреждение самого гипофиза или гипоталамических центров с вторичным вовлечением гипофиза. Определенное значение в этиологии могут иметь инфекции и опухолевые процессы.

Наиболее характерными заболеваниями, при которых имеет место парциальный гипопитуитаризм, являются: гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм), обусловленная дефицитом соматотропина и гонадотропинов; гипофизарный гипогонадизм, у девочек проявляющийся инфантилизмом, а у мальчиков - евнухоидизмом; нейроэндокринное ожирение, связанное с нарушенным синтезом липотропина; адипозогениталъная дистрофия (болезнь Фрелиха), проявляющаяся ожирением и гипогонадизмом, чаще встречается у мальчиков.

Дефицит кортикотропина и тиреотропина приводит ко вторичному гипокортицизму и гипотиреозу (клинические проявления см. ниже).

Гиперпитуитаризм чаще имеет парциальный характер. Причинами усиления продукции гормонов гипофиза могут быть опухолевый процесс (эозинофильная аденома, опухоль межуточного мозга, пролактинома, супраселлярная опухоль, краниофарингиома), инфекционный энцефалит или дегенеративные процессы в мозге.

Избыточная продукция соматотропина у детей является причиной возникновения гипофизарного гигантизма, проявляющегося усиленным ростом, у взрослых - акромегалией, характеризующейся утолщением и деформацией костей, увеличением массы мягких тканей и внутренних органов.

Чрезмерная секреция гонадотропинов приводит к раннему половому созреванию, в то время как умственное и физическое развитие соответствует паспортному возрасту.

При избыточной продукции пролактина у женщин наблюдается непрерывное выделение молока из молочных желез и отсутствие менструаций, а у мужчин развиваются гинекомастия и снижение половой активности.

При снижении секреции АДГ развивается несахарный диабет, проявляющийся полиурией, полидипсией, частыми мочеиспусканиями. Несахарный диабет может возникнуть вследствие опухоли или дегенерации гипоталамуса, наследственного ферментного дефекта и неспособности синтезировать АДГ, при патологии почечных канальцев.

При гиперсекреции АДГ возникают олигурия, гипергидратация, гипонатриемия, что возможно при повреждении мозга, внутричерепной гипертензии, наличии эктопической продукции АДГ, например клетками опухоли легкого.

Щитовидная железа (ЩЖ) состоит из двух долей (правой и левой), расположенных в передней области шеи спереди и по бокам трахеи между щитовидным хрящом и V-VI кольцевидными хрящами трахеи. Доли соединены между собой тонким перешейком, лежащим над передней поверхностью трахеи под перстневидным хрящом. Нередко имеется добавочная (пирамидальная) доля, исходящая из перешейка или левой доли и направленная вверх. Масса железы у взрослого человека составляет в среднем 15 - 20 г.

Микроскопически ткань ЩЖ состоит из фолликулов, округлых замкнутых пузырьков, заполненных гомогенной массой-коллоидом. В паренхиме ЩЖ различают три вида клеток: А-клетки (фолликулярные клетки, тироциты), вырабатывающие тиреоидные гормоны (тироксин-Т₄ и трийодтиронин-Т₃); В-клетки, содержащие биогенные амины; С-клетки (парафолликулярные клетки), синтезирующие гормон кальцитонин.

ЩЖ начинает формироваться на 4 - 5-й неделе внутриутробного развития. У зародыша она представляет собой выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, ЩЖ образует щитоязычный проток, приобретает двудольную структуру. При остановке миграции эмбриональной ткани возможно образование «язычной» щитовидной железы.

Приблизительно с 12-й недели внутриутробного развития ЩЖ начинает функционировать. К 4-му месяцу внутриутробного развития она уже вполне сформирована структурно и функционально активна. Максимальные уровни тироксина и трийодтиронина определяются в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в периоде постнатальной адаптации.

К 6-му месяцу жизни масса железы может несколько уменьшиться, отмечается снижение уровня тиреоидных гормонов. В последующем до 5 - 6-летнего возраста она быстро растет. Затем темпы роста ЩЖ замедляются вплоть до препубертатного периода, когда ее размеры и масса вновь быстро увеличиваются. Окончательное гистологическое строение железа приобретает после 15 лет.

Синтез тиреоидных гормонов складывается из двух процессов: захвата из крови и концентрации в ЩЖ ионов йода и образования из аминокислоты тирозина тиреоглобулина. При йодировании тиреоглобулина образуются тироксин и трийодтиронин.

Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, включающим метаболические, физиологические и морфогенетические эффекты. Тироксин и трийодтиронин способствуют окислительному фосфорилированию, повышают теплопродукцию, контролируют синтез белков, в физиологических количествах оказывая анаболическое действие, усиливают мобилизацию жира из депо и активируют липолиз, способствуют снижению уровня холестерина в крови, усиливают распад гликогена, стимулируют глюконеогенез и всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие, влияют на водно-электролитный баланс, обмен витаминов и т.д.

Основные жизненные функции человека зависят от функции ЩЖ, так как ее гормоны влияют на активность всех органов и систем. Наиболее выражены активация симпатико-адреналовой и сердечно-сосудистой систем, что обусловливает гипердинамическое состояние системы кровообращения. Большое влияние тиреоидные гормоны оказывают на функцию высших отделов ЦНС, в частности на психические процессы. Тиреоидные гормоны воздействуют на кроветворение, стимулируя гемопоэз, на пищеварительную систему, усиливая сокоотделение и повышая аппетит, на скелетную мускулатуру, печень, на другие эндокринные железы (половые, надпочечники и др.), а также являются мощными иммуномодуляторами.

Важное значение тиреоидные гормоны (Т₃ и Т₄) имеют для процессов морфогенеза, так как они обладают дифференцирующим эффектом, определяющим созревание. Их действие необходимо для развития организма, особенно в периоде эмбриогенеза и в раннем постнатальном периоде, когда идет формирование органов и систем. Тироксин и трийодтиронин определяют нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, развитие кожи и ее придатков.

Специфическим стимулятором образования и секреции Т₃ и Т₄ является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина.

Тиреокальцитонин регулирует фосфорно-кальциевый обмен, являясь антагонистом паратгормона (паратиреоидного гормона). Он защищает организм от избыточного поступления кальция, уменьшая реабсорбцию кальция в канальцах почки, всасывание кальция из кишечника и увеличивая фиксацию кальция в костной ткани. Продукция кальцитонина прямо зависит от содержания кальция в крови.

При осмотре передней поверхности шеи можно составить представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется (степени увеличения см. ниже).

При пальпации ЩЖ необходимо обратить внимание на следующее. Размеры (в норме ЩЖ может пальпироваться, при этом размер ее доли не должен превышать размера ногтевой пластинки большого пальца руки больного). На основании данных осмотра и пальпации ЩЖ различают пять степеней ее увеличения:

I степень - ЩЖ не визуализируется и слабо прощупывается;

II степень - ЩЖ пальпируется и видна при полном разгибании шеи;

III степень - ЩЖ отчетливо видна при обычном расположении шеи («толстая шея» из-за заметного зоба);

IV степень - ЩЖ значительно увеличена и выходит за наружные края грудиноключично-сосцевидной мышцы;

V степень - сильно увеличенная ЩЖ деформирует и обезображивает контуры шеи.

Консистенция (в норме мягкоэластическая).

Характер поверхности (в норме гладкая).

Характер увеличения (диффузный или узловой).

Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).

Наличие или отсутствие пульсации (в норме пульсация отсутствует).

Наличие болезненности (в норме безболезненна). Вначале производят ориентировочную пальпацию.

При специальном пальпаторном исследовании четыре согнутых пальца обеих рук помещают глубоко за задние края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а большой палец- за ее передние края. Во время пальпации ЩЖ больному предлагают производить глотательные движения, при которых ЩЖ движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами исследующего.

Облегчить пальпацию можно путем надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результате чего доля ЩЖ смещается в противоположную сторону. При альтернативном методе для пальпации ЩЖ следует встать позади ребенка, сидящего прямо, попросив его для расслабления мышц шеи наклонить голову слегка вперед и вправо. Четырьмя пальцами левой руки осторожно смещают трахею вправо и размещают между трахеей и грудиноключично-сосцевидной мышцей, слегка ее отодвигая. При глотании правая доля ЩЖ ребенка смещается под пальцами исследующего. Те же действия повторяют при пальпации левой доли.

Перешеек пальпируют скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении над рукояткой грудины.

Пальпация щитовидной железы, а-пальпация перешейка; б-пальпация доли (один из возможных способов).

При осмотре ЩЖ не визуализируется и не пальпируется.- Норма.

При осмотре обращает на себя внимание сглаженность контуров шеи в передних отделах при полном ее разгибании. При пальпации определяются доли и перешеек ЩЖ плотной консистенции, неболезненные, с гладкой поверхностью. ЩЖ подвижна. Увеличение II степени.

Зоб возникает:

• 
  при компенсаторной гипертрофии железы в ответ на йодную недостаточность вследствие наследственных механизмов нарушения биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидных гормонах, например у детей в пубертатном периоде;
  
• 
  при гиперплазии, сопровождающейся ее гиперфункцией (базедова болезнь);
  
• 
  при вторичном увеличении при воспалительных заболеваниях или опухолевых поражениях.
  

Для более точного определения формы, размеров, локализации и плотности ЩЖ выполняют ультразвуковое исследование, сцинтиграфию, термографию. В случае необходимости проводят морфологическое изучение пунктата ЩЖ.

Для оценки функции ЩЖ применяют специфические и неспецифические методы исследования.

Неспецифические методы:

• 
  определение уровня холестерина в сыворотке крови (повышение уровня при гипотиреозе и снижение при тиреотоксикозе);
  
• 
  ЭКГ (тахикардия и повышение вольтажа зубцов при тиреотоксикозе, брадикардия и снижение вольтажа при гипотиреозе);
  
• 
  изучение костного возраста (замедление появления точек окостенения при гипотиреозе);
  
• 
  рефлексометрия - измерение скорости прохождения импульса по ахиллову сухожилию (время прохождения удлиняется при гипотиреозе и укорачивается при тиреотоксикозе);
  
• 
  исследование основного обмена (снижение при гипотиреозе и повышение при тиреотоксикозе).
  

• 
  исследование гормонов (Т₃, Т₄, ТТГ) в сыворотке крови ребенка;
  
• 
  определение степени йодной недостаточности по уровню йодурии.
  

При проведении общего осмотра можно выявить ряд клинических признаков, отражающих изменение функции щитовидной железы.

Для гипотиреоза (недостаток тиреоидных гормонов) характерны: осипший голос, общая заторможенность, медлительность, сонливость, снижение аппетита, запор. Кожа бледная с темными пятнами, сухая. Характерно выпадение ресниц, бровей. Волосы на голове грубые, редкие. Лицо одутловатое, язык со следами зубов увеличен, выражена отечность туловища и .конечностей (отек плотный, пальцевые вдавления не остаются). Тургор тканей снижен, они холодны на ощупь. Отмечаются задержка развития скелета, отставание в росте, недоразвитие носоглазничной области (утолщение основания носа), брадикардия.

При врожденном гипотиреозе обычными считаются большая масса тела при рождении, затяжная желтуха, позднее отхождение мекония и склонность к задержке стула, ослабление сосательного рефлекса, затрудненное носовое дыхание, сонливость, вялость, низкий тембр голоса при крике, длительное сохранение мышечного гипертонуса, в последующем - отставание в нервно-психическом развитии, усиливающееся при отсутствии лечения.

Гипотиреоидные состояния – гипотиреозы - разделяются на периферические (первичные) и центральные - вторичные (гипофизарные) и третичные (гипоталамические).

Периферический гипотиреоз возникает при врожденной гипо- и аплазии щитовидной железы, врожденной ферментопатии, приводящей к нарушению синтеза гормонов, при повреждении железы какими-либо патогенными агентами, недостатке необходимого специфического субстрата (йода), блокаде рецепторов.

Центральный гипотиреоз возникает при поражении гипоталамуса или гипофиза, когда нарушен синтез тиролиберина или ТТГ.

При тиреотоксикозе (усиление продукции тиреоидных гормонов) отмечается похудание при хорошем аппетите, повышенная возбудимость и раздражительность, гиперкинезы, повышение сухожильных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, тахикардия, блеск глаз (симптом Краузе), широкие глазные щели (симптом Дельримпля), редкое мигание (симптом Штельвага; норма - в течение 1 мин 3-5 миганий), отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека), экзофтальм (пучеглазие).

Околощитовидные железы (ОЩЖ) представляют собой овальные тельца с гладкой поверхностью размером 5 - 7 мм в длину и 2 - 4 мм в ширину и массой у взрослого человека 20 - 50 г. У большинства людей имеется 4 околощитовидные железы (две верхние и две нижние), которые располагаются в рыхлой клетчатке между долями щитовидной железы и пищеводом.

ОЩЖ выделяют в кровь паратгормон (паратиреоидный гормон), главной функцией которого является поддержание гомеостаза кальция. Паратгормон повышает активность остеоцитов и остеокластов, способствуя увеличению резорбции костей, при этом повышается уровень кальция в крови. Воздействуя на почки, он уменьшает реабсорбцию фосфора, увеличивая фосфатурию. Паратгормон повышает образование в почках активной формы витамина D₃, при этом увеличивается реабсорбция кальция в тонком кишечнике.

ОЩЖ развиваются из III и IV жаберных карманов, обнаруживаются уже у 6-недельных эмбрионов и начинают функционировать во внутриутробном периоде. К последним неделям внутриутробного периода и первые дни жизни активность ОЩЖ существенно повышается, так как паратгормон участвует в механизмах адаптации новорожденного, регулируя уровень кальция.

Максимальная функциональная активность ОЩЖ приходится на первые 2 года жизни, когда наиболее интенсивен остеогенез; в дальнейшем отмечается их медленная инволюция.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ОЩЖ недоступны физическим методам исследования. С целью топической диагностики используют ультразвуковое исследование, радиоизотопноесканирование, компьютерную томографию, термографию.

Прямым и объективным методом оценки функции ОЩЖ является определение в крови уровня паратгормона. Кроме того, исследуют уровень ионизированного кальция в сыворотке крови, уровень общего кальция и фосфора в сыворотке и выделение их с мочой.



СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ

При расспросе и общем осмотре можно выявить клинические признаки нарушения функции ОЩЖ, которые включают повышенную нервно-мышечную возбудимость, поражение костей, зубов, кожи и ее придатков.

При гипопаратиреозе (снижении функции ОЩЖ) в анамнезе имеются указания на наличие повышенной нервно-мышечной возбудимости с приступами тонических судорог или судорожной готовностью, ларингоспазмом. Судороги захватывают симметрично преимущественно мышцы - сгибатели, возникают в ответ на тактильное раздражение при осмотре, пеленании и т.д., при перегревании, после травмы. Судороги чаще развиваются в верхних конечностях (характерна «рука акушера»), могут наблюдаться в нижних конечностях, при этом ноги выпрямлены, прижаты одна к другой, стопы согнуты. Судороги мышц лица ведут к появлению «рыбьего рта».

Ларингоспаз (спазм голосовой щели) обычно возникает вместе с судорогами, развивается чаще ночью, при этом появляется шумное дыхание с участием мышц грудной клетки, цианоз, возможны потеря сознания и даже летальный исход.

Повышенная нервно-мышечная возбудимость имеет ряд специфических симптомов: верхний симптом Хвостека (сокращение мышц соответствующей половины лица при постукивании по стволу лицевого нерва у места его выхода у наружного слухового прохода): симптом Труссо (возникновение «руки акушера» при перетягивании плеча жгутом до исчезнования пульсав течение 2-3 мин). Повышенная возбудимость вегетативной нервной системы проявляется тахикардией, потливостью, возможны понос, пилороспазм, неврастенические и истерические проявления.

При гипопаратиреозе отмечаются гипокальциемия и гипокальциурия, гиперфосфатемия, удлинение интервалов QТи STна ЭКГ. В поздних стадиях болезни возможно развитие катаракты, трофических изменений кожи, волос, ногтей, эмали зубов.

Гипопаратиреоз может наблюдаться у ребенка при врожденном недоразвитии или отсутствии паращитовидных желез. Адаптационная недостаточность функции паращитовидных желез в первые дни жизни ребенка ведет к гипокальциемии новорожденных, чаще наблюдающейся у недоношенных детей, и тетаническим судорогам.

К первичному гипопаратиреозу относится также транзиторный врожденный идиопатический гипопаратиреоз, обусловленный незрелостью ферментных систем ребенка, и идиопатический гипопаратиреоз аутоиммунного генеза.

Гипопаратиреоз может наблюдаться после операций в связи с удалением околощитовидных желез, а также в связи с нарушением их кровоснабжения и иннервации. К гипопаратиреозу могут привести инфекционное и лучевое повреждение ОЩЖ.

Для гиперпаратиреоза характерны выраженная мышечная слабость, боли в мышцах и костях, усиливающиеся при движении, запор, тошнота, рвота, полиурия, полидипсия, изостенурия. Развивается системный остеопороз, нередки переломы костей. При рентгенологическом исследовании в костях обнаруживают участки разрежения в виде кист, а в мягких тканях возможно образование кальцинатов. Повышается выделение кальция с мочой, снижается содержание фосфора и увеличивается уровень кальция в крови. На ЭКГ - укорочение интервала QT.

Гиперпаратиреоз встречается при гиперплазии и опухолевом поражении ОЩЖ.

Гиперпаратиреоз новорожденного может быть связан с гипопаратиреозом матери, у детей раннего возраста-с гипервитаминозом D.

Вторичный гиперпаратиреоз (вторичная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез) наблюдается при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии, которые могут иметь место при хронических почечных заболеваниях, мальабсорбции, рахите, костной патологии, недостаточности витамина D, миеломной болезни.
НАДПОЧЕЧНИКИ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Надпочечники представляют собой парные эндокринные органы, расположенные в забрюшинной клетчатке над верхними полюсами почек на уровне XI-XII грудных позвонков. Каждый надпочечник (НП) состоит из наружного коркового вещества и внутреннего мозгового вещества.

Substantia corticalis

Надпочечники [по Кишш Ф.. Сентаготаи Я., 1973]

Гистологически в коре надпочечников различают 3 зоны:

• 
  клубочковую, вырабатывающую минералокортикоиды, в первую очередь альдостерон;
  
• 
  пучковую, синтезирующую глюкокортикоиды;
  
• 
  сетчатую, продуцирующую андрогены.
  

У новорожденного кора надпочечников состоит из двух зон - фетальной и дефинитивной (постоянной). На долю фетальной зоны приходится основная масса железы новорожденного, в ней синтезируются предшественники андрогенов и эстрогенов. Дефинитивная зона функционирует так же, как у взрослого. Пучковая зона узкая, нечетко сформирована, сетчатой зоны нет.

В процессе родов новорожденный получает от матери большое количество кортикостероидов, что ведет к подавлению синтеза АКТГ в гипофизе. С этим связывают тот факт, что после рождения начинается дегенерация фетальной корковой зоны, вследствие чего масса надпочечников уменьшается. В первые дни жизни новорожденный выводит с мочой преимущественно метаболиты материнских гормонов, к 4-му дню жизни экскреция и продукция стероидов существенно снижается, а активация синтеза отмечается к 10-му дню.

К концу первого года жизни фетальная зона исчезает.

К 3 годам происходит первичная дифференцировка трех зон коры надпочечников. К 8 годам отмечается усиленный рост мозгового вещества. Масса надпочечников особенно увеличивается в пред- и пубертатном периоде и к концу полового созревания достигает показателей, свойственных взрослому. Окончательное формирование коркового и мозгового слоев заканчивается к 10 - 12 годам.

Альдостерон в почках стимулирует канальцевую реабсорбцию натрия и экскрецию ионов калия, водорода, аммиака и магния, играя важнейшую роль в регуляции водно-электролитного гомеостаза организма и объема экстрацеллюлярной жидкости. Через натрий альдостерон влияет на сосуды, повышая их тонус.

Глюкокортикоиды - гидрокортизон (кортизол) и кортикостерон- обладают широким спектром воздействия: способствуют всасыванию углеводов в кишечнике, тормозят их превращение в печени в жиры, способствуют накоплению гликогена в печени, ослабляют утилизацию глюкозы в мышцах, соединительной ткани и лимфоидной ткани, стимулируют глюконеогенез из аминокислот, жирных кислот и глицерина.

Глюкокортикоиды способствуют синтезу белков в печени и в то же время обладают катаболическим действием в отношении белков мышц, соединительной ткани, лимфоидной ткани и др. Тормозят липогенез и усиливают мобилизацию жира из депо, способствуют кетогенезу; при длительном повышении уровня глюкокортикоидов отмечается избыточное отложение жира в характерных областях. Поддерживают на определенном уровне артериальное давление, обладают противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным действием, усиливают секрецию соляной кислоты и пепсина.

Продукция глюкокортикоидов контролируется АКТГ, синтез которого в свою очередь регулируется гипоталамусом.

Андрогены (мужские половые гормоны) - дегидроэпиандростерон и другие кетостероиды - влияют на формирование мужских наружных половых органов, вторичных половых признаков, определяют свойственные мужскому организму особенности поведения, строения тела, тембр голоса и т. д. Усиливают синтез белков, в первую очередь в мышцах, обладая анаболическим эффектом.

Секреция андрогенов находится под контролем АКТГ.

В мозговом веществе надпочечников образуются катехоламины: преимущественно адреналин (80 - 90%), в меньших количествах норадреналин (10 - 20%) и допамин (1-2%).

Катехоламины обладают прессорным действием, способствуя повышению артериального давления, стимулируют работу сердца, воздействуют на гладкую мускулатуру, принимают участие в регуляции углеводного обмена, влияют на катаболизм белков, окислительные процессы, на деятельность эндокринных желез и др.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения формы и величины надпочечников используют метод ультразвукового сканирования и компьютерную томографию. Радиоизотопное сканирование с йодированным холестеролом дает возможность определять функцию коры надпочечников, выявлять опухоли.

Для оценки функции надпочечников исследуют уровень кортизола в крови, альдостерона в крови и моче, катехоламинов (адреналина, норадреналина) в моче, тестостерона в крови, определение 17-КС в моче, проводят нагрузочные пробы с АКТГ, преднизолоном, дексаметазоном, метопироном.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ

При выяснении жалоб и проведении общего осмотра можно выявить клинические признаки нарушения функции надпочечников, характеризующиеся рядом симптомов и синдромов.

Об острой надпочечниковой недостаточности следует думать при тяжелом состоянии больного, когда у него возникают резкая слабость, адинамия, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул, нарастают одышка, цианоз, снижается артериальное давление, пульс слабо прощупывается, наблюдается гипертермия, возможны судороги, потеря сознания, развивается сосудистый коллапс.

Острая надпочечниковая недостаточность может развиться при двустороннем повреждении коры надпочечников или кровоизлиянии, обусловленном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен (синдром Уотер-Хауса-Фридериксена), ДВС-синдромом. Геморрагический инфаркт надпочечников часто возникает на фоне тяжелых инфекций, в первую очередь при менингококковой, пневмококковой или стрептококковой.

Острые кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении антикоагулянтами, у больных СПИДом. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при внезапном прекращении лечения кортикостероидами- «синдром отмены», а также у больных после двусторонней адреналэктомии.

При хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, потребность в соли, похудание, периодически тошноту, рвоту, жидкий стул, боль в животе. Отмечаются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, снижение мышечной силы, низкое артериальное давление, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипогликемия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается в результате аутоиммунного процесса, при котором образуются антитела к ткани надпочечников. Кроме того, она может быть связана с двусторонним туберкулезным процессом в надпочечниках. К более редким причинам относят опухоли (ангиомы, ганглионевромы), метастазы, амилоидоз, инфекции (сифилис, грибковые заболевания), хронические интоксикации, например инсектицидами. Кора надпочечников разрушается при тромбозе вен и артерий, при СПИДе и др.

Вторичные (центральные) формы надпочечниковой недостаточности могут быть обусловлены дефицитом АКТГ вследствие повреждения аденогипофиза или гипоталамуса.

Имеются случаи резистентности к кортизолу, связанные с аномалиями глюкокортикоидных рецепторов.

Врожденная дисфункция коры надпочечников - наследственное заболевание, при котором нарушен биосинтез кортикостероидов вследствие врожденного дефицита ряда ферментных систем надпочечников.

Выделены 3 основные клинические формы заболевания:

• 
  вирильная - при дефиците 21-гидроксилазы;
  
• 
  сольтеряющая - при более значительном дефиците 21-гидроксилазы, когда нарушается образование и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов;
  
• 
  гипертоническая - при дефиците 11 β-гидроксилазы.
  

Вирильная форма наблюдается как у мальчиков, так и у девочек. У девочек отмечается вирилизация наружных половых органов разной степени выраженности, в пубертатном возрасте не развиваются молочные железы, не появляются менструации. У мальчиков отмечается гипертрофия полового члена, раннее половое оволосение, гиперпигментация в области наружных половых органов, ускоренное созревание скелета и раннее закрытие зон роста.

При сольтеряющей форме в первую очередь наблюдаются симптомы нарушения водно-электролитного баланса: усиленное выведение натрия и хлора, задержка калия. Это приводит к повторной рвоте, жидкому стулу, обезвоживанию, мышечной гипотонии, судорогам.

При гипертонической форме, кроме вирилизации, отмечается стойкая артериальная гипертензия.

Проявлением гиперкортицизма бывают болезнь и синдром Иценко-Кушинга: у больных выражены слабость, повышенная утомляемость, головная боль, боль в ногах и спине, сонливость, жажда. Характерно лунообразное лицо с ярким румянцем на щеках, гипертрихоз, ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи в виде «загривка лося», в области спины, живота. На коже живота, спины, на плечах, бедрах, молочных железах формируются полосы растяжения - стрии багрового или фиолетового цвета. Развивается остеопороз, отмечаются артериальная гипертензия, стероидная кардиомиопатия, понижается толерантность к глюкозе. В крови обнаруживают лимфопению, эозинопению, эритроцитоз, тенденцию к повышению свертывания крови.

Первичный гиперкортицизм наблюдается при опухолях надпочечников, его проявления принято называть синдромом Иценко Кушинга.

Вторичный гиперкортицизм обусловлен избытком АКТГ, который продуцируется опухолью передней доли гипофиза - базофильной аденомой, приводя к развитию болезни Иценко-Кушинга.

Подобные АКТГ вещества могут секрегироваться в эктопических очагах в опухолях и метастазах бронхогенного рака, рака щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников и др.

Иногда причиной гиперкортицизма может быть избыточная продукция в гипоталамусе кортиколиберина, что приводит к синтезу в гипофизе повышенного количества АКТГ, сопровождается гиперплазией коры надпочечников и усилением секреции кортикостероидов.

Гипоальдостеронизм (недостаточная продукция альдостерона) характеризуется рядом симптомов: обусловленных гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на функцию почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц. У больных отмечаются быстрая утомляемость, мышечная слабость, артериальная гипотензия, периодически обморочные состояния, брадикардия, блокады сердца.

Гипоальдостеронизм - изолированная недостаточность продукции альдостерона - встречается редко-при нарушении ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после удаления альдостеромы в одном надпочечнике и атрофии клубочковой зоны в другом.

Встречается псевдогипоальдостеронизм, обусловленный низкой чувствительностью эпителия почечных канальцев к альдостерону.

Гипералъдостеронизм (избыточная продукция альдостерона) приводит к почечной задержке натрия и потере калия. У больных отмечаются артериальная гипертензия, периодически судороги в различных мышечных группах. Вначале суточный диурез уменьшен, затем развиваются полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам.

Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) развивается при гормонально-активной опухоли клубочковой зоны. Вторичный гиперальдостеронизм можелезы, не появляются менструации. У мальчиков отмечается гипертрофия полового члена, раннее половое оволосение, гиперпигментация в области наружных половых органов, ускоренное созревание скелета и раннее закрытие зон роста.

При сольтеряющей форме в первую очередь наблюдаются симптомы нарушения водно-электролитного баланса: усиленное выведение натрия и хлора, задержка калия. Это приводит к повторной рвоте, жидкому стулу, обезвоживанию, мышечной гипотонии, судорогам.

При гипертонической форме, кроме вирилизации, отмечается стойкая артериальная гипертензия.

Проявлением гиперкортицизма бывают болезнь и синдром Иценко-Кушинга: у больных выражены слабость, повышенная утомляемость, головная боль, боль в ногах и спине, сонливость, жажда. Характерно лунообразное лицо с ярким румянцем на щеках, гипертрихоз, ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи в виде «загривка лося», в области спины, живота. На коже живота, спины, на плечах, бедрах, молочных железах формируются полосы растяжения-стрии багрового или фиолетового цвета. Развивается остеопороз, отмечаются артериальная гипертензия, стероидная кардиомиопатия, понижается толерантность к глюкозе. В крови обнаруживают лимфопению, эозинопению, эритроцитоз, тенденцию к повышению свертывания крови.

Первичный гиперкортицизм наблюдается при опухолях надпочечников, его проявления принято называть синдромом Иценко-Кушинга.

Вторичный гиперкортицизм обусловлен избытком АКТГ, который продуцируется опухолью передней доли гипофиза - базофильной аденомой, приводя к развитию болезни Иценко-Кушинга.

Подобные АКТГ вещества могут секретироваться в эктопических очагах в опухолях и метастазах бронхогенного рака, рака щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников и др.

Иногда причиной гиперкортицизма может быть избыточная продукция в гипоталамусе кортиколиберина, что приводит к синтезу в гипофизе повышенного количества АКТГ, сопровождается гиперплазией коры надпочечников и усилением секреции кортикостероидов.

Гипоальдостеронизм (недостаточная продукция альдостерона) характеризуется рядом симптомов: обусловленных гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на функцию почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц. У больных отмечаются быстрая утомляемость, мышечная слабость, артериальная гипотензия, периодически обморочные состояния, брадикардия, блокады сердца.

Гипоальдостеронизм - изолированная недостаточность продукции альдостерона - встречается редко - при нарушении ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после удаления альдостеромы в одном надпочечнике и атрофии клубочковой зоны в другом.

Встречается псевдогипоальдостеронизм, обусловленный низкой чувствительностью эпителия почечных канальцев к альдостерону.

Гиперальдостеронизм (избыточная продукция альдостерона) приводит к почечной задержке натрия и потере калия. У больных отмечаются артериальная гипертензия, периодически судороги в различных мышечных группах. Вначале суточный диурез уменьшен, затем развиваются полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам.

Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) развивается при гормонально - активной опухоли клубочковой зоны. Вторичный гиперальдостеронизм может наблюдаться при ряде заболеваний, сопровождающихся гиповолемией и ишемией почек, в том числе после острой кровопотери, при сердечной недостаточности, при нефритах и других заболеваниях почек. Вторичный гиперальдостеронизм может возникать у женщин при менструациях, беременности и лактации, а также у лиц обоего пола при сильном физическом напряжении, интенсивном потоотделении и др.

Гиперальдостеронизм при заболеваниях печени связан с нарушением метаболизма альдостерона при печеночной недостаточности.

При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдаются слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардия, периферический вазоспазм, артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, которая может быть кризовой или бескризовой (постоянной).

Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при феохромоците и других опухолях хромаффинной ткани. Кроме того, гиперсекреция катехоламинов наблюдается при большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме.

Недостаточная секреция катехоламинов как самостоятельная эндокринопатия не встречается.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Поджелудочная железа (ПЖ) - паренхиматозный орган плотной консистенции, состоящий из клювовидной части, тела и хвоста, располагающийся позади желудка на уровне I - II поясничных позвонков. Большую часть паренхимы ПЖ составляет внешнесекреторный аппарат. Внутрисекреторной частью ПЖ являются островки Лангерганса - скопления клеток размером около 0,3 мм, составляющие приблизительно 1,5% объема железы.

Островки Лангерганса состоят из 4 видов клеток:

α-клеток (20%), вырабатывающих гормон глюкагон;

β-клеток (60 - 80%), продуцирующих инсулин;

γ-клеток (5%), не содержащих секреторных гранул;

δ-клеток (10%), вырабатывающих соматостатин. Наибольшее значение в норме и при патологии имеет инсулин. Известноне менее 30 различных эффектов, которые он вызывает в клетках.

Инсулин является анаболическим гормоном, усиливающим синтез углеводов, белков, нуклеиновых кислот и жира. Важнейшим его действием является регуляция утилизации глюкозы в тканях. Его влияние на углеводный обмен выражается в увеличении транспорта глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань), стимуляции синтеза гликогена в печени и подавлении глюконеогенеза и гликогенолиза, что вызывает понижение уровня сахара в крови.

Влияние инсулина на белковый обмен выражается в усилении транспорта аминокислот через мембрану клеток, синтеза белка и торможения его распада. Его участие в жировом обмене характеризуется включением жирных кислот в триглицериды жировой ткани, стимуляцией синтеза липидов и подавлением липолиза.

Для регуляции секреции инсулина определяющим является уровень гликемии.

Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы у детей в первую очередь исследуют состояние углеводного обмена. Основным и доступным методом является определение уровня глюкозы в крови. Для определения толерантности к глюкозе исследуют динамику уровня глюкозы в крови при физиологической нагрузке углеводами. При отсутствии изменений выполняют пероральный стандартный глюкозотолерантный тест (гликемическая кривая) с нагрузкой глюкозой. Транзиторную гипергликемию можно выявить, определяя гликолизированный (т. е. связанный с глюкозой) гемоглобин. Кроме того, применяют методы диагностики глюкозурии.

Исследование иммунореактивного инсулина позволяет судить о секреции эндогенного инсулина у больных, не получавших и не получающих инсулин.

Для оценки функционального состояния β-клеточного аппарата ПЖ определяют уровень С-пептида.

Содержание глюкагона в крови определяют радиоиммунологическим методом.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ

Основное проявление гиперинсулинизма - синдром гипогликемии, выражающийся резкой общей слабостью, головокружением, ощущением голода, дрожанием пальцев рук, холодным потом, расширением зрачков. При отсутствии своевременной помощи у больного может развиться гипогликемическая кома.

Гиперинсулинизм встречается относительно редко. Его причиной являются аденомы β-клеток поджелудочной железы - незидиомы и карциномы, вырабатывающие избыток инсулина.

Гипоинсулинизм. Дефицит инсулина или нарушения реализации его эффектов в клетках являются причиной сахарного диабета, который остается наиболее частым эндокринным заболеванием. Диабет подразделяют на два основных типа- I и II. Тип I называют инсулинзависимым, он возникает в результате недостаточной секреции инсулина β-клетками. В настоящее время считают, что причиной сахарного диабета I типа чаще всего является аутоиммунный процесс. Диабет II типа называют инсулиннезависимым, поскольку его возникновение обусловлено нечувствительностью клеток к инсулину.

Клинические проявления гипоинсулинизма - гипергликемия, глюкозурия, полиурия, гиперкетонемия, кетонурия, гиперазотемия, гиперлипидемия, гиперлактацидемия, полидипсия.

Гипоинсулинизм может быть обусловлен первичной инсулиновой недостаточностью, которая развивается при нарушении синтеза и секреции инсулина β-клетками при хроническом панкреатите, гемохроматозе, кальцификации поджелудочной железы, склерозе ее сосудов, инфекционных процессах, кистах и т.д.
ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Половые железы развиваются из скопления недифференцированных мезенхимальных клеток, расположенных между складкой первичной почки и корнем брыжейки. До 6-й недели внутриутробного развития (нейтральная фаза) формирующиеся гонады морфологически одинаковы для обоих полов и состоят из коркового и мозгового слоев. В последующем (специфическая фаза) из коркового слоя образуются яичники, а из мозгового слоя-яички в зависимости от наличия XX или XY хромосом. Предшественниками половых путей являются мезонефральные и парамезонефральные (мюллеровы) протоки эмбриона.

Эмбриональное яичко уже с 7-й недели выделяет антимюллеров фактор, под влиянием которого атрофируются парамезонефральные протоки, а мезонефральные в последующем под влиянием андрогенов превращаются в придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки. На 3-м месяце беременности образуются наружные половые органы.

Яичко (мужская половая железа) - парный железистый орган, состоящий из долек. Долька включает развитые семенные канальцы, состоящие изсемяобразующего эпителия и клеток Сертоли, между канальцами располагается межуточная ткань с гландулоцитами яичка (клетками Лейдига). К моменту рождения яички из брюшной полости опускаются в мошонку.

Эндокринная функция яичек заключается в синтезе андрогенов. Тестостерон способствует развитию наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков; определяет оволосение по мужскому типу, расширение гортани и утолщение голосовых связок; обладает анаболическим действием; влияет на гемопоэз.

У новорожденных размеры яичек составляют 3x7 мм, к 1 году 14 х 9 мм, в 2 - 5 лет - 16 х 10 мм, у взрослого - 30-50 х 20-30 мм.

Половое развитие мальчиков делят на 3 периода: допубертатный (от 2 до 6 - 7 лет) - период гормонального покоя; препубертатный (от 6 до 10 - 11 лет), когда усиливается синтез андрогенов надпочечниками и формируются морфологические структуры яичка; пубертатный (с 11 - 12 лет), когда под влиянием тестостерона формируются вторичные половые признаки. Вначале появляются пигментация и множественные мелкие складки на мошонке, яички увеличиваются и опускаются на ее дно, начинается рост полового члена, происходит оволосение лобка, появляются волосы в аксиллярных областях, над верхней губой, на щеках, подбородке. Увеличивается гортань, происходит мутация голоса, изменяются размеры предстательной железы, постепенно усиливаются процессы сперматогенеза.

Без антимюллерова фактора независимо от генетического пола эмбриона из парамезонефральных протоков формируется матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища. Формирование яичников и женского полового тракта заканчивается к 7-му месяцу внутриутробного развития, и в течение 8-го и 9-го месяцев половые органы растут под влиянием эстрогенов матери.

Яичники (женская половая железа) представляют собой парный орган, расположенный в малом тазу. Эндокринная функция яичников состоит в синтезе эстрогенов, а также андрогенов и прогестерона. Эстрогены определяют рост и развитие женских половых органов, вторичных половых признаков, активируют многие процессы обмена.

У новорожденной девочки длина яичников составляет 0,5 - 3 см, они расположены высоко над входом в малый таз, а к 5 годам занимают обычное положение. К 16 годам яичники значительно утолщаются, а длина увеличивается в среднем на 0,6 см. В яичниках много примордиальных фолликулов.

В половом развитии девочек выделяют 3 периода: нейтральный (первые 5 - 6 лет), препубертатный (с 6 до 9 - 10 лет) и пубертатный (до наступления половой зрелости). В нейтральном периоде половые гормоны оказывают на рост и развитие ребенка минимальное влияние, в препубертатном периоде усиливается секреция андрогенов надпочечниками, ускоряется рост и усиленно развивается скелетная мускулатура. В пубертатном периоде под влиянием гонадотропных гормонов усиливается рост фолликулов, увеличивается синтез эстрогенов. В этом периоде меняется архитектоника тела, развиваются молочные железы, увеличиваются наружные и внутренние половые органы, изменяется структура эндометрия. При высоком уровне эстрогенов наступает первая менструация (менархе), обычно в возрасте 12,5 - 13 лет.

Эндокринную функцию половых желез регулирует гипоталамо-гипофизарная система.

При осмотре ребенка обращают внимание на рост, жироотложение, пропорции тела, развитие мышц, оволосение. Оценивают выраженность вторичных половых признаков: у девочек - развитие молочных желез, оволосение лобка и развитие волос в подмышечной впадине, становление менструальной функции; у мальчиков - оволосение подмышечной впадины, лобка и лица, рост щитовидного хряща, изменение тембра голоса, состояние яичек, полового члена и мошонки. Определяют стадию полового созревания по Таннеру.

I стадия - молочные железы не развиты, сосок приподнимается. Половое оволосение отсутствует;

II стадия - стадия набухания молочной железы; увеличивается диаметр ареолы. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, располагаются вдоль половых губ;

III стадия - дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы без разделения их контуров. Волосы темнеют, грубеют, больше вьются, распространяются за лонное сочленение;

IV стадия - выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы. Половое оволосение по женскому типу, но не покрывает всю лобковую область;

V стадия - молочные железы соответствуют таковым взрослой женщины; ареола вписывается в общий контур молочной железы. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

I стадия - половой член, яички и мошонка детские. Половое оволосение отсутствует;

II стадия - увеличение яичек и мошонки; половой член обычно не увеличивается, кожа мошонки краснеет. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, в основном у основания полового члена;

III стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки и увеличение полового члена, в основном в длину. Волосы становятся темнее, грубее, больше вьются; немного распространяются за лонное сочленение;

IV стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки; половой член увеличивается, в основном в диаметре. Половое оволосение по мужскому типу, но занимает не всю область лобка;

V стадия - наружные половые органы по форме и размерам соответствуют органам взрослого мужчины. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

При осмотре половых органов обращают внимание на правильность их строения. У мальчиков можно выявить такие аномалии, как гипоспадия (нижняя расщелина уретры), эписпадия (верхняя расщелина уретры), гипоплазия полового члена (микропенис). У девочек возможны агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращение малых и больших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

При пальпации у мальчиков определяют наличие яичек в мошонке, оценивают их консистенцию и размеры, после чего сопоставляют их со стандартами для каждого возраста.

При необходимости проводят ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и яичек у мальчиков.

Для оценки функции половых желез определяют уровень половых гормонов в крови и моче.

О гипофункции половых желез у мальчика следует делать заключение в том случае, если к 13,5 - 14 годам отсутствуют какие-либо пубертатные изменения, у девочки - если к 13 - 14 годам отсутствуют вторичные половые признаки, а в 15 лет нет менструации. Выделяют функциональные (задержка полового развития) и органические (гипогонадизм) варианты.

Причинами первичного гипогонадизма могут быть антенатальное поражение половых желез, инфекции (в частности, эпидемический паротит), травмы, хирургическое повреждение, сосудистые окклюзии. Вторичный гипогонадизм развивается в результате антенатальной и перинатальной патологии, нейроинфекций, травм головного мозга, опухолей.

Ложное преждевременное половое развитие обусловлено повышенной секрецией половых гормонов, не зависящей от гонадогропной стимуляции. Наблюдается при гормонпродуцирующих опухолях яичка у мальчиков или яичников у девочек, а также при гормонпродуцирующих опухолях надпочечников.