Периоды детского возраста

- фаза эмбрионального развития (до 2 - 3 мес);

- фаза плацентарного развития (от 3 мес до рождения).
Б. Внеутробный этап развития.

1. Период новорожденности (неонатальный):

- ранний неонатальный период (от рождения до 7 дней);

- поздний неонатальный период (от 8 до 28 дней).

2. Период грудного возраста (от 1 до 12 мес).

3. Преддошкольный период (от 1 года до 3 лет).

4. Дошкольный период (от 3 до 6 - 7 лет).

5. Младший школьный период (от 6 - 7 до 11 - 12 лет).

6. Старший школьный период (от 12 до 17 - 18 лет).

АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

ВНУТРИУТРОБНЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ

После оплодотворения и образования зиготы начинается фаза эмбрионального развития {эмбриональный период), во время которого происходит закладка внутренних органов и внешних частей тела, образуются амнион и хорион; к концу второго лунного месяца эмбрион приобретает человекоподобный вид.

В фазе плацентарного развития (фетальном периоде) устанавливается обособленное от матери кровообращение, однако поступление к плоду кислорода и питания происходит из материнского организма через функционирующую плаценту.

Фетальный период складывается из раннего (до 28 нед беременности), позднего (с 28 нед до рождения) и интранатального подпериодов.

Внутриутробный этап развития продолжается в среднем 280 дней, или 10 лунных месяцев. В целом во время внутриутробного развития наряду с органогенезом наблюдаются исключительно быстрый рост и накопление клеточной массы. Так, за 10 лунных месяцев масса плода увеличивается примерно в 6 х 10¹² раз, и если бы такая интенсивность накопления массы тела сохранялась и после рождения, то масса взрослого человека превысила бы массу Земли. Длина плода увеличивается в 5000 раз. На 4-м лунном месяце плод активно двигается, и это ощущается матерью; отчетливыми становятся признаки пола. В 5 лунных месяцев на коже появляется пушок, начинают функционировать сальные железы и образуется смазка. В 6 мес масса плода достигает 600 - 700 г, а к 9 - 10 мес 3000 - 3500 г. Так как питание развивающегося организма происходит за счет матери, то условия ее жизни и здоровья имеют для ребенка исключительное значение.

Поздний фетальный подпериод (иногда его называют антенатальным периодом) переходит в интранатальный этап - роды.

Роды - физиологический процесс, во время которого происходит изгнание плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами из матки через родовые пути. В зависимости от сроков беременности на момент наступления родов используют термины: срочные роды (38 - 42 нед), преждевременные роды (28 - 37 нед), роды после срока (42 нед и более).

Интранатальный этап исчисляют от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины - обычно от 2 - 4 до 15 - 18 ч. После перевязки пуповины начинается внеутробный этап, или собственно детство. Учитывая прямую зависимость развития плода и новорожденного, возникновения патологии, уровня младенческой смертности от течения беременности и родов, а также от возможностей адаптации ребенка к новым условиям жизни, принято объединять поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды в один - перинатальный период (с 28 нед внутриутробного развития до 7 дней жизни).

ВНЕУТРОБНЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ

1. Период новорожденности (неонатальный период) начинается с момента рождения и продолжается 4 нед. Выделяют ранний и поздний неонатальный периоды.

Он продолжается от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни. С первым вздохом новорожденного начинают функционировать органы дыхания. Уравновешивание давления в аорте и легочной артерии приводит к прекращению тока крови через артериальный проток и полному включению малого круга кровообращения; прекращается поступление крови из правого предсердия через овальное окно в левое, запустевают пупочные сосуды; начинается энтеральное питание ребенка. Вследствие потери воды через легкие и кожу, отхождения мекония, малого количества пищи и приспособления к новым условиям питания в первые дни жизни первоначальная масса тела уменьшается на 5 - 6%, что считается физиологическим явлением. К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям жизни, относят также физиологический катар кожи, физиологическую (конъюгационную) желтуху, половой криз (набухание молочных желез, кровянистые выделения из влагалища). Температура тела новорожденного неустойчива, в первые 2 дня она может понизиться на 1 - 1,5°С, а иногда на 3 - 4-е сутки отмечается немотивированное повышение температуры тела в течение нескольких часов до 38-40 °С. В связи с преобладанием в ЦНС процессов торможения новорожденный почти непрерывно спит. Родовой стресс, перестройка функций дыхания и кровообращения, незрелость адаптационных механизмов ребенка отражаются на показателях обмена веществ. В первые дни после рождения отмечаются метаболический ацидоз, гипопротеинемия (содержание белка 58,0 + 7,0 г/л), повышение уровня калия и остаточного азота в крови, снижение вдвое по сравнению с показателем при рождении концентрации сахара в крови. К концу 1-й недели жизни налаживается тесный контакт новорожденного с матерью, они взаимно общаются и привыкают друг к другу, особенно если ребенок вскармливается естественно. Новорожденный начинает прибавлять в массе, его газообмен устанавливается на уровне взрослого человека, катаболическая фаза обмена сменяется анаболической фазой.

В целом длительность периода новорожденности соответствует времени адаптации родившегося ребенка к внеутробной жизни в условиях незрелости нервной системы и всех других органов и систем. Внешне новорожденный беспомощен, большую часть суток спит. При смене пеленок он потягивается и принимает эмбриональную позу, приводя согнутые ноги и руки к животу из-за повышенного тонуса мышц-сгибателей, постоянно совершает беспорядочные движения руками и ногами. Голова свисает, взор не фиксируется, отмечается светобоязнь, вызываются только безусловные рефлексы (сосательный, защитный и др.). Кожа новорожденного гиперемирована, покрыта творожистой смазкой. Культя пуповины сначала набухшая, затем подсыхает с образованием поверхностной корки. С 3-го по 10-й день кожа приобретает желтушное окрашивание; дыхание, кровообращение, пищеварение, выделение совершаются с максимальной интенсивностью число дыхания 40 в 1 мин, частота сердечных сокращений 140 -160 в 1 мин, мочеиспускание 20 - 25 раз в сутки. После рождения ребенок переходит на энтеральное питание, причем лучшим является грудное вскармливание молоком матери. Молоко вырабатывается по принципу: запрос-ответ на запрос. Первые дни жизни являются критическим периодом в становлении естественного вскармливания как для ребенка, приобретающего первые навыки сосания груди, так и для матери, у которой развивается лактация. Стул у новорожденного меняет цвет от черно-зеленого (меконий) до желто-коричневого. Меконий - это все содержимое кишечника ребенка, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к груди; чаще всего он отходит в первые сутки. Частота стула в периоде новорожденности сильно варьирует, некоторые дети испражняются после или во время каждого кормления. К 3 - 4-й неделе жизни ребенка кожа очищается и становится розовой, пупочная ранка заживает; в период бодрствования многие дети начинают отвечать на обращение улыбкой и мимикой радости.

2. Грудной период длится от 29-го дня до года жизни. Само название говорит о наиболее близком контакте ребенка с матерью в этот период. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни завершены, механизм вскармливания сформирован, происходит интенсивное физическое, моторное, психическое развитие. При этом очень высока интенсивность обменных процессов при сохраняющейся незрелости анатомических структур, функциональной ограниченности дыхательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Наиболее значимые процессы дифференцировки тканей происходят на уровне нервной системы. Пассивный иммунитет ко многим детским инфекционным заболеваниям (корь, краснуха, дифтерия и др.), приобретенный внутриутробно через плаценту и внеутробно с молоком матери, сохраняется 3-4 мес. Приобретенный иммунитет на первом году жизни еще очень незначителен или отсутствует.

Ребенок 6 мес хорошо сидит, Ребенок 9 мес стоит с поддерж-
интересуется окружающим. кой, стремится к общению.

За грудной период длина тела ребенка увеличивается на 50%, а масса - более чем втрое. Относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза выше, чем у взрослого человека, и покрывается относительно большим количеством пищи на 1 кг массы тела, рациональным вскармливанием и своевременным введением корригирующих продуктов. На протяжении первого года жизни разительно совершенствуются моторные функции - от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и умения обращаться с игрушками. В возрасте 6 мес начинают прорезываться молочные зубы, и к году их обычно бывает восемь. Психическое развитие осуществляется так же интенсивно, как и моторное.

Начиная с возраста 1 мес, ребенок фиксирует взгляд на ярких предметах, к концу 2 мес следит за движением предмета, улыбается, с 3 мес произносит звуки, свидетельствующие о положительных эмоциях, «гулит», начинает узнавать близких, с 6 мес говорит отдельные слоги («ма», «па», «да» и др.), громко смеется.

К концу года ребенок произносит первые слова, выполняет простые требования, понимает слова запрета. Нормальное физическое и психомоторное развитие ребенка грудного возраста, сопротивляемость организма инфекциям и другим неблагоприятным факторам окружающей среды возможны только при правильном питании, адекватном режиме, уходе, закаливании. С целью защиты от инфекционных заболеваний особенно важны естественное вскармливание и своевременное проведение профилактических прививок.

3. Преддошкольный период (с 1 года до 3 лет) отличается замедлением темпов прибавки массы и длины тела, созреванием нервной системы, расширением условнорефлекторных связей, становлением второй сигнальной системы, формированием лимфоидной ткани носоглотки, увеличением мышечной массы. К 2 годам завершается прорезывание всех молочных зубов.

В этот период дети активно вступают в контакт с окружающим миром, подвижны, любознательны, при общении со взрослыми и старшими детьми у них совершенствуется речь. К концу 3-го года дети говорят длинными фразами, рассуждают, способны запоминать стихи.

Стремительно расширяются двигательные возможности-от ходьбы до бега, лазанья и прыжков.

Начиная с 1,5 лет дети спят днем около 3 ч, ночью - 11 ч. В этот период через игру, наблюдение за действием взрослых идет обучение трудовым и бытовым навыкам. У ребенка четко выявляются индивидуальные черты характера, поэтому воспитание становится главным элементом ухода за детьми. Основные физиологические системы обладают большей степенью зрелости: частота дыхания урежается и составляет 35 - 25 в 1 мин, частота пульса – 120 - 100 в 1 мин, мочеиспускание произвольное, стул 1 - 2 раза в день.

В преддошкольном периоде также важно правильно организовать режим ребенка, чтобы не перегрузить его впечатлениями, оградить от отрицательных воздействий окружающей среды.

Дошкольный период (от 3 до 7 лет) характеризуется расширением контактов ребенка с окружающим миром. Наиболее часто дети к этому времени начинают посещать детский сад. Нарастание массы тела замедляется, происходит первое физиологическое вытяжение, заметно увеличивается длина конечностей. В 5-6 лет начинается смена молочных зубов на постоянные, ребенок переходит на режим питания взрослого человека. Иммунная защита уже достигает известной степени зрелости. В этот период интенсивно развивается интеллект, усложняются двигательные и трудовые навыки. К 5 годам дети обычно правильно говорят на родном языке, запоминают стихи, пересказывают сказки. В этом возрасте появляются тонкие координированные движения: ребенок рисует, может научиться кататься на коньках, велосипеде. Появляется различие в поведении, увлечениях и играх мальчиков и девочек. Эмоциональные проявления становятся намного сдержаннее. К концу этого периода ребенок готовится к поступлению в школу.

Младший школьный период (7 - 11 лет). Завершена структурная дифференцировка тканей, идет дальнейшее увеличение массы органов и тела, появляются половые различия в физическом развитии - мальчики отличаются от девочек по типу роста, созревания, телосложения. В этом возрасте происходит полная замена молочных зубов на постоянные. Развиваются такие двигательные качества, как ловкость, быстрота, выносливость, успешно усваиваются тонкие умения - письмо, рукоделие. К 12 годам заканчивается формирование периферического иннервационного аппарата, кора головного мозга по строению становится сходной с корой взрослого человека. Физиологические параметры дыхательной и сердечно-сосудистой систем приближаются к таковым у взрослых. Характерно дальнейшее развитие высшей нервной деятельности, улучшается память, повышаются интеллект, волевые качества. Обучение в школе дисциплинирует детей, приучает их к самостоятельности и коллективным интересам.

6. Старший школьный период (с 12 по 17 - 18 лет) называют периодом полового созревания, отрочества, пубертатным, или подростковым, периодом. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез, быстрым увеличением размеров тела. Для девочек это период бурного полового созревания, для мальчиков-его начало (рис. 7). У девочек вторичные половые признаки развиваются на 1 - 1,5 года раньше, чем у мальчиков. Увеличение длины тела особенно выражено в период полового созревания, поэтому в 12 - 14 лет девочки нередко обгоняют мальчиков в физическом развитии. В течение «росткового скачка», в возрасте около 12 лет, девочки вырастают примерно на 8 см в год. У мальчиков такой «скачок» бывает более поздним - в возрасте около 14 лет, в среднем они вырастают на 10 см в год. К концу полового созревания четко определяются низкорослость или избыточный высокий рост. В этом возрасте значительно повышаются мышечная сила, работоспособность. Нередко пубертатный период называют переходным. Особенно сложен переход в психологическом отношении - дети перестают быть детьми, но и не становятся взрослыми, поэтому процесс формирования личности подростка труден как для него самого, так и для родителей, учителей, товарищей. Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность, интенсивное нарастание массы и длины тела ведут к напряжению работы эндокринных желез, нервной системы, обменных процессов, что требует повышенного введения питательных веществ-белка, жиров, углеводов, микронутриентов. Ускоренное физическое и половое созревание не всегда идет параллельно с интеллектуальным развитием, физическое созревание происходит быстрее и заканчивается раньше. В подростковом возрасте нередко выбирают профессию, это время для самоопределения и развития личности, время утверждения половой принадлежности и развития чувства полового соответствия. К концу подросткового периода тело достигает размеров и пропорций молодого взрослого человека. Развитие вторичных половых признаков заканчивается при распространении лобковых волос на медиальные поверхности бедер у лиц обоего пола, достижении размеров половых органов взрослого человека и полной репродуктивной способности у юношей и конфигурации у девушек молочных желез, свойственной зрелой женщине (менархе начинается обычно раньше-в среднем в 12,5 лет). В конце этого периода юноша и девушка принимают решение о будущей профессии, а мятежность более

раннего возраста, если и проявляется, часто сменяется возвращением в семью, хотя и на новой основе. Несмотря на то, что подростки часто остаются категоричными в суждениях, они в этот период охотнее вступают в диалог с родителями. Появляется способность к самопожертвованию, преданности, доверию.

Для каждого ребенка характерен индивидуальный темп биологического развития, при этом его биологический возраст может в определенной степени отличаться от возраста его сверстников.

Во всех периодах детства отличительными являются пропорции тела и характеристика физического и психомоторного развития. У детей грудного и преддошкольного возраста о биологическом возрасте можно судить по исчезновению основных рефлексов новорожденных, развитию условных рефлексов, появлению молочных зубов и ядер окостенения, в первую очередь в запястье, формированию двигательных навыков и речи. В дошкольном возрасте важным признаком зрелости считают появление постоянных зубов, а у детей младшего и старшего школьного возраста - развитие вторичных половых признаков, интеллекта, физической работоспособности.

Скорость роста, увеличение массы тела и изменение пропорций тела, развитие моторной и нервно-рефлекторной деятельности, речи и интеллекта, функциональная достаточность внутренних органов и нейроэндокринной регуляции, половое созревание находятся в прямой зависимости от наследственности и факторов внешней среды (питание, воспитание, заболевания, экология). В оценке гармоничности развития, понимании индивидуальности каждого ребенка большое значение имеет правильно собранный анамнез с выявлением неблагоприятных факторов, которые (особенно во внутриутробном периоде и в раннем возрасте) могут не только нарушать последовательность развития детей, но и вызывать иногда необратимые изменения.

Источниками анамнестических сведений являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты, выписка из истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Эффективному сбору анамнеза способствуют такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение, понимание, сочувствие, доброта.

Для оценки состояния развития и здоровья по периодам детства наибольшее значение имеет правильно собранный анамнез жизни. Вначале следует выяснить, от каких по счету беременности и родов родился ребенок, были ли у матери аборты или выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие роды. Очень важно уточнить особенности течения беременности: условия труда матери, желанный ли был ребенок в семье, были ли токсикозы, болела ли мать острыми вирусными заболеваниями (и если «да», то в каком триместре), не было ли во время беременности обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала женщина. Затем выявляют факторы риска для здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности: наступили ли роды до срока, в срок или после срока; продолжительность I и II периодов родов, время отхождения околоплодных вод; родовспоможение (кесарево сечение, щипцы и др.), осложнения в родах; сразу ли закричал ребенок или была асфиксия; оценка по шкале Апгар; время первого прикладывания к груди и активность ребенка при сосании; выраженность и длительность желтухи; состояние пупочной ранки; какой процент массы потерял ребенок после рождения и к какому дню восстановилась первоначальная масса. После этого уточняют вид вскармливания ребенка, психомоторное развитие, перенесенные заболевания, контакты с инфекционными больными.

После получения анамнестических сведений необходимо провести клиническую оценку статуса ребенка (см. главу 6).
ВОЗРАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

Педиатрия имеет дело с развивающимся организмом, постоянно меняющимся и совершенствующимся. Все внешние вредности и болезнетворные агенты вызывают в детском организме различные реакции вследствие его морфологического, функционального и биохимического своеобразия, при этом, чем моложе ребенок, тем выраженнее следующие особенности:

Быстрые темпы физического и психического развития, что требует более напряженных энергетических и обменных процессов, определяет нестабильность и легко наступающие нарушения обмена у детей.

Снижение специфической и неспецифической защиты в связи с физиологической недостаточностью иммунитета и функциональной незрелостью кожи, слизистых оболочек, ЖКТ, ферментных систем.

В связи с этим патологический процесс у детей нередко приобретает генерализованный характер и своеобразное течение, развиваются заболевания, не встречающиеся у взрослых (диспепсии, рахит, диатезы), отмечается высокая инфекционная заболеваемость.

При различных повреждениях плацента становится проницаемой для микробов, вирусов и других неблагоприятных агентов, которые могут привести к заболеванию плода, нарушить его развитие, вызвать преждевременные роды.

При инфицировании в ранний фетальный период врожденные пороки возникают редко, чаще отмечается задержка внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении.

Поздние фетопатии характеризуются развитием генерализованной внутриутробной инфекции с поражением ЦНС, внутренних органов, а также формированием хронических воспалительных процессов.

В интранатальном периоде может произойти нарушение кровообращения в плаценте, что нередко приводит к асфиксии плода, возможны родовая травма, заражение плода условно-патогенной флорой из родовых путей, а при наличии у матери воспалительных заболеваний половых органов - патогенными возбудителями.
ВНЕУТРОБНЫЙ ЭТАП

Период новорожденности. Заболевания раннего неонатального периода обусловлены прежде всего расстройствами, возникшими внутриутробно или в процессе родов. В этом периоде выявляются пороки развития, наследственные заболевания, болезни, обусловленные антигенной несовместимостью матери и плода (гемолитическая болезнь по резус - или групповой несовместимости), проявления асфиксии, травмы, внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах. В первые дни жизни возникают гнойно-септические заболевания, пиодермия, бактериальные и вирусные поражения дыхательных путей и кишечника. Легкость инфицирования объясняется отсутствием у новорожденных секреторных иммуноглобулинов А и низким содержанием антител, относящихся к классу иммуноглобулинов М, особенно по отношению к грамотрицательной флоре. В позднем неонатальном периоде также могут выявляться заболевания, связанные с патологией внутриутробного и раннего неонатального периодов, перечисленные выше: вяло текущие внутриутробные и приобретенные инфекции, в том числе - пупочный сепсис, перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза.

Грудной возраст. Интенсивный рост и дифференцировка органов, большая напряженность обменных процессов становятся фоном, на котором легко развиваются, особенно при недостаточном, одностороннем, избыточном питании и погрешностях ухода, такие заболевания, как гипотрофия, паратрофия, анемия, рахит, острые расстройства пищеварения, диспепсия, проявляются аномалии конституции (диатезы). Функциональная недостаточность дыхательного аппарата при нарушении режима и отсутствии закаливания способствует возникновению воспалительных процессов в верхних дыхательных путях, часто осложняющихся обструктивным бронхитом и пневмонией. Пассивный иммунитет, полученный от матери, постепенно ослабевает, и во второй половине первого года жизни дети могут тяжело заболеть корью, ветряной оспой и другими детскими инфекционными заболеваниями.

Преддошкольный период. Острые расстройства пищеварения, пневмонии, бронхит, анемия, обострения диатезов встречаются часто, но протекают легче, чем у детей грудного возраста. На фоне физиологической гиперплазии лимфоидной ткани нередко развиваются тонзиллит, аденоиды, лимфаденит.

В связи с расширением контактов ребенка с другими детьми на фоне недостаточности собственного приобретенного иммунитета наиболее частой патологией становятся ОРВИ, дизентерия и другие кишечные инфекции, а также острые детские инфекции- менингококковая, коклюш, краснуха, ветряная оспа, корь, скарлатина и др.

Возможны психопатические состояния вплоть до суицидальных попыток. В этом периоде часто встречаются функциональные расстройства сердечно - сосудистой системы, вегетативной нервной системы («юношеское сердце», «юношеская гипертония», дисциркуляторные расстройства в виде акроцианоза и обморочных состояний). Широко распространены также расстройства питания (тучность, дистрофия) и заболевания ЖКТ (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь). С началом полового созревания выявляются дефекты развития полового аппарата (дисменорея, аменорея и др.), могут обостриться инфекционно-аллергические заболевания, туберкулез. В связи с гормональной перестройкой возможны отклонения в функционировании эндокринного аппарата (зоб, гипо- или гипертиреоз и др.). Повышенная продукция андрогенов ведет к усиленной функции сальных желез и образованию угрей.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

A. Эмбрионального.

B. Раннего фетального.

C. Позднего фетального.

D. Раннего неонатального.

E. Интранатального.

A. Уменьшение первоначальной массы тела на 12%.

B. Общая гиперемия кожи.

C. Появление желтухи на 3-й день жизни.

D. Набухание молочных желез.

E. Температура тела в первые 2 дня 35 °С.

A. Пороки развития.

B. Рахит.

C. Острые инфекционные заболевания.

D. Заболевания, связанные с внутриутробным инфицированием.

E. Аллергические заболевания.

К вопросу 1 - D.